Wytyczne KDIGO 2021 dotyczące chorób kłębuszkowych
Jul 06, 2023
Choroby kłębuszkowe to grupa chorób zajmujących kłębuszki nerkowe obu nerek, a ich etiologia, patogeneza, zmiany patologiczne, obraz kliniczny, przebieg choroby i rokowanie są różne. W 2021 roku KDIGO wydało pierwsze wytyczne dotyczące chorób kłębuszków nerkowych, obejmujące 12 chorób kłębuszków nerkowych. Jednak od wydania wytycznych minęły prawie dwa lata i dokonano wielu nowych zmian w badaniu chorób kłębuszków nerkowych, ale te postępy nie zostały uwzględnione w wytycznych.
Kliknij, aby cistanche herba na chorobę nerek
W czerwcu 2023 r. eksperci skomentowali i zarekomendowali każdą chorobę kłębuszków nerkowych uwzględnioną w wytycznych KDIGO, oceniając istniejące dowody i łącząc praktykę kliniczną oraz dodając nowe treści. Te najnowsze wyniki badań i konsensus ekspertów mogą pomóc lekarzom w stawianiu trafniejszych diagnoz i podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia, a jednocześnie zapewniać pacjentom lepsze usługi medyczne.
MCD
1 Diagnoza i przewidywanie ryzyka
Wytyczne KDIGO zalecają:
①Rozpoznanie MCD opiera się wyłącznie na biopsji nerki;
② Dorośli pacjenci z MCD, którzy reagują na terapię glikokortykosteroidami, mają wyższy wskaźnik długoterminowego przeżycia nerkowego, ale nie ma lepszego schematu przewidywania ryzyka dla pacjentów niereagujących;
③ Doustne kortykosteroidy w dużych dawkach są zalecane jako początkowe leczenie MCD.
Porada eksperta:
Eksperci wstępnie zgadzają się z powyższymi opiniami, zwłaszcza ① i ②. Jeśli chodzi o pozycję ③, eksperci mają pewne uzupełnienia. Zaleca się, aby pacjenci z MCD unikali statyn lub inhibitorów reniny-angiotensyny (RASi). Warto zauważyć, że powyższe leki są powszechnie stosowane u innych pacjentów z zespołem nerczycowym, ale pacjenci z MCD mogą osiągnąć remisję kliniczną bez stosowania powyższych leków. Ponadto klinicyści powinni wykluczyć wtórne przyczyny MCD, takie jak nowotwór złośliwy, stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), toczeń rumieniowaty układowy (SLE) itp.
2 zabiegi
Wytyczne KDIGO zalecają:
①Najdłuższy cykl leczenia MCD otrzymujących kortykosteroidy w dużych dawkach nie powinien przekraczać 16 tygodni.
Porada eksperta:
Eksperci są zgodni, zauważając, że ostatnie badania potwierdziły wyższe wskaźniki odpowiedzi u pacjentów leczonych dużymi dawkami kortykosteroidów przez okres do 16 tygodni; powyżej 16 tygodni nie ma znaczącego wzrostu skuteczności i istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
Wytyczne KDIGO zalecają:
② W drugim tygodniu po całkowitej remisji można stopniowo zmniejszać dawkę glikokortykosteroidów.
Porada eksperta:
Dowody przemawiające za powyższymi zaleceniami pochodzą od pacjentów pediatrycznych, a nie dorosłych, ale eksperci nadal uważają, że tę strategię redukcji leków można wypróbować u pacjentów dorosłych. Należy zauważyć, że dawkę należy zmniejszać powoli przez łącznie 24-tydzień.
Wytyczne KDIGO zalecają:
③Chociaż doustne kortykosteroidy są powszechnie stosowane w leczeniu MCD, drogę i częstotliwość podawania można dostosować indywidualnie do potrzeb pacjentów.
Porada eksperta:
Glikokortykosteroidy doustne codziennie lub co drugi dzień są bezpieczne i skuteczne u dorosłych pacjentów z MCD, a glikokortykosteroidy dożylne są zalecane u pacjentów z obrzękiem jelit.
Wytyczne KDIGO zalecają:
④ W przypadku pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania glikokortykosteroidów jako leczenie wstępne można zastosować cyklofosfamid, inhibitor kalcyneuryny (CNI) lub mykofenolan mofetylu (MMF).
Porada eksperta:
Zgodnie z doniesieniami ostatnich lat wśród leków alternatywnych CNI powinien być lekiem pierwszego wyboru, a następnie analogami kwasu mykofenolowego lub rytuksymabem. Przed zastosowaniem cyklofosfamidu należy rozważyć potencjalne ryzyko supresji gonad, poważnego zakażenia i zaawansowanego nowotworu złośliwego. Ponadto u pacjentów z MCD z częstymi nawrotami należy unikać powtarzanego lub długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów i stosować terapie alternatywne, takie jak CNI, MMF, rytuksymab i cyklofosfamid.
FSGS
1 Diagnoza i różnicowanie
Wytyczne KDIGO zalecają:
① W przypadku dorosłych pacjentów z FSGS bez zespołu nerczycowego konieczna jest ocena, czy jest to wtórny FSGS.
Porada eksperta:
FSGS od dawna jest używany do opisania jednej z przyczyn zespołu nerczycowego, specyficznego wyglądu kłębuszków nerkowych pod mikroskopem świetlnym. Jednak obecne badania wyjaśniły, że FSGS może być spowodowany uszkodzeniami spowodowanymi różnymi etiologiami (genetycznymi, lekowymi, wirusowymi, immunologicznymi itp.), może mieć różne odpowiedzi na leczenie i mieć różne rokowania. KDIGO klasyfikuje FSGS jako podstawowe lub drugorzędne, ale w rzeczywistości FSGS można podzielić na 4 podkategorie. ①Pierwotny FSGS, charakteryzujący się: typową nefropatią o podłożu immunologicznym, która odpowiada na leczenie immunosupresyjne; ②dziedziczne FSGS; ③wtórny FSGS spowodowany przez wirusy i leki; ④FSGS o nieznanej etiologii. Należy skupić się na ocenie, czy pacjenci z FSGS mają białkomocz<3.5 g/d, or proteinuria ≥3.5 g/d combined with elevated glutamyl transpeptidase (3.0 g/dL) are secondary FSGS. In addition, a history of preterm birth is also a potential etiology for FSGS patients with reduced nephron numbers.
Wytyczne KDIGO zalecają:
② Testy genetyczne są korzystne dla niektórych pacjentów FSGS, a niektórzy pacjenci powinni zostać skierowani do ośrodków medycznych oferujących takie usługi.
Porada eksperta:
Badania genetyczne są konieczne u pacjentów z FSGS. Chociaż poprzedni konsensus i wytyczne sugerowały, że pacjenci z FSGS nie muszą przechodzić testów genetycznych, seria ostatnich badań wykazała, że testy genetyczne mają trzy ważne implikacje dla pacjentów z FSGS.
Pierwszym z nich jest ustanowienie reżimu lekowego. Wśród dorosłych pacjentów z opornym na steroidy FSGS potwierdzonym biopsją nerki aż 11 do 24 procent pacjentów ma mutacje kolagenu typu IV lub genu podocytów. Dlatego pacjentom z takimi modyfikacjami terapia hormonalna może przynieść więcej szkody niż pożytku.
Drugim elementem jest ustalenie, czy zgodzić się na przeszczep nerki. Pacjenci z wrodzonym FSGS mają niskie ryzyko nawrotu choroby po przeszczepieniu nerki.
Trzecim elementem jest identyfikacja grup ryzyka. W przypadku stwierdzenia, że przyczyną FSGS jest mutacja genu, członkowie najbliższej rodziny pacjenta powinni zostać zbadani pod kątem wczesnej diagnozy i leczenia. Ponadto porady dotyczące płodności mogą być również korzystne.
2 Postępowanie z pacjentami z wtórnym lub niewyjaśnionym FSGS
Wytyczne KDIGO zalecają:
① Pacjenci z FSGS o nieznanej etiologii lub wtórnym FSGS nie mogą otrzymywać leczenia immunosupresyjnego.
Porada eksperta:
Jest mało prawdopodobne, aby pacjenci z FSGS o nieznanej etiologii lub wtórnym FSGS odnieśli korzyść z leczenia immunosupresyjnego. Sposoby leczenia obejmują RASi, kontrolę ciśnienia krwi, ograniczenie sodu i leczenie etiologii (np. używanie narkotyków, zakażenie itp.) u pacjentów z wtórnym FSGS.
3 WSTĘPNE ZABIEGI DLA PACJENTÓW Z PIERWOTNYM FSGS
Wytyczne KDIGO zalecają:
① W przypadku pacjentów z pierwotnym FSGS zalecanym leczeniem początkowym są doustne glikokortykosteroidy w dużych dawkach;
② Terapię doustnymi glikokortykosteroidami w dużych dawkach należy kontynuować przez 16 tygodni lub osiągnąć całkowitą remisję;
③ Przebieg terapii glikokortykosteroidami powinien być dłuższy lub równy 6 miesięcy;
④ W przypadku dorosłych pacjentów z FSGS, którzy mają względne przeciwwskazania lub nietolerancję glikokortykosteroidów, CNI należy rozważyć jako leczenie początkowe.
Porada eksperta:
Aktualne dowody wskazują, że u pacjentów z pierwotnym FSGS CNI jest równie skuteczna i bezpieczna jak glikokortykosteroidy, jednak biorąc pod uwagę koszty leczenia, glikokortykosteroidy są lekiem pierwszego wyboru w praktyce klinicznej. Eksperci mają różne opinie na temat przebiegu glikokortykosteroidów. Po pierwsze, jeśli terapia glikokortykosteroidami jest stosowana tylko w celu poprawy białkomoczu, nierozsądne jest kontynuowanie terapii dużymi dawkami glukokortykoidów przez 16 tygodni. Po drugie, jeśli pacjent uzyska częściową odpowiedź (odpowiedź na leczenie), terapię kortykosteroidami można kontynuować do 16 tygodni.
CNI może być terapią zastępczą dla glikokortykosteroidów, ale eksperci podają różne praktyczne zalecenia dotyczące dawkowania i czasu odstawienia CNI. Po pierwsze, zalecaną dawkę CNI należy ustalać indywidualnie; po drugie, poziom białkomoczu i kreatyniny jest zależny od dawki z CNI. Jednak w praktyce klinicznej można stwierdzić, że stężenie kreatyniny u pacjentów otrzymujących terapię CNI wzrasta lub może przekraczać 30% wartości wyjściowej i w tym czasie należy obniżyć CNI. Jeśli kreatynina nie zmniejsza się lub nawet wzrasta po obniżeniu CNI, lek należy odstawić.
4 Leczenie pacjentów z pierwotnym FSGS opornym na steroidy
Wytyczne KDIGO zalecają:
① W przypadku pacjentów z pierwotnym FSGS opornym na steroidy zaleca się stosowanie cyklosporyny lub takrolimusu przez 6 miesięcy lub dłużej zamiast kontynuacji monoterapii glikokortykosteroidami lub rezygnacji z leczenia.
Porada eksperta:
Należy wziąć pod uwagę pacjentów z pierwotnym FSGS opornym na steroidy, jeśli nie uzyskali odpowiedzi po 16 tygodniach doustnej terapii dużymi dawkami kortykosteroidów. Obecnie CNI ma najwięcej danych klinicznych i powinien być stosowany jako lek pierwszego rzutu drugiego rzutu w pierwotnym FSGS. Randomizowane badania kontrolowane potwierdzają, że cyklosporyna może poprawiać czynność nerek u pacjentów z pierwotnym FSGS, a badania obserwacyjne wykazują, że takrolimus jest porównywalną alternatywą. Ponadto należy zwrócić uwagę na działania niepożądane obu leków, tj. takrolimus wpływa na tolerancję glukozy, natomiast cyklosporyna wiąże się ze zwiększonym ryzykiem dyslipidemii i nadciśnienia tętniczego.
5 Leczenie CNI
Wytyczne KDIGO zalecają:
① Dorośli pacjenci z pierwotnym FSGS, którzy reagują na terapię CNI, powinni otrzymywać terapię CNI przez co najmniej 12 miesięcy, aby zminimalizować ryzyko nawrotu;
②Pacjentów z pierwotnym FSGS opornych na CNI lub nietolerujących sterydów należy skierować do specjalistycznych ośrodków i rozważyć ponowną biopsję nerki, terapię nerkozastępczą lub włączenie do badań klinicznych.
Porada eksperta:
Eksperci zgodzili się z powyższym punktem widzenia i zasugerowali, że badania genetyczne należy dodać również do ww. pacjentów. Geny tych pacjentów mogą mieć mutacje COL4A lub APOL1, które są ważnymi czynnikami prowadzącymi do lekooporności u pacjentów. Jasna informacja genetyczna może skierować pacjentów do określonych badań klinicznych.
Jak Cistanche leczy chorobę nerek?
Cistanche to tradycyjny chiński lek ziołowy stosowany od wieków w leczeniu różnych schorzeń, w tym chorób nerek. Pochodzi z suszonych łodyg Cistanche deserticola, rośliny pochodzącej z pustyń Chin i Mongolii. Głównymi aktywnymi składnikami cistanche są glikozydy fenyloetanoidowe, echinakozyd i akteozyd, które mają korzystny wpływ na zdrowie nerek.
Choroba nerek, znana również jako choroba nerek, odnosi się do stanu, w którym nerki nie funkcjonują prawidłowo. Może to prowadzić do gromadzenia się produktów przemiany materii i toksyn w organizmie, co prowadzi do różnych objawów i powikłań. Cistanche może pomóc w leczeniu chorób nerek poprzez kilka mechanizmów.
Po pierwsze stwierdzono, że cistanche ma właściwości moczopędne, co oznacza, że może zwiększać produkcję moczu i pomagać w usuwaniu produktów przemiany materii z organizmu. Może to pomóc odciążyć nerki i zapobiec gromadzeniu się toksyn. Poprzez promowanie diurezy cistanche może również pomóc obniżyć wysokie ciśnienie krwi, które jest częstym powikłaniem choroby nerek.
Ponadto wykazano, że cistanche ma działanie przeciwutleniające. Stres oksydacyjny, spowodowany brakiem równowagi między produkcją wolnych rodników a obroną antyoksydacyjną organizmu, odgrywa kluczową rolę w postępie choroby nerek. Właściwości przeciwutleniające Cistanche pomagają neutralizować wolne rodniki i zmniejszać stres oksydacyjny, chroniąc w ten sposób nerki przed uszkodzeniem. Glikozydy fenyloetanoidowe znajdujące się w cistanche są szczególnie skuteczne w usuwaniu wolnych rodników i hamowaniu peroksydacji lipidów.
Ponadto stwierdzono, że cistanche ma działanie przeciwzapalne. Zapalenie jest kolejnym kluczowym czynnikiem rozwoju i postępu choroby nerek. Właściwości przeciwzapalne Cistanche pomagają zmniejszyć produkcję cytokin prozapalnych i hamują aktywację szlaków zapalnych, łagodząc w ten sposób stany zapalne w nerkach.
Ponadto wykazano, że cistanche ma działanie immunomodulujące. W chorobie nerek układ odpornościowy może być rozregulowany, co prowadzi do nadmiernego stanu zapalnego i uszkodzenia tkanek. Cistanche pomaga regulować odpowiedź immunologiczną poprzez modulowanie produkcji i aktywności komórek odpornościowych, takich jak limfocyty T i makrofagi. Ta regulacja immunologiczna pomaga zmniejszyć stan zapalny i zapobiega dalszym uszkodzeniom nerek.
Ponadto stwierdzono, że cistanche poprawia czynność nerek poprzez promowanie regeneracji kanalików nerkowych z komórkami. Komórki nabłonka kanalików nerkowych odgrywają kluczową rolę w filtracji i resorpcji produktów przemiany materii i elektrolitów. W chorobie nerek komórki te mogą ulec uszkodzeniu, co prowadzi do upośledzenia czynności nerek. Zdolność Cistanche do promowania regeneracji tych komórek pomaga przywrócić prawidłową czynność nerek i poprawić ogólny stan nerek.
Oprócz tego bezpośredniego wpływu na nerki stwierdzono, że cistanche ma korzystny wpływ na inne narządy i układy organizmu. To holistyczne podejście do zdrowia jest szczególnie ważne w przypadku chorób nerek, ponieważ stan ten często dotyka wielu narządów i układów. Wykazano, że Cistanche ma działanie ochronne na wątrobę, serce i naczynia krwionośne, które często są dotknięte chorobami nerek. Promując zdrowie tych narządów, cistanche pomaga poprawić ogólną czynność nerek i zapobiega dalszym powikłaniom.
Podsumowując, cistanche jest tradycyjnym chińskim lekiem ziołowym stosowanym od wieków w leczeniu chorób nerek. Jego aktywne składniki mają działanie moczopędne, przeciwutleniające, przeciwzapalne, immunomodulujące i regeneracyjne, co pomaga poprawić czynność nerek i chronić nerki przed dalszymi uszkodzeniami. Ponadto cistanche ma korzystny wpływ na inne narządy i układy, co czyni go holistycznym podejściem do leczenia chorób nerek.
Bibliografia:
1. Beck LH Jr, Ayoub I, Caster D i in. Komentarz amerykański KDOQI do wytycznych KDIGO dotyczących praktyki klinicznej z 2021 r. dotyczących postępowania w chorobach kłębuszkowych. Am J Choroba nerek. 9 czerwca 2023 r.: S0272-6386(23)00591-7 .
