Praktyczne podejście do przewlekłej choroby nerek w podstawowej opiece zdrowotnej Seng Wee Cheo, Qin Jian Ⅱ

3.0 Postępowanie w PChN

3.1 Ogólne zarządzanie

Celezarządzanie PChNsą następujące23: a) Aby opóźnićprogresja PChNb) Dozmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowec) Doograniczyć dalsze uszkodzenia nerek, Iunikanie leków nefrotoksycznychd) Identyfikacja pacjentów wymagających terapii nerkozastępczej e) Dozarządzać powikłaniami PChNf) Dostosowanie leków w oparciu o GFR Ogólnie rzecz biorąc, leczenie PChN zależy od:etapy PChN. Większość pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium 1-3 można leczyć w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, natomiast przewlekłą chorobę nerek 4-5 należy leczyć w warunkach szpitalnych. W przewlekłej chorobie nerek 1-3 leczenie ma głównie na celu zatrzymanieprogresja PChN(Tabela 10).

3.2 Postęp PChN

U pacjentów z PChN nieunikniona będzie progresja. Progresję przewlekłej choroby nerek definiuje się jako spadek kategorii GFR lub spadek kategorii GFR, któremu towarzyszy spadek eGFR o 25% lub więcej w porównaniu z wartością wyjściową.10 Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek 1-3 powinni regularnie monitorować eGFR {{3 }} razy/rok. Bardziej praktycznym sposobem oceny postępu PChN jest monitorowanie trajektorii eGFR, czyli rocznej zmiany eGFR lub nachylenia eGFR. Praktyka ta może zachęcić lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej do śledzenia zmian eGFR w czasie. Chorych, u których występują czynniki ryzyka szybkiego pogorszenia się stanu chorobowego, należy wcześnie zidentyfikować i w przypadku potwierdzenia szybkiego pogorszenia się choroby skierować ich pod opiekę nefrologa.

Czynniki ryzyka progresji PChN obejmują24:

a) Białkomocz

b) Suboptymalna kontrola ciśnienia krwi

c) Suboptymalna kontrola glikemii

d) Palenie

e) Choroby układu krążenia

f) Ostre uszkodzenie nerek

g) Anemia

ZIOŁA ORGANICZNE W LECZENIU PChN

3.3 Modyfikacja stylu życia

Ogólne porady dotyczące modyfikacji stylu życia dotycząwszystkich stadiach PChN. Modyfikacje stylu życia obejmują rzucenie palenia, redukcję masy ciała, dietę o niskiej zawartości soli (<2 g/ day), and avoidance of nephrotoxic agents.13 Patients with CKD should be encouraged to engage in physical activities compatible with cardiovascular health and tolerance (at least 30 minutes, 5 times per week).10 Smoking is associated with a higher rate of CKD progression.25 Smoking cessation will reduce the risk of CKD progression as well as cardiovascular risk. Dietary input from a dietitian may help in providing advice regarding a low-salt and low-potassium diet (Table 11). 

3.4 Nadciśnienie i białkomocz

Kontrola ciśnienia krwi i redukcja białkomoczu to dwie najważniejsze interwencje opóźniające postęp PChN i zmniejszające ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z PChN.20 W szczególności kontrola nadciśnienia tętniczego, które występuje u ponad 80% pacjentów z PChN, jest często suboptymalna u tych pacjentów. 14 W wielu badaniach i wytycznych zaleca się ścisłą kontrolę BP u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Ponadto docelowe wartości ciśnienia krwi są różne dla osób chorych na cukrzycę i osób bez niej. Docelowe ciśnienie krwi dla pacjentów z cukrzycą wynosi<130/80 mmHg, which has been shown to reduce the risk of CKD progression. This finding is supported by the RENAAL study revealing that patients who achieved a systolic BP <130 mmHg had a significantly lower risk of ESRD or mortality26 and further supported by the ADVANCE-ON trial where mortality benefits were observed in diabetic patients treated with BP-lowering therapy.27 For non-diabetic patients with CKD, the target is <140/90 mmHg if the patient's proteinuria is less than 1 g per day and <130/80 mmHg when proteinuria is more than 1 g per day.13 Any antihypertensive can be used to control BP in patients with CKD. 

The most critical issue in prescribing antihypertensive medications is probably medication adherence.28 A renin-angiotensin system (RAS) blockade by way of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) or angiotensin II receptor blocker (ARB) is the preferred first-line option for those with diabetic kidney disease or those with heavy proteinuria (proteinuria >1 g dziennie).13 Wykazano, że blokada RAS zmniejsza białkomocz i spowalnia postęp PChN niezależnie od kontroli ciśnienia krwi.23 Wynik ten potwierdzają badania RENAAL i IDNT. Należy pamiętać, że istotne jest monitorowanie profilu nerek i stężenia potasu w surowicy w ciągu 2-4 tygodni od rozpoczęcia stosowania ACEI lub ARB lub w ciągu 2 tygodni od zwiększenia dawki. Ponadto nie zaleca się łączenia ACEi i ARB, ponieważ powikłania są częstsze i nie wiążą się z wyraźnymi korzyściami.1

3.5 Kontrola glikemii

Obecny cel kontroli glikemii to HbA1C od 6,5% do 7,0%.1,10,13 Utrzymanie optymalnego poziomu HbA1c zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, a także rozwój albuminurii i utratę czynności nerek w miarę upływu czasu.1 Należy porównać korzyści wynikające ze ścisłej kontroli cukrzycy z ryzykiem hipoglikemii, szczególnie u osób starszych i pacjentów z bardziej zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek. Należy regularnie dokonywać przeglądu stosowanych leków i konieczne może być dostosowanie dawkowania w zależności od eGFR, szczególnie w przypadku stosowania pochodnej sulfonylomocznika (hipoglikemia) i metforminy (kwasica mleczanowa).

Ostatnio odkryto, że inhibitory SGLT2 mają działanie ochronne na nerki. Badanie CREDENCE 2019 wykazało, że leczenie kanagliflozyną u pacjentów z cukrzycą typu 2 i albuminuriczną chorobą nerek w stadium 1-3 (mediana eGFR 56 ml/min) wiązało się ze zmniejszonym ryzykiem wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek, zmniejszonym postępem CKD i niższym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych.25 Badanie DAPA-CKD również potwierdziło korzyści ze stosowania inhibitorów SGLT2 u pacjentów z CKD (mediana eGFR 43 ml/min) niezależnie od obecności lub braku cukrzycy. W tym badaniu wykazano, że stosowanie dapagliflozyny opóźnia postęp PChN i zmniejsza ryzyko schyłkowej niewydolności nerek, a także ryzyko zgonu z przyczyn nerkowych lub sercowo-naczyniowych.29 Podobnie w badaniu EMPA-REG stosowanie empagliflozyny również poprawiły wyniki sercowo-naczyniowe u pacjentów z cukrzycą i przewlekłą chorobą nerek (mediana eGFR 70-80 ml/min).30 Niezależnie od eGFR, inhibitory SLGT2 konsekwentnie wykazywały korzyści u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek we wszystkich badaniach.

3.6 Dyslipidemia

Dyslipidaemia is a major risk factor for a cardiovascular event. All patients with newly diagnosed CKD should have a lipid profile evaluation. In adults aged >50 years with CKD not on RRT, treatment with lipid-lowering therapy is recommended. This suggestion is supported by the SHARP trial, in which statin plus ezetimibe therapy led to a significant 17% reduction in the relative hazard of the primary outcome involving a major atherosclerotic event. In adults aged 18-49 years with CKD not on RRT, lipid-lowering therapy is recommended if the patient has 1 of the following conditions: known coronary artery disease, diabetes mellitus, prior ischaemic stroke, or 10-year risk of cardiovascular event >10%.31 

3.7 Ryzyko AKI i infekcji

Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek są obciążeni większym ryzykiem rozwoju AKI i infekcji. Każdy epizod AKI jeszcze bardziej zmniejszy liczbę żywotnych nefronów i przyspieszy postęp PChN. Zakażenia i leki nefrotoksyczne są czynnikami ryzyka AKI.25 Kluczową kwestią jest identyfikacja pacjenta z grupy ryzyka AKI (hipowolemia, posocznica), właściwe leczenie lekami, szczepienia i monitorowanie GFR.20 Wstrzymanie stosowania metforminy, inhibitorów SGLT2, lub ACEi/ARB są zalecane, jeśli u pacjenta występuje ryzyko odwodnienia lub hipowolemii, na przykład biegunka lub wymioty, szczególnie jeśli pacjent wymaga hospitalizacji.23 Jeśli nie ma przeciwwskazań, pacjentom z PChN należy zaproponować coroczne szczepienie przeciw grypie.

4.0 Postępowanie w przypadku powikłań PChN

4.1 Niedokrwistość

Niedokrwistość definiuje się jako poziom hemoglobiny wynoszący<13 g/dl in men and <12 g/dl in women.10 As CKD progresses, patients are at increased risk of developing anemia, as erythropoietin production decreases with a low GFR. It is recommended that patients with stage 3 CKD should have their hemoglobin level measured at least annually or even more frequently as renal function declines. Anemia usually starts to develop when GFR <60 ml/ min/1.73 m2. The treatment of anemia in CKD includes iron supplementation, the use of an erythropoietin-stimulating agent (ESA), and blood transfusion. All CKD patients with iron deficiency should be treated with iron supplementation. Once iron deficiency has been corrected, the use of an ESA can be considered after discussion with a nephrologist. The optimal Hb target in CKD is 10-12 g/dl. 

4.2 Choroba kości mineralnych

CKD – zaburzenie minerałów i kości (CKD MBD) jest częstym powikłaniem PChN. U pacjentów z PChN w stadium 3. i wyższym należy co roku badać stężenie wapnia, fosforanów, fosfatazy zasadowej i hormonu przytarczyc (PTH) w surowicy lub częściej, jeśli występują jakiekolwiek nieprawidłowości. Zasada leczenia CKD-MBD polega na obniżeniu poziomu fosforanów do normalnego poziomu.10 Początkowe leczenie rozpoczyna się od ograniczenia spożycia fosforanów w diecie, gdy stężenie fosforanów i PTH zaczyna rosnąć. Ograniczenie fosforanów w diecie obejmuje również dietę niskobiałkową. U pacjentów, którzy mogą przestrzegać diety niskobiałkowej, zwykle występuje niższy poziom fosforanów.32 Należy rozważyć farmakoterapię środkami wiążącymi fosforany, jeśli u pacjenta utrzymuje się hiperfosfatemia pomimo ograniczeń dietetycznych. Należy unikać nadmiernej suplementacji wapnia i analogów witaminy D, ponieważ takie połączenie może zwiększać ryzyko zwapnienia naczyń.

4.3 Przeciążenie płynem

Postęp przewlekłej choroby nerek naraża pacjentów na ryzyko wystąpienia przeciążenia płynami, głównie z powodu zmniejszonej produkcji moczu. W związku z tym niezbędna jest ocena stanu płynów w warunkach klinicznych, w celu wykrycia objawów i oznak przeciążenia płynami, takich jak niekontrolowane ciśnienie krwi, podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych, trzeszczenie w płucach i obrzęk stóp. Pacjenci wykazujący przewodnienie mogą być leczeni poprzez ograniczenie podaży płynów i soli oraz diuretyki pętlowe.1

4.4 Ryzyko sercowo-naczyniowe

Niski GFR, białkomocz i CKD-MBD ze zwapnieniami naczyniowymi powiązano z zachorowalnością i śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych.33 Zarządzanie ryzykiem sercowo-naczyniowym u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek jest podobne jak u osób bez przewlekłej choroby nerek i obejmuje kontrolę BP, kontrolę glikemii i stężenie lipidów terapię obniżającą. Terapia przeciwpłytkowa powinna być stosowana wyłącznie w ramach profilaktyki wtórnej ze względu na zwiększone ryzyko krwawień w tej grupie pacjentów.20 4.5 Kwasica metaboliczna jest powikłaniem PChN, które może występować od 3 do 5 stadiów i wymaga leczenia pierwotnego lekarze opiekuńczy. Wykazano, że leczenie kwasicy metabolicznej związanej z PChN za pomocą doustnych zasad opóźnia postęp PChN. Na przykład podawanie wodorowęglanu sodu można rozpocząć, gdy poziom wodorowęglanów w surowicy pacjenta jest mniejszy niż 22 mmol/l.1,34

Wnioski Podsumowując, PChN jest częstym problemem klinicznym w praktyce podstawowej opieki zdrowotnej, którego częstość występowania prawdopodobnie będzie wzrastać wraz ze starzeniem się społeczeństwa i rosnącą liczbą czynników ryzyka związanych z PChN. Choroba ta we wczesnych stadiach często przebiega bezobjawowo. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej odgrywają zasadniczą rolę w identyfikacji i badaniach przesiewowych pacjentów z grupy ryzyka, ustaleniu przyczyny (przyczyn) PChN i odpowiednim leczeniu tych pacjentów we wczesnych stadiach PChN. Może być konieczne skierowanie do nefrologa, aby zidentyfikować pierwotną przyczynę PChN i zastosować specyficzne leczenie. Chorych z bardziej zaawansowaną PChN należy niezwłocznie kierować do opieki trzeciego stopnia, aby spowolnić postęp w kierunku schyłkowej niewydolności nerek i przygotować pacjenta do długotrwałej RRT.

Konflikt interesów Autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.

Finansowanie Autorzy nie otrzymali żadnego wsparcia finansowego na tę publikację.

Podziękowania Chcielibyśmy podziękować Dyrektorowi Generalnemu Zdrowia Malezji za zgodę na publikację tego artykułu.

Referencje

1. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ i in. Praktyczne podejście do wykrywania i leczenia przewlekłej choroby nerek dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Jestem J Med. 2016;129(2):153–162.e7. doi:10.1016/j. amjmed.2015.08.025

2. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL i in. Globalna częstość występowania przewlekłej choroby nerek: przegląd systematyczny i metaanaliza. PLoS Jeden. 2016;11:e0158765. doi: 10.1371/dziennik. pone.0158765

3. Mills KT, Xu Y, Zhang W i in. Systematyczna analiza światowych danych populacyjnych na temat globalnego obciążenia przewlekłą chorobą nerek w 2010 roku. Kidney Int. 2015;88:950–957. doi:10.1038/ki.2015.230

4. Hooi LS, Ong LM, Ahmad G i in. Badanie populacyjne mierzące częstość występowania przewlekłej choroby nerek wśród dorosłych w zachodniej Malezji. Nerka Int. 2013;84(5):1034-1040. doi:10.1038/ki.2013.220 5. Saminathan TA, Hooi LS, Mohd Yusoff M i in. Częstość występowania przewlekłej choroby nerek i czynników z nią związanych w Malezji; wnioski z ogólnopolskiego, przekrojowego badania populacyjnego. BMC Nefrol. 2020;21:344. doi: 10,1186/s12882-020-01966-8.

6. Malezyjskie Towarzystwo Nefrologiczne. Rozdział 2, 26. Raport Malezyjskiego Rejestru Dializ i Przeszczepów 2018. Krajowy Rejestr Nerek.

7. Instytut Zdrowia Publicznego 2020. Krajowe badanie zdrowia i zachorowalności (NHMS) 2019: Choroby niezakaźne, zapotrzebowanie na opiekę zdrowotną i świadomość zdrowotna – najważniejsze ustalenia; Perpustakaan Negara Malezja; 2020. 40 s.

8. Surendra NK, Abdul Manaf MR, Hooi LS i in. Analiza użyteczności kosztów leczenia schyłkowej niewydolności nerek w ośrodkach dializ Ministerstwa Zdrowia w Malezji: hemodializa w porównaniu z ciągłą ambulatoryjną dializą otrzewnową. PLoS Jeden. 23 października 2019 r.;14(10):e0218422. doi:10.1371/journal.pone.0218422

9. Ismail H., Abdul Manaf MR, Abdul Gafor AH i in. Obciążenie ekonomiczne ESRD dla malezyjskiego systemu opieki zdrowotnej [opublikowana sprostowanie pojawia się w Kidney Int Rep. 2019, grudzień 03;4(12):1770]. Nerka Int Rep. 2019 29 maja;4(9):1261–1270. doi:10.1016/j. ekir.2019.05.016

10. Grupa KDIGO. Wytyczne praktyki klinicznej KDIGO 2012 dotyczące oceny i leczenia przewlekłej choroby nerek. Nerka Int. 2013;3:1.