Przyczyna podostrej niewydolności nerek: ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek (ATIN)

Więcej informacji:ali.ma@wecistanche.com

Podostra niewydolność nerek u 40-letniego pacjenta z Afryki Północnej

T.Chahoud-Schriefer, T.Wiech, G.Schäfer, S.Harendza

Anamnese

40-letni pacjent został skierowany do nas w celu dalszego wyjaśnienia postępującej niewydolności nerek, która została udokumentowana po raz pierwszy cztery miesiące wcześniej. Po opuszczeniu ojczyzny Erytrejka przez trzy lata mieszkała w ośrodku dla uchodźców. Rok wcześniej miałanormalna nerkafunkcjonowaćz kreatyniną w surowicy 0,8 mg/dl. Bez innych objawów pacjentka zgłaszała chroniczne różnice. Zrośnięty ból miednicy, który kilka tygodni temu doprowadził do prezentacji w miejscowej izbie przyjęć i został oceniony jako zapalenie jelita grubego. Nie brano żadnych leków. Według akt była wcześniej gruźlica układu moczowo-płciowego z usunięciem przydatków po lewej stronie i zrostami przydatków lewego po prawej. Nie było objawów B.

Wyniki badania

Pacjentka zgłosiła się bez gorączki w stanie ogólnym stabilnym i lekko otłuszczonym stanie odżywienia. Parametry życiowe były w normie. Poza niewielkim, rozlanym bólem w podbrzuszu, badanie powiek ciała nie wykazało istotnych zmian. Nie było obrzęków obwodowych ani limfadenopatii. Badania laboratoryjne wykazały stężenie kreatyniny w surowicy 2,1 mg/dl, białko C-reaktywne 16 mg/l, a stężenie hemoglobiny 11,4 g/dl. Albuminuria w spomtanurinie wynosiła 2,4 g/g kreatyniny. W osadzie moczu wykryto izolowane erytrocyty bez akantocytów i wałeczków. USG jamy brzusznej wykazało, że nerki miały normalną wielkość po obu stronach, morfologicznie nie było dowodów na zaburzenie odpływu urazowego i nie znaleziono korelacji z okresowymi dolegliwościami bólowymi miednicy. W przypadku niewydolności nerek niewiadomego pochodzenia wykonano wskazanie do biopsji nerki. Wykazało to umiarkowanie ciężkie ognisko, częściowo chronicznie bliznowate, częściowo florystyczne nieokreślone śródmiąższowe zapalenie nerek kory (ryc. 1).

Rys. 1:Badanie histologiczne, mikroskopia.

(a) W powiększonym przeglądzie widać zanik cewnika ogniskowego w zwłóknieniu śródmiąższowym (gwiazdki) z naciekami komórek zapalnych, a także w dużej mierze normalne kłębuszki i naczynia krwionośne (powiększenie 100:1; reakcja Schiffa z kwasem nadjodowym).

(b) W większym powiększeniu widoczne są w tym obszarze limfocyty i makrofagi, które niszczą kanaliki (diament) a także w postaci zapalenia kanalików

Rozważania dotyczące diagnostyki różnicowej

Na podstawie wyników badań laboratoryjnych i histopatologicznych stwierdzono cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek niewiadomego pochodzenia. Nie można było założyć stowarzyszenia narkotykowego, gdy historia narkotyków była ostatnio pusta. Ze względu na przebytą gruźlicę układu moczowo-płciowego postawiono diagnostykę prątkową moczu. Po okresie utajenia 6 tygodni w moczu znaleziono kulturę kompleksu Mycobacterium tuberculosis. W świetle obecnych ustaleń, w przypadku nawrotu wcześniej znanej gruźlicy układu moczowo-płciowego, należało założyć śródmiąższowe zapalenie nerek. Biopsja nerki nie wykazała zmian ziarniniakowych i pręcików kwasoodpornych.

Diagnoza

Kanalikowo-śródmiąższowe zapalenie nerek w nawrotu gruźlicy układu moczowo-płciowego z kulturowymi dowodami występowania kompleksu Mycobacterium tuberculosis w terapii moczu i postępu po prezentacji zakaźnej, rozpoczęto 4-krotną terapię przeciwgruźliczą ryfampicyną, izoniazydem i witaminą B, etambutolem i pyrazynamidem , dwie ostatnie substancje podawano w dawce dostosowanej donerki, można wykluczyć zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności oraz wirusowe zapalenie wątroby typu B i C. Terapia przeciwgruźlicza prowadziła do zmęczenia i wymiotów, co wymagało krótkotrwałego leczenia szpitalnego. Po dwóch miesiącach terapię deeskalowano do podwójnej terapii ryfampicyną i izoniazydem/witaminą B i ostatecznie po 7 miesiącach została zakończona. Niestety nie ma poprawy wnerkafunkcjonowaćmożna było osiągnąć w leczeniu przyczynowym, stężenie kreatyniny w surowicy wynosiło ostatnio 2,7 mg/dl, obliczona szybkość przesączania kłębuszkowego wynosiła 21 ml/min. Inna diagnoza prątków moczu pozostała negatywna. W przypadku zaawansowanej przewlekłej niewydolności nerek pacjent jest pod ścisłą opieką nefrologiczną.

Dyskusja epidemiologiczna

Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek(ATIN)charakteryzuje się obecnością nacieków zapalnych i obrzęku tkanek w kanaliku śródmiąższowym nerki w związku z ostrym pogorszeniem funkcji nerek. Jest to częsta i, zwłaszcza u starszych pacjentów, prawdopodobnie istotnie niedorozpoznana jednostkaostrynerkaawaria[8]. Opisane wcześniej klasyczne objawy kliniczne zespołu nadwrażliwości z wysypką, eozynofilią i feberem są objawowymi obrazami klinicznymi, na które składają się niespecyficzne objawy ogólne, takie jak gorączka lub lekki ból stawów lub całkowity bezobjawowy ustąpił [11].

Prawdziwa częstość występowania ATIN (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) jest trudne do ustalenia, ponieważ opublikowane badania w dużej mierze opierają się na retrospektywnych danych rejestrowych [10,1l]. Ponadto, szczególnie starsi, słabi i wielochorobowi pacjenci, którzy często wykluczają ATIN (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) w polipragmazji, np. pacjenci onkologiczni poddawani chemioterapii [1], zwykle nie są poddawani biopsji. Ponadto częstotliwość biopsji jest bardzo zróżnicowana w zależności od doświadczenia i wytycznych ośrodka leczącego w Niemczech i na świecie [12], tak że często nie wykonuje się biopsji bez ATIN (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) jest częstą i prawdopodobnie znacznie niedodiagnozowaną jednostkąostrynerkaawaria

Występowanie histologicznie potwierdzonego ATIN (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) wynosi 0-5-2-6 procent na całym świecie na podstawie wszystkich biopsji nerek [1l]. Jeśli spojrzy się na biopsje, które zostały wykonane wostrynerkaawaria, ATIN (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) występuje w 15-27 procentach przypadków [10]. Wzrost zachorowalności jest szczególnie widoczny w grupie powyżej 65-roku, najprawdopodobniej z powodu większej podatności starszej nerki i często towarzyszącej polipragmazji [8]. W Europie i Ameryce Północnej dominuje forma polekowa (78%), a następnie ATIN (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) w związku z chorobą ogólnoustrojową, podczas gdy w Azji i Afryce przyczyny zakaźne odgrywają ważniejszą rolę w obecności ATIN (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) (50 procent ; [11]).

Objawy kliniczne

Obraz kliniczny ATIN (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) jest bardzo zmienna i oprócz kursów z piorunującymostrynerkaawariai skąpomocz, obejmuje również przypadki subkliniczne i skąpoobjawowe. Tylko w 5-10 proc. przypadków można zaobserwować klasyczną triadę nadwrażliwości (objawy skórne, gorączka, eozynofilia) [9]. W tabeli 1 wymieniono najczęstsze objawy kliniczne w kontekście ATIN (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek).

Etiologia i patogeneza

Przyczyny ATIN (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) można podzielić na cztery główne grupy （Tab.2）. ATIN indukowany lekami (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) stanowi ponad 75 procent przypadków w świecie zachodnim, gdzie opisano zróżnicowaną i rosnącą liczbę leków wyzwalających [12]. Objawy pojawiają się zwykle 10-14 dni po ekspozycji [12]. Okres utajenia jest jednak zmienny i może wynosić od jednego dnia po zażyciu antybiotyków do 18 miesięcy po zażyciu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) [10]. Efekt jest niezależny od dawki i po ponownym narażeniu następuje nawrót ATIN (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek). W zasadzie każdy lek może wywołać ATIN (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek). Jednak głównymi winowajcami są antybiotyki i NLPZ 【3】. Ponadto, inhibitory pompy protonowej odgrywają coraz większą rolę ze względu na ich ogólnoświatową dystrybucję w kontekście recept opartych na wskazaniach, ale także ze względu na ich stosowanie jako leków bez recepty [11]. Ze względu na stale rosnącą liczbę nowych leków onkologicznych, leki chemioterapeutyczne, przeciwciała monoklonalne i inhibitory punktów kontrolnych układu odpornościowego również coraz częściej przechodzą do kategorii leków wyzwalających 1】.

Główne przyczyny narkotykoweostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nereksą antybiotyki i NLPZ

Patogeneza gruźlicy (TB) związanej z ATIN (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) nie jest dobrze zrozumiana. Przyjmuje się, że rolę odgrywają pośrednie mechanizmy immunologiczne [4]. ATIN (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) często występuje późno – czyli w kontekście zaawansowanej gruźlicy i często wiąże się ze złym rokowaniem nerkowym [2]. TB jest bardzo rzadko (0.5-1 procent) przyczynąnerkaawaria[5]. O wiele bardziej powszechna niż sama choroba zakaźna, terapia gruźliczymi lekami wyzwala ATIN (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) [7].

Diagnostyka i diagnostyka różnicowa

W testach laboratoryjnych ATIN (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) przedstawiaostrynerkaawariao różnym stopniu nasilenia. Badanie moczu zwykle ujawnia leukocyturię z mikrohematurią i białkomoczem kanalikowym (a-mikroglobulinurię). Eozynofilurię można wykryć za pomocą barwienia Hansel (eozyna z błękitem metylenowym), chociaż nie jest to specyficzne dla ATIN (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek). Dowody na obecność cylindrów leukocytów w osadzie moczu są wysoce podejrzane o obecność ATIN (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) przy braku objawów odmiedniczkowego zapalenia nerek [9].

Sonografia ujawnia normalny rozmiar do powiększonegonerkiz niejednorodnie skompresowanym miąższem. Ostatecznie jedynym sposobem potwierdzenia diagnozy jest biopsja nerki. Histopatologicznie występuje rozlany lub ogniskowy naciek kanalikowo-śródmiąższowy z komórkami zapalnymi (limfocyty, makrofagi, komórki plazmatyczne, eozynofile) z towarzyszącym obrzękiem kanalikowo-śródmiąższowym (a rys. 1), dowody ziarniniaków śródmiąższowych sugerują sarkoidozę lub gruźlicę. może być również obecny w formach polekowych [10]. Przy interpretacji biopsji nerki ważne jest, aby brak ziarniniaków w żaden sposób nie wykluczał obecności gruźlicy lub sarkoidii ze względu na możliwe błędy pobierania próbek 【12. Przypadki ATIN związane z gruźlicą (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) bez obecności ziarniniaków zostały już opisane [4 ATIN (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) jest możliwą postacią gruźlicy nerek, która została opisana bez cech ziarniniaków, chociaż w literaturze udokumentowano tylko kilka przypadków tej prezentacji.

W diagnostyce różnicowej największym wyzwaniem jest różnicowanie z ostrą martwicą kanalików nerkowych, która nigdy nie jest związana z objawami nadwrażliwości, a osad moczu może być pomocny w różnicowaniu. Jeśli nie ma ekspozycji na lek, ATIN (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) powinna ocenić przyczyny zakaźne, a także zajęcie nerek w chorobach ogólnoustrojowych (tab. 2) oraz rozpocząć odpowiednią diagnostykę serologiczną i mikrobiologiczną. Inne mniej powszechne diagnozy różnicowe ATIN (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) to zajęcie nerek w kontekście choroby związanej z immunoglobuliną G4- oraz zespołu DRESS (reakcja polekowa z eozynofilią i objawami systemowymi) [11].

Kliknij, aby dawkować Cistanche tubulosa na chorobę nerek

Terapia i rokowanie

Ze względu na heterogeniczność choroby zalecenia terapeutyczne muszą być formułowane w bardzo zróżnicowany sposób. Niestety, całkowicie brakuje randomizowanych, kontrolowanych badań. W przypadku polekowego ATIN (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek), identyfikacja i odstawienie leku wywołującego to działanie podstawowe.

Dane dotyczące stosowania sterydów opierają się na opisach przypadków i badaniach retrospektywnych 【3,6】. Kompletnie brakuje wiarygodnych randomizowanych, kontrolowanych badań nad stosowaniem sterydów - dlatego ich stosowanie jest uważane za kontrowersyjne. Podczas gdy niektóre badania dokumentują szybszą i lepszą regenerację funkcji nerek [3], sukcesu steroidoterapii nie można potwierdzić w innych badaniach „3”. /kg masy ciała, zmniejszając się w ciągu 4-6 tygodni), nie powinno nastąpić polepszenie czynności nerek w ciągu 3 do 5 dni od odstawienia szkodliwego leku. Istnieją dowody na to, że wczesne rozpoczęcie steroidoterapii wiąże się z lepszym rokowaniem nerkowym [6].

Po odstawieniu leku wyzwalającego w większości przypadków następuje powrót do funkcji nerek. W 40% przypadków obserwuje się jednak tylko częściową remisję, najprawdopodobniej z powodu gwałtownego przekształcenia zmian zapalnych w zwłóknienie śródmiąższowe i zanik kanalików, które decydują o rokowaniu nerkowym [10].

W przypadku wyzwalaczy infekcyjnych lub obecności choroby ogólnoustrojowej leczeniem przyczynowym jest leczenie choroby podstawowej. W przypadku formy ATIN związanej z gruźlicą (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek), w szczególności szybka diagnoza jest ważna dla rokowania nerek. Jeśli zaawansowana niewydolność nerek z ATIN związaną z gruźlicą (Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) już wystąpiło (współczynnik filtracji kłębuszkowej)<15 ml/min),="" 75%="" of="" patients="" will="" need="" dialysis="" within="" one="" year="">

Podostra niewydolność nerek:Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek