Wiek i zależne od EGFR ryzyko niekorzystnych wyników klinicznych Ⅱ

Wiek i związek między eGFR a śmiertelnością z jakiejkolwiek przyczyny Względny związek (współczynnik ryzyka)

W badaniu CKD-PC krzywa skorygowanego współczynnika ryzyka związanego ze stopniowo obniżającym się eGFR w porównaniu ze stałą wartością referencyjną stawała się mniej stroma (tj. zwiększała się w mniejszym stopniu) wraz z wiekiem [3]. Współczynnik względnej śmiertelności (eGFR 45 w porównaniu z 80 ml/min/1,73 m2) zmniejszał się wraz ze wzrostem wieku (ryc. 2, prawy górny panel). Stosując wspólny referencyjny eGFR wynoszący 80 ml/min/1,73 m2 dla każdej kategorii wiekowej, skorygowany współczynnik ryzyka dla śmiertelności zaczął znacząco wzrastać, gdy eGFR wynosił w przybliżeniu<60 mL/min/1.73 m2 across all age groups. This finding of relative change in "speed" was adopted to support the use of a single eGFR threshold for defining CKD [19]. However, change in speed does not inform about the distance the disease has traveled by level of exposure and modifier (eGFR and age, respectively), and thus cannot stand alone in the assessment of these associations. In other words, we cannot understand the distance traveled (risk at certain time horizons of interest) from the change in speed.

KLIKNIJ TUTAJ, ABY POBRAĆ CISTANCH NA ZDROWIE NEREK

Inną kwestią, którą należy wziąć pod uwagę przy zgłaszaniu miar względnych, jest to, że względne powiązania zależą od wyboru kategorii odniesienia. Jeśli zgodzimy się, że eGFR zmniejsza się wraz z wiekiem, powinniśmy zastosować dostosowaną do wieku kategorię referencyjną eGFR. Zamiast stosować wspólny referencyjny eGFR dla wszystkich grup wiekowych [3], ponowna analiza danych, która zmieniła kategorię referencyjną w każdej grupie wiekowej, doprowadziła do najwyraźniej odmiennych wyników: współczynniki ryzyka dla śmiertelności wzrosły w podobny sposób, gdy próg CKD został zmieniony wzrósł z 60 do 75 ml/min/1,73 m2 u osób w wieku 18–54 lata, utrzymał się na poziomie 60 ml/min/1,73 m2 u osób w wieku 55–64 lata i obniżył się do 45 ml/min/1,73 m2 u osób w wieku większym większy lub równy 65 lat [14]. Przy stosowaniu względnych miar powiązania ważny jest wybór kategorii odniesienia.

Absolutna stawka

W badaniu CKD-PC [3] krzywa bezwzględnych współczynników umieralności związanej z niższym eGFR była bardziej stroma wraz z wiekiem, co sugeruje, że różnice we współczynnikach umieralności związanej ze stopniowo obniżającym się eGFR były większe w starszych niż w młodszych kategoriach wiekowych. Na przykład różnica we współczynnikach umieralności między eGFR wynoszącym 45 a 80 ml/min/1,73 m2 wyniosła 27,2 zgonów na 1000 osobolat w przypadku wieku powyżej lub równego 75 lat i 9,0 zgonów na 1000 osobolat lat dla osób w wieku 18–54 lata (ryc. 2, górne panele). Porównywanie różnic we współczynnikach umieralności (prędkości zamiast odległości) w różnych grupach wiekowych jest problematyczne [14], ponieważ śmiertelność wzrasta wraz z wiekiem, co skutkuje różnymi wyjściowymi ryzykami śmiertelności w poszczególnych grupach wiekowych. Ponadto konsekwencje śmierci młodej osoby (powiedzmy 40-latka) w ciągu najbliższych 10 lat są bardzo różne od sytuacji śmierci starszej osoby (80-latka) w ciągu następnych 10 lat . Wreszcie, współczynniki umieralności rzadko są stałe [20].

Absolutne ryzyko

Absolute risk data overcome the limitations of relative associations (which are reference-sensitive) or rates (interpretationand time-variability). Absolute risk data can be obtained after controlling for confounding by regression (adjusted cumulative incidence functions from cause-specific or sub-hazard regression models [9, 10]) or stratification. A Canadian population-based cohort study reported data on the underlying mortality risks in people 65 years or older with normal or mild albuminuria. In this study including 127 132 people who had CKD according to current eGFR criteria (a fixed threshold of 60 mL/min/1.73 m2), as many as 54 342 (43%) were 65 years or older and had a baseline eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 with normal or mild albuminuria. The difference in the 5-year absolute risk of death between people with an eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 and those with an eGFR of 60–89 mL/min/1.73 m2 (non-CKD controls) was minimal in age groups 65–74 and ≥75 years (Fig. 3, top panels). While 5-year mortality risk was higher for eGFR of 15– 44 mL/min/1.73 m2 within each age subgroup (65–69, 70–74, 75– 79 and ≥ 80 years), the difference between eGFR 45–59 and 60–89 mL/min/1.73 m2 was small in all age categories >65 lat (ryc. 4, panel górny). Rysunek 5 przedstawia rozkład 5-rocznego ryzyka według rodzaju zdarzenia (dniewydolność nerek i układu pokarmowego) z wiekiem traktowane jako zmienna ciągła. Związek między wiekiem a 5-rocznym ryzykiem jedynie nieznacznie zmienił się pod wpływem poziomów eGFR wynoszących 45–59 i 60–89 ml/min/1,73 m2 u osób starszych z prawidłową lub łagodną albuminurią (większość osób starszych z przewlekłą chorobą nerek według do aktualnych kryteriów eGFR (ryc. 4, dolny panel) [7].

Rycina 2: Względne i bezwzględne wskaźniki zgonów oraz ESKD związane z eGFR według kategorii wiekowych (badanie CKD-PC). ESKD zdefiniowano jako rozpoczęcie dializy, przeszczepienie nerki lub śmierć, kodowaną jako spowodowana chorobą nerek inną niż ostre uszkodzenie nerek. Dane pochodziły z badania CKD-PC [3]. Lewe panele: śmiertelność bezwzględna (na górze) i wskaźniki ESKD (na dole) związane z eGFR wynoszącym 45 w porównaniu z 80 ml/min/1,73 m2 w poszczególnych kategoriach wiekowych. Prawe panele: różnice i stosunki współczynników umieralności (na górze) i współczynników ESKD (na dole) związane ze zmianą eGFR z 45 do 80 mL/min/1,73 m2.

porażka Względne powiązanie (współczynnik ryzyka)

Dane z badania CKD-PC pokazują, że względne ryzyko ESKD przy niższym eGFR było porównywalne w różnych kategoriach wiekowych, z wyjątkiem nieco silniejszego związku w najmłodszej grupie wiekowej z eGFR wynoszącym 41–51 mL/min/1,73 m2 [3 ] Jakie jest znaczenie tego pozornego braku dowodów interakcji? W porównaniu z referencyjnym eGFR wynoszącym 80 ml/min/1,73 m2, poziom eGFR wynoszący<60 mL/min/1.73 m2 was associated with an increased hazard of ESKD in both younger and older adults [3]. Does the increased relative hazard of ESKD at eGFR <60 mL/min/1.73m2 across all age groups support the use of a single eGFR threshold for defining CKD?

Absolutna stawka

W tym samym badaniu autorzy podali średnie wskaźniki zapadalności na ESKD według eGFR w każdej kategorii wiekowej [3]. Wskaźniki ESKD były bliskie 0 dla eGFR. Większe lub równe 60 mL/min/1,73 m2 i można je docenić tylko wtedy, gdy eGFR było poniżej 45 mL/min/1,73 m2, szczególnie u osób starszych osoby: 23,0 i 9,8 przypadków na 1000 osobolat odpowiednio dla osób w wieku 65–74 lat i powyżej lub równych 75 lat [3]. Różnica częstości ESKD związana z eGFR wynoszącym 45 w porównaniu z 80 ml/min/1,73 m2 wydawała się mniejsza wraz z wiekiem (na przykład 45,1 w porównaniu z 8,0 przypadków na 1000 osobolat dla wieku powyżej lub równego 75 w porównaniu z 18–54 lat; ryc. 2, dolne panele), choć „różnice w ryzyku bezwzględnym nie były istotne poza ograniczonym zakresem GFR, w którym skorygowany średni współczynnik zapadalności na ESKD był wyższy w najmłodszej grupie wiekowej” [3]. Chociaż właściwa interpretacja zagrożeń względnych wymaga informacji o bezwzględnych miarach występowania choroby, powinniśmy pamiętać, że autorzy podali częstość występowania, a nie ryzyko. Wskaźnik jest „prędkością” i dlatego dostarcza jedynie pośrednich informacji na temat bezwzględnego ryzyka w danym przedziale czasu. Szacunki absoluturyzyko niewydolności nerekpomoże nam lepiej zrozumieć wpływ obniżonego eGFR naskutek niewydolności nerekwe wszystkich grupach wiekowych.

Absolutne ryzyko

Chociaż względne ryzyko ESKD dramatycznie wzrasta wraz z niższym eGFR, niezależnie od wieku, bezwzględnegoryzyko niewydolności nerekstaje się mniejszy wraz z wiekiem. Biorąc pod uwagę osoby starsze z prawidłową lub łagodną albuminurią, nawet jeśli względne ryzyko ESKD jest wyższe dla eGFR wynoszącego 45–59 w porównaniu z 60–89 ml/min/ 1,73 m2, bezwzględne ryzyko niewydolności nerek po 5 latach wynosi bardzo niskie (zaledwie 0,1%), a zatem o wątpliwym znaczeniu klinicznym (ryc. 3, dolny panel). Odwrotnie, 5-roczne bezwzględne ryzyko śmierci jest bardzo wysokie (odpowiednio 9,7% i 7,3% wśród osób w wieku 65–74 lata; ryc. 3, górny panel) [7]. Koncentrując się na miarach względnych, naszą uwagę może odwrócić fakt, że {{20}}-letnie ryzyko niewydolności nerek jest około 1–2 razy wyższe u osób z eGFR 45–59 w porównaniu z 60–89 ml/min/ Do 80. roku życia wynosi 1,73 m2, a po 80. roku życia może być niższa (ryc. 5, prawy panel). Jednak patrząc na zakres ryzyka tych dwóch zdarzeń (oznaczenia osi Y) widzimy, co naprawdę ma znaczenie: u osób starszych z prawidłową lub łagodną albuminurią wraz ze starszym wiekiem 5-roczne ryzyko śmierci wzrasta z 5% do 100%, podczas gdy 5-roczne ryzyko niewydolności nerek waha się od 0,01% do 0,1%, niezależnie od tego, czy eGFR wynosi powyżej, czy poniżej 45 ml/min/1,73 m2.
Aby to zilustrować, powróćmy do przykładu roweru. Załóżmy, że są dwie pary rowerzystów, jedna w wieku 65 lat i jedna w wieku 85 lat. Na każdą parę rowerzystów jedna osoba ma eGFR wynoszący 45–59 ml/min/1,73 m2, a jedna osoba 60–89 ml/min/1,73 m2. Osoba z niższym eGFR szybciej zbliża się do któregokolwiek zdarzenia. Jednak położenie każdej pary rowerzystów na ścieżce choroby zależy od wieku. W dowolnym horyzoncie czasowym, począwszy od momentu, w którym ocenia się eGFR i wiek, starsze pary przebędą dłuższą drogę na trajektorii śmiertelności (będą bardziej narażone na śmierć) i minimalną odległość na trajektorii prowadzącej do niewydolności nerek (przebędą mały ułamek podróży doniewydolność nerek). W przypadku młodszej pary będzie odwrotnie (ryc. 6).

Warto zauważyć, że miary bezwzględne zależą od wielu czynników, które należy dokładnie rozważyć przy interpretacji wyników badań [3, 7]. Na przykład w badaniu CKD-PC oszacowano współczynniki bezwzględne dla danej wartości eGFR w obrębie kategorii wiekowej za pomocą modeli regresji. Oszacowanie szybkości (tj. ocena prędkości) nie musi uwzględniać wydarzeń konkurencyjnych. Jednakże ryzyka nie można wyprowadzić bezpośrednio ze stóp procentowych, jeśli istnieją konkurencyjne ryzyka. W badaniu kanadyjskim podano ryzyko bezwzględne, w tym ryzyko konkurencyjne, stratyfikowane według eGFR i wieku. Ponadto badana populacja, a tym samym początkowe ryzyko, są różne w obu badaniach. W kanadyjskim badaniu wykorzystano dane populacyjne i włączono osoby z przewlekłą chorobą nerek, zdefiniowaną jako utrzymujący się eGFR poniżej progu przez ponad 3 miesiące (zgodnie z zaleceniami wytycznych [21]), a jego główne analizy skupiały się na osobach starszych z prawidłową lub łagodną albuminurią, np. których definicja PChN jest przedmiotem dyskusji. Badanie CKD-PC obejmowało ryzyko ogólne i ryzyko sercowo-naczyniowekohorty, jak i kohorty z CKD (nie jest jasne, czy CKD zdefiniowano jako utrzymujące się zmniejszenie eGFR poniżej wartości progowej przez pewien okres czasu), a tylko 7,3% uczestników CKD-PC było w wieku 75 lat lub starszych. Wreszcie w badaniu CKD-PC ESKD nie stanowiło kompleksowej definicji niewydolności nerek. Decyzja o unikaniu wymiany nerek i wyborze zachowawczego leczenia niewydolności nerek jest częstsza u osób starszych [18].

Rycina 4: Względne i bezwzględne ryzyko śmierci i niewydolności nerek po 5 latach, według wyjściowego eGFR i kategorii wiekowych (65–69, 70–74, 75–79, więcej niż lub równo 80 lat) u osób z prawidłową/łagodną albuminurią . Dane te pochodzą z Liu i wsp., Accounting for Age in the Definition of Chronic Kidney Disease (2021), za zgodą JAMA Intern Med [7].Ryzyko niewydolności nerek(KF) i śmierć po 5 latach według wskaźnika eGFR (wyjściowy eGFR) i wieku u osób starszych z prawidłową/łagodną albuminurią.