Zatrucie arsenem z niewydolnością nerek leczoną samą hemodializą: opis przypadku

Po więcej informacji. kontakttina.xiang@wecistanche.com

STRESZCZENIE

Arszenik ma szerokie zastosowanie w rolnictwie, medycynie alternatywnej oraz w leczeniu niektórych nowotworów, dlatego ważne jest, aby w odpowiednim czasie rozpoznać i leczyć toksyczność arsenu u podejrzanego pacjenta. Uważa się, że hemodializa konwencjonalnie odgrywa jedynie pomocniczą rolę w kontrolowaniu toksyczności arsenu, ale może ratować życie, gdy chelatacja nie jest możliwa lub dostępna. Kobieta w średnim wieku, która nie była uzależniona od dializyprzewlekłą chorobę nerek(CKD) został doprowadzony do pogotowia ze zmienionym sensorium. W chwili prezentacji była stabilna hemodynamicznie z bladością i złuszczającymi się zmianami na dłoniach, hiperkeratotycznymi zmianami na podeszwach i przebarwionymi plamami na tułowiu. Badania wykazały pancytopenię i obłąkaniefunkcja nerkitesty. Ze względu na zmiany skórne wysłano analizę toksykologiczną, która wykazała wysoki poziom arsenu (odpowiednio 594 i 2553 mcg/L we krwi i moczu). W związku z tym postawiono diagnozę encefalopatii metabolicznej, której przyczyną była mocznica i/lub zatrucie arsenem. Rozważającniewydolność nerek, była leczona hemodializą trzy razy w tygodniu. Chelatacja nie była możliwa z powodu niedostępności środków podczas pandemii choroby koronawirusowej (COVID-19). Po dializie nastąpiła znaczna poprawa w zakresie czucia, zmian skórnych i pancytopenii, co wskazuje na użyteczność hemodializy w takich przypadkach. Zatem hemodializa jest skuteczną i być może niedostatecznie wykorzystywaną metodą leczenia zatrucia arsenem z zaburzeniamiczynność nerek.

Słowa kluczowe: Arsen, zatrucie arszenikiem, leczenie, hemodializa, przewlekła choroba nerek (PChN)

Kliknij tutaj, aby dowiedzieć się o zaletach wyciągu z Cistanche tubulosa

Do edytora,

Arsen jest ważnym składnikiem zastosowań medycznych, rolniczych i przemysłowych. Co najmniej 140 milionów ludzi w 50 krajach jest narażonych na wysoki poziom arsenu w wodzie pitnej, w tym w Indiach, Bangladeszu, Argentynie, Chile, Meksyku i Stanach Zjednoczonych Ameryki ()). Wraz z rosnącym wykorzystaniem arsenu w medycynie alternatywnej oraz w leczeniu zespołu mielodysplastycznego, ostrej białaczki promielocytowej, szpiczaka mnogiego i innych nowotworów, ważne jest rozpoznanie i leczenie toksyczności arsenu u pacjentów z podejrzeniem (2). Stosowanie środków chelatujących u zatrutych pacjentów z niewydolnością nerek może być szkodliwe ze względu na brak wydalania z moczem. Rola i skuteczność hemodializy jako samodzielnej terapii w leczeniu zatrucia arsenem u pacjentów z niewydolnością nerek nie są dobrze poznane.

31-letnia kobieta ze środkowych Indii, która od czterech miesięcy cierpiała na przewlekłą chorobę nerek niezależną od dializy (PChN) została przywieziona na pogotowie ze skargami na senność i nieistotne rozmowy przez ostatnie sześć godzin . Podczas prezentacji miała tętno 136/min, ciśnienie tętnicze 150/100 mm Hg, częstość oddechów 24/min i GCS E4V2M1. Wystąpiła bladość wraz ze złuszczającymi się zmianami skórnymi na obu dłoniach, rozlane brodawkowate zmiany hiperkeratotyczne na podeszwach stóp, plamiste rozlane przebarwienia na czole i okolicy ust oraz liczne, odrębne, przebarwione plamki na klatce piersiowej i brzuchu (ryc. 1A i 1B).

Pacjent został zaintubowany w trybie nagłym w celu ochrony dróg oddechowych. Wstępne badania wykazały pancytopenię (hemoglobina 4,7 g/dl, całkowita liczba leukocytów 2,000/mm³, liczba płytek krwi, 60,000/mm³）, prawidłowe elektrolity i zaburzenia czynności nerek (mocznik we krwi, 314). mg/dl i stężenie kreatyniny w surowicy 11,3 mg/dl).Usonografia przyłóżkowa wykazała obustronny zanik nerek z podwyższoną echoteksturą i utratą różnicowania korowo-rdzeniowego, co jest zgodne z przewlekłą dysfunkcją nerek.Inne badania, takie jak tomografia komputerowa bez kontrastu (NCCT) badania głowy i płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) były w normie Wykonano pilną hemodializę ze względu na encefalopatię mocznicową Z uwagi na zmiany skórne wykonano analizę toksykologiczną próbek krwi i moczu na obecność metali ciężkich, która wykazała stężenie arsenu we krwi 594 mcg/l [normalna<62 mcg/l]="" and="" urine="" arsenic="" concentration="" of2,553="" mcg/l=""><35>

Dokonano szczegółowej oceny w celu znalezienia źródła zatrucia arszenikiem: zbadano próbki krwi, moczu i włosów członków rodziny, przeanalizowano próbkę wody gruntowej z domu i uzyskano szczegółową historię, ale żadne środowiskowe/zawodowe źródło narażenia na arsen nie mogło być zidentyfikowanym. W leczeniu zatrucia arsenem brano pod uwagę środki chelatujące. Kwas dimerkaptobursztynowy (DMSA) był stosunkowo przeciwwskazany ze względu na jego niekorzystne pozaustrojowe usuwanie za pomocą hemodializy, podczas gdy British Anti-Lewisite (BAL) wiązał się z ryzykiem redystrybucji do ośrodkowego układu nerwowego, zaostrzając w ten sposób dysfunkcję neurologiczną. Blokada spowodowana pandemią choroby koronawirusowej (COVID-19) spowodowała problemy logistyczne związane z pozyskiwaniem kwasu dimerkaptopropanosulfonowego (DMPS). W konsekwencji, regularną hemodializę rozpoczynano trzy razy w tygodniu 4-godzinnymi sesjami hemodializy o średnim przepływie (przy użyciu membrany dializatora ELISIO w urządzeniu do dializy Fresenius 4008S). Poziom arsenu u pacjentki stopniowo się zmniejszał (tab. 1 i ryc. 2), podczas gdy jej czuciowa, pancytopenia i zmiany skórne ulegały poprawie. Ona była

ekstubowany i wypisany na hemodializę trzy razy w tygodniu. W czasie obserwacji po 3 miesiącach zmiany skórne i ogólny stan uległy znacznej poprawie (ryc. 1C i 1D).

Arszenik jest metaloidem, który wiąże się z grupami sulfhydrylowymi i zakłóca liczne układy enzymatyczne obejmujące oddychanie komórkowe, syntezę i naprawę DNA. W ostrym zatruciu obserwuje się dolegliwości żołądkowo-jelitowe (takie jak wymioty, bóle brzucha i biegunka), uszkodzenie nerek, ostrą encefalopatię i zapach czosnku w wydychanym powietrzu. W przewlekłym zatruciu widoczne są obwodowe objawy neurologiczne i dermatologiczne. Przewlekłe narażenie na arsen wiąże się również z rozwojem i progresją przewlekłej choroby nerek i różnych nowotworów złośliwych, w tym skóry, płuc, nerek, pęcherza moczowego i prostaty (3-6).

Charakterystyczne objawy dermatologiczne, takie jak melanoza i hiperkeratoza, mogą dostarczyć istotnych wskazówek diagnostycznych dotyczących zatrucia arsenem. Hiperkeratoza arsenu występuje głównie na dłoniach i podeszwach stóp i jest najczulszym markerem wczesnego wykrywania arsenu(7). W tym przypadku wysoki poziom arsenu, zaburzenia czucia i ostra niewydolność nerek sprzyjały ostremu zatruciu, podczas gdy objawy sugerowały przewlekłą ekspozycję. Po szczegółowej historii i analizie różnych próbek (w tym wód gruntowych i członków rodziny) pod kątem zatrucia arsenem nie można było zidentyfikować środowiskowego lub zawodowego źródła narażenia na arsen, prawdopodobnie sugerując, że ma on charakter zabójczy.

W ostrym zatruciu dekontaminacja i leczenie wspomagające stanowią podstawę terapii wraz z chelatacją i hemodializą, gdy jest to wskazane. Dostępne środki chelatujące obejmują BAL (dimerkaprol) i DMPS (oba podawane pozajelitowo) oraz DMSA (podawane doustnie). BAL pozostaje początkowym lekiem z wyboru u pacjentów z obniżoną świadomością lub zmniejszoną motoryką przewodu pokarmowego, ponieważ można go podawać domięśniowo. W sytuacji upośledzenia wydalania przez nerki u pacjentów z CKD stosowanie chelatorów może być szkodliwe, ponieważ mobilizacja arsenu wywołana przez chelatację może prowadzić do nieprawidłowego odkładania się narządów, szczególnie w ośrodkowym układzie nerwowym. W niewydolności nerek DMPS wydaje się być leczeniem z wyboru ze względu na jego korzystne właściwości umożliwiające usuwanie arsenu podczas pozaustrojowego oczyszczania krwi (8). Hemodializa jest również skutecznym narzędziem w leczeniu zatrucia arsenem, ponieważ prowadzi do znacznego obniżenia poziomu arsenu we krwi(9,10). Jedno z badań wykazało również skuteczną rolę wymiany osocza w leczeniu zatrucia arszenikiem (11).

W większości opublikowanych badań zatrucie arsenem było leczone chelatacją wraz z hemodializą u pacjentów z niewydolnością nerek(8). Jest to pierwszy opis przypadku wykazujący znaczącą korzyść kliniczną z samej hemodializy u pacjentów z:uszkodzenie nereki zatrucie arsenem. Poprawa czucia, odwrócenie zmian skórnych i pancytopenia pokazują, że hemodializa może być stosowana nie tylko jako terapia ratunkowa, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością nerek. Trend wartości stężenia arsenu w płynie dializacyjnym, krwi i moczu sugeruje, że hemodializa może być skuteczna jako samodzielna metoda leczenia zatrucia arsenem, gdy zastosowanie chelatorów nie jest możliwe. Potwierdza to również, że hemodializę można rozważyć z góry w postępowaniu w nagłych wypadkach u pacjentów z zatruciem arszenikiem do czasu ustalenia czynników chelatujących.

Bibliografia

1. Ravenscroft P, Brammer H, Richards K. Zanieczyszczenie arsenem: globalna synteza. Wiley-Blackwell, Wielka Brytania, 2009.

2. Ernst E. Toksyczne metale ciężkie i niezadeklarowane leki w azjatyckich lekach ziołowych. Trendy Pharmacol Sci. 2002; 23:136- 139.

3. Robles-Osorio ML, Sabbath-Silva E, Sabbath E. Nefrotoksyczność pośredniczona przez arsen. Ren nie powiódł się. 2015; 37:542-547.

4. Chiou HY, Hsueh YM, Liaw KF, Horng SF, Chiang MH, Pu YS, Lin JS, Huang CH, Chen CJ. Zachorowalność na nowotwory wewnętrzne i spożyty arsen nieorganiczny: siedmioletnie badanie kontrolne na Tajwanie. Cancer Res. 1995; 55:1296- 1300.

5. Huang CY, Chu JS, Pu YS, Yang HY, Wu CC, Chung CJ, Hsueh YM. Wpływ całkowitego stężenia arsenu w moczu i szacowanego współczynnika filtracji kłębuszkowej na ryzyko raka nerkowokomórkowego w obszarze niskiego narażenia na arsen. J Urol. 2011; 185:2040-2044.

6. Bulka CM, Jones RM, Turyk ME, Stayner LT, Argos M. Arsenic w wodzie pitnej i raku prostaty w hrabstwach Illinois: badanie ekologiczne. Rozdz. 2016; 148:450- 456.