Przewlekła choroba nerek powiązana z zakażeniem SARS-CoV- 2: opis przypadku
Mar 19, 2022
TłoOd grudnia 2019 r. pandemia COVID-19 stała się poważnym problemem zdrowia publicznego na całym świecie i źródłem znacznych kosztów opieki zdrowotnej[1]. Koronawirus związany z zespołem ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej-2 (SARS CoV-2) należy do podrodzaju Sarbecovirus wraz z koronawirusem związanym z zespołem ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej-1 (SARS-CoV-1) [2] . SARS-CoV-2 posiada szerokie spektrum zjadliwości, od bezobjawowej infekcji po ciężki zespół ostrej niewydolności oddechowej (SARS) i niewydolność wielonarządową związaną z burzą cytokinową, z możliwymi zespołami podobnymi do Kawasaki i objawami autoimmunologicznymi, połączonymi na hipersekrecję interleukiny 6 (IL-6) [3, 4]. Seria przypadków autopsji wykazała kilka rodzajów zmian związanych z zakażeniem SARS-CoV-2, zwłaszcza uszkodzenie pęcherzyków z replikacją wirusa w pneumocytach, ale także replikację wirusa wnerkiz zajęciem podocytów i kanalików proksymalnych [5,6]. Ostryuszkodzenie nerek jest również związany z ciężką infekcją COVID-19 i zwiększoną śmiertelnością wewnątrzszpitalną [7]. SARS-CoV-2 wykorzystuje głównie enzym konwertujący angiotensynę (ACE2) jako punkt wejścia do zakażonych komórek przed primingiem białka przez transbłonową proteazę serynową 2 (TMPRSS2)[8]. Polimorfizmy antygenów grup krwi mogą również modulować wiązanie wirusa i zakaźność, ponieważ osoby z grupami krwi A i B są potencjalnie bardziej podatne na zakażenia SARS-CoV-2 [9, 10]. Ostatnio badania epidemiologiczne zilustrowały związek między SARS-CoV-2 ciężkimnerkowydysfunkcja i występowanie przewlekłych chorób współistniejących [II]. Tutaj pokazujemy występowanie przewlekłej replikacji SARS.CoV-2 wnerkapacjenta ze współistniejącą chorobą, prowadzącą do długotrwałej przewlekłej chorobychoroba nerek(PChN).
Słowa kluczowe:COVID-19, SARS-CoV-2, przewlekła replikacja wirusa, przewlekła choroba nerek, upośledzona odporność, czynność nerek, nerki
CISTANCHE POPRAWI CHOROBY NEREK/NEREK
Prezentacja przypadkuW kwietniu 2020 69-letni mężczyzna z grupą krwi A został przyjęty do szpitala ogólnego William-Morey (Chalon-sur-Saone, Francja) z dusznością, gorączką, i zmęczenie. Jego osobista historia medyczna obejmowała powolny chłoniak strefy brzeżnej śledziony (SMZL) w skali Matute 2 (splenomegalia, CD5 ujemny i CD23 dodatni), zdiagnozowany po idiopatycznej zatorowości płucnej w grudniu 2019 r., bez wcześniejszej historii choroby płuc [12]. Pacjent był początkowo leczony apiksabanem z powodu zatoru płucnego. Na izbie przyjęć tomografia komputerowa klatki piersiowej wykazała obustronne nacieki w płucach w postaci matowej szyby sugerujące zakażenie SARS-CoV-2, które zostało później potwierdzone w teście RT-qPCR z jamy nosowo-gardłowej. Badania krwi wykazały podwyższony poziom białka C-reaktywnego (25 mg/ml) i ferrytyny (514 ng/dl), związany z głęboką limfopenią (0,03 G/L), ale prawidłowy poziom elektrolitów, mocznika i kreatyniny. Pacjent był dokładnie monitorowany, a jego stan szybko się poprawił dzięki odpowiedniemu nawodnieniu i wentylacji. Tydzień później pacjent został wypisany do domu z rutynowymi wytycznymi po zakażeniu SARS-CoV-2, obejmującymi odpoczynek w domu, higienę rąk, unikanie kontaktu z otoczeniem, przyjmowanie paracetamolu i odpowiednie nawodnienie w przypadku wystąpienia objawów . W kolejnych tygodniach chory cierpiał na duszność wysiłkową oraz chroniczne, unieważniające zmęczenie domowe, potwierdzone później przez lekarza rodzinnego. Serologie na SARS-CoV-2 przeprowadzone w czerwcu 2020 r. były ujemne.
CISTANCHE POPRAWI BÓL NEREK/NEREK
W sierpniu 2020, pacjent został ponownie przyjęty do szpitala z powodu intensywnego wyczerpania i znacznej utraty wagi (6 kg) w ciągu 2 tygodni przed przyjęciem, z towarzyszącą łagodną gorączką, dusznością i poceniem się w ciągu dnia. Badania laboratoryjne wykazały niedokrwistość mikrocytarną (10,5 g/dl), łagodną hipogammaglobulinemię związaną z uporczywą limfopenią (0,6 G/l) i zmienionączynność nerekz podwyższonym stężeniem kreatyniny w surowicy 167 μmol/D i mocznika (13,7 mmol/l). Szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej (cGFR) wyniósł 35 ml/min/1,73 m' przy użyciu wzoru CKD-EPI. Analiza moczu wykazała łagodny białkomocz przy 0,09 g/24 godz.
A nerkanastępnie wykonano biopsję w celu zbadania przewlekłegochoroba nereki wysłany do Wydziału Patologii Szpitala Uniwersyteckiego w Dion (Bourgogne, Francja) w celu dalszych badań. Analizanerkabiopsję przeprowadzono według wcześniej ustalonych kryteriów [13]. Histopatologia wykazała 9 normalnych kłębuszków i 2 starzejące się kłębuszki ze zwłóknieniem korowym I stopnia i atrofią kanalików I stopnia z ogniskowym zapaleniem śródmiąższowym, ogniskowym złuszczaniem komórek nabłonka proksymalnych kanalików krętych oraz odlewami komórek wewnątrz kanalików, co wskazywało na odwracalną i ogniskową martwicę kanalików (Ryc. 1A i B). Barwienie kwasem nadjodowym Schiffa (PAS) ujawniło złuszczanie rąbka szczoteczkowego proksymalnych kanalików krętych (ryc. 1B). Impregnacja srebrem (Marinozzi) wykazała poza tym normalne błony podstawne kłębuszków nerkowych. Barwienie czerwienią Kongo i bezpośrednia immunofluorescencja dla IgA, IgM, IgG, albuminy, fibrynogenu, łańcuchów lekkich C3, C4c, C1q, kappa i lambda były ujemne.
W kontekście zmian kanalikowych u pacjenta cierpiącego na zaostrzenie objawów prawdopodobnie związane z zakażeniem SARS-CoV-2, zbadano możliwość bezpośredniego uszkodzenia kanalików wskutek replikacji SARS-CoV-2 poprzez SARS-CoV{ {5}} analiza immunohistologiczna preparatów biopsyjnych według opisanych protokołów (dane uzupełniające). Podwójne barwienie fluorescencyjne ujawniło cytoplazmatyczną wspólną lokalizację nukleoproteiny SARS-CoV-2 i proteazy-3C w proksymalnych zwiniętych kanalikach i podocytach, wykazując wiązanie wirusa i replikację (ryc. 1C-J). Immunohistochemia wykazała ekspresję ACE2 w cytoplazmie komórek nabłonka graniczących z proksymalnymi kanalikami krętymi (ryc. 1K), antygenem w ścianach naczyń włosowatych i dystalnych kanalikach krętych (ryc. 1L) oraz Le* i łuskowatym-Le* (CD15s) w proksymalne zwinięte kanaliki i podocyty (ryc. 1M i N).
Pacjent otrzymał skuteczną i kompletną terapię przeciwzakrzepową za pomocą apiksabanu od grudnia 2019 r. do kwietnia 2020 r. Pacjent przebywał w szpitalu przez tydzień, z płynami dożylnymi i dokładnym monitorowaniem aż do jegoczynność nerekpoprawiła się na tyle, aby można ją było odesłać do domu z odpowiednią opieką objawową. Obecnie pacjentka nadal skarży się na uporczywą duszność wysiłkową i chroniczne zmęczenie, prawdopodobnie spowodowane zaostrzeniem SMZL lub przetrwałym zakażeniem SARS-CoV-2. Pacjent został później ponownie przyjęty na oddział hematologiczny w celu rozpoczęcia chemioterapii obejmującej cyklofosfamid, hydroksydaunorubicynę, onkowinę i prednizon (CHOP), bez podawania rytuksymabu z powodu przewlekłegochoroba nerekczęściowo wywołany przez poprzednią infekcję SARS-CoV-2. Testy SARS CoV-2 przy użyciu serologii i wymazów z nosogardzieli były ujemne w styczniu 2021 r.Przed początkowym epizodem zakażenia, poziom kreatyniny we krwi oszacowano na 95 μmol/l (eGFR zmierzono początkowo na 72 ml/min/1,73m2). Poziom kreatyniny we krwi wzrósł do 130 μmol/l w kwietniu 2020 (eGFR: 50 ml/min/1,73m2) do 230 μmol/l w sierpniu 2020 (eGFR: 26 ml/min/1,73m2). Następnieczynność nerekbyła trwale zmieniona, a wartości kreatyniny we krwi wahały się od 120 do 180 μmol/l (eGFR od 35 do 55 ml/min/1,73 m2) (ryc. 2). Uwaga, brak pomiarówczynność nerekzostały przeprowadzone między kwietniem 2020 a sierpniem 2020.
CISTANCHE POPRAWI FUNKCJĘ NEREK/NEREK
dyskusja i wnioski Na podstawie próbek tkanek z autopsji sugerowano zdolność SARSCoV2 do wiązania, replikacji i indukowania uszkodzeń komórek w podocytach i proksymalnych kanalikach krętych, w których ACE2 jest silnie eksprymowany [5, 6]. Najnowsze dane opisują mechanizmy leżące u podstaw replikacji SARS-CoV-2 iuszkodzenie nerekobejmujące wrodzoną odporność i szlaki krzepnięcia [14, 15]. Rzeczywiście, wiązanie SARS-CoV-2 z ACE2 indukuje deplecję limfocytów CD4 plus i CD8 plus, jak widać w naszym przypadku, oprócz współwystępowania SMZL u tego pacjenta, co mogło powodować nasilenie deplecji limfocytów [16]. Co więcej, podwyższone poziomy ferrytyny i niedokrwistość mogą odzwierciedlać przewlekłe zapalenie związane z zakażeniem SARS-CoV-2 i mogą być wykorzystywane jako marker uporczywej infekcji [17, 18]. Ekspresja antygenów grupy histo-krwi (HBGA) w nefronach może również przyczyniać się do wiązania SARSCoV-2, ponieważ Lex i CD15 są silnie wyrażane w proksymalnych kanalikach krętych [19]. Rzeczywiście, badania in vitro wykazały wysokie powinowactwo glikoproteiny szczytowej SARS-CoV-2 do CD15 i innych sialowanych cząsteczek o zróżnicowanym powinowactwie liganda, jak opisano
z MERS-CoV i SARS-CoV-1 [20]. Ponadto w naszym przypadku nie podkreślono roli antygenu grupy krwi A w podatności na SARS-CoV-2, ponieważ jego identyfikacja w ścianach naczyń włosowatych i dystalnych kanalikach krętych nie była związana z wiązaniem SARS-CoV-2 i replikacji [10,19,21].
Konieczne będą dalsze badania w celu zrozumienia mechanizmów leżących u podstaw przewlekłej chorobychoroba nerekzwiązane z wiązaniem i replikacją SARS-CoV-2 w komórkach nerki. Kemp i in. niedawno opisali możliwość, że SARS-CoV-2 może przewlekle zarażać 70-letniego pacjenta cierpiącego na chłoniaka z limfocytów B i replikować w narządach z możliwymi mutacjami de novo białka wypustek w różne miejsca replikacji [22]. Jeśli chodzi o występowanieuszkodzenie nerekzwiązane z zakażeniami SARS-CoV-2, wysoka częstość występowania ostrychuszkodzenie nerek(AKI) i ostrą martwicę kanalików z replikacją SARS-CoV-2 w proksymalnych kanalikach krętych w ciężkich i śmiertelnych postaciach zakażeń SARS-CoV-2 zostały wcześniej udokumentowane w piśmiennictwie [23]. Aktualne dane naukowe wskazują, że PChN jest ważnym czynnikiem ryzyka ciężkiego i przedłużonego zakażenia SARS-CoV-2 [11, 24, 25]. Według naszej wiedzy dane dotyczące mechanizmów leżących u podstaw występowania PChN po zakażeniu SARS-CoV-2 pozostają skąpe. Aktualne wytyczne budzą obawy dotyczące odpowiedniego nadzorufunkcja nerkiu pacjentów z zakażeniem SARS-CoV-2, co wskazuje na kierowanie pacjentów z objawami zaostrzenia przewlekłej choroby nerek lub ciężkiego białkomoczu oraz regularne badania krwi i moczu [26, 27]. Znaczenie badań histologicznych u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek po zakażeniu SARS-CoV-2 pozostaje ważnym punktem do omówienia u pacjentów ze współistniejącymi chorobami powracającymi do zdrowia po zakażeniu SARS-CoV-2. Dopóki szczepienia nie zostaną w pełni rozwinięte na całym świecie, potrzebne będą pełniejsze dane, aby zapewnić odpowiednią opiekę i leczenie pacjentom ze współistniejącymi chorobami przewlekłymichoroba nerekpo zakażeniu SARS-CoV-2.
