Kontrowersje w ostrym urazie nerek: wnioski z konferencji dotyczącej choroby nerek: poprawa wyników globalnych (KDIGO).

Aby uzyskać więcej informacji, skontaktuj się z: ali.ma@wecistanche.com

Marlies Ostermann i inni

Abstrakcyjny

W 2012,Choroba nerek: Improving Global Outcomes (KDIGO) opublikował wytyczne dotyczące klasyfikacji i zarządzaniaostre uszkodzenie nerek(AKI). Wytyczne zostały opracowane na podstawie danych dostępnych do lutego 2011 r. Od tego czasu pojawiły się nowe dowody, które mają istotne implikacje dla praktyki klinicznej w diagnozowaniu i leczeniu AKI. W kwietniu 2019 roku KDIGO zorganizowało kontrowersyjną konferencję ptOstre uszkodzenie nerekz następującymi celami: określenie najlepszych praktyk i obszarów niepewności w leczeniu AKI; przejrzeć kluczową odpowiednią literaturę opublikowaną od czasu wytycznych KDIGO AKI z 2012 roku; zająć się bieżącymi kontrowersyjnymi kwestiami; zidentyfikować nowe tematy lub problemy, które należy ponownie przeanalizować w następnej iteracji wytycznych KDIGO AKI, oraz zarysować badania potrzebne do poprawy zarządzania AKI. W tym miejscu przedstawiamy wnioski z tej konferencji i opisujemy kluczowe obszary, które mogą dotyczyć przyszłych wytycznych.

Słowa kluczoweostra choroba nerek; ostre uszkodzenie nerek; zarządzanie płynami; nefrotoksyczność; terapia nerkozastępcza; Stratyfikacja ryzyka

Cistanche herba na chorobę nerek, kliknij tutaj, aby pobrać próbkę

W 2012,NerkaChoroba: Improving Global Outcomes (KDIGO) opublikowała wytyczne dotyczące klasyfikacji i leczenia ostrego uszkodzenia nerek (AKI).1 Od tego czasu pojawiły się nowe dowody, które mają ważne implikacje dla praktyki klinicznej. Udostępniono duże badania epidemiologiczne i profile ryzyka AKI u dorosłych i dzieci, takie jak badanie AKI–Epidemiologic Prospective Investigation (AKI-EPI),2 inicjatywa 0by253, Azja Południowo-Wschodnia–AKI (SEA- AKI),4 oraz badania Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury, Renal Angina and Epidemiology (AWARE)5 oraz Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury Epidemiology in Neonates (AWAKEN)6. Skuteczność zaleceń KDIGO w zapobieganiu AKI została potwierdzona w małych jednoośrodkowych randomizowanych badaniach kontrolowanych (RCT), takich jak badania Prevention of AKI (PrevAKI)7 oraz Biomarker Guided Intervention for Prevention of AKI (BigpAK)8. Ponadto wyniki RCT dostarczyły nowych danych dotyczących kilku aspektów profilaktyki i leczenia AKI, w tym wczesnej resuscytacji, płynoterapii, zapobiegania AKI związanej z kontrastem oraz czasu rozpoczęcia ostrej terapii nerkozastępczej (RRT).^9–15 Wreszcie, istnieją obecnie dowody z dużych badań w różnych krajach, że stosowanie kryteriów KDIGO dla AKI, jako części komputerowych systemów wspomagania decyzji, może poprawić wyniki kliniczne.^16,17Jednak nastąpił również istotny postęp w opracowywaniu nowych narzędzi do diagnozowania i zarządzania AKI, w tym biomarkerów, programów wspomagania decyzji i elektronicznych alertów, które wykraczają poza obecną definicję/kryteria klasyfikacji KDIGO i wymagają rozważenia włączenia do Wytyczne AKI.^17–24

Te postępy nie są pozbawione kontrowersji. Przyjęcie nowych biomarkerów było niejednorodne,25 i pojawiają się wezwania do zrewidowania inscenizacji KDIGO AKI w oparciu o produkcję kreatyniny i moczu,26, a nawet wezwania do całkowitego odrzucenia inscenizacji KDIGO.27 Dlatego w kwietniu 2019 r. KDIGO zorganizowało kontrowersyjną konferencję zatytułowanąOstre uszkodzenie nerek, w Rzymie we Włoszech. Uczestnicy przeanalizowali i podsumowali dowody opublikowane od 2012 roku w odniesieniu do oceny ryzyka, diagnozy i leczenia pacjentów z AKI oraz przedstawili komentarze dotyczące obszarów kontrowersji i porozumienia. Ostatecznym celem było dostarczenie społeczności klinicznej i badawczej obrazu aktualnego stanu wiedzy w zakresie diagnozowania i leczenia AKI oraz przygotowanie się do przyszłej rewizji wytycznych z 2012 roku.

NOMENKLATURA I KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE

Definicje związane z AKI

AKI iprzewlekłą chorobę nerek(PChN) są coraz częściej uznawane za jednostki powiązane reprezentujące kontinuum choroby. Wytyczne National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) 2002 oraz wytyczne 2012 KDIGO AKI zdefiniowały PChN jako mierzony lub szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR)<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 dni.1 Wytyczne KDIGO 2012 zdefiniowały AKI jako nagły spadeknerkaw ciągu 7 dni lub krócej (Tabela 1).1 Aby uzupełnić kontinuum, w wytycznych z 2012 r. zaproponowano termin ostre choroby i zaburzenia nerek (AKD) w celu zdefiniowania stanów upośledzenianerkafunkcja niespełniająca kryteriów AKI lub PChN, ale mająca niekorzystne wyniki i wymagająca opieki klinicznej. Jednak pilnie potrzebny jest konsensus w sprawie dokładnych kryteriów i wskaźników dotkliwości.

Ponieważ diagnoza AKI powinna być powiązana z decyzjami zarządczymi, a zmiana definicji choroby może mieć poważne implikacje dla epidemiologii choroby, argumenty za zrewidowaniem definicji AKI z 2012 roku KDIGO powinny być silne, zanim zostaną zaproponowane zmiany. Ponadto, w kontekście rewizji wytycznych AKI, kilka systemów klasyfikacji oprócz etapów AKI powinno być rygorystycznie zdefiniowanych. Odnoszą się one do rozróżnienia między trwałym, przejściowym, nawracającym i wyleczonym AKI; różne etiologie AKI; oraz AKI o początku pozaszpitalnym i szpitalnym. Ponadto pojawiają się dowody na to, że markery strukturalnego uszkodzenia nerek mogą być powiązane z klinicznie istotnymi wynikami, a zatem identyfikują potencjalnie możliwe do działania jednostki. W przypadku rewizji wytycznych dotyczących AKI należy przeanalizować bazę dowodową w celu ustalenia, czy markery uszkodzenia nerek stanowią czynniki ryzyka AKI, zdefiniować nową jednostkę (taką jak podkliniczna lub przedkliniczna AKI), czy też powinny zostać włączone do definicji AKI. Wreszcie, przyszłe wytyczne powinny używać nomenklatury precyzyjnej i skoncentrowanej na pacjencie.

Znaczenie kliniczne AKD wymaga dalszej oceny. Retrospektywne dane kohortowe oparte wyłącznie na zmianach stężenia kreatyniny w surowicy i przy ograniczonym kontekście klinicznym sugerują znaczenie dla AKD: populacja pacjentów spełniających kryteria laboratoryjne AKD, ale nie PChN lub AKI jest stosunkowo duża i osoby te mają zwiększone ryzyko incydentu i postępująca PChN,nerkaniewydolność (formalnie określana jako „końcowa choroba nerek”) i zgon,28 potwierdzające potrzebę lepszego zdefiniowania i klasyfikacji AKD. Co więcej, poprawiona definicja i klasyfikacja AKD mogłaby być lepiej zharmonizowana zarówno z definicjami, jak i klasyfikacjami AKI i PChN oraz powiązana z postępowaniem klinicznym. Podobnie jak u dorosłych, spektrum AKI/AKD/CKD powinno być ujednolicone u dzieci, a definicje powinny być takie same dla dzieci i dorosłych. Szczególną uwagę u dzieci, a także u dorosłych z niską masą mięśniową, należy zwrócić na obniżone stężenie kreatyniny w surowicy, które może mieć wpływ na rozpoznanie AKI.

Ocena powrotu do zdrowia nerek jest nadal kontrowersyjna, a jej definicja jest niezbędna, biorąc pod uwagę konsekwencje dla pacjentów i klinicystów. Zagadnienia związane z oceną regeneracji obejmują m.in. zmiany w wytwarzaniu kreatyniny spowodowane redukcją masy mięśniowej.

Postępy w diagnostyce AKI

Stężenie kreatyniny w surowicy i wydalanie moczu są nadal podstawowymi miarami diagnozy AKI, mimo że ich ograniczenia są dobrze znane. W przyszłości,nerkaBiomarkery uszkodzeń, biopsja i obrazowanie mogą być przydatne do określania stopnia zaawansowania AKI, klasyfikacji przyczyny, rokowania i leczenia. Jednak obecnie nie ma wystarczających informacji na temat któregokolwiek z tych środków, aby uzasadnić dodanie do definicji AKI. Biorąc pod uwagę, że globalna dostępność nowych biomarkerów jest ograniczona, włączenie ich do definicji będzie wyzwaniem. Pomiary GFR w czasie rzeczywistym lub kinetyczne są obecnie narzędziami badawczymi i potrzeba więcej dowodów dotyczących ich zastosowania klinicznego (tab. 2).

Należy nadal stosować zarówno wydalanie moczu, jak i stężenie kreatyniny w surowicy29; najlepiej byłoby, gdyby nowe wytyczne AKI zawierały dalsze wyjaśnienia dotyczące roli tych pomiarów. Jeśli to możliwe, należy ustalić oba. Jeśli jednak pomiary kreatyniny w surowicy nie są natychmiast dostępne, należy zastosować kryteria wydalania moczu.

Pozostaje niejasne, jak najlepiej określić linię bazowąnerkafunkcjonować. To, co stanowi wyjściowy poziom kreatyniny w surowicy, jest kontrowersyjne i niespójnie zdefiniowane. Byłoby idealnie, gdyby wcześniejsze pomiary kreatyniny w surowicy lub GFR były szeroko dostępne w elektronicznej dokumentacji medycznej, ale nie jest to aktualna praktyka w wielu częściach świata. Wcześniejsze pomiary stężenia kreatyniny w surowicy lub GFR mogą również dodatkowo wyjaśnić ryzyko wystąpienia AKI u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka na podstawie chorób współistniejących lub interwencji. Istnieją kontrowersje dotyczące tego, czy ostry spadek poziomu kreatyniny w surowicy wskazuje na AKI, które już wystąpiło, i potrzebne są dalsze badania w tej dziedzinie. Na przykład niewielkie spadki poziomu kreatyniny w surowicy należy interpretować z ostrożnością, ponieważ mogą być wynikiem ostrych zmian w produkcji kreatyniny lub objętości dystrybucji. Po urazie czasowym (np. koronarografii, planowej operacji chirurgicznej, ekspozycji na lek nefrotoksyczny) należy w odpowiednim czasie zmierzyć poziom kreatyniny w surowicy, aby umożliwić wystąpienie AKI. Po wystąpieniu AKI, poziom kreatyniny w surowicy powinien być mierzony podczas obserwacji, jeśli jest to konieczne do postępowania klinicznego i przejścia do opieki (np. przeniesienie na i z intensywnej opieki) oraz do określenia zmian w zaawansowaniu i klasyfikacji AKI (AKI vs. AKD), w tym początek PChN po 90 dniach.

Sposób oceny wydalania moczu jest również obszarem, który wymaga dalszych badań, aby uniknąć zmienności w zgłaszaniu występowania AKI (tj. stosowanie rzeczywistej lub idealnej masy ciała, ścisły okres w porównaniu z wartościami uśrednionymi w czasie).30 Przyszłe wytyczne powinny określać, w jaki sposób różnice w składzie ciała (nadwaga, przeciążenie płynami) wpływają na interpretację ilości wydalanego moczu i czy te różnice należy uwzględnić w odniesieniu do wartości progowych dla AKI. Podobnie, stan nawodnienia powinien być brany pod uwagę podczas oceny AKI. Przeciążenie płynami wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością i AKI i może wpływać na rozpoznanie AKI poprzez wpływ na objętość dystrybucji kreatyniny w surowicy. Chociaż istnieją metody badawcze określające przeciążenie płynami, nie są one rutynowo stosowane w praktyce klinicznej i nie jest jasne, czy istnieją wystarczające dowody, aby zdefiniować próg kliniczny przeciążenia płynami. W następnych wytycznych AKI przeciążenie płynami powinno być zdefiniowane operacyjnie poprzez rygorystyczny przegląd literatury.

STRATYFIKACJA I OCENA RYZYKA AKI

Stratyfikacja ryzyka

W warunkach środowiskowych i szpitalnych ważna jest stratyfikacja ryzyka pacjentów przy użyciu kombinacji ryzyka wyjściowego i ostrej ekspozycji.³¹ W przyszłości stratyfikacja ryzyka może obejmować różne konteksty kliniczne: region geograficzny, początek w środowisku lub szpitalu oraz lokalizację w szpitalach. Chociaż w wytycznych z 2012 r. omówiono modele ryzyka i wyniki kliniczne, były one ograniczone do modeli chirurgii klatki piersiowej, ekspozycji na kontrast i podawania aminoglikozydów. Wiele innych scenariuszy i kontekstów klinicznych, takich jak posocznica i niewydolność serca, wymaga wskazówek dotyczących oceny ryzyka. W praktyce klinicznej modele ryzyka mogą być dostosowane do lokalizacji i kontekstu. Badania wieloośrodkowe są potrzebne do zewnętrznej walidacji modeli, a także standaryzacji i korelacji z wynikami. Ponadto od 2012 r. biomarkery stratyfikacji ryzyka AKI zostały zatwierdzone przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/DEN130031.pdf) i włączone do najnowsze wytyczne dotyczące operacji kardiochirurgicznych.³²

Ustalenie przyczyny i prognozy

Ustalenie etiologii AKI ma zasadnicze znaczenie dla postępowania; jednak może to być trudne, zwłaszcza w obecności mechanizmów wieloczynnikowych. Nowsze osiągnięcia związane z monitorowaniem i oceną progresji ryzyka obejmują systemy e-alertów, algorytmy uczenia maszynowego i sztuczną inteligencję do rozpoznawania i monitorowania AKI,^20,33–36a także modele oparte na wskaźniku dławicy nerkowej,^37,38test warunków skrajnych z furosemidem (FST),³⁹ lub biomarkery.^40–43 In revisiting the guideline for AKI, the severity of AKI should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 godzin) Należy również wziąć pod uwagę AKI.⁴⁴

Wytyczne KDIGO 2012 sugerują wykonanienerkabiopsja, gdy przyczyna AKI jest niejasna. Potencjalne korzyści z biopsji w AKI są kontrowersyjne i potrzebne są dalsze badania.⁴⁵ Od wytycznych z 2012 r., które zalecały USG do ocenynerkai obecności przeszkody, dostępne stały się nowe techniki obrazowania, takie jak ultrasonografia ze wzmocnieniem kontrastowym, ultrasonografia dopplerowska oraz funkcjonalne obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego zależnego od poziomu utlenowania krwi.46-48 Rola tych technik w zmianie wyników AKI jest jeszcze do ustalenia.

Wytyczne KDIGO z 2012 r. zalecają analizę osadu moczu w diagnostyce różnicowej u pacjentów z AKI, zwłaszcza gdy spodziewana jest choroba kłębuszków nerkowych. Uczestnicy spotkania zauważyli, że analiza osadu moczu nie jest rutynowo wykonywana w wielu ośrodkach, pomimo jej potencjalnej roli w badaniu AKI.^49,50Dodatkowo kwestionowana jest wartość analizy biochemicznej moczu, zwłaszcza w przypadku sepsy.⁵¹

FST może być przydatny do identyfikacji pacjentów z AKI, u których istnieje prawdopodobieństwo postępującej choroby i którzy wymagają dializy.⁵² Istnieją również dowody na to, że FST jest przydatny w przewidywaniu opóźnionej funkcji przeszczepu po zmarłym dawcynerkaprzeszczep.⁵³ Test ten nie został uwzględniony w wytycznych z 2012 r., ale należy go teraz rozważyć. Co ważne, nieuregulowane testy diagnostyczne, takie jak FST lub analiza osadu moczu, wymagają starannej standaryzacji i kontroli jakości. Ich wprowadzenie do praktyki klinicznej powinno obejmować lokalną ocenę pod kątem prawidłowego wykonania i interpretacji.

Tradycyjne podejście do klasyfikacji AKI jako przednerkowej, nerkowej i pozanerkowej wciąż można znaleźć w wielu podręcznikach medycznych. Potrzebne są inne ramy, ponieważ te terminy są uważane za nieprzydatne, zwłaszcza termin przednerkowy, który jest często błędnie interpretowany jako „hipowolemiczny” i może zachęcać do masowego podawania płynów. W przypadku klasyfikacji AKI bardziej korzystne może być rozróżnienie między stanami, które zmniejszają czynność kłębuszków, stanami, które powodują uszkodzenie kanalików i/lub kłębuszków, a stanami, które powodują oba te objawy.

Punkty końcowe badań klinicznych i inicjatyw poprawy jakości AKI obejmują śmiertelność, wystąpienie lub progresję PChN oraz uzależnienie od dializy. Dodatkowe punkty końcowe są potrzebne zarówno do postępowania klinicznego, jak i do badań, a mogą one obejmować odzyskanie funkcji, maksymalne zmiany stężenia kreatyniny, stadium AKI/AKD, wpływ na rezerwę nerkową i doświadczenie pacjenta. Dodatkowo istnieje potrzeba lepszego zdefiniowania rekonwalescencji nerek oraz jej wymiarów funkcjonalnych (filtracyjny, kanalikowy, endokrynny) i anatomiczno-strukturalnych.

Podejmować właściwe kroki

Zwiększone ryzyko śmiertelności, zdarzeń sercowo-naczyniowych i progresjinerkachoroby są dobrze udokumentowanymi wynikami AKI.28,54-56 Jednak nie wszyscy z AKI mają złe wyniki i zidentyfikowano czynniki prognostyczne tych słabych wyników.57 Zaproponowano dalsze zalecenia (ryc. 1)31, które mogą być zintegrowane z rewizją wytycznych KDIGO. Chociaż sugerowano, że pacjenci powinni być poddawani badaniom przesiewowym przy wypisie ze szpitala lub obserwowani w ciągu 1 miesiąca od rozpoznania AKI,58 nie ma zgody co do optymalnej strategii i czasu trwania obserwacji w celu poprawy krótko- i długoterminowych wyników leczenia.

ZARZĄDZANIE PŁYNAMI I WSPARCIE HEMODYNAMICZNE

Czas podania płynów

Zapewnienie odpowiedniego stanu nawodnienia i objętości jest niezbędne w zapobieganiu i leczeniu AKI. Płyn doustny lub dożylny można podawać w zależności od lokalnego środowiska i kontekstu klinicznego. Podawanie płynów dożylnych należy kierować się oceną hemodynamiczną pod kątem określonych wskazań i przeciwwskazań. Decydując się na płynoterapię, kluczowe znaczenie ma uwzględnienie kontekstu klinicznego i wywiadu, w tym czasu wystąpienia urazu. W tabeli 3 wymieniono konteksty kliniczne, w których wskazania do podawania płynów należy zrównoważyć z potencjalnymi współistniejącymi schorzeniami, które wymagają bardziej ostrożnego podejścia. Ponieważ zarówno odpowiedź fizjologiczna na płyny, jak i podstawowy stan związany z AKI są dynamiczne w czasie, podawanie płynów powinno opierać się na powtarzanej ocenie ogólnego stanu płynów i hemodynamicznym oraz dynamicznych testach reakcji na płyny.^59,60

Nadal istnieje obawa o nadmierne podawanie płynów w przypadku niedociśnienia, a u niektórych pacjentów właściwe może być wcześniejsze zastosowanie leków wazoaktywnych.^61,62Wpływ tych strategii na czynność nerek nie jest jasno określony i prawdopodobnie zależy od kontekstu.⁶³ Trwające duże wieloośrodkowe badania RCTnerkaPunkty końcowe obejmują ocenę podawania płynów i leków wazoaktywnych, a ich wyniki prawdopodobnie wpłyną na zalecenia dotyczące leczenia AKI.

Skład płynnych preparatów dożylnych

Krystaloidy.—Dowody na nieprawidłowości biochemiczne i niekorzystne wyniki kliniczne związane z {{0}}.9% roztworem soli fizjologicznej w porównaniu z większą ilością krystaloidów fizjologicznych (np. Ringera z mleczanami) wciąż gromadzą się od 2012 roku.11,12 Wyniki z dwóch dużych, wieloośrodkowych badań z randomizacją ( NCT02875873, NCT02721654) są oczekiwane. Dowody te będą wymagały starannej oceny, aby zapewnić społeczności nowy konsensus co do wielkości ryzyka związanego z 0,9% roztworem soli fizjologicznej w ostrych chorobach i operacjach, w tym rozważenia sytuacji o ograniczonych zasobach, w których alternatywy mogą być ograniczone.

Koloidy syntetyczne.W ostatnich latach pojawił się konsensus, że ze względu na zwiększoną częstość występowanianerkadysfunkcji i śmiertelności, koloidy syntetyczne są szkodliwe u pacjentów w stanie krytycznym, zwłaszcza z sepsą.69,70 Jednak to, czy te zagrożenia dotyczą również pacjentów w okresie okołooperacyjnym, pozostaje kontrowersyjne i kwestia ta jest przedmiotem trwających badań.

Albumina.-W randomizowanych badaniach klinicznych nie wykazano, aby stosowanie albumin (w tym roztworów hiperonkotycznych) było szkodliwe dla:nerkilub inne wyniki.71,72 Brakuje jednak również wyraźnych dowodów na korzyści, a wszelkie korzyści mogą być ograniczone do określonych populacji pacjentów.^73–75

Usuwanie płynów

Dowody fizjologiczne i epidemiologiczne wskazują, że przeciążenie objętościowe i przekrwienie żylne mają niekorzystny wpływ na czynność nerek i wyniki zarówno w przypadku ostrych, jak i przewlekłych chorób.^76–78 In children, there is evidence that >Przeciążenie płynami od 10% do 15% w zależności od masy ciała wiąże się z niekorzystnymi następstwami.79,80 Jednak metoda określania przeciążenia płynami i próg klinicznie istotnego przeciążenia płynami u dorosłych nie są dobrze określone, podobnie jak dokładna rola czasu usuwanie płynów z funkcji nerek i innych wyników. Dlatego istnieje potrzeba wypracowania konsensusu co do metod i progów oceny przeciążenia płynami u dorosłych oraz ustalenia zaleceń dotyczących jego postępowania (tab. 2).

ŚRODKI NEFROTOKSYCZNE I LEKI WPŁYWAJĄCE NA FUNKCJĘ NEREK

Stosowanie leków związanych z uszkodzeniem lub dysfunkcją nerek jest powszechne zarówno w warunkach szpitalnych, jak i w środowisku u pacjentów z przewlekłymi chorobami, takimi jak nadciśnienie, zastoinowa niewydolność serca, cukrzyca, nowotwory i PChN. Leki te są często określane jako „nefrotoksyczne”, chociaż wiele z nich prowadzi do:nerkadysfunkcja bez bezpośredniego uszkodzenia komórek kłębuszków lub kanalików. Co więcej, niektóre leki, które mogą powodować wzrost stężenia kreatyniny w surowicy, mają w rzeczywistości działanie ochronne dla nerek i wiążą się z lepszymi wynikami (np. inhibitory konwertazy angiotensyny lub inhibitory kotransportera glukozowo-sodowego-2 w nefropatii cukrzycowej). Chociaż idealnie byłoby zaproponować prosty, ale obszerny termin, który obejmowałby różne mechanizmy interakcji leków z nerkami, uczestnicy spotkania nie byli w stanie go zidentyfikować. W związku z tym zachowano tutaj określenie „leki nefrotoksyczne” w celu zachowania spójności z literaturą. Nowa klasyfikacja powinna również objąć leki, które nie są bezpośrednio szkodliwe dla czynności nerek, ale są eliminowane drogą nerkową, a także takie, w przypadku których istnieje obawa o szkodliwość akumulacji leku macierzystego lub jego metabolitów w przypadku AKI i AKD. Podobnie, niepowodzenie w zwiększaniu dawek leków i odstępach w rekonwalescencji nerkowej lub wzmożona eliminacja poprzez klirens pozaustrojowy może prowadzić do niepowodzenia terapeutycznego.⁸²

W ciągu ostatnich 10 lat poczyniono znaczne postępy w zakresie podatności, leczenia i strategii profilaktycznych mających na celu uniknięcie lub złagodzenie uszkodzenia i dysfunkcji nerek związanych z lekami i kombinacją leków. Nadrzędne względy zarządzania lekami nefrotoksycznymi są następujące:

• Pacjenci powinni otrzymywać leki potencjalnie nefrotoksyczne tylko w razie potrzeby i tylko tak długo, jak to konieczne.

• Potencjalnie nefrotoksyczne środki nie powinny być wstrzymywane w stanach zagrażających życiu ze względu na obawy o AKI, w tym kontrast dożylny.

• Nerkafunkcja musi być monitorowana u pacjentów, którzy są narażeni na środki, które są związane z:nerkaurazu lub dysfunkcji, w celu ograniczenia ryzyka i progresji AKI i AKD.

• Pacjenci i klinicyści potrzebują odpowiedniej i skutecznej edukacji na temat możliwości uszkodzenia nerek i dysfunkcji spowodowanej czynnikami nefrotoksycznymi.

Klasyfikowanie leków wpływających na czynność nerek i/lub nefrotoksycznych

Istnieje wiele mechanizmów, za pomocą których leki wpływają nanerka. Są one podsumowane w 2 głównych kategoriach: ogólnoustrojowe lub nerkowe/kłębuszkowe skutki hemodynamiczne (tj. dysfunkcja nerek); oraz uszkodzenie kanalikowe lub strukturalne (tj. uszkodzenie nerek). Dysfunkcja nerek może wynikać z leków, które prowadzą do systemowego niedociśnienia (np. systemowego rozszerzenia naczyń tętniczych) i/lub zmienionej hemodynamiki wewnątrzkłębuszkowej (np. zwężenie tętniczek doprowadzających, rozszerzenie tętniczek odprowadzających). W rezultacie ciśnienie perfuzji nerek ulega obniżeniu, a jeśli spadek ten utrzymuje się lub jest ciężki, może prowadzić do uszkodzenia niedokrwiennego. Dla porównania, uszkodzenie nerek związane z lekiem charakteryzuje się uszkodzeniem komórek kłębuszkowych lub kanalikowych wywołanym przez filtrowane toksyny, niedrożnością kanalików, dysfunkcją śródbłonka lub reakcją alergiczną.83-85 Należy zauważyć, że dany lek może prowadzić zarówno do dysfunkcji, jak i do uszkodzenia .

Przydatne ramy do klasyfikacji mechanizmów polekowychnerkauraz lub dysfunkcję przedstawiono w tabeli 2x2 w celu klasyfikacji funkcjonalnej, strukturalnej i połączonej funkcjonalno-strukturalnej AKI 86 (ryc. 2). Leki mogą wpływać na nerki przez każdy z tych mechanizmów, a rysunek przedstawia podatność na AKI, a także czynniki przyspieszające rozwój dysfunkcji lub urazu oraz przejście do dysfunkcji i urazu. Ważny aspekt

ramy to rozważenie strategii ograniczania ryzyka. Obecnie istnieją wystarczające dowody, aby sklasyfikować leki, które wpływają na:nerkadziałają lub są nefrotoksyczne, w klinicznie użyteczny sposób.^87,88

Zapobieganie i łagodzenie AKI związanej z narkotykami

Pojawiło się wiele strategii zapobiegania lub łagodzenia związanych z narkotykaminerkauraz lub dysfunkcja. Najważniejszym z nich jest zarządzanie narkotykami,21,89,90, którego głównym celem jest zrównoważenie zmieniających się zagrożeń i korzyści związanych ze stosowaniem i dawkowaniem narkotyków w AKI/AKD (tabela 4)82. toksyczność spowodowana nadmiernymi dawkami lub akumulacją leku/metabolitu w AKI/AKD a ryzyko niepowodzenia terapeutycznego spowodowane albo zbyt konserwatywnym unikaniem lub niedostatecznym dawkowaniem leków, albo ryzyko nieprzystosowania się do powrotu do zdrowia nerek lub zastosowania terapii nerkozastępczej (RTT ).

Niedawna literatura wykazała, że ​​niektóre kombinacje leków i ogólne obciążenie lekami są związane z AKI.91 Należą do nich „potrójne działanie” inhibitorów układu renina-angiotensyna, diuretyki i niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz zwiększone ryzyko AKI, gdy pacjenci otrzymują 3 lub więcej leków nefrotoksycznych dziennie.92 Jeden ośrodek wykorzystał elektroniczną dokumentację medyczną do identyfikacji dzieci narażonych na 3 lub więcej leków nefrotoksycznych, a podejście to doprowadziło do trwałego zmniejszenia częstości występowania AKI.21

Zapobieganie i leczenie AKI związanej z kontrastem

Jedynym środkiem nefrotoksycznym, który został szczegółowo omówiony w wytycznych KDIGO AKI z 2012 r., były jodowane środki radiokontrastowe.1 Wytyczne z 2012 r. zawierały kilka zaleceń dotyczących zapobiegania AKI wywołanej kontrastem, w tym stosowanie zwiększania objętości za pomocą roztworów wodorowęglanu sodu i doustnej N-acetylocysteiny. Wyniki badań dotyczących zapobiegania poważnym zdarzeniom niepożądanym po angiografii (PRESERVE) i POSEIDON wykazały brak skuteczności tych interwencji (a zamiast tego stwierdzono poprawę dzięki zindywidualizowanemu podejściu ukierunkowanemu na ciśnienie napełniania serca w badaniu POSEIDON).93,94 Ponadto najnowsze dowody sugerują, że ryzyko związane z kontrastem dożylnym jest znacznie mniejsze w przypadku nowoczesnych środków i wzorców praktyki, a także znaczącenerkauraz jest niezwykły u pacjentów z prawidłową lub nieznacznie obniżoną wyjściową czynnością nerek.95 Nie należy wstrzymywać podawania dożylnego kontrastu z powodu obaw o AKI w stanach zagrażających życiu, w których informacje uzyskane z badania kontrastu mogą mieć ważne implikacje terapeutyczne.

TERAPIA ZAMIENNA NEREK

Terminologia i inicjacja RRT

W ostatnich latach pojawiła się sugestia, aby angielski termin „renal” został zastąpiony przez „nerka”, ponieważ ten ostatni jest bardziej znany większości osób anglojęzycznych. Ponadto termin „replacement” może być niewystarczający, a terminy takie jak „support” lub „częściowa wymiana” mogą być dokładniejsze. Implikacje zmian w nomenklaturze nie są Ponadto, rozróżnienie między nerkami a nerkami nie obowiązuje we wszystkich językach. W związku z tym KDIGO zwołało oddzielną Konferencję Konsensusu Nomenklatury w celu zalecenia nomenklatury zgodnej z wytycznymi dotyczącymi ostrej i przewlekłej choroby nerek.96 Przede wszystkim pacjenci powinni być w centrum wszelkiej komunikacji i opieki. Jeśli to możliwe, wszystkie decyzje dotyczące leczenia powinny być dzielone z pacjentami, ich rodzinami i / lub najbliższymi krewnymi, a jeśli to konieczne, wszystkimi członkami

multidyscyplinarnego zespołu opieki u schyłku życia. Wszelka komunikacja z pacjentami i wspierającymi ich rodzinami/przyjaciółmi powinna być prowadzona prostym językiem świeckim w regularnych odstępach czasu, ze świadomością, że pacjenci mogą być zrażeni. "Podtrzymywania życia," "nerkamaszyny” lub podobne słowa są preferowane zamiast RRT. Jeśli RRT staje się trwałe, a pacjent wejdzie na ścieżkę przewlekłej dializy, cały odpowiedni personel medyczny lub pielęgniarski powinien zmienić język, aby określić rodzaj RRT (przeszczep, hemodializa lub otrzewnowa). dializa).

Wytyczne KDIGO AKI z 2012 roku sugerowały rozpoczęcie RRT w trybie nagłym w przypadku zagrażających życiu zmian w równowadze wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Od 2012 roku dostępne są dane z kilku RCT i badań obserwacyjnych.^{13–15,97–104} Jednak optymalny czas na ostre RRT pozostaje nieznany. Sugerowano, że rozpoczęcie RRT powinno być rozważane, gdy zapotrzebowanie metaboliczne i płynowe przekracza zdolność nerek do ich zaspokojenia.^105–107Koncepcja ta uwzględnia dynamiczny charakter ostrej choroby i podkreśla znaczenie regularnej oceny zależności między zapotrzebowaniem a wydolnością nerek. Jednak dokładne metody określania zapotrzebowania i mocy nie są znane. Istniejące dowody nie uzasadniają stosowania biomarkerów przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu RRT.^13,97,108 W AKI można rozważyć zastosowanie standaryzowanego FST w celu dalszej oceny ilościowej prawdopodobieństwa progresji AKI i włączenie go do spektrum informacji klinicznych dostępnych podczas planowania i decydowania o rozpoczęciu RRT^{.39,52,109,110}Przy ustalaniu, czy rozpocząć RRT, należy wziąć pod uwagę ryzyko powikłań, rokowanie globalne, możliwość wyzdrowienia i preferencje pacjenta (ryc. 3). Chociaż niektóre regiony świata mają wyzwania i ograniczenia w zapewnianiu powszechnego dostępu do RRT,¹¹¹zalecamy podobne podejście do rozważenia dla kogo i kiedy rozpocząć RRT we wszystkich regionach.^112–114Dodatkowo, podobne podejście należy zastosować zarówno na oddziale intensywnej terapii, jak i na oddziale nieintensywnej opieki.

Zapewnienie RRT

Chociaż czas rozpoczęcia RRT jest kontrowersyjny, samo zapewnienie RRT jest dość dobrze ugruntowane. Pacjenci z AKI wymagający RRT mają ewoluujący stan kliniczny i powinni być wspierani przez odpowiednią i dostępną metodę. Wybór metody powinien być również dostosowany do stanu klinicznego pacjenta. Jak sugerowano w wytycznych KDIGO z 2012 r., u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie ciągła RRT zamiast przerywanej hemodializy jest bardziej odpowiednia fizjologicznie, ale RCT nie wykazały lepszych wyników w przypadku ciągłej RRT.1 Zarówno ciągła, jak i przerywana RRT może prowadzić do zmian ciśnienia śródczaszkowego , ale ryzyko jest wyższe w przypadku przerywanej RRT. Wybór metod należy rozpatrywać w kontekście dostępnych zasobów i wiedzy fachowej personelu.

Do rozpoczęcia RRT u pacjentów z AKI należy zastosować cewnik dializacyjny bez mankietu, nietunelowany, o odpowiedniej długości i rozstawie. U pacjentów ze spodziewanymi przedłużonymi wskazaniami do RRT można rozważyć założenie cewnika z mankietem.115 Pierwszym wyborem dla tego miejsca jest żyła szyjna prawa lub żyła udowa, chociaż u pacjentów ze zwiększoną masą ciała lokalizacja udowa jest gorsza. Następnym wyborem byłaby lewa żyła szyjna, a następnie żyła podobojczykowa. Rodzaj antykoagulacji należy wybrać w oparciu o lokalne zasoby i wiedzę personelu. Zalecenie z 2012 r. dotyczące stosowania regionalnej antykoagulacji cytrynianowej do ciągłej RRT u pacjentów, u których nie ma przeciwwskazań, jest poparte istniejącymi danymi.116-118 Stosowanie RRT musi osiągnąć cele elektrolitowe, kwasowo-zasadowe, rozpuszczone i płynne dla każdego z nich. konkretnego pacjenta.¹¹⁹ W przypadku stosowania przerywanej lub przedłużonej RRT należy zapewnić Kt/V co najmniej 1,2 na leczenie 3 razy w tygodniu.¹²⁰W przypadku dializy otrzewnowej przyszłe badania powinny koncentrować się na dawkowaniu w AKI, chociaż obecnie sugerujemy dawkę 0,3 Kt/V na sesję. W przypadku stosowania ciągłej RRT należy dostarczyć objętość wypływu 20–25 ml/kg na godzinę. Czasami będzie to wymagało wyższej recepty na objętość ścieków.^121,122Szybkość usuwania płynów dla danego pacjenta z przeciążeniem płynem jest kontrowersyjna,^123,124i potrzebne są dalsze badania. Cenne byłyby również metody lepszej oceny celów związanych z zarządzaniem płynami podczas RRT. Wreszcie, RRT należy przerwać, gdynerkafunkcja została przywrócona lub gdy RRT staje się niespójne z celami opieki wspólnej. Należy rozważyć przejście z ciągłej RRT do przerywanej hemodializy u pacjentów oddziałów intensywnej opieki medycznej, gdy wstrzymano wspomaganie wazopresyjne, ustąpiło nadciśnienie śródczaszkowe, a dodatni bilans płynów można kontrolować za pomocą przerywanej hemodializy.

RRT w kontekście wsparcia wielonarządowego

Wytyczne KDIGO AKI 2012 nie dotyczyły wykorzystania pozaustrojowych zabiegów resuscytacyjnych (ECLS), takich jak pozaustrojowe natlenianie błon (ECMO), pozaustrojowe usuwanie dwutlenku węgla (ECCO2R) oraz urządzenia wspomagające pracę lewej lub prawej komory. Kilka kwestii pozostaje nierozwiązanych: optymalne podejście do wyboru pacjentów, technik i czasu/wskazań; integracja obwodów; oraz monitorowanie pod kątem ECLS i towarzyszących technik oczyszczania krwi. Kilka badań obserwacyjnych na ten temat wymaga analizy i interpretacji.125-131

Decyzje dotyczące połączenia RRT z urządzeniami ECLS będą zależeć od lokalnej wiedzy fachowej, technologii i zasobów ludzkich. Takie leczenie skojarzone powinno opierać się na multidyscyplinarnym podejściu do opieki nad pacjentem i wspólnym podejmowaniu decyzji. Potrzebne są dalsze badania, aby określić najlepszą strategię szkolenia i praktyki.

Chociaż różne metody RRT mogą być stosowane w celu wsparcia pacjentów podczas ECLS, a badania porównawcze nie są dostępne, ze względu na stan hemodynamiczny, w takich warunkach bardziej odpowiednie jest ciągłe RRT. Przydatne byłoby opracowanie rejestru skoncentrowanego na pacjentach otrzymujących ECLS-RRT, aby zrozumieć epidemiologię, technologię, wskazania i powikłania związane z obecną praktyką.

Nie ma wyraźnych dowodów na to, że zwykłe wskazania RRT powinny różnić się w zależności od obecności lub braku obwodu ECMO/ECCO2R. Niemniej jednak pacjenci, u których wymagane jest ECMO lub ECCO2R, są bardzo wrażliwi na przeciążenie płynami. Dlatego u pacjentów z lub bez ECMO/ECCO2R może być konieczne wcześniejsze zastosowanie RRT w celu zapobiegania i leczenia przeciążenia płynami. Rejestr pacjentów łączących ECMO/ECCO2R i RRT mógłby poprawić zrozumienie obecnej praktyki rozpoczynania RRT u pacjentów (dorosłych i dzieci) z ECMO/ECCO2R i zarządzaniem płynami. Dializa oddechowa (ECCO2R i ECMO) z

zmodyfikowane roztwory do dializy są obecnie ograniczone doin vitroi badania eksperymentalne,^132–134,potrzebne są badania skoncentrowane na tym aspekcie technicznym.

Antykoagulacja obwodów RRT, gdy ECMO/ECCO2R już działa, nie jest znormalizowana. Podawanie heparyny może zależeć od czynników pacjenta (np. ryzyko krwawienia), konfiguracji obwodu (np. połączenie z pacjentem lub ECMO) oraz protokołów instytucjonalnych.^{128,130,135–141}W takim ustawieniu możliwe jest posiadanie obwodów RRT bez dedykowanej heparyny, chyba że obserwuje się zbyt częste krzepnięcie. Potrzebne są badania, aby

porównaj różne strategie antykoagulacji w tym ustawieniu. Antykoagulacja cytrynianowa podczas RRT dodawana do ECMO/ECCO2R jest możliwa.139,140 Jego wykonalność i skuteczność w porównaniu z innymi formami antykoagulacji pozostają nieprzetestowane, dlatego zalecane są badania porównawcze antykoagulacji cytrynianowej.

Odległe wyniki RRT i obserwacja

Wybór trybu RRT i wpływ na powrót do zdrowia.—Wybór metody RRT nie wydaje się mieć większego wpływu na powrót do zdrowianerka141–143 Wybór trybu RRT powinien zatem opierać się na wspólnym podejmowaniu decyzji, lokalnej wiedzy specjalistycznej, czynnikach logistycznych i charakterystyce pacjenta. Szacowany GFR w połączeniu z poważnymi niepożądanymi zdarzeniami dotyczącymi nerek został wykorzystany do oceny średnio- i długoterminowej, ale ma kilka ograniczeń. Nie ma pewności co do najlepszego sposobu pomiaru regeneracji nerek po RRT zarówno w krótkim, jak i średnim okresie. Jednak białkomocz wiąże się z gorszymi odległymi wynikami i jest łatwy do zmierzenia.

Ocena czynności nerek pod kątem regeneracji nerek.—Oprócz rozwoju PChN, wyniki skoncentrowane na pacjencie (jakość życia, powrót do sprawności) wraz z doświadczeniami pacjenta po AKI powinny być priorytetem i należy je ocenić. Białkomocz po AKI wiąże się z przyszłą utratąnerkafunkcjonować i jest uważany za cenne narzędzie stratyfikacji ryzyka w okresie po AKI.144-146

Optymalna obserwacja pacjentów z AKI po RRT

Wspólne podejmowanie decyzji i komunikacja między opiekunami, pacjentem i członkami rodziny ma kluczowe znaczenie dla powrotu do zdrowia pacjenta. Pacjenci powracający do zdrowia po krytycznej chorobie i AKI są często wypisywani do placówek rehabilitacyjnych/wykwalifikowanej opieki i wymagają ścisłego monitorowania, aby zapewnić odpowiednią ogólną regenerację do wyjściowego stanu zdrowia i dobrego samopoczucia. Tacy pacjenci powinni otrzymać multidyscyplinarną opiekę skoncentrowaną na powrocie do zdrowia. Pacjenci z AKI, którzy nadal

wymagają RRT przy wypisie ze szpitala, często poddaje się hemodializie w ambulatoryjnych stacjach dializ. Pacjenci z zastoinową niewydolnością serca mają mniejsze szanse na powrót do zdrowianerka147 Większe wskaźniki ultrafiltracji i częstsze epizody hipotensyjne w trakcie dializy wiążą się z większym ryzykiem braku wyzdrowienia.nerka148,149 Aby ocenić regenerację nerek, należy dokładnie monitorować stan hemodynamiczny, objętość wewnątrznaczyniową i wydalanie moczu podczas dializy.

Wskaźniki jakości dla ostrego RRT

Dużą uwagę przywiązuje się do mierzenia i monitorowania jakości ostrej RRT u krytycznie chorych pacjentów z AKI, w tym optymalnego „punktu odniesienia” dla programów ostrej RRT.119,150 Należy monitorować jakość ostrej RRT w celu zapewnienia skutecznego i bezpiecznego porodu opieki.151 Instytucje i programy zapewniające RRT powinny co najmniej integrować, monitorować i raportować wskaźniki jakości i wyników we wszystkich formach ostrych RRT.31 Te miary wyników powinny obejmować różne miary obejmujące przeżycie pacjenta, skoncentrowane ostre wyniki RRT, bezpieczeństwo, wyniki związane z przeżyciem AKI i doświadczenie pacjenta. Wskaźniki jakości powinny obejmować wspólne cele, które są skoncentrowane na pacjencie i klinice.

WNIOSKI

Chociaż wiele z wytycznych KDIGO AKI 2012 pozostaje na najwyższym poziomie, postępy w ciągu ostatniej dekady poprawiły nasze zrozumienie najlepszych praktyk. Wiele z tych postępów jest powszechnie akceptowanych (np. zarządzanie lekami nefrotoksycznymi, wspólne podejmowanie decyzji dotyczących RRT), ale inne są bardziej kontrowersyjne (Tabela 5). Chociaż niektóre ośrodki i konkretne programy przyjęły nowe technologie i sposoby myślenia, inne przyjęły bardziej konserwatywne podejście, czyli „poczekaj i zobacz”. Nawet wśród uczestników konferencji brakowało jednomyślności co do różnych perspektyw, a oczywiste zróżnicowanie praktyki nadal istnieje, nawet wśród ekspertów. Być może bardziej niż jakakolwiek nowa próba czy odkrycie, fakt ten dostarcza wystarczającego uzasadnienia dla ponownego zapoznania się z wytycznymi AKI w najbliższej przyszłości.

PODZIĘKOWANIE

Konferencja była sponsorowana przez KDIGO i była częściowo wspierana przez nieograniczone granty edukacyjne od Akebia Therapeutics, AM-Pharma, Angion, AstraZeneca, Astute Medical, Atox Bio, Baxter, bioMérieux, BioPorto, Boehringer Ingelheim, CytoSorbents, Edwards, Fresenius Medical Care, GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis, NxStage, Outset i Potrero.

UJAWNIENIE

MO zadeklarował, że otrzymał honoraria za konsultacje od NxStage, honoraria prelegenta od Fresenius Medical Care oraz wsparcie badawcze od LaJolla Pharma. RB zadeklarował, że otrzymał honoraria prelegenta od AbbVie oraz wsparcie badawcze od firmy Baxter. EAB zadeklarowało, że otrzymało opłaty za konsultacje od AstraZeneca i Fresenius Medical Care oraz wsparcie badawcze od Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo. ZHE zadeklarował, że otrzymał honoraria za konsultacje od AstraZeneca oraz wsparcie badawcze od Health Research Council of New Zealand i National University Hospital Singapore. SLG zadeklarował, że otrzymał opcje na akcje od MediBeacon. KDL zadeklarował, że otrzymał wynagrodzenie za doradztwo od bioMérieux, honoraria prelegentów od firmy Baxter oraz opcje na akcje od firmy Amgen. JRP zadeklarował, że otrzymał wynagrodzenie za doradztwo od MediBeacon, Nikkiso Europe GmbH i Quark Pharmaceuticals; honoraria prelegenta firm Baxter, Fresenius Medical Care i Nikkiso Europe GmbH;

oraz wsparcie badawcze ze strony bioMérieux. MJ oświadczył, że otrzymał wynagrodzenie za konsultacje od Amgen, AstraZeneca, Mundipharma, MSD i Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma; honoraria prelegenta firm Amgen, Menarini, MSD i Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma; oraz wsparcie badawcze ze strony Amgen, MSD i Otsuka.

WCW zadeklarowało, że otrzymało wynagrodzenie za konsultacje od Akebia, AstraZeneca, Bayer, Janssen, Merck, Relypsa i Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma; oraz wsparcie badawcze ze strony Narodowych Instytutów Zdrowia. JAK zadeklarował, że otrzymał wynagrodzenie za konsultacje od Astute Medical, Baxter, bioMérieux, Davita, Fresenius Medical Care, Grifols, NxStage, Potrero i RenalSense; oraz wsparcie badawcze ze strony Astute Medical, Baxter, bioMérieux i RenalSense. Wszyscy pozostali autorzy zadeklarowali brak sprzecznych interesów.

DODATEK

Pozostali uczestnicy konferencji

Sean M. Bagshaw, Kanada; Erin F. Barreto, USA; Azra Bihorac, USA; Ilona Bobek, Węgry; Josée Bouchard, Kanada; Jorge Cerda, USA; Rajasekara Chakravarthi, Indie; Silvia De Rosa, Włochy; Daniel T. Engelman, USA; Lui G. Forni, Wielka Brytania; Ulla Hemmila, Wielka Brytania; Charles A. Herzog, USA; Eric A. Hoste, Belgia; Sarah C. Huen, USA; Kunitoshi Iseki, Japonia; Michael Joannidis, Austria; Kianoush B. Kashani, USA; Jay L. Koyner, USA; Andreas Kribben, Niemcy; Norbert Lameire, Belgia; Andrew S. Levey, USA; Etienne Macedo, USA; Jolanta Małyszko, Polska; Melanie Meersch, Niemcy; Ravindra L. Mehta, USA; Irene Mewburn, Australia; Olga Mironova, Rosja; Patrick T. Murray, Irlandia; Mitra K. Nadim, USA; Jenny S. Pan, USA; Neesh Pannu, Kanada; Zhiyong Peng, Chiny; Barbara Philips, Wielka Brytania; Daniela Ponce, Brazylia; Patricio E. Ray, USA; Zaccaria Ricci, Włochy; Thomas Rimmelé, Francja; Claudio Ronco, Włochy; Edward D. Siew, USA; Paul E. Stevens, Wielka Brytania; Ashita J. Tolwani, USA; Marcello Tonelli, Kanada; Suvi T. Vaara, Finlandia; Marjel van Dam, Holandia; Anitha Vijayan, USA; Michael Wise, Wielka Brytania; Vin-Cent Wu, Tajwan; Alexander Zarbock, Niemcy.

BIBLIOGRAFIA

1. Srisawat N, Kulvihit W, Mahamitra N i wsp. Epidemiologia i charakterystyka ostrego uszkodzenia nerek na oddziale intensywnej terapii w Azji Południowo-Wschodniej: prospektywne badanie wieloośrodkowe. Przeszczep tarczy nefrolowej. 2019. pii: gfz087. Dostęp 14 czerwca 2020 r.

2. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM i wsp. Epidemiologia ostrego uszkodzenia nerek u krytycznie chorych dzieci i młodych dorosłych. N Engl J Med. 2017;376:11–20. [PubMed: 27959707]

3. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK i wsp. Przypadki i wyniki ostrego uszkodzenia nerek u noworodków (AWAKEN): wieloośrodkowe, międzynarodowe, obserwacyjne badanie kohortowe. Lancet Dziecko Adolesc Zdrowie. 2017;1:184-194. [PubMed: 29732396]

4. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A i wsp. Zapobieganie AKI związanej z kardiochirurgią poprzez wdrożenie wytycznych KDIGO u pacjentów wysokiego ryzyka zidentyfikowanych na podstawie biomarkerów: randomizowane badanie kontrolowane PrevAKI. Intensywna Terapia Med. 2017;43:1551-1561. [PubMed: 28110412]

5. Gocze I, Jauch D, Gotz M i wsp. Interwencja kierowana biomarkerami w celu zapobiegania ostremu uszkodzeniu nerek po poważnej operacji: prospektywne randomizowane badanie BigpAK. Ann Surg. 2018;267:1013–1020. [PubMed: 28857811]

6. Kellum JA, Chawla LS, Keener C i wsp. Wpływ alternatywnych strategii resuscytacyjnych na ostre uszkodzenie nerek u pacjentów ze wstrząsem septycznym. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:281–287. [PubMed: 26398704]

7. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Profilaktyczne nawodnienie w celu ochrony czynności nerek przed wewnątrznaczyniowym jodowanym materiałem kontrastowym u pacjentów z wysokim ryzykiem nefropatii wywołanej kontrastem (NIESAMOWITE): prospektywne, randomizowane, faza 3, kontrolowane, otwarte -label, próba non niższości. Lancet. 2017;389:1312–1322. [PubMed: 28233565]

8. Self WH, Semler MW, Wanderer JP i wsp. Zrównoważone krystaloidy kontra sól fizjologiczna u osób dorosłych bez krytycznie chorych. N Engl J Med. 2018;378:819–828. [PubMed: 29485926]

9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP i wsp. Zrównoważone krystaloidy kontra sól fizjologiczna u krytycznie chorych dorosłych. N Engl J Med. 2018;378:829–839. [PubMed: 29485925]

10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C i wsp. Wpływ wczesnego lub opóźnionego rozpoczęcia terapii nerkozastępczej na śmiertelność u krytycznie chorych pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek: Randomizowane badanie kliniczne ELAIN. JAMA. 2016;315:2190–2199. [PubMed: 27209269]

11. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F i in. Strategie inicjowania terapii nerkozastępczej na oddziale intensywnej terapii. N Engl J Med. 2016;375:122–133. [PubMed: 27181456]

12. Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A i wsp. Czas terapii nerkozastępczej u pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek i sepsą. N Engl J Med. 2018;379:1431–1442. [PubMed: 30304656]

13. Al-Jaghbeer M, Dealmeida D, Bilderback A, et al. Wsparcie decyzji klinicznych dla szpitalnego AKI. J Am Soc Nefrol. 2018;29:654-660. [PubMed: 29097621]

14. Selby NM, Casula A, Lamming L, et al. Program interwencji na poziomie organizacyjnym dla AKI: pragmatyczne, randomizowane badanie grupowe o stopniowym klinie. J Am Soc Nefrol. 2019;30:505-515. [PubMed: 31058607]

15. Tollitt J, Flanagan E, McCorkindale S i wsp. Lepsze zarządzanie ostrym uszkodzeniem nerek w podstawowej opiece zdrowotnej za pomocą e-ostrzeżeń i programu edukacyjnego. Praktyka rodzinna. 2018;35:684–689. [PubMed: 29718171]

16. Wilson FP, Shashaty M, Testani J i wsp. Zautomatyzowane, elektroniczne ostrzeżenia o ostrym uszkodzeniu nerek: pojedyncza ślepa, randomizowana, kontrolowana próba w grupach równoległych. Lancet. 2015;385:1966-1974. [PubMed: 25726515]

17. Kolhe NV, Staples D, Reilly T i wsp. Wpływ zgodności z pakietem opieki na wyniki ostrego uszkodzenia nerek: prospektywne badanie obserwacyjne. PLoS Jeden. 2015;10:e0132279. [PubMed: 26161979]

18. Choroba nerek: Poprawa Globalnych Wyników (KDIGO) Grupa Robocza ds. Ostrych Urazów Nerki. Wytyczne praktyki klinicznej KDIGO dotyczące ostrego urazu nerek. Nerka Int Suppl. 2:1–138.

19. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R i wsp. Epidemiologia ostrego uszkodzenia nerek u pacjentów w stanie krytycznym: międzynarodowe badanie AKI-EPI. Intensywna Terapia Med. 2015;41:1411-1423. [PubMed: 26162677]

Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA i wsp. Inicjatywa 0-by-25 Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego dotycząca ostrego uszkodzenia nerek (zero zgonów, którym można by zapobiec do 2025 r.): sprawa dotycząca praw człowieka w nefrologii. Lancet. 2015;385:2616–2643. [PubMed: 25777661]