Postępowanie w przypadku ostrego uszkodzenia nerek

Kontakt: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Abstrakcyjny

W 2012,Choroba nerek: Improving Global Outcomes (KDIGO) opublikował wytyczne dotyczące klasyfikacji i zarządzaniaostre uszkodzenie nerek.Wytyczne zostały opracowane na podstawie danych dostępnych do lutego 2011 r. Od tego czasu pojawiły się nowe dowody, które mają istotne implikacje dla praktyki klinicznej w diagnozowaniu i leczeniu ostrychchoroby nerek. W kwietniu 2019 roku KDIGO zorganizowało kontrowersyjną konferencję ptOstre uszkodzenie nerekz następującymi celami: określenie najlepszych praktyk i obszarów niepewności w leczeniuOstre uszkodzenie nereky; dokonać przeglądu kluczowej odpowiedniej literatury opublikowanej od czasu wytycznych KDIGO dotyczących ostrych chorób nerek z 2012 r.; zająć się bieżącymi kontrowersyjnymi kwestiami; zidentyfikuj nowe tematy lub kwestie, które należy ponownie przeanalizować w następnej iteracji KDIGOostre choroby nerekwytyczne i zarys badań potrzebnych do poprawy ostrejchoroby nerekkierownictwo. W tym miejscu przedstawiamy wnioski z tej konferencji i opisujemy kluczowe obszary, które mogą dotyczyć przyszłych wytycznych.

Słowa kluczowe: ostra choroba nerek; ostre uszkodzenie nerek; zarządzanie płynami; nefrotoksyczność; terapia nerkozastępcza; Stratyfikacja ryzyka

NOMENKLATURA I KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE

Definicje związane z ostrym uszkodzeniem nerek (ostre uszkodzenie nerek)

Ostre uszkodzenie nereki przewlekła choroba nerek są coraz częściej uznawane za jednostki powiązane reprezentujące kontinuum choroby. Wytyczne National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) 2002 oraz wytyczne 2012 KDIGO dotyczące ostrych chorób nerek zdefiniowały przewlekłą chorobę nerek jako mierzony lub szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR)<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 dni.1 Wytyczne KDIGO z 2012 r. zdefiniowały ostry uraz nerek jako nagłe pogorszenie czynności nerek występujące w ciągu 7 dni lub krócej (Tabela 1). choroby) w celu określenia stanów upośledzonej czynności nerek, niespełniających kryteriów żadnego z nichOstre uszkodzenie nereklub przewlekła choroba nerek, ale z niepożądanymi wynikami i wymagająca opieki klinicznej. Jednak pilnie potrzebny jest konsensus w sprawie dokładnych kryteriów i wskaźników dotkliwości.

Ponieważ diagnozaOstre uszkodzenie nerekpowinna być powiązana z decyzjami dotyczącymi zarządzania, a ponieważ zmiana definicji choroby może mieć poważne implikacje dla epidemiologii chorób, należy zrewidować definicję KDIGO z 2012 r.ostre uszkodzenie nerekpowinna być silna, zanim zostaną zaproponowane zmiany. Ponadto w kontekście anostre uszkodzenie nerekrewizji wytycznych, kilka systemów klasyfikacji oprócz stadiów ostrych chorób nerek powinno być rygorystycznie zdefiniowanych. Odnoszą się one do rozróżnienia między trwałym, przemijającym, nawracającym i wyleczonym ostrym uszkodzeniem nerek; różne etiologie ostrego uszkodzenia nerek; i początek w społeczności a początek w szpitaluostre uszkodzenie nerek.Ponadto pojawia się ostre uszkodzenie nerek lub powinno zostać włączone do definicji ostrego uszkodzenia nerek. Wreszcie, przyszłe wytyczne powinny używać nomenklatury precyzyjnej i skoncentrowanej na pacjencie.

Kliniczne znaczenie ostrej choroby nerek wymaga dalszej oceny. Retrospektywne dane kohortowe oparte wyłącznie na zmianach stężenia kreatyniny w surowicy io ograniczonym kontekście klinicznym sugerują znaczenie dla ostrej choroby nerek: populacja pacjentów spełniających kryteria laboratoryjne ostrej choroby nerek, ale nie przewlekłej choroby nerek lubostre uszkodzenie nerekjest stosunkowo duża, a osoby te mają zwiększone ryzyko wystąpienia i postępującej przewlekłej choroby nerek, niewydolności nerek (formalnie określanej jako „końcowa choroba nerek”) oraz śmierci,28 co potwierdza potrzebę lepszego zdefiniowania i sklasyfikowania przewlekłych chorób nerek . Ponadto zmienioną definicję i klasyfikację ostrej choroby nerek można by lepiej ujednolicić zarówno z definicjami, jak i klasyfikacjami ostrego uszkodzenia nerek i przewlekłej choroby nerek oraz powiązać z postępowaniem klinicznym. Podobnie jak u dorosłych, spektrum ostrego uszkodzenia nerek/ostrej choroby nerek/przewlekłej choroby nerek powinno być ujednolicone u dzieci, a definicje powinny być takie same dla dzieci i dorosłych. Szczególną uwagę u dzieci, a także u dorosłych z niską masą mięśniową należy zwrócić na zmniejszone stężenie kreatyniny w surowicy, które może mieć wpływOstre uszkodzenie nerekdiagnoza.

Ocena powrotu do zdrowia nerek jest nadal kontrowersyjna, a jej definicja jest niezbędna, biorąc pod uwagę konsekwencje dla pacjentów i klinicystów. Zagadnienia związane z oceną regeneracji obejmują m.in. zmiany w wytwarzaniu kreatyniny spowodowane redukcją masy mięśniowej.

Postępy w diagnostyce ostrego uszkodzenia nerek

Kreatynina w surowicy i wydalanie moczu są nadal podstawowymi miarami dlaOstre uszkodzenie nerekdiagnoza, mimo że ich ograniczenia są dobrze znane. W przyszłości biomarkery uszkodzenia nerek, biopsja i obrazowanie mogą być przydatne do określania stopnia zaawansowania uszkodzenia nerek, klasyfikacji przyczyny, rokowania i leczenia. Jednak obecnie nie ma wystarczających informacji na temat któregokolwiek z tych środków, aby uzasadnić dodanieostre uszkodzenie nerekdefinicja. Biorąc pod uwagę, że globalna dostępność nowych biomarkerów jest ograniczona, włączenie ich do definicji będzie wyzwaniem.

Pomiary GFR w czasie rzeczywistym lub kinetyczne są obecnie narzędziami badawczymi i potrzeba więcej dowodów dotyczących ich zastosowania klinicznego. Należy nadal stosować zarówno wydalanie moczu, jak i stężenie kreatyniny w surowicy29; idealnie nowyOstre uszkodzenie nerekwytyczne dostarczyłyby dalszych wyjaśnień co do roli tych pomiarów. Jeśli to możliwe, należy ustalić oba. Jeśli jednak pomiary kreatyniny w surowicy nie są natychmiast dostępne, należy zastosować kryteria wydalania moczu. Nie jest jasne, jak najlepiej określić wyjściową czynność nerek. To, co stanowi wyjściowy poziom kreatyniny w surowicy, jest kontrowersyjne i niespójnie zdefiniowane. Byłoby idealnie, gdyby wcześniejsze pomiary kreatyniny w surowicy lub GFR były szeroko dostępne w elektronicznej dokumentacji medycznej, ale nie jest to aktualna praktyka w wielu częściach świata. Wcześniejsze pomiary kreatyniny w surowicy lub GFR mogą również dodatkowo wyjaśnić ryzyko:ostre uszkodzenie nereku pacjentów uznanych za grupy wysokiego ryzyka na podstawie chorób współistniejących lub interwencji. Istnieją kontrowersje dotyczące tego, czy ostry spadek poziomu kreatyniny w surowicy wskazuje na:Ostre uszkodzenie nereky to już nastąpiło i potrzebne są dalsze badania w tym obszarze. Na przykład, niewielkie spadki poziomu kreatyniny w surowicy należy interpretować z ostrożnością, ponieważ mogą one być wynikiem ostrych zmian. Poziom kreatyniny powinien być mierzony podczas obserwacji, jeśli jest to konieczne do zarządzania klinicznego i przejścia do opieki (np. przeniesienie do iz oddziału intensywnej opieki medycznej). ) oraz do określania zmian wostre uszkodzenie nerekstopień zaawansowania i klasyfikacja (ostre uszkodzenie nerek vs. ostrechoroba nerek), w tym początekprzewlekłą chorobę nerek(przewlekła choroba nerek) po 90 dniach.

Sposób oceny wydalania moczu jest również obszarem, który wymaga dalszych badań, aby uniknąć zmienności w raportowaniu:ostre uszkodzenie nerekczęstość występowania (tj. zastosowanie rzeczywistej lub idealnej masy ciała, ścisły okres w porównaniu z wartościami uśrednionymi w czasie).30 Przyszłe wytyczne powinny dotyczyć tego, w jaki sposób różnice w składzie ciała (nadwaga, przeciążenie płynami) wpływają na interpretację ilości wydalanego moczu i czy te różnice należy wziąć pod uwagę progi dlaostre uszkodzenie nerek. Podobnie, podczas oceny należy wziąć pod uwagę stan nawodnieniaostre uszkodzenie nerek. Przeciążenie płynami wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością i ostrym uszkodzeniem nerek i może mieć wpływ na rozpoznanie:ostre uszkodzenie nerekpoprzez wpływ na objętość dystrybucji kreatyniny w surowicy. Chociaż istnieją metody badawcze określające przeciążenie płynami, nie są one rutynowo stosowane w praktyce klinicznej i nie jest jasne, czy istnieją wystarczające dowody, aby zdefiniować próg kliniczny przeciążenia płynami. W następnymostre uszkodzenie nerekwytyczne, przeciążenie płynami powinno być zdefiniowane operacyjnie poprzez rygorystyczny przegląd literatury.

STRATYFIKACJA I OCENA RYZYKA OCZU OCZU NEREK

Stratyfikacja ryzyka

W warunkach środowiskowych i szpitalnych ważna jest stratyfikacja ryzyka pacjentów z wykorzystaniem kombinacji ryzyka wyjściowego i ostrego narażenia.31 W przyszłości stratyfikacja ryzyka może obejmować różne konteksty kliniczne: region geograficzny, początek w środowisku lub szpitalu oraz lokalizację w szpitalu . Chociaż w wytycznych z 2012 r. omówiono modele ryzyka i wyniki kliniczne, były one ograniczone do modeli chirurgii klatki piersiowej, ekspozycji na kontrast i podawania aminoglikozydów. Wiele innych scenariuszy i kontekstów klinicznych, takich jak posocznica i niewydolność serca, wymaga wskazówek dotyczących oceny ryzyka. W praktyce klinicznej modele ryzyka mogą być dostosowane do lokalizacji i kontekstu. Badania wieloośrodkowe są potrzebne do zewnętrznej walidacji modeli, a także standaryzacji i korelacji z wynikami.

Ponadto od 2012 roku biomarkery dlaOstre uszkodzenie nerekstratyfikacja ryzyka została zatwierdzona przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/DEN130031.pdf) i włączona do najnowszych wytycznych dotyczących operacji kardiochirurgicznych.32

Ustalenie przyczyny i prognozy

Ustalenie etiologiiOstre uszkodzenie nerekma zasadnicze znaczenie dla zarządzania; jednak może to być trudne, zwłaszcza w obecności mechanizmów wieloczynnikowych. Nowsze osiągnięcia związane z monitorowaniem i oceną progresji ryzyka obejmują systemy e-alert, algorytmy uczenia maszynowego i sztuczną inteligencję do rozpoznawania i monitorowania ostrego urazu nerek,20,33-36, a także modele oparte na wskaźniku dławicy nerkowej,37,38 test stresowy furosemidowy (FST)39 lub biomarkery.40-43 Powracając do wytycznych dotyczących ostrego uszkodzenia nerek, nasilenieostre uszkodzenie nerek should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 godzin)ostre uszkodzenie nereknależy również rozważyć.44

Wytyczne KDIGO z 2012 r. sugerują wykonanie biopsji nerki, gdy przyczyną:ostre uszkodzenie nerekjest niejasne. Potencjalne korzyści z biopsji w ostrym uszkodzeniu nerek są kontrowersyjne i potrzebne są dalsze badania.45 Od czasu wytycznych z 2012 r., w których zalecano ultrasonografię do oceny wielkości nerek i obecności niedrożności, dostępne stały się nowe techniki obrazowania, takie jak ultrasonografia ze wzmocnieniem kontrastowym, USG dopplerowskie oraz funkcjonalne obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego zależne od poziomu utlenowania krwi.46-48 Rola tych technik w zmianie wyników leczeniaOstre uszkodzenie nerekjest jeszcze do ustalenia.

Analiza osadu moczu zalecana w wytycznych KDIGO 2012 w diagnostyce różnicowej u pacjentów z:ostre uszkodzenie nerek, zwłaszcza gdy spodziewana jest choroba kłębuszkowa. Uczestnicy spotkania zauważyli, że analiza osadu moczu nie jest rutynowo wykonywana w wielu ośrodkach, pomimo jej potencjalnej roli w leczeniu ostrego uszkodzenia nerek.49,50 Ponadto wartość analizy biochemicznej moczu została podważona, zwłaszcza w przypadku sepsy.51 FST może być przydatne do identyfikacji pacjentów zostre uszkodzenie nereku których istnieje prawdopodobieństwo progresji choroby i wymagają dializy.52 Istnieją również dowody na to, że FST jest przydatny w przewidywaniu opóźnionej funkcji przeszczepu po przeszczepieniu nerki od zmarłego dawcy.53 Test ten nie został uwzględniony w wytycznych z 2012 r., ale należy go teraz rozważyć. Co ważne, nieuregulowane testy diagnostyczne, takie jak FST lub analiza osadu moczu, wymagają starannej standaryzacji i kontroli jakości. Ich wprowadzenie do praktyki klinicznej powinno obejmować lokalną ocenę pod kątem prawidłowego wykonania i interpretacji.

Tradycyjne podejście do klasyfikacjiostre uszkodzenie nerekponieważ stan przednerkowy, nerkowy i pozanerkowy wciąż można znaleźć w wielu podręcznikach medycznych. Potrzebne są inne ramy, ponieważ te terminy są uważane za nieprzydatne, zwłaszcza termin przednerkowy, który jest często błędnie interpretowany jako „hipowolemiczny” i może zachęcać do masowego podawania płynów. Do klasyfikacjiostre uszkodzenie nerek, bardziej korzystne może być rozróżnienie między stanami, które zmniejszają czynność kłębuszków, stanami, które powodują uszkodzenie kanalików i/lub kłębuszków, a stanami, które powodują oba te objawy. Punkty końcowe badań klinicznych i inicjatyw poprawy jakości ostrego urazu nerek obejmują śmiertelność, nowe wystąpienie lub progresję przewlekłegochoroba nereki uzależnienie od dializy. Potrzebne są dodatkowe punkty końcowe zarówno dla postępowania klinicznego, jak i badań, które mogą obejmować przywrócenie funkcji, maksymalne zmiany stężenia kreatyniny, stadiumostre uszkodzenie nerek/ ostrychoroba nerek, wpływ na rezerwę nerkową i doświadczenie pacjenta. Dodatkowo istnieje potrzeba lepszego zdefiniowania rekonwalescencji nerek oraz jej wymiarów funkcjonalnych (filtracyjny, kanalikowy, endokrynny) i anatomiczno-strukturalnych.

Podejmować właściwe kroki

Zwiększone ryzyko śmiertelności, zdarzeń sercowo-naczyniowych i progresjichoroba nereksą dobrze udokumentowane wynikiostre uszkodzenie nerek.28,54-56 Jednak nie każdy z ostrym uszkodzeniem nerek ma zły wynik i zidentyfikowano czynniki prognostyczne tych złych wyników.57 Zaproponowano dalsze zalecenia (ryc. 1)31, które można by włączyć do rewizji wytycznych KDIGO . Chociaż sugerowano, że pacjenci będą poddawani badaniom przesiewowym przy wypisie ze szpitala lub obserwowani w ciągu 1 miesiąca odostre uszkodzenie nerekdiagnozy,58 nie ma zgody co do optymalnej strategii i czasu trwania obserwacji w celu poprawy krótko- i długoterminowych wyników leczenia.

ZARZĄDZANIE PŁYNAMI I WSPARCIE HEMODYNAMICZNE

Czas podania płynów

Zapewnienie odpowiedniego nawodnienia i stanu objętości jest niezbędne w zapobieganiu i leczeniuostre uszkodzenie nerek. Płyn doustny lub dożylny można podawać w zależności od lokalnego środowiska i kontekstu klinicznego. Podawanie płynów dożylnych należy kierować się oceną hemodynamiczną pod kątem określonych wskazań i przeciwwskazań. Decydując się na płynoterapię, kluczowe znaczenie ma uwzględnienie kontekstu klinicznego i wywiadu, w tym czasu wystąpienia urazu. W tabeli 3 wymieniono konteksty kliniczne, w których wskazania do podawania płynów należy zrównoważyć z potencjalnymi współistniejącymi schorzeniami, które wymagają bardziej ostrożnego podejścia. Ponieważ zarówno fizjologiczna reakcja na płyny, jak i podstawowy stan związany z:ostre uszkodzenie nereksą dynamiczne w czasie, podawanie płynów powinno być oparte na powtarzanej ocenie ogólnego stanu płynów i hemodynamicznym oraz dynamicznych testach reakcji na płyny.59,60. Nadal istnieje obawa przed nadmiernym podawaniem płynów z powodu niedociśnienia, a u niektórych pacjentów właściwe może być wcześniejsze zastosowanie leków wazoaktywnych.61,62 Wpływ tych strategii na czynność nerek nie jest jasno określony i prawdopodobnie zależy od kontekstu.63 Trwające duże wieloośrodkowe RCT badające punkty końcowe dotyczące nerek oceniają podawanie płynów i leki wazoaktywne, a ich wyniki mogą mieć wpływOstre uszkodzenie nerekzalecenia dotyczące leczenia.

Sposoby podawania płynów

Znaczące nowe dowody z kilku dużych, wieloośrodkowych badań z randomizacją dotyczące stosowania protokołowanej, ukierunkowanej na cel płynoterapii we wczesnym wstrząsie septycznym sugerują brak korzyści dla przeżycia i wyników leczenia nerek.64-66 Istnieją jednak dowody sugerujące, że protokoły ukierunkowane na cel przynoszą korzyści u pacjentów w okresie okołooperacyjnym.67,68 Dlatego zalecenia dotyczące ukierunkowanej płynoterapii w celu zapobiegania lub leczeniaostre uszkodzenie nerekmoże pojawić się, aby stać się bardziej specyficznym dla kontekstu. Ponadto cele kliniczne płynoterapii ewoluowały, aby uwzględnić bardziej dynamiczne wskaźniki, w tym test pasywnego podnoszenia nóg, zmienność pulsu/objętości wyrzutu oraz parametry pochodzące z ultradźwięków. Jednak istnieją ograniczone dowody na to, że określone cele fizjologiczne płynoterapii poprawiają wyniki leczenia nerek.

Skład płynnych preparatów dożylnych

Krystaloidy — dowody na nieprawidłowości biochemiczne i niekorzystne wyniki kliniczne związane z {{0}}.9 procentowym roztworem soli fizjologicznej w porównaniu z bardziej fizjologicznymi krystaloidami (np. mleczanami Ringera) nadal akumulują się od 2012 roku.11,12 Wyniki z dwóch dużych oczekuje się na wieloośrodkowe RCT (NCT02875873, NCT02721654). Dowody te będą wymagały starannej oceny, aby zapewnić społeczności nowy konsensus co do wielkości ryzyka związanego z 0,9% roztworem soli fizjologicznej w ostrych chorobach i operacjach, w tym rozważenia sytuacji o ograniczonych zasobach, w których alternatywy mogą być ograniczone. pacjenci w okresie okołooperacyjnym nadal budzą kontrowersje i kwestia ta jest przedmiotem trwających badań.Albumina.—W badaniach z randomizacją nie wykazano, aby stosowanie albumin (w tym roztworów hiperonkotycznych) było szkodliwe dla nerek lub innych wyników leczenia.71,72 brak jest również wyraźnych dowodów na korzyści, a wszelkie korzyści mogą być ograniczone do określonych populacji pacjentów.73-75.

Usuwanie płynów

Dowody fizjologiczne i epidemiologiczne wskazują, że przeciążenie objętościowe i przekrwienie żylne mają niekorzystny wpływ nafunkcja nerki and outcomes in both acute and chronic illnesses.76–78 In children, there is evidence that >Przeciążenie płynami od 10% do 15% w zależności od masy ciała wiąże się z niekorzystnymi następstwami.79,80 Jednak metoda określania przeciążenia płynami i próg klinicznie istotnego przeciążenia płynami u dorosłych nie są dobrze określone, podobnie jak dokładna rola czasu usuwanie płynów na czynność nerek i inne wyniki. Dlatego istnieje potrzeba wypracowania konsensusu co do metod i progów oceny przeciążenia płynami u dorosłych oraz ustalenia zaleceń dotyczących jego postępowania (tab. 2).

ŚRODKI NEFROTOKSYCZNE I LEKI WPŁYWAJĄCE NA FUNKCJĘ NEREK

Zażywanie narkotyków związane zuszkodzenie nereklub dysfunkcja jest powszechna zarówno w środowisku szpitalnym, jak i w środowisku u pacjentów z przewlekłymi chorobami, takimi jak nadciśnienie, zastoinowa niewydolność serca, cukrzyca, rak iprzewlekłą chorobę nerek. Leki te są często określane jako „nefrotoksyczne”, chociaż wiele z nich prowadzi do dysfunkcji nerek bez bezpośredniego uszkodzenia komórek kłębuszków lub kanalików. Co więcej, niektóre leki, które mogą powodować wzrost stężenia kreatyniny w surowicy, mają w rzeczywistości działanie ochronne dla nerek i wiążą się z lepszymi wynikami (np. inhibitory konwertazy angiotensyny lub inhibitory kotransportera glukozowo-sodowego-2 w nefropatii cukrzycowej). Chociaż idealnie byłoby zaproponować prosty, ale obszerny termin, który obejmowałby różne mechanizmy interakcji leków z nerkami, uczestnicy spotkania nie byli w stanie go zidentyfikować. W związku z tym zachowano tutaj określenie „leki nefrotoksyczne” w celu zachowania spójności z literaturą. Nowa klasyfikacja powinna również objąć leki, które nie są bezpośrednio szkodliwe dla czynności nerek, ale są eliminowane drogą nerkową oraz w przypadku, gdy istnieje obawa o szkodliwe skutki akumulacji leku macierzystego lub metabolitów w sytuacjiostre uszkodzenie nerekorazprzewlekłą chorobę nerek. Podobnie niepowodzenie w zwiększeniu dawek leków i przerwach w rekonwalescencji nerkowej lub wzmożona eliminacja poprzez klirens pozaustrojowy może prowadzić do niepowodzenia terapeutycznego.82

W ciągu ostatnich 10 lat poczyniono znaczne postępy w zakresie podatności, leczenia i strategii profilaktycznych mających na celu uniknięcie lub złagodzenie uszkodzenia i dysfunkcji nerek związanych z łączeniem leków i leków. Nadrzędne względy zarządzania lekami nefrotoksycznymi są następujące:

• Pacjenci powinni otrzymywać leki potencjalnie nefrotoksyczne tylko w razie potrzeby i tylko tak długo, jak to konieczne.

• Potencjalnie nefrotoksyczne środki nie powinny być wstrzymywane w stanach zagrażających życiu, ze względu na obawy o przewlekłechoroba nerek, w tym kontrast dożylny.

• Czynność nerek musi być monitorowana u pacjentów, którzy są narażeni na środki związane z uszkodzeniem lub dysfunkcją nerek, aby ograniczyć ryzyko i progresjęprzewlekłą chorobę nerek.

• Pacjenci i klinicyści potrzebują odpowiedniej i skutecznej edukacji na temat możliwości uszkodzenia nerek i dysfunkcji spowodowanej czynnikami nefrotoksycznymi.

Klasyfikowanie leków wpływających na czynność nerek i/lub nefrotoksycznych

Istnieje wiele mechanizmów działania leków na nerki. Są one podsumowane w 2 głównych kategoriach: ogólnoustrojowe lub nerkowe/kłębuszkowe skutki hemodynamiczne (tj. dysfunkcja nerek); oraz uszkodzenie kanalikowe lub strukturalne (tj. uszkodzenie nerek). Dysfunkcja nerek może wynikać z leków, które prowadzą do systemowego niedociśnienia (np. systemowego rozszerzenia naczyń tętniczych) i/lub zmienionej hemodynamiki wewnątrzkłębuszkowej (np. zwężenie tętniczek doprowadzających, rozszerzenie tętniczek odprowadzających). W rezultacie ciśnienie perfuzji nerek ulega obniżeniu, a jeśli spadek ten utrzymuje się lub jest ciężki, może prowadzić do uszkodzenia niedokrwiennego. Dla porównania, uszkodzenie nerek związane z lekiem charakteryzuje się uszkodzeniem komórek kłębuszkowych lub kanalikowych wywołanym przez filtrowane toksyny, niedrożnością kanalików, dysfunkcją śródbłonka lub reakcją alergiczną.83-85 Należy zauważyć, że dany lek może prowadzić zarówno do dysfunkcji, jak i do uszkodzenia .

Przydatne ramy do klasyfikacji mechanizmów polekowego uszkodzenia lub dysfunkcji nerek przedstawiono w tabeli 2x2 w celu klasyfikacji funkcjonalnej, strukturalnej i połączonej funkcjonalnej/strukturalnej przewlekłej chorobychoroba nerek86 (Rysunek 2). Leki mogą wpływać na nerki poprzez każdy z tych mechanizmów, a rysunek przedstawia podatność na przewlekłechoroba nerek, a także przyspieszacze rozwoju dysfunkcji lub urazu oraz przejścia do dysfunkcji i urazu. Ważnym aspektem ram jest rozważenie strategii ograniczania ryzyka. Obecnie istnieją wystarczające dowody, aby w klinicznie użyteczny sposób klasyfikować leki, które wpływają na czynność nerek lub są nefrotoksyczne.87,88

Zapobieganie i łagodzenie przewlekłej choroby nerek związanej z lekami

Pojawiło się wiele strategii zapobiegania lub łagodzenia związanych z lekami uszkodzeń lub dysfunkcji nerek. Najważniejsze z nich to zarządzanie lekami,21,89,90, którego głównym celem jest zrównoważenie zmieniającego się ryzyka i korzyści związanych ze stosowaniem i dawkowaniem leków w przewlekłej chorobie nerek/ostrej chorobie nerek (tabela 4)82. zrównoważyć ryzyko toksyczności spowodowanej nadmiernymi dawkami lub akumulacją leku/metabolitu wostre uszkodzenie nerek/ostra choroba nerekw porównaniu do ryzyka niepowodzenia terapeutycznego spowodowanego zbyt konserwatywnym unikaniem lub niedostatecznym dawkowaniem leków lub ryzykiem braku adaptacji do powrotu do zdrowia nerek lub zastosowania terapii nerkozastępczej (RRT).

Niedawna literatura wykazała, że ​​niektóre połączenia leków i ogólne obciążenie lekami są związane z przewlekłą chorobą nerek.ostre uszkodzenie nerekryzyko, gdy pacjenci otrzymują 3 lub więcej leków nefrotoksycznych dziennie.92 Jeden ośrodek wykorzystał elektroniczną dokumentację medyczną do identyfikacji dzieci narażonych na 3 lub więcej leków nefrotoksycznych, a podejście to doprowadziło do trwałego zmniejszenia częstości występowaniaostre uszkodzenie nerek.

Zapobieganie i leczenie przewlekłej choroby nerek związanej z kontrastem

Jedynym środkiem nefrotoksycznym, który został szczegółowo omówiony w wytycznych KDIGO o przewlekłej chorobie nerek z 2012 roku, były jodowane środki radiokontrastowe.1 Wytyczne z 2012 roku zawierały kilka zaleceń dotyczących zapobiegania przewlekłej chorobie nerek wywołanej kontrastem, w tym stosowanie zwiększania objętości za pomocą roztworów wodorowęglanu sodu i doustnego N. -acetylocysteina. Wyniki badań dotyczących zapobiegania poważnym zdarzeniom niepożądanym po angiografii (PRESERVE) i POSEIDON wykazały brak skuteczności tych interwencji (a zamiast tego stwierdzono poprawę dzięki zindywidualizowanemu podejściu ukierunkowanemu na ciśnienie napełniania serca w badaniu POSEIDON).93,94 Ponadto najnowsze dowody sugerują, że ryzyko związane z kontrastem dożylnym jest znacznie mniejsze w przypadku nowoczesnych środków i wzorców praktyki, a poważne uszkodzenie nerek jest niezwykłe u pacjentów z prawidłową lub nieznacznie obniżoną wyjściową czynnością nerek.95 Nie należy odmawiać podawania dożylnego kontrastu ze względu na obawyostre uszkodzenie nerekw stanach zagrażających życiu, w których informacje uzyskane z badania kontrastu mogą mieć ważne implikacje terapeutyczne.

TERAPIA ZAMIENNA NEREK

Terminologia i inicjacja RRT

W ostatnich latach pojawiła się sugestia, aby angielski termin „nerki” został zastąpiony przez „nerki”, ponieważ ten ostatni jest bardziej znany większości Anglików. Ponadto termin „wymiana” może być niewystarczający, a terminy takie jak „wsparcie” lub „częściowa wymiana” mogą być dokładniejsze. Konsekwencje zmian w nomenklaturze nie są nieistotne. Ponadto rozróżnienie między nerkami a nerkami nie obowiązuje we wszystkich językach. W związku z tym KDIGO zwołało oddzielną Konferencję Konsensusu Nomenklatury w celu zalecenia nomenklatury zgodnej z wytycznymi dlaostra i przewlekła choroba nerek.96 Przede wszystkim pacjenci powinni być w centrum wszelkiej komunikacji i opieki. Jeśli to możliwe, wszystkie decyzje dotyczące leczenia powinny być dzielone z pacjentami, ich rodzinami i/lub najbliższymi krewnymi, a jeśli to konieczne, wszystkimi członkami multidyscyplinarnego zespołu opieki u schyłku życia. Wszelka komunikacja z pacjentami i wspierającymi ich rodzinami/przyjaciółmi powinna być prowadzona prostym językiem świeckim w regularnych odstępach czasu, ze świadomością, że pacjenci mogą być zrażeni. „Podtrzymywanie życia”, „maszyna nerkowa” lub podobne słowa są preferowane zamiast terminu RRT. Jeśli RRT staje się trwałe, a pacjent wejdzie na ścieżkę przewlekłej dializy, cały odpowiedni personel medyczny lub pielęgniarski powinien zmienić język, aby określić rodzaj RRT (przeszczep, hemodializa lub dializa otrzewnowa). planowanie i podejmowanie decyzji o rozpoczęciu RRT.39,52,109,110 Przy ustalaniu, czy rozpocząć RRT, należy wziąć pod uwagę ryzyko powikłań, rokowanie globalne, możliwość wyzdrowienia i preferencje pacjenta (ryc. 3). Chociaż niektóre regiony świata mają wyzwania i ograniczenia w zapewnieniu powszechnego dostępu do RRT,111 zalecamy zastosowanie podobnego podejścia do rozważenia, dla kogo i kiedy rozpocząć RRT we wszystkich regionach112–114. Ponadto podobne podejście należy zastosować zarówno na oddziałach intensywnej terapii, jak i na oddziałach nieintensywnej opieki.

Zapewnienie RRT

Chociaż czas rozpoczęcia RRT jest kontrowersyjny, samo zapewnienie RRT jest dość dobrze ugruntowane. Pacjenci z przewlekłą chorobąchoroba nerekwymagające RRT mają ewoluujący stan kliniczny i powinny być wspierane przez odpowiednią i dostępną metodę. Wybór metody powinien być również dostosowany do stanu klinicznego pacjenta. Jak sugerowano w wytycznych KDIGO z 2012 r., u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie ciągła RRT zamiast przerywanej hemodializy jest bardziej odpowiednia fizjologicznie, ale RCT nie wykazały lepszych wyników w przypadku ciągłej RRT.1 Zarówno ciągła, jak i przerywana RRT może prowadzić do zmian ciśnienia śródczaszkowego , ale ryzyko jest wyższe w przypadku przerywanej RRT. Wybór metod należy rozpatrywać w kontekście dostępnych zasobów i wiedzy fachowej personelu.

Do rozpoczęcia RRT wprzewlekła choroba nerek ppacjentów. U pacjentów ze spodziewanymi przedłużonymi wskazaniami do RRT można rozważyć założenie cewnika z mankietem.115 Pierwszym wyborem dla tego miejsca jest żyła szyjna prawa lub żyła udowa, chociaż u pacjentów ze zwiększoną masą ciała lokalizacja udowa jest gorsza. Następnym wyborem byłaby lewa żyła szyjna, a następnie żyła podobojczykowa. Rodzaj antykoagulacji należy wybrać w oparciu o lokalne zasoby i wiedzę personelu. Zalecenie z punktu 2012 dotyczące stosowania regionalnej antykoagulacji cytrynianowej do ciągłej RRT u pacjentów bez przeciwwskazań pozostaje poparte istniejącymi danymi.116-118 Dostarczanie RRT musi osiągnąć cele elektrolitowe, kwasowo-zasadowe, rozpuszczone i bilans płynów dla każdego konkretnego pacjenta.119 W przypadku stosowania przerywanej lub wydłużonej RRT, Kt/V co najmniej 1,2 na leczenie 3 razy w tygodniu należy dostarczać.120 W przypadku dializy otrzewnowej przyszłe badania powinny koncentrować się na dawkowaniu w przewlekłej chorobie nerek , chociaż obecnie sugerujemy dawkę 0,3 Kt/V na sesję. W przypadku stosowania ciągłej RRT należy dostarczyć objętość wypływu 20–25 ml/kg na godzinę. Czasami będzie to wymagało większej ilości wydzieliny.121,122 Szybkość usuwania płynów u danego pacjenta z przeciążeniem płynami jest kontrowersyjna,123,124 i potrzebne są dalsze badania. Cenne byłyby również metody lepszej oceny celów związanych z zarządzaniem płynami podczas RRT. Wreszcie, RRT należy przerwać, gdy funkcja nerek powróci do normy lub gdy RRT staje się niespójne z celami opieki wspólnej. Należy rozważyć przejście z ciągłej RRT do przerywanej hemodializy u pacjentów oddziałów intensywnej opieki medycznej, gdy wstrzymano wspomaganie wazopresyjne, ustąpiło nadciśnienie śródczaszkowe, a dodatni bilans płynów można kontrolować za pomocą przerywanej hemodializy.

RRT w kontekście wsparcia wielonarządowego

nierozwiązane: optymalne podejście do doboru pacjentów, technik i czasu/wskazań; integracja obwodów; oraz monitorowanie pod kątem ECLS i towarzyszących technik oczyszczania krwi. Kilka badań obserwacyjnych na ten temat wymaga analizy i interpretacji.125-131. Decyzje dotyczące połączenia RRT z urządzeniami ECLS będą zależeć od lokalnej wiedzy fachowej, technologii i zasobów ludzkich. Takie skojarzone leczenie powinno opierać się na multidyscyplinarnym podejściu do opieki nad pacjentem i wspólnej decyzji:ostre uszkodzenie nerek. Potrzebne są dalsze badania, aby określić najlepszą strategię szkolenia i praktyki.

Chociaż różne metody RRT mogą być stosowane w celu wsparcia pacjentów podczas ECLS, a badania porównawcze nie są dostępne, ze względu na stan hemodynamiczny, w takich warunkach bardziej odpowiednie jest ciągłe RRT. Przydałoby się opracować rejestr skoncentrowany na:

pacjentów otrzymujących ECLS-RRT, aby zrozumieć epidemiologię, technologię, wskazania i powikłania związane z obecną praktyką. Nie ma wyraźnych dowodów na to, że zwykłe wskazania RRT powinny różnić się w zależności od obecności lub braku obwodu ECMO/ECCO2R. Niemniej jednak pacjenci, u których wymagane jest ECMO lub ECCO2R, są bardzo wrażliwi na przeciążenie płynami. Dlatego u pacjentów z lub bez ECMO/ECCO2R może być konieczne wcześniejsze zastosowanie RRT w celu zapobiegania i leczenia przeciążenia płynami. Rejestr pacjentów łączących ECMO/ECCO2R i RRT mógłby poprawić zrozumienie obecnej praktyki rozpoczynania RRT u pacjentów (dorosłych i dzieci) z ECMO/ECCO2R i zarządzaniem płynami. Dializa oddechowa (ECCO2R i ECMO) z użyciem zmodyfikowanych roztworów dializacyjnych jest obecnie ograniczona do badań in vitro i eksperymentalnych,132–134 i potrzebne są badania skoncentrowane na tym aspekcie technicznym.

Antykoagulacja obwodów RRT, gdy ECMO/ECCO2R już działa, nie jest znormalizowana. Podawanie heparyny może zależeć od czynników pacjenta (np. ryzyko krwawienia), konfiguracji obwodu (np. połączenie z pacjentem lub ECMO) oraz protokołów danej placówki.128,130,135-141 Możliwe jest posiadanie obwodów RRT bez dedykowanej heparyny w tym ustawieniu, chyba że obserwuje się zbyt częste krzepnięcie. Potrzebne są badania w celu porównania różnych strategii antykoagulacyjnych w tym środowisku. Antykoagulacja cytrynianowa podczas RRT dodawana do ECMO/ECCO2R jest możliwa.139,140 Jej wykonalność i skuteczność w porównaniu z innymi formami antykoagulacji pozostają nieprzetestowane, dlatego zaleca się badania porównawcze antykoagulacji cytrynianowej.

Odległe wyniki RRT i obserwacja

Wybór metody RRT i wpływ na powrót do zdrowia.—Wybór metody RRT nie wydaje się mieć większego wpływu na powrót funkcji nerek.ostre uszkodzenie nerek, lokalna wiedza specjalistyczna, czynniki logistyczne i charakterystyka pacjenta. Szacowany GFR w połączeniu z poważnymi niepożądanymi zdarzeniami nerkowymi został wykorzystany do oceny średnio- i długoterminowej, ale ma kilka ograniczeń. Nie ma pewności co do najlepszego sposobu pomiaru regeneracji nerek po RRT zarówno w krótkim, jak i średnim okresie. Jednak białkomocz wiąże się z gorszymi odległymi wynikami i jest łatwy do zmierzenia.

Ocena czynności nerek pod kątem regeneracji

Ocena czynności nerek pod kątem regeneracji nerek.—Oprócz rozwojuprzewlekłą chorobę nerek, wyniki skoncentrowane na pacjencie (jakość życia, powrót do sprawności) wraz z doświadczeniem pacjenta po przewlekłej chorobie nerek powinny być priorytetem i należy je ocenić. Białkomocz po przewlekłej chorobie nerek wiąże się z przyszłą utratą funkcji nerek i jest uważany za cenne narzędzie stratyfikacji ryzyka wostre uszkodzenie nerekokres.144–14

Optymalna obserwacja pacjentów z przewlekłą chorobą nerek po RRT

Wspólna decyzjaostre uszkodzenie nereka komunikacja między opiekunami, pacjentem i członkami rodziny ma kluczowe znaczenie dla powrotu do zdrowia pacjenta. Pacjenci powracający do zdrowia po krytycznej i przewlekłej chorobiechoroba nereksą często wypisywani do placówek rehabilitacyjnych/opiekuńczych i wymagają ścisłego monitorowania, aby zapewnić odpowiednią ogólną regenerację do podstawowego stanu zdrowia i dobrego samopoczucia. Tacy pacjenci powinni otrzymać multidyscyplinarną opiekę skoncentrowaną na powrocie do zdrowia. Pacjenci z ostrym uszkodzeniem nerek, którzy nadal wymagają RRT przy wypisie ze szpitala, często są poddawani hemodializie w ambulatoryjnych stacjach dializ. Pacjenci z zastoinową niewydolnością serca mają mniejsze szanse na powrót do zdrowiafunkcja nerki[147] Większa częstość ultrafiltracji i więcej epizodów hipotensyjnych podczas dializy wiąże się z większym ryzykiem nieprzywrócenia funkcji nerek.148,149 Aby ocenić regenerację nerek, należy dokładnie monitorować stan hemodynamiczny, objętość wewnątrznaczyniową i wydalanie moczu podczas dializy.

Wskaźniki jakości dla ostrego RRT

Znaczenie pomiaru i monitorowania jakości ostrej RRT dostarczanej krytycznie chorym pacjentom z przewlekłąchoroba nerek, w tym optymalny „benchmarking” dla programów ostrych RRT, cieszy się dużą uwagą.119,150 Jakość ostrej RRT powinna być monitorowana w celu zapewnienia skutecznego i bezpiecznego świadczenia opieki.151 Co najmniej instytucje i programy zapewniające RRT powinny integrować, monitorować oraz przedstawiać wskaźniki jakości i wyników dla wszystkich form terapii ostrej RRT.31 Te miary wyników powinny obejmować różne wskaźniki, które obejmują przeżycie pacjenta, skoncentrowane na pacjencie wyniki ostrej RRT, bezpieczeństwo,przewlekłą chorobę nerekwyniki związane z przeżyciem i doświadczenia pacjentów. Wskaźniki jakości powinny obejmować wspólne cele, które są skoncentrowane na pacjencie i klinice.

WNIOSKI

Chociaż wiele z 2012 KDIGOprzewlekłą chorobę nerekwytyczne pozostają aktualne, postępy w ciągu ostatniej dekady poprawiły nasze zrozumienie najlepszych praktyk. Wiele z tych osiągnięć jest powszechnie akceptowanych (np. zarządzanie lekami nefrotoksycznymi, wspólna decyzjaostre uszkodzenie nerekdla RRT, ale inne są bardziej kontrowersyjne (tab. 5). Chociaż niektóre ośrodki i konkretne programy przyjęły nowe technologie i sposoby myślenia, inne przyjęły bardziej konserwatywne podejście, czyli „poczekaj i zobacz”. Nawet wśród uczestników konferencji brakowało jednomyślności co do różnych perspektyw, a oczywiste zróżnicowanie praktyki nadal istnieje, nawet wśród ekspertów. Być może bardziej niż jakakolwiek nowa próba lub odkrycie, fakt ten dostarcza wystarczającego uzasadnienia dla ponownego przyjrzenia sięostre uszkodzenie nerekwytyczne w najbliższej przyszłości.

PODZIĘKOWANIE

Konferencja była sponsorowana przez KDIGO i była częściowo wspierana przez nieograniczone granty edukacyjne od Akebia Therapeutics, AM-Pharma, Angion, AstraZeneca, Astute Medical, Atox Bio, Baxter, bioMérieux, BioPorto, Boehringer Ingelheim, CytoSorbents, Edwards, Fresenius Medical Care, GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis, NxStage, Outset i Potrero.

BIBLIOGRAFIA

1. Srisawat N, Kulvihit W, Mahamitra N, et al. Epidemiologia i charakterystykaostre uszkodzenie nerekna oddziale intensywnej terapii w Azji Południowo-Wschodniej: prospektywne, wieloośrodkowe badanie. Przeszczep tarczy nefrolowej. 2019. pii: gfz087. Dostęp 14 czerwca 2020 r.

2. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM i in.Epidemiologia ostrego uszkodzenia nereku krytycznie chorych dzieci i młodych dorosłych. N Engl J Med. 2017;376:11–20. [PubMed: 27959707]

3. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK i wsp. Przypadki i wyniki ostrego uszkodzenia nerek u noworodków (AWAKEN): wieloośrodkowe, międzynarodowe, obserwacyjne badanie kohortowe. Lancet Dziecko Adolesc Zdrowie. 2017;1:184-194. [PubMed: 29732396]

4. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A i wsp. Zapobieganie kardiochirurgii związanejprzewlekłą chorobę nerekpoprzez wdrożenie wytycznych KDIGO u pacjentów wysokiego ryzyka zidentyfikowanych za pomocą biomarkerów: randomizowane badanie kontrolowane przed przewlekłą chorobą nerek. Intensywna Terapia Med. 2017;43:1551-1561. [PubMed: 28110412]

5. Gocze I, Jauch D, Gotz M i wsp. Interwencja kierowana biomarkerami dozapobiegać ostremu uszkodzeniu nerekpo poważnej operacji: prospektywne randomizowane badanie BigpAK. Ann Surg. 2018;267:1013–1020. [PubMed: 28857811]

6. Kellum JA, Chawla LS, Keener C i wsp. Wpływ alternatywnych strategii resuscytacji naostre uszkodzenie nereku pacjentów ze wstrząsem septycznym. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:281–287. [PubMed: 26398704]

7. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Profilaktyczne nawodnienie w celu ochrony czynności nerek przed wewnątrznaczyniowym jodowanym materiałem kontrastowym u pacjentów z wysokim ryzykiem nefropatii wywołanej kontrastem (NIESAMOWITE): prospektywne, randomizowane, faza 3, kontrolowane, otwarte -label, próba non niższości. Lancet. 2017;389:1312–1322. [PubMed: 28233565]

8. Self WH, Semler MW, Wanderer JP i wsp. Zrównoważone krystaloidy kontra sól fizjologiczna u osób dorosłych bez krytycznie chorych. N Engl J Med. 2018;378:819–828. [PubMed: 29485926]

9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP i wsp. Zrównoważone krystaloidy kontra sól fizjologiczna u krytycznie chorych dorosłych. N Engl J Med. 2018;378:829–839. [PubMed: 29485925]

10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C i wsp. Wpływ wczesnego lub opóźnionego rozpoczęcia terapii nerkozastępczej na śmiertelność u krytycznie chorych pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek: Randomizowane badanie kliniczne ELAIN. JAMA. 2016;315:2190–2199. [PubMed: 27209269]

11. Choroba nerek: Poprawa Globalnych Wyników (KDIGO) Grupa Robocza ds. Ostrych Urazów Nerki.Wytyczne praktyki klinicznej KDIGO dotyczące ostrego urazu nerek.Nerka Int Suppl. 2:1–138.

12. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, et al.Epidemiology ofostre uszkodzenie nereku pacjentów w stanie krytycznym: wielonarodowa przewlekłachoroba nerek- Badanie EPI. Intensywna Terapia Med. 2015;41:1411-1423. [PubMed: 26162677]

13. Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA i inni. Inicjatywa 0-by-25 Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego na rzeczostre uszkodzenie nerek(zero możliwych do uniknięcia zgonów do 2025 r.): sprawa praw człowieka w nefrologii. Lancet. 2015;385:2616–2643. [PubMed: 25777661]