Zakażenie COVID-19 i nerki: nauka lekcji
Mar 10, 2022
ABSTRAKT
Pandemia nowego koronawirusa 2019 stała się globalnym kryzysem zdrowotnym. Próbując rozszyfrować, jakNerkisą dotknięte zakażeniem COVID-19, niniejszy przegląd koncentruje się na patogennych i klinicznych powiązaniach między zakażeniem COVID-19 aNerki. Pacjenci z zakażeniem SARS-CoV-2 są ukierunkowani naschorzenie nerek, tropizm nerek, wśród innych powikłań wielonarządowych. Związane z COVID-19nerkauczucie zgłaszane jest nie tylko u zakażonych przewlekłychchoroba nerek pacjentów, ale także u pacjentów, u których wcześniej nie występowałachoroba nerek.Ponieważ nefrolodzy starają się nadążyć za szybko zmieniającymi się, czasem pochopnymi, doniesieniami o zaburzeniach nerek w COVID-19,Nerkinadal są w szkodliwy sposób dotknięte, szczególnie w warunkach intensywnej terapii. Niniejszy przegląd ma na celu krótkie przedstawienie zaangażowania nerek w COVID-19 w tym bezprecedensowym zalewie danych naukowych. W oparciu o zdobytą wiedzę i doświadczenie rozsądne jest opracowywanie i regularne aktualizowanie strategii profilaktycznych, diagnostycznych i terapeutycznych w celu poprawy wyników klinicznych i zmniejszenia śmiertelności.
Wprowadzenie
COVID-19 to nowo pojawiająca się ludzka choroba zakaźna, która zapoczątkowała trzecią dekadę 21 wieku. Nowy koronawirus wywołujący COVID-19 jest oznaczony jako koronawirus ciężkiego ostrego zespołu oddechowego 2 (SARS-CoV-2). Po raz pierwszy został zgłoszony w mieście Wuhan w Chinach i szybko rozprzestrzenił się w całym kraju, powodując epidemię. COVID-19 dotknął większość krajów na całym świecie i został zgłoszony we wszystkich grupach wiekowych, w tym u dzieci [1]. 11 marca 2020 r. WHO ogłosiła COVID-19 pandemią, która została później opisana przez WHO 23 marca jako "przyspieszająca pandemia", kiedy przypadki przyćmiły 350 000. Do tej pory liczba przypadków na całym świecie przekroczyła 116 milionów, a liczba zgonów ponad 2,5 miliona [2]. Koronawirusy (CoV) to zwierzęce i ludzkie patogeny, które mogą powodować śmiertelne infekcje odzwierzęce. CoV posiada charakterystyczną morfologię z kolcami przypominającymi koronę na ich powierzchni, stąd nazwa "korona". W 2003 roku CoV zyskał znaczną uwagę jako istotna przyczyna ciężkiej choroby dolnych dróg oddechowych. Od 2003 roku SARS-CoV-2 jest trzecim pojawieniem się zakażenia CoV ciężką chorobą dolnych dróg oddechowych po koronawirusie ciężkiego ostrego zespołu oddechowego (SARS-CoV) w 2003 roku i koronawirusie zespołu oddechowego na Bliskim Wschodzie (MERS-CoV) w 2012 roku [3–5]. Pandemia COVID-19 głęboko dotknęła wszystkich, ale jej wpływ na pacjentów nadal się rozwija. Do tej pory zrozumienie jego epidemiologii, patogenezy i objawów klinicznych wciąż ewoluuje. Naukowcy i badacze na całym świecie intensywnie badają tę chorobę, aby poszerzyć obecnie ograniczoną wiedzę naukową na temat tego nowego wirusa. Chociaż COVID-19 obejmuje przede wszystkim płuca objawiające się ostrą chorobą układu oddechowego, zgłoszono zajęcie innych narządów, w tymnerkaprzewód pokarmowy, wątroba, serce i ośrodkowy układ nerwowy. Dlatego pandemia nowego koronawirusa 2019 doprowadziła do bezprecedensowego wysokiego alarmu wśród prawie wszystkich dyscyplin opieki zdrowotnej, w tym nefrologii [6-8].
Słowa kluczowe:SARS-CoV-2, patogeneza; Ostre uszkodzenie nerek; Dializa; Transplantacja; Diagnoza
CISTANCHE POPRAWI CHOROBĘ NEREK / NEREK
Patogeneza
SARS-CoV-2 ma identyczną strukturę ograniczającą jak SARS-CoV-1, stąd patogeneza COVID-19 w dużej mierze przypomina patogenezę SARS-CoV-1. Glikoproteina kolczasta SARS-CoV-2 wyrażona na otoczce wirusowej wiąże enzym konwertujący angiotensynę 2 (ACE2) z około 10-krotnie wyższym powinowactwem niż SARS-CoV1. Wiadomo, że ACE2 ulega obficie ekspresji na wielooskrzydłowych komórkach nabłonka dróg oddechowych, które SARS-CoV-2 preferencyjnie infekuje. Po związaniu SARS-CoV-2 wchodzi do komórek gospodarza, gdzie napotyka wrodzoną odpowiedź immunologiczną. Infekuje nowego gospodarza, hamując lub wymykając się jego wrodzonej sygnalizacji immunologicznej. Niemniej jednak, w jaki sposób SARS-CoV-2 udaje się uniknąć odpowiedzi immunologicznej i napędzać patogenezę, jest nadal w dużej mierze niejasny [9]. SARS-CoV-2 uszkadza komórki nabłonkowe wyściółki dróg oddechowych, powodując działanie cytopatyczne i dysfunkcję rzęsek [10]. Burza cytokinowa powoduje hiper stan zapalny z ciężką kaskadą zapalną, która początkowo atakuje makrofagi, limfocyty i pneumocyty. Gdy SARS-CoV-2 dostaje się do komórki, przejmuje kontrolę nad endogenną maszynerią transkrypcyjną komórek pęcherzykowych w celu replikacji i rozprzestrzeniania się w całej tkance płucnej [8,11]. Kiedy większość komórek rzęskowych w pęcherzykach płucnych jest zainfekowana, przestają one pełnić normalną funkcję oczyszczania dróg oddechowych, z postępującym gromadzeniem się zanieczyszczeń i płynów w płucach oraz zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) [12]. Nadmierne uwalnianie aktywatorów plazminogenu z powodu wywołanego stanem zapalnym uszkodzenia komórek śródbłonka może wyjaśniać wysokie stężenia produktów degradacji d-dimerów i fibryny u pacjentów z ciężkim COVID-19 [13]. Raporty z badań pośmiertnych potwierdzają zwiększoną krzepliwość i rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe z zakrzepicą mikronaczyniową i zawałem płuc [14]. Zasugerowano, że miejscowe upośledzenie równowagi między krzepnięciem gospodarza a szlakiem fibrynolitycznym w przestrzeniach pęcherzykowych jest prawdopodobnie przyczyną, która jest znacznie wzmocniona przez zwężenie naczyń krwionośnych i zmniejszoną krew wywołaną głęboką hipoksemią w naczyniach włosowatych płuc [13] U niektórych pacjentów z COVID-19 potwierdzono mikroangiopatię w innych narządach prowadzących do zawału śledziony, zawał nerek i uszkodzenie mięśnia sercowego prawdopodobnie z powodu zapalenia mięśnia sercowego i mikroangiopatii [15].
Patogeneza uszkodzenia nerekChociaż zgłaszano zajęcie nerek w zakażeniu COVID-19, spektrumuszkodzenie nerekrozwija się i rozszerza. JakNerkisą zaangażowane w COVID-19 jest nadal niejasne, jednak postulowano wzajemne oddziaływanie poniższych mechanizmów:
1) Bezpośrednie uszkodzenie komórek z niszczycielskimi zmianami metabolicznymi i aktywacją szlaków katabolicznych prowadzących do ciężkiego i niekontrolowanego zaburzenia elektrolitów [16]. ACE2 wyrażony na komórkach kanalików nerkowych i podocytach został zidentyfikowany jako partner wiążący dla zakażenia SARS-CoV-2. Tak więc akumulacja angiotensyny II za pośrednictwem COVID-19 może sprzyjać niezrównoważonej aktywacji RAAS, prowadząc do stanu zapalnego, zwłóknienia i zwężenia naczyń [17]. Wirusowe RNA zostało wcześniej zidentyfikowane wnerkatkanki i mocz w zakażeniu SARS-CoV [18]. Ponadto ostatnie doniesienia o izolacji SARS-CoV-2 z próbki moczu zakażonego pacjenta; oraz immunohistochemiczna identyfikacja nagromadzonego antygenu nukleokapsydowego SARS-CoV-2 wnerkakomórki rurowe, renderujnerkajako potencjalny cel tego nowego koronawirusa [19,20]. Wykazano najnowsze dane dotyczące sekwencjonowania RNA tkanek ludzkichnerkawzbogacenie o ACE2, transbłonową proteazę serynową 2 (TMPRSS2) i geny katepsyny L (CTSL), które ułatwiają zakażenie SARSCoV-2, dzięki czemunerkaszczególny cel dla związanych z SARS-CoV-2uszkodzenie nerek[21,22].
CISTANCHE POPRAWI ZAKAŻENIE NEREK/NEREK
2) Nadczynność zapalna i immunologiczna charakteryzuje się zwiększonym uwalnianiem krążących mediatorów. Krytycznie chorzy pacjenci mają znacznie wyższe poziomy TNF w osoczu; białko indukowane IFN 10 (IP10); makrofagi białka zapalne1A (MIP1A); czynnik stymulujący kolonie granulocytów (GCSF) i białko chemoatraktantu monocytów-1 (MCP1) sugerujące prawdopodobną rolę wysoce prozapalnego stanu i burzy cytokin w progresji i nasileniu choroby [8]. Wysoki poziom krążących szkodliwych mediatorów wydaje się wchodzić w interakcje znerka-komórki rezydentne prowadzące do dysfunkcji śródbłonka, zaburzeń mikrokrążenia i uszkodzenia kanalików [23].
3) Ciężkie zakażenie COVID-19 powoduje stan prokoagulantu z wyraźnymi konsekwencjami naczyniowymi koagulopatii indukowanej SARS-CoV-2, jak zakrzepica mikronaczyniowa, ostra martwica kanalików i kory mózgowej z późniejszą martwicą fibrynoidów i niedokrwieniem kłębuszków nerkowych i nieodwracalnanerkauszkodzenie [24] Zakażenie SARS-CoV-2 ułatwia indukcję endotelin w kilku narządach jako bezpośrednią konsekwencję zajęcia wirusa i odpowiedzi zapalnej gospodarza [25]. Zapewnia to uzasadnienie dla terapii stabilizujących śródbłonek podczas walki z replikacją wirusa, szczególnie u pacjentów z wcześniej istniejącymi dysfunkcjami śródbłonka, takimi jak cukrzyca, nadciśnienie i otyłość [26].
4) U pacjentów w stanie krytycznym z przedłużonym pobytem na OIOM-ie inne czynniki przyczyniają się douszkodzenie nerekw tym niestabilność hemodynamiczna, leki nefrotoksyczne, wentylacja mechaniczna i sepsa. Septyczne AKI u takich pacjentów działają synergistycznie z innymi mechanizmamiuszkodzenie nerek[27].
Przesłuch nerkowy w płucachzapalna i immunologiczna nadczynność z nadprodukcją cytokin bierze udział w płucach–nerkadwukierunkowe uszkodzenia i odgrywa kluczową rolę w progresji choroby Ryc. 1. Podczas zakażenia COVID-19 uszkodzenie nabłonka kanalików nerkowych sprzyja regulacji IL-6 w górę, co prowadzi do wyższej przepuszczalności wyrostka zębodołowego i krwotoku płucnego. Niemniej jednak mechanizm uszkodzenia IL-6 komórek nabłonka płuc i śródbłonka pozostaje do wyjaśnienia. Ponadto ARDS może powodować niedotlenienie rdzeniaków nerkowych, które indukuje jeszcze większą obrazę komórek kanalików [27]. Wzajemne oddziaływanie tych mechanizmów ma znaczące implikacje terapeutyczne, w tym pozaustrojowe usuwanie cytokin zapalnych.
Konsekwencje kliniczne COVID-19 dla nerek
Nerkazaangażowanie jest poważnym powikłaniem zakażenia COVID-19 i istotnym czynnikiem ryzyka zgonu. Wpływ COVID-19 na zdrowie i chorobyNerkinadal się rozwija.
Ostre uszkodzenie nerek (AKI)Dane dotyczące AKI w COVID-19 rosną wraz ze zmienną częstością występowania tego ciężkiego powikłania. Wydaje się to zrozumiałe, biorąc pod uwagę przyspieszone tempo pandemii, szczególnie przy przytłaczającym wpływie zajęcia dolnych dróg oddechowych i niewydolności oddechowej. AKI jest powszechnie zgłaszanym powikłaniem COVID-19, które zostało powiązane ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością. Niedawno wykryto RNA SARS-CoV-2 wNerki23 (72%) z 32 pacjentów z AKI, w porównaniu z niższą częstością występowania tropizmu nerkowego SARS-CoV-2 u pacjentów bez AKI z wirusowym RNA stwierdzoną tylko u trzech (43%) z siedmiu pacjentów [28]. W dużej kohorcie 1099 pacjentów z COVID-19 93,6% było hospitalizowanych, 91,1% miało zapalenie płuc, 5,3% zostało przyjętych na OIOM, 3,4% miało zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), ale tylko 0,5% miało AKI [29]. W innej jednoośrodkowej serii przypadków 138 hospitalizowanych pacjentów z potwierdzonym zapaleniem płuc COVID-19 w Wuhan w Chinach, AKI zgłoszono u 3,6% wszystkich pacjentów. Nic dziwnego, że po obliczeniu w podgrupie badanych pacjentów OIOM przyjmowanych na OIOM, AKI wzrosło do 8,3% [7]. Co więcej, naukowcy zgłosili związek międzychoroba nereki śmiertelność u hospitalizowanych pacjentów. Ponad 40% miało dowody na nieprawidłoweNereka 5,1% miało AKI podczas pobytu w szpitalu. Częstość występowania AKI była istotnie większa u pacjentów z podwyższonym wyjściowym stężeniem kreatyniny w surowicy (11,9%) w porównaniu z pacjentami z prawidłowymi wartościami wyjściowymi (4,0%), Również białkomocz, krwiomocz i AKI w stadium 2 wiązały się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności. Nadmierne ryzyko śmiertelności o co najmniej 4 razy zgłoszono wśród osób z AKI w stadium 3 z pozornie krytyczną rolą przesłuchu płucno-nerkowego [30].
Zbiorcza analiza obejmująca pięć badań z całkowitą wielkością próby 1415 pacjentów z COVID-19 w celu analizy elektrolitów u pacjentów z COVID-19 z ciężką postacią i bez niej potwierdziła, że nasilenie COVID-19 jest związane z niższymi stężeniami sodu, potasu i wapnia w surowicy [31]. Niedawno badanie kliniczno-kontrolne w trzech szpitalach we Francji objęło 594 dorosłych pacjentów z COVID-19, którzy zostali dopasowani do 594 pacjentów z zaburzeniami erekcji innych niż COVID-19 (kontrola wieku i płci) z tego samego okresu, wykazało, że hiponatremia i hipokaliemia były niezależnie związane z zakażeniem COVID-19 u dorosłych odwiedzających ED [32]. Zaburzenia elektrolitowe mają nie tylko kliniczne implikacje dla postępowania z pacjentami, ale także pomagają w badaniu mechanizmów patogenetycznych w COVID-19. Zwiększone uwalnianie hormonu antydiuretycznego w odpowiedzi na wyczerpanie objętości prawdopodobnie przyczynia się do hiponatremii u pacjentów z COVID-19. Ponieważ SARS-CoV-2 wiąże się z receptorem gospodarza ACE2, zmniejsza ekspresję ACE2, powodując zwiększenie stężenia potasu w moczu w odpowiedzi na wysoką angiotensynę II. Hipokaliemia dodatkowo zaostrza ARDS i ostre uszkodzenie serca, szczególnie u pacjentów z chorobami współistniejącymi płuc lub serca [31,32]. W tym kontekście ścisłe monitorowanieNereki elektrolitów u hospitalizowanych pacjentów z COVID-19, szczególnie tych w stanie krytycznym, oraz stosowanie wrażliwych biomarkerów AKI, takich jak lipokalina związana z żelatynazą neutrofilową (NGAL) i (lub)uszkodzenie nerekcząsteczka 1 (KIM-1) ma uzasadnione straty ryzyka u pacjentów i kieruje zasoby na zapobieganie lub wczesne wykrywanie AKI i terminową interwencję w celu zmniejszenia progresji AKI i ryzyka śmiertelności.
CISTANCHE POPRAWI CZYNNOŚĆ NEREK/NEREK
Dializy i transplantacja w czasach COVID-19Opieka medyczna nad pacjentami dializowanymi podczas pandemii COVID-19 jest dość trudna, ponieważ pacjenci mają obniżony układ odpornościowy, nie mówiąc już o powiązanych chorobach współistniejących, takich jak cukrzyca i choroby sercowo-naczyniowe. Opracowano wiele strategii zarządzania dializami i zapewnienia wsparcia dializacyjnego pacjentom podczas epidemii COVID-19. W niedawnym raporcie autorzy podzielili się kluczowymi kwestiami przy planowaniu usług dializacyjnych, aby zapewnić odpowiednie zasoby do zapewnienia nieprzerwanej dializy do końcowego etapu.choroba nerekpacjentów, przy jednoczesnym zminimalizowaniu ryzyka przeniesienia COVID-19 między poszczególnymi pacjentami, społecznością i pracownikami służby zdrowia [33]. Opublikowano zalecenia dotyczące zapobiegania i postępowania z pacjentami z COVID-19 w hemodializie, dializie otrzewnowej i ciągłej terapii nerkozastępczej (CRRT) na OIOM-ie. Konieczne jest, aby robić to w podejściu multidyscyplinarnym, aby zapewnić bezpieczną, skuteczną i nieprzerwaną dializę przy jednoczesnym zminimalizowaniu ryzyka zakażenia [33,34].
We wczesnym raporcie z Wuhan w Chinach; Zakażenie COVID-19 potwierdzono u 37 z 230 pacjentów hemodializowanych (16,1%), a u 4 z 33 członków personelu (12,1%) zdiagnozowano COVID-19. Warto zauważyć, że pacjenci hemodializowani z COVID-19 mieli mniej limfopenii, niższy poziom cytokin zapalnych w surowicy i łagodniejszą chorobę kliniczną niż inni pacjenci z zakażeniem COVID-19 [35].Przeszczep nerkibiorcy wymagają trwającego całe życie podtrzymującego schematu immunosupresyjnego zaprojektowanego w celu zrównoważenia skuteczności (zapobieganie odrzuceniu) i bezpieczeństwa (minimalizując ryzyko zakażenia) w różnych momentach po przeszczepie. Spośród 1073 pacjentów z COVID-19 iniewydolność nerekz 26 krajów, które zostały wprowadzone do ERACODA, bazy danych ERA–EDTA COVID-19, 21%nerkapacjenci po przeszczepieniu i 25% pacjentów dializowanych zmarło w 28-dniowej obserwacji [36].
Podczas tej pandemii głównym problemem jest zatem renderowanie supresji immunologicznej.nerkabiorcy przeszczepu allogenicznego bardziej podatni na infekcje, w tym COVID-19. Ta pandemia nie tylko wpłynęła na to, jak dbamy oprzeszczepiona nerkapacjentów, ale także miał wpływ na ograniczanienerkaprzeszczep do warunków ratujących życie i ożywienieprzeszczep nerkiw zawieszeniu, w przypadku gdy zmarłyprzeszczep nerkijest wykonalne. Ponadto służy jako przypomnienie, aby stale uznawać równoważenie ryzyka infekcji z kontrolą choroby nie tylko u pacjentów po przeszczepieniu nerki, ale także u innych pacjentów z immunosupresyjnym zespołem nerczycowym i zapaleniem naczyń nerkowych. Wobec braku specyficznej terapii zakażeń SARS-CoV-2, większość towarzystw nefrologicznych wydała zalecenia mające na celu zmniejszenie immunosupresji do poziomów uważanych za bezpieczne, jednocześnie uznając, że równoważenie ryzyka z korzyściami może być dość złożone [37]. Znaczne obciążenie i ograniczenia zasobów w środku tej epidemii wymagają modelowania prognoz, planowania awaryjnego i zarządzania zasobami, aby stawić czoła rozwijającej się pandemii COVID-19 [38].
Konkluzja
Pandemia nowego koronawirusa 2019 stała się najgorszym kryzysem zdrowia publicznego od stulecia, stawiając przed światowymi systemami opieki zdrowotnej liczne niezrównane wyzwania. Ponieważ wpływ COVID-19 naNerkistale ewoluuje, nefrolodzy stają się coraz bardziej czujni z rosnącymi doniesieniami onerkazaangażowanie. Co więcej, pandemia odbija się na przewlekłychchoroba nerekpacjentów zakłócających ich konserwatywne leczenie kontrolne, ale należy coraz częściej polegać na inteligentnych rozwiązaniach medycznych. Niedawno wydane zalecenia są przydatne do złagodzenia niepożądanego wpływu zakażenia COVID-19 na pacjentów dializowanych i przeszczepianych. Biorąc to pod uwagę, pełny wpływ infekcji COVID-19 na przewlekłechoroba nerekpacjentów pozostaje do wyjaśnienia. Należy opracować i regularnie aktualizować kompleksowe strategie, w tym plany awaryjne, zarządzanie zasobami i środki kontroli zakażeń w jednostkach dializ i transplantacji. Ponadto ścisłe monitorowanieNereki wczesne testy moczu na osady moczowe, a także biomarkery moczowe u pacjentów z COVID-19 są wysoce zalecane w celu optymalizacji wczesnej diagnozy i szybkiej interwencji terapeutycznej. Regularna aktualizacja strategii profilaktycznych, diagnostycznych i terapeutycznych ma kluczowe znaczenie dla poprawy wyników klinicznych i zmniejszenia większego ryzyka zachorowalności/śmiertelności.
