COVID-19 Przeżycie i jego wpływ na przewlekłą chorobę nerek

ali.ma@wecistanche.com

JOSHUA D. LONG, IAN STROHBEHN, RANI SAWTELL, ROBY BHATTACHARYYA i MEGHAN E. SISE

Aż 87 procent pacjentów hospitalizowanych z powodu koronawirusa 2019 (COVID-19) doświadcza przewlekłych następstw infekcji. Długoterminowy wpływCOVID-19zakażenie funkcji nerek jest w dużej mierze nieznane na tym etapie pandemii COVID-19. W tym przeglądzie podkreślamy aktualne zrozumienie patofizjologii urazu nerek związanego z COVID-19-i jego wpływuCOVID-19może mieć nadługotrwała czynność nerek. COVID-19Indukowane ostre uszkodzenie nerek może prowadzić do uszkodzenia kanalików, uszkodzenia śródbłonka i uszkodzenia kłębuszków nerkowych. Podkreślamy histopatologiczne korelacje z dużych serii biopsji i autopsji nerki. Przeprowadzając kompleksowy przegląd opublikowanej do tej pory literatury, podsumowujemy wskaźniki wyzdrowienia z AKI związanej z COVID-19-. Na koniec omówimy, w jaki sposób pewne różnice genetyczne, w tym allele ryzyka APOL1 (czynnik ryzyka zapadnięcia glomerulopatii), w połączeniu z systemowymi dysproporcjami w opiece zdrowotnej, mogą prowadzić do nieproporcjonalnego obciążenia pogorszeniu funkcji nerek po COVID -19- wśród mniejszości rasowych i etnicznych Podkreślamy potrzebę przeprowadzenia badań prospektywnych w celu ustalenia rzeczywistej częstości występowania przewlekłej choroby nerek po COVID-19. (Badania tłumaczeniowe 2022;241:70 82)

Skróty: AKI=ostra choroba nerek; aOR=skorygowany iloraz szans; ATN=ostra martwica kanalików nerkowych; COVAN=COVID-19-powiązana nefropatia; COVID-19=choroba koronawirusowa2019; CKD=przewlekła choroba nerek; eGFR=szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej; ESKD=schyłkowa choroba nerek; współczynnik HR =; TMA=mikroangiopatia zakrzepowa

Kliknij, aby konik morski z korzeniem maca żeń-szeń na przewlekłą chorobę nerek.

WPROWADZANIE

Na dzień 30 września 2021 r. ponad 233 miliony pacjentów na całym świecie zostało zarażonychSARS-CoV-2wirus i ponad 4,7 miliona osób zmarło.1 Choroba koronawirusowa 2019 (COVID-19) to choroba układu oddechowego o nasileniu od bezobjawowych lub łagodnych objawów górnych dróg oddechowych do niewydolności oddechowej i zgonu.Ostre objawy COVID-19 zostały dobrze opisane, a ciężki COVID-19 może powodować urazy wielonarządowe i niepowodzenie.2-4

Recently, there has been increased coverage in the lay and scientific press about the chronic health consequences of COVID-19 in survivors. Accumulating data suggest that surviving patients may experience a wide array of persistent symptoms referred to as postacute sequelae of SARS-CoV-2 (PASC) or long COVID. Some studies suggests that symptoms of COVID-19 persist beyond 8-12 weeks in up to 25% to 50% of patients with mild COVID-19 (not requiring hospitalization) and up to 87% of patients hospitalized for COVID-19.5-7 In a large study of >1300 hospitalizowanych pacjentów z COVID-19, którzy przeżyli i zostali wypisani do domu z domową opieką zdrowotną, tylko 40% pacjentów przez 30 dni było samodzielnych we wszystkich codziennych czynnościach.8 Przewlekłe zmęczenie jest najczęściej zgłaszanym długotrwałym objawem, mającym wpływ do 69 procent osób, które przeżyły.9 Długotrwałe objawy mogą również wpływać na płuca, prowadząc do nietolerancji wysiłku i przewlekłego kaszlu. Długoterminowe skutki neuropsychiatryczne zostały zgłoszone u 33 do 61 procent pacjentów i obejmują przewlekłe bóle głowy, depresję, bezsenność oraz zaburzenia pamięci i koncentracji. Uporczywe powikłania kardiometaboliczne obejmują ból w klatce piersiowej lub ucisk w klatce piersiowej.5 Osoby szczepione są również podatne na infekcje przełomowe i skutki długotrwałego COVID; aż 19 procent osób z przełomowymi przypadkami zgłosiło przynajmniej jeden objaw długiego COVID (utrata węchu, kaszel, zmęczenie, osłabienie, duszność lub bóle mięśni utrzymujące się dłużej niż 6 tygodni).10

W tym przeglądzie analizujemy aktualne zrozumienie patofizjologii uszkodzenia nerek u pacjentów zakażonych COVID-19 i jego potencjalnego długoterminowego wpływu na nerki, który może sprzyjać wystąpieniu i progresji przewlekłej choroby nerek (PChN) po COVID{{2 }}. Badamy, w jaki sposób ostre uszkodzenie nerek (AKI), a także przewlekła i schyłkowa choroba nerek (ESKD), są istotnymi czynnikami ryzyka śmiertelności z powodu COVID-19. Na koniec badamy, w jaki sposób różnice rasowe i etniczne mogą przyczyniać się do ryzyka PChN u osób, które przeżyły COVID-19.

ekstrakt z cistanche

EPIDEMIOLOGIA OSTREGO USZKODZENIA NEREK INHOSPITALIZOWANYCH PACJENTÓW Z COVIDEM-19

AKI występuje często u pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19. Niedawny przegląd systematyczny i metaanaliza 54 publikacji, które obejmowały 30 639 pacjentów wykazały, że łączna częstość występowania AKI wynosi 28% (95% CI 22% 34%) wśród hospitalizowanych pacjentów, a 9% (95% CI 7% 11%) wymaga dializy z powodu AKI (Stopień 3D).11AKI w stadium 3D występuje jeszcze częściej u pacjentów z COVID-19, którzy wymagają intensywnej opieki; w wieloośrodkowym badaniu w Stanach Zjednoczonych Gupta i in. stwierdzili, że 637 z 3099 pacjentów (21%) przyjętych na oddział intensywnej terapii wymaga terapii nerkozastępczej z powodu AKI.12 Dobrze zaprojektowane badania przed COVID-19 oszacowały, że tylko 5% pacjentów na oddziale intensywnej terapii zazwyczaj wymaga RRT.13 W kilku badaniach porównano ryzyko wystąpienia AKI i konieczność dializy u pacjentów hospitalizowanych z COVID-19 u pacjentów hospitalizowanych z innymi zakażeniami układu oddechowego (np. grypą) i stwierdzono znacznie wyższe ryzyko zachorowania na COVID-19.14-16 Jednak z biegiem czasu, wydaje się, że wskaźnik AKI u hospitalizowanych pacjentów z COVID-19 spada; Charytan i wsp. ustalili, że w marcu 2020 r. w Nowym Jorku hospitalizowano 32,5% pacjentów hospitalizowanych z powodu AKI, co w sierpniu 2020 r. zmniejszyło się do 17,2% hospitalizowanych pacjentów z COVID-19.17 Dellepiane i współpracownicy wykazali, że wskaźniki AKI w nowojorskim systemie opieki zdrowotnej nadal spadała przez jesień i zimę 2020.18

Podobnie jak w przypadku innych schorzeń, istniejąca wcześniej PChN jest ważnym czynnikiem ryzyka AKI. Prospektywne badanie kohortowe 701 pacjentów z COVID-19 wykazało, że częstość występowania AKI była istotnie wyższa wśród pacjentów hospitalizowanych z podwyższonym wyjściowym stężeniem kreatyniny niż u pacjentów hospitalizowanych z prawidłowym wyjściowym stężeniem kreatyniny (11,9% w porównaniu z 4,0%).19 Badanie 3993 pacjentów hospitalizowanych w Nowym Jorku stwierdziło, że PChN była niezależnym czynnikiem prognostycznym ciężkiego AKI (skorygowany iloraz szans [aOR] 2,8, 95% CI 2,1 do 3,7).20,21

Mimo że AKI jest częstym niepożądanym następstwem COVID-19, jest powszechnie niedoceniany przez opinię publiczną. Chociaż większość Amerykanów jest świadoma skutków COVID-19 powszechnie opisywanych w mediach, takich jak ostra niewydolność oddechowa, zapalenie płuc i zespół ostrej niewydolności oddechowej (odpowiednio 58 procent, 54 procent i 52 procent), National Kidney Foundation-Harris Ankieta przeprowadzona w maju 2020 r. wykazała, że ​​tylko 17 procent Amerykanów jest świadomych, że COVID- 19 może powodować AKI. Nie dotyczy to wyłącznie AKI związanego z COVID-19, ponieważ świadomość choroby nerek jest niska w innych sytuacjach, w tym wśród laików, pracowników służby zdrowia, a nawet wśród pacjentów, u których rozwija się AKI i PChN.22-25 Brak świadomości na temat ryzyko związane z chorobą nerek -19-związaną z COVID może utrudniać starania o zapewnienie odpowiednich działań następczych po zakończeniu badania w celu zmniejszenia wpływu choroby nerek na jednostkę i społeczeństwo.

CZYNNIKI RYZYKA CHOROBY NEREK OSTRA, PRZEWLEKŁYCH I KOŃCOWYCH CHORÓB NEREK RYZYKA ŚMIERTELNOŚCI Z POWODU COVID-19

Wcześniej istniejąca CKD i ESKD były jednymi z najbardziej powtarzalnych i wiarygodnych predyktorów ciężkiej i krytycznej choroby u pacjentów z COVID-19. Prospektywne badanie kohortowe 701 hospitalizowanych pacjentów z COVID-19 wykazało, że pacjenci z chorobą nerek mieli 2 do 4-razy wyższe ryzyko zgonu wewnątrzszpitalnego, w zależności od definicji choroby nerek. Proteinuria i krwiomocz dowolnego stopnia, podwyższony początkowy poziom azotu mocznikowego we krwi, podwyższony poziom kreatyniny w surowicy i AKI większy niż w stadium 2 (! 2-krotny wzrost w stosunku do wartości początkowej) były związane ze zgonem w szpitalu po dostosowaniu do wieku, płci, nasilenia choroby przy przyjęciu, choroby współistniejące i liczba limfocytów.19 Chan i wsp. stwierdzili 50-procentową śmiertelność wśród pacjentów z AKI, w porównaniu do 8% u pacjentów bez AKI.26 Gupta i wsp. stwierdzili, że krytycznie chorzy pacjenci wymagający terapii nerkozastępczej z powodu AKI miał 55 procent śmiertelności.27 Wśród krytycznie chorych pacjentów, którzy wymagają zarówno wentylacji mechanicznej, jak i dializy, śmiertelność przekracza 70 procent.28

Metaanaliza przeprowadzona w 2020 z czterech badań obejmujących 1389 unikalnych pacjentów wykazała istotny związek między CKD a ciężkim COVID-19[OR 3,03 (95% CI 1,09 8,47), I2=0. 0 procent ,Q, P Cochrana=0.84], mimo że żadne z badań nie wykazało tego związku indywidualnie.29 Oddzielna metaanaliza z danymi z 9 badań wykazała, że ​​PChN była związana z większym ryzykiem śmiertelności( nieskorygowany RR 3,25 [1,13 do 9,28]).30 W badaniu OPEN-SAFELY przeanalizowano około 17 milionów dorosłych w Anglii od 1 lutego 2020 r. do 6 maja 2020 r. i stwierdzono, że eGFR 30-60 i eGFR<30 were="" associated="" with="" a="" 1.33="" and="" 2.52="" increased="" risk="" of="" mortality="" from="" covid-19="" in="" fully="" adjusted="">

Czynniki logistyczne związane z dostępem pacjentów z PChN i ESKD mogły dodatkowo zwiększać ryzyko zachorowania na COVID-19 podczas pierwszej fali pandemii.Pacjenci z ESKD nie mogli poddać się kwarantannie ze względu na potrzebę dializy i częste zdrowie interakcje opiekuńcze. Według średniej wielkości krajowego dostawcy dializ, w klinikach, w których wystąpił co najmniej 1 przypadek COVID-19w ciągu pierwszych 3 miesięcy pandemii w Stanach Zjednoczonych, zakażonych zostało 5,5 procent wszystkich pacjentów w tych klinikach.32 również populacja dializowana: retrospektywne badanie kohortowe 7533 pacjentów z ESKD poddawanych dializie w Kalifornii wykazało, że wśród 133 zakażonych COVID-19 pacjentów dializowanych, 57 procent wymaganej hospitalizacji.33 Zgodnie z istniejącą literaturą, śmiertelność u pacjentów z ESKD, którzy byli hospitalizowanych z powodu COVID-19 wynosiło od 21 procent do 32 procent.33-37 Ryzyko śmiertelności wśród pacjentów dializowanych, którzy zostali przyjęci na oddział intensywnej terapii z powodu COVID-19 przekracza 50 procent.38

Wreszcie pacjenci z PChN i ESKD mogą mieć mniejsze szanse na kwalifikowalność do leczenia lub badań COVID-19. Remdesivir, jedyna terapia przeciwwirusowa obecnie zatwierdzona dla pacjentów hospitalizowanych w Stanach Zjednoczonych, nie była początkowo badana u pacjentów z eGFR < 30="" ml/="" min/1,73m2="" ze="" względu="" na="" obawy="" dotyczące="" akumulacji="" leku,="" jego="" aktywnego="" metabolitu="" i="" nośnika="" cyklodekstryny.39="" jednak="" wiele="" małych="" serii="" przypadków="" sugeruje,="" że="" remdesiwir="" może="" być="" bezpieczny="" u="" pacjentów="" z="" egfr="">< 30="" ml/min/1,73m2="" lub="" dializowanych="" 40-42="" analiza="" post="" hoc="" danych="" z="" badań="" klinicznych="" wykazała,="" że="" ​​pacjenci="" leczeni="" remdesiwirem="" mieli="" mniejsze="" pogorszenie="" czynności="" nerek;="" 30="" procent="" pacjentów="" otrzymujących="" placebo="" doświadczyło="" spadku="" klirensu="" kreatyniny,="" podczas="" gdy="" tylko="" 15="" procent="" pacjentów="" przyjmujących="" 5-dniowy="" kurs="" remdesiwiru="" doświadczyło="" adekliny="" w="" klirensie="" kreatyniny.43="" badania="" podsumowujące="" kryteria="" włączenia="" i="" wyłączenia="" badań="" klinicznych="" leków="" stosowanych="" w="" leczeniu="" covid{{15}="" }="" zauważyli,="" że="" choroba="" nerek="" jest="" kryterium="" wykluczającym="" w="" około="" połowie="" badań.44,45="" tak="" więc,="" oprócz="" wysokiego="" ryzyka="" złych="" wyników,="" brak="" jest="" odpowiednich="" dowodów,="" które="" pozwalałyby="" podejmować="" decyzje="" dotyczące="" leczenia="" w="" tej="" grupie="" pacjentów="" wysokiego="">

Prawdopodobnie istnieje dwukierunkowy związek między COVID-19 a PChN: PChN zwiększa ryzyko ciężkiego COVID-19, a nasilenie COVID-19 prowadzi do zwiększonego ryzyka ostrej i przewlekłej dysfunkcji nerek. Pacjenci z dużym obciążeniem przewlekłymi chorobami współistniejącymi i słabością oraz pacjenci z obniżoną odpornością są narażeni na zwiększone ryzyko zarówno postępującej PChN, jak i ciężkiego COVID-19.

INCYDENT I POSTĘPUJĄCA CKD JAKO DŁUGOTERMINOWE POWIKŁANIE COVID-19

Chociaż ryzyko AKI zostało dobrze scharakteryzowane; długoterminowe następstwa COVID-19 na czynność nerek są nieznane.46 Badanie, w którym wykorzystano elektroniczną dokumentację medyczną z Veterans HealthAdministration do przeprowadzenia wielowymiarowej oceny długotrwałego COVID, wykazało zwiększone ryzyko wystąpienia niepożądanych objawów nerek, w tym AKI, PChN i Zakażenia układu moczowego, które wystąpiły nawet po pierwszych 30 dniach od rozpoznania COVID-19.47 Potencjalne mechanizmy prowadzące do progresji PChN po COVID-19 można w dużej mierze podzielić na trzy kategorie: nieuleczalne uszkodzenie kanalików, uszkodzenie mikro- lub makronaczyniowe lub podocytopatia/ zapadająca się glomerulopatia (ryc. 1).

Nierozwiązane urazy kanalików przyczyniające się do ryzyka PChN.

Możliwe bezpośrednie oddziaływanie wirusa SARS-CoV na nerki-2 obejmuje uszkodzenie śródbłonka spowodowane wejściem wirusa i aktywacją dopełniacza, miejscowe zapalenie/uwalnianie cytokin oraz zapadanie glomerulopatii. Pośrednie skutki COVID-19, które mogą prowadzić do AKI, obejmują zmniejszenie objętości, niedociśnienie/wstrząs, rabdomiolizę, a także częste przyczyny wewnątrzszpitalnego AKI, takie jak ekspozycja na nefrotoksyny i posocznica.46 Wczesna sekcja zwłok pacjentów, którzy zmarli z powodu COVID-19 w Chinach wykryto ostre uszkodzenie kanalików w zakresie od łagodnego do ciężkiego u wszystkich 26 badanych pacjentów.48 Pierwsza seria sekcji zwłok w Stanach Zjednoczonych wykazała również, że ostre uszkodzenie kanalików było najważniejszym odkryciem w mikroskopie świetlnym.49 Biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia ciężka AKI, ryzyko PChN spowodowanej nieuleczalną ostrą martwicą kanalików nerkowych (ATN) może dotyczyć znacznej liczby pacjentów z ciężkim COVID-19, którzy przeżyli do wypisu ze szpitala.

Ostre uszkodzenie kanalików jest najprawdopodobniej spowodowane miejscową i ogólnoustrojową reakcją na COVID-19, która może prowadzić do niedociśnienia, aktywacji układu renina-angiotensyna, uszkodzenia śródbłonka, aktywacji szlaków krzepnięcia i uszkodzenia mitochondriów.49-51 Miejscowe uwalnianie cytokin w odpowiedzi na wzorce molekularne związane z uszkodzeniem i wzorcami prowadzi do rekrutacji komórek zapalnych i uszkodzenia tkanek. Pułapki neutrofili wewnątrzkomórkowe uwalniane przez aktywowane granulocyty obojętnochłonne odgrywają ważną rolę w usuwaniu wirusa, ale przyczyniają się również do miejscowego zapalenia, immunozakrzepicy i uszkodzenia tkanek.52 Ponadto istnieją niespecyficzne zmiany hemodynamiczne, które prowadzą do AKI w przebiegu COVID-19. Odwodnienie spowodowane złym przyjmowaniem doustnym i objawami żołądkowo-jelitowymi może aktywować układ reninangiotensyny i zaburzać perfuzję nerek. Istnieje również znaczne obciążenie szpitalnym AKI; pacjenci z ciężkim COVID-19 są często narażeni na leki nefrotoksyczne, a ci, którzy zachorują w stanie krytycznym, mogą doświadczyć wstrząsu, niskiego rzutu serca, hipoksji i niedociśnienia.

Rabdomioliza jest rzadką, ale zgłaszaną konsekwencją COVID{{0}}, która może również prowadzić do ostrego uszkodzenia kanalików poprzez precypitację mioglobiny i uwalnianie wolnych rodników.53 May et al. stwierdzili, że 8 z 240 (3,3 procent) natywnych biopsji nerek wykonanych u pacjentów z COVID-19 miało nefropatię odlewaną mioglobiny, co było znacznie podwyższone w porównaniu z 0,1% częstością występowania nefropatii mioglobinowej w ich bazie danych biopsji składającej się z 63 575 kontroli. Prawdopodobieństwo wyzdrowienia pacjentów z AKI z nefropatią mioglobinową jest nieznane.

To summarize the available literature reporting AKI recovery in patientst hospitalized with COVID-1, we performed a literature review using the natural library of medicine. Using the search terms "AKI recovery" or "Renal recovery" and "COVID-1900 we identified 60 articles. After the exclusions shown in Fig 2, we identified 24 unique cohort studies with ! 50 cases of hospi- talized patients with COVID-19-related AKI that reported AKI recovery rates (Table I).12,14,16,17,20,55-73Although "full recovery" is variably defined in these studies, the proportion of surviving patients that experience a full recovery by hospital discharge ranges between 19% to 79%, with the majority of studies reporting that that >50 procent osób, które przeżyły, doświadcza „regeneracji nerek” po wypisie ze szpitala.16,20,56 Wśród osób z AKI na tyle ciężkim, że wymagają RRT, większość osób, które przeżyły, może je przerwać przed wypisem ze szpitala. odsetek pacjentów, którzy przeżyli (Tabela I).12,20,55,58,59 Chociaż tylko niewielka liczba publikacji przedstawia obserwację funkcji nerek po wypisie, dostępna literatura sugeruje, że wśród osób, które przeżyły 30-90 dni, odsetek wyleczeń nerek jest bardzo wysoki, wahający się od 75 procent do 91 procent 0,14,56,57 Prospektywne, niekontrolowane badanie kohortowe objęło 95 pacjentów z AKI, którzy przeżyli 4 miesiące i stwierdzono, że nowy początek PChN rozwinął się tylko u 2 pacjentów (2,1 procent);69 sugeruje to, że znaczna większość pacjentów z AKI wywołaną przez COVID-19, którzy przeżyją, odzyska czynność nerek.

Należy jednak zauważyć, że poziom kreatyniny w surowicy jest niewrażliwym wskaźnikiem uszkodzenia nerek; a szacunki dotyczące powrotu do zdrowia muszą uwzględniać fakt, że pacjenci często tracą masę mięśniową w przebiegu krytycznej choroby, co może zmniejszać wiarygodność oszacowań eGFR na podstawie kreatyniny.69 u wielu pacjentów kreatynina w surowicy powraca do prawie normalnego poziomu po AKI, nerki mogą nie wyzdrowieć całkowicie i konieczne są badania z dłuższym okresem obserwacji.

Znalezienie odpowiednich populacji do porównania wskaźników powrotu AKI i spadku eGFR po hospitalizacji jest trudne. Badanie kohortowe obejmujące 182 hospitalizowanych pacjentów z AKI związanym z COVID-19 wykazało wyższy odsetek poszpitalnego spadku eGFR w porównaniu z 1430 hospitalizowanymi pacjentami z AKI niezwiązanym z COVID-19, nawet po dostosowaniu do chorób współistniejących i nasilenia AKI.74 przeciwnie, dwa badania, w których porównywano wyniki leczenia AKI u pacjentów z COVID-19 z pacjentami hospitalizowanymi z powodu grypy, wykazały bardzo podobne wskaźniki średnio- i długoterminowego wyzdrowienia i spadku eGFR. strata do kontynuacji; dlatego, aby zrozumieć ciężar spadku CKD i eGFR, konieczne są badania prospektywne, które obejmują ocenę biomarkerów krwi i moczu.

Uszkodzenie mikro- lub makronaczyniowe/aktywacja śródbłonka przyczyniające się do ryzyka PChN.

Wczesne doniesienia z autopsji sugerowały, że uszkodzenie naczyń mikrokrążenia może wystąpić w wielu narządach, z wyraźnym uszkodzeniem śródbłonka płuca wykazanym podczas autopsji.75 Odcinkowe mikrozakrzepy fibryny obserwowano również w kłębuszkach nerkowych w pierwszych danych z autopsji nerek z Chin.48 Od tego czasu pojawiło się wiele opisów przypadków mikroangiopatii zakrzepowej (TMA). ) zidentyfikowane na podstawie biopsji nerki i pacjentów z autopsją pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19.76-81 Jednak May i wsp. przeanalizowali 240 natywnych biopsji nerki i stwierdzili, że tylko 3,3 procent miało dowody TMA, które nie było znacząco podwyższone w porównaniu z kohorta kontrolna biopsji nerki nie zakażona COVID -1954

Małopłytkowość, podwyższony poziom LDH i D-dimerów są częste w COVID-19 i mogą być cechą rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Na poziomie komórkowym postulowano, że aktywacja płytek może być częścią etiologii stanu prozakrzepowego obserwowanego w COVID-19, ponieważ SARS-CoV-2 może wiązać się z płytkami krwi za pośrednictwem enzymu konwertującego angiotensynę 2 , aktywacja płytek krwi.82 Ciężki COVID-19 może prowadzić do zespołu uwalniania cytokin, aktywacji makrofagów i uwalniania cząsteczek wzorców molekularnych związanych z patogenami i uszkodzeniami, które prowadzą do uwolnienia czynnika tkankowego i aktywacji czynników krzepnięcia.83 Aktywacja dopełniacza może również nasilać czynnik tkankowy i prowadzą do utraty trombomoduliny, która sprzyja nadkrzepliwości.53,84 Pojawiające się dowody sugerują, że nadmierne tworzenie zewnątrzkomórkowych pułapek neutrofili odgrywa ważną rolę w patofizjologii uszkodzenia śródbłonka i zakrzepicy immunologicznej, które charakteryzują ciężkie przypadki COVID-19.52,{{18} } COVID-19wywołana dysfunkcja śródbłonka może nasilać leżące u podstaw choroby przewlekłe, które są związane z przewlekłą dysfunkcją śródbłonka i są poważne przyczyny PChN, takie jak nadciśnienie, cukrzyca i miażdżyca.

W przypadku COVID może również wystąpić zakrzepica makronaczyniowa-19. U pacjentów z COVID udokumentowano zatorowość płucną, udary, zakrzepicę prawej komory, zakrzepicę aorty i makronaczyniowe zdarzenia związane z nerkami-19.88 Udokumentowano zarówno zakrzepicę tętnic nerkowych, jak i zakrzepicę żył nerkowych, w tym przypadki z towarzyszącym zawałem nerki; jednak są to prawdopodobnie rzadkie zdarzenia.88-92

Zapadająca się glomerulopatia i podocytopatia przyczyniające się do ryzyka PChN.

Zapadanie się glomerulopatii jest dobrze udokumentowanym powikłaniem infekcji wirusowych, najczęściej zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), wirusem Epsteina-Barra, cytomegalowirusem i parwowirusem B19.93 Ostatnio doniesiono, że zakażenie SARS-CoV-2 może być dodatkowy „wirus wirusowy”, który może powodować zapadanie się glomerulopatii.94

Zapadanie się glomerulopatii charakteryzuje się odcinkowym lub globalnym zapadnięciem się kępek kłębuszków z hipertrofią i hiperplazją leżących powyżej podocytów.95-98Zapadanie się glomerulopatii jest związane z wariantami genetycznymi APOL1 wysokiego ryzyka (G1/G1, G2/G2 lub G1/G2 ).Ogromna większość przypadków udokumentowanej zapadania glomerulopatii związanego z COVID-19 została zgłoszona u pacjentów pochodzenia zachodnioafrykańskiego lub afroamerykańskiego. Szacuje się, że od 10 do 15 procent Afroamerykanów ma dwa allele wysokiego ryzyka APOL1, co sugeruje, że duża część populacji rasy amerykańskiej może być zagrożona zapadnięciem się kłębuszków-ulopatii.99 May et al. poinformował, że 44 z 48 (92 procent) pacjentów z zapadającą glomerulopatią związaną z COVID -19- miało genotypy APOL1 wysokiego ryzyka.54

Przypadki zapadania glomerulopatii związanej z COVID-19 zwykle przebiegają z AKI, ciężkim białkomoczem i hipoalbuminemią.95,100-105 Ostre uszkodzenie kanalików cewek występuje również w ogromnej większości przypadków zapadania się glomerulopatii związanej z COVID-19 .54 Zapadająca glomerulopatia związana z COVID może wystąpić u pacjentów hospitalizowanych z łagodnymi objawami ze strony układu oddechowego, co sugeruje, że w przeciwieństwie do ATN i rabdomiolizy związanej z COVID, ryzyko zapadania się glomerulopatii związanej z COVID nie jest bezpośrednio skorelowane z nasileniem objawów ze strony układu oddechowego. na COVID-19.95

U niektórych pacjentów podczas biopsji wystąpiła minimalna zmiana choroby lub ogniskowe odcinkowe stwardnienie kłębuszków nerkowych bez cech zapadania się, co sugeruje, że może istnieć spektrum podocytopatii dotykające pacjentów z COVID-19. May i in. wykonali genotypowanie APOL1 u pacjentów rasy czarnej lub latynoskiej, u których rozwinęły się inne formy ogniskowej segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych lub choroby z minimalnymi zmianami i stwierdzili, że 8 z 11 (72,7%) miało genotypy APOL1 wysokiego ryzyka, co sugeruje, że może istnieć spektrum chorób nerek związanych z APOL1 wywoływanych przez COVID { {9}}.54 Jest prawdopodobne, że opisane w piśmiennictwie przypadki zapadania glomerulopatii i podocytopatii związane z COVID-19 reprezentują ciężki fenotyp tej choroby. Potrzebne są badania prospektywne, aby określić częstość występowania białkomoczu po COVID-19. Ponadto, ponieważ zapadająca się glomerulopatia może wystąpić u pacjentów z łagodnym COVID-19, nawet pacjenci niewymagający pomocy medycznej mogą nadal być narażeni na ryzyko wystąpienia jawnej lub subklinicznej zapadającej się glomerulopatii, którą można wykryć jedynie w przypadkowych badaniach laboratoryjnych kilka miesięcy lub lat po zakażeniu. Jest to szczególnie ważna uwaga, biorąc pod uwagę wysoką częstość występowania genotypów APOL1 wysokiego ryzyka wśród Afroamerykanów.99

Dokładny mechanizm, za pomocą którego zakażenie SARS-CoV-2 prowadzi do zapadania się glomerulopatii, nie został wyjaśniony. Szlaki przeciwwirusowe, w szczególności regulacja w górę interferongammy, mogą być ważnymi induktorami choroby nerek u osób z genotypem APOL1 wysokiego ryzyka.53,94,106 Istnieją sprzeczne dowody na to, czy cząstki wirusa i RNA z SARS-CoV-2 są bezpośrednio odkładane w nerki.107 Dowody za i przeciw bezpośredniej infekcji wirusowej zostały niedawno dobrze podsumowane przez Hasslera i współpracowników.108 -PCR lub hybrydyzacja in situ) w nerkach od 102 z 235 pacjentów poddanych biopsji (43%).108 Największa seria biopsji nerek przeprowadzona przez May i in. nie był w stanie potwierdzić SARS-CoV-2 RNA przez hybrydyzację in situ.54 Pozostaje niepewność, z powodu potrzeby uzyskania większej liczby danych z biopsji nerek, szczególnie na wcześniejszym etapie choroby.Jednak nawet bez bezpośredniej inwazji wywołane wirusem zmiany w mikrośrodowisku otaczające podocyty (zwiększone wytwarzanie cytokin) mogą wywołać zapadanie się glomerulopatii.98 Allele ryzyka APOL1 mogą również odgrywać rolę mechanistyczną – infekcje wirusowe stymulują wytwarzanie interferonu u gospodarza, który stymuluje ekspresję genu APOL1, potencjalnie nasilając szkodliwy wpływ polimorfizmu APOL1 na czynność nerek i prowadząc do zapadania się glomerulopatii.

May i in. starali się ustalić, czy zapadająca glomerulopatia związana z COVID-19 była wzbogacona pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19, przeprowadzając wieloośrodkowe badanie, w którym porównano 240 natywnych biopsji nerek uzyskanych u pacjentów zakażonych COVID-19 z {{5} }roczna baza danych patologii nerek w USA jako kontrola.54 Odkryli, że zapaść glomerulopatii wystąpiła w 25,8 procent przypadków COVID-19 w porównaniu z 1,8 procentami w ogólnej 5-letniej bazie danych i 28 procentami pacjentów z HIV. To badanie podkreśla znaczenie benchmarkingu w porównaniu z pacjentami z grupy kontrolnej. Możliwe jest również, że niektóre patologie nerek rozwijają się losowo i jednocześnie z COVID-19, co jest trudne do poznania, gdy polegamy na opisach przypadków i seriach przypadków, które mogą być obciążone stronniczością publikacji. Potrzebne będą prospektywne badania ze starannie dobranymi grupami kontrolnymi, aby oszacować ryzyko wystąpienia białkomoczu i choroby kłębuszków nerkowych o nowym początku po COVID-19.

Rysunek 4.Czynniki przyczyniające się do zwiększonego ryzyka niekorzystnych wyników leczenia nerek wśród mniejszości rasowych i etnicznych.

RÓŻNICE RASOWE I ETNICZNE ORAZ RYZYKO OFCKD PO COVIDzie-19

COVID-19 w nieproporcjonalny sposób wpłynął na populacje rasowych i etnicznych mniejszości etnicznych zarówno pod względem ogólnego wskaźnika infekcji, jak i śmiertelności z powodu choroby. Pacjenci rasy czarnej i latynoskiej są bardziej narażeni niż pacjenci biali, aby uzyskać dodatni wynik testu na COVID-19.110 Według stanu na czerwiec 2021 r. CDC podało, że 28,8 procent przypadków COVID-19 w Stanach Zjednoczonych wystąpiło u osób pochodzenia latynoskiego lub latynoskiego, 18,5% populacji. Ryc. 3A przedstawia rozkład przypadków COVID-19 w Stanach Zjednoczonych, jak również rozkład całej populacji USA.111 Wśród hospitalizowanych pacjentów czarnoskórzy pacjenci rzadziej niż biali poważnie zachorowali lub umrą; jednak czarnoskórzy pacjenci mieli wyższy wskaźnik umieralności na COVID -19 poza szpitalem, a ogólny wskaźnik umieralności u czarnoskórych Amerykanów jest ponad dwukrotnie wyższy niż wskaźnik umieralności z powodu COVID-19 u białych Amerykanów.110,112 Choroba sierpowatokrwinkowa, która dotyczy przede wszystkim osób pochodzenia afrykańskiego, może być również czynnikiem ryzyka hospitalizacji i zgonu z powodu COVID-19.112,113 Choroba nerek związana z COVID-19 już wydaje się dotykać czarnych w nieproporcjonalnym stopniu; w opracowaniu Mayet al. Pacjenci rasy czarnej byli nieproporcjonalnie dotknięci, stanowiąc 44,6 procent z 240 natywnych biopsji nerek z COVID-19, w porównaniu do 15,4 procent pacjentów w bazie danych USbiopsji, która służyła jako kontrola.

Różnice w opiece poszpitalnej mogą również wpływać na ryzyko PChN. Zaleca się, aby pacjenci z AKI (w tym AKI związanym z COVID-19-) byli pod opieką poszpitalną u nefrologa, aby zapewnić ustąpienie AKI, zoptymalizować ciśnienie krwi i zminimalizować narażenie na potencjalne nefrotoksyny. Istnieją dobrze udokumentowane różnice w populacjach mniejszości po hospitalizacji, w związku z czym dysproporcje w dostępie do opieki podspecjalistycznej i obserwacji po hospitalizacji mogą przyczyniać się do obciążenia PChN, z jakim borykają się członkowie rasowych i etnicznych grup mniejszości dotkniętych COVID-19 .114Większość beneficjentów Medicaid to osoby czarnoskóre lub Latinx; Osoby korzystające z Medicaid są ogólnie mniej skłonne do przeniesienia do opieki długoterminowej lub do wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej po przebyciu na oddziale intensywnej terapii.114 Pacjenci rasy czarnej i latynoskiej są częściej wypisywani do domu, a pacjenci czarnoskórzy rzadziej niż biali widzą poprawę swojego stanu zdrowia. codzienne życie po krytycznej chorobie.115-117 Pacjenci rasy czarnej i latynoskiej, którzy są wypisywani do wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej, często trafiają do placówek o wyższym wskaźniku ponownego przyjęcia i niższym wskaźniku pomyślnego wypisania do społeczności.118 Aby zminimalizować ryzyko PChN po AKI związanym z COVID -19-ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia pacjentom dostępu do opieki poostrej i opieki nefrologicznej, gdy jest to wskazane klinicznie.

Różnice przejawiają się również w zróżnicowanych wskaźnikach szczepień przeciwko COVID-19. Według stanu na 20 czerwca 2021 r. CDC podało, że z 92 milionów zaszczepionych osób w Stanach Zjednoczonych, 8,7 procent było czarnoskórych, a 14,1 procent było Latynosami.

Lekarze klinicyści i opinia publiczna powinni mieć świadomość, że zbieg czynników biologicznych, społecznych i ekonomicznych, a także rasizm systemowy i instytucjonalny, może prowadzić do zwiększonego obciążenia PChN u pacjentów z populacji rasowych i mniejszości etnicznych, u których rozwija się COVID-19 (ryc. 4).

Cistanche leczyć choroby nerek.

Aby uzyskać więcej informacji, kliknij zdjęcie.

WNIOSKI I KIERUNKI NA PRZYSZŁOŚĆ

Uszkodzenie nerek jest ważnym i powszechnym niepożądanym skutkiem COVID-19. Zarówno AKI, jak i PChN są związane z ciężkim COVID-19 i ryzykiem zgonu. COVID-19 może prowadzić do PChN u osób, które przeżyły, poprzez nieuleczalne ostre uszkodzenie cewek, które występuje u pacjentów z ciężką chorobą; w wyniku podocytopatii, która została silnie powiązana z genotypami wysokiego ryzyka APOL1; lub powodując uszkodzenie śródbłonka lub naczyń, co sprzyja progresji PChN. Chociaż kilka badań sugeruje, że częstość występowania AKI w COVID-19 może być wyższa niż w grupie kontrolnej, a powrót do zdrowia po wypisie ze szpitala może być niższy niż w grupie kontrolnej, średnio- i długoterminowy powrót AKI wydaje się być wysoki wśród pacjentów, którzy są obserwowani po wypisaniu ze szpitala. Prawdziwe obciążenie PChN po COVID-19 nie zostało jeszcze dokładnie ustalone, a szacowanie ryzyka PChN na podstawie zestawów danych obserwacyjnych jest ograniczone ze względu na wysoki odsetek strat związanych z obserwacją. Potrzebne są prospektywne badania, które w sposób podłużny mierzą czynność nerek i białkomocz. Mamy nadzieję, że problem ten zostanie rozwiązany w ramach badań kohortowych „Badanie COVID w celu poprawy powrotu do zdrowia” (RECOVER) i innych planowanych badań prospektywnych.119