Kontrola uszkodzeń w przypadku urazu nerek: im bardziej konserwatywny chirurg, tym lepiej dla nerek
Feb 28, 2022
Abstrakcyjny
U pacjentów z urazami penetrującymi często odnotowuje się urazy urologiczne. Obecnie tomografia komputerowa i dostęp naczyniowy poprzez angiografię/embolizację są standardowymi metodami dla:nerkowy uraz. Jednak zarządnerkowylub uraz dróg moczowych u pacjenta z niestabilnością hemodynamiczną i kryteriami laparotomii w trybie nagłym, jest przedmiotem dyskusji. W niniejszym artykule przedstawiono konsensus grupy Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) z Cali, dotyczący postępowania w przypadku penetracjinerkowyi urazów dróg moczowych poprzez operację kontroli uszkodzeń. Charakterystyki krwiaka okołonerkowego śródoperacyjnego, takie jak rozszerzanie się lub aktywne krwawienie, mogą stanowić punkt odniesienia przy podejmowaniu decyzji, czy możliwe jest postępowanie zachowawcze z późniejszymi badaniami radiologicznymi. Jednakże, jeśli istnieją dowody poważnegonerkauraz, eksploracja chirurgiczna jest obowiązkowa i wiąże się z dużym prawdopodobieństwem konieczności nefrektomii. Kontrola uszkodzeń dróg moczowych powinna być zachowawcza i odroczona, ponieważ ten rodzaj urazu nie stanowi zagrożenia w leczeniu ostrych urazów.
Słowa kluczowe:Uraz nerek, uraz dróg moczowych, operacja kontroli uszkodzeń, krwiomocz pęcherz moczowy, nerka, nefrektomia
CISTANCHE POPRAWI NIEWYDOLNOŚĆ NEREK/NEREK
Wznów
El traumanerkowyy de las vías urinarias se presenta con relativa frecuencia en pacientes con trauma penetrante. El estándar rzeczywistym manejo es realizar una evaluación imagenológica, por medio de tomografía computarizada i unabordae naczyniowego, través de técnicas de angiografía/embolización. Sin embargo, el manejo de un paciente hemodinámicamente inestable con criterios de laparotomía de emergencia, con hallazgos de traumanerkowyo de vías urinarias es aún tema de discusión. El siguiente articulo presenta el consenso del grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali relativeo al manejo del trauma penetrantenerkowyy de vías urinarias mediante cirugía de control de daños. Las características intra quirúrgicas del hematoma perirrenal opowies como si es expansivo o si tiene signos de sangrado activo, son puntos de referencia para entre un abordaje conservador, por estudios imagenológicos a posteriori. En cambio, si existe la sospecha de un traumanerkowysevero, se debe realizar exploración quirúrgica con alta probabilidad de una nefrectomía. El manejo de control de daños de las vías urinarias debe ser conservador y diferido, la lesión de estos órganos nopresenta un riesgo en el manejo agudo del trauma.
Wstęp
Uraz urologiczny ma niską częstość występowania, a najczęściej uszkadzanym narządem jestnerka1 . W 80 procentach przypadkówurazy nereksą spowodowane tępym urazem. Wielkie zmiany w diagnostyce i zarządzaniunerkowyurazy powstały w wyniku postępów w diagnostyce obrazowej i leczeniu nieoperacyjnym 2 . Obecnie techniki endowaskularne i angioembolizacja są uważane za fundamenty tępegonerkowyleczenia urazów i zmniejszyły stosowanie bardziej inwazyjnych technik, takich jak całkowita nefrektomia 3. Niemniej jednak leczenie pacjentów z przenikliwyminerkowyuraz i niestabilność hemodynamiczna wymagają pilnej eksploracji chirurgicznej bez wcześniejszej oceny radiologicznej. Z drugiej strony moczowody, pęcherz moczowy i inne narządy urologiczne są rzadziej uszkadzane4 i mają małe ryzyko rozwoju niestabilności hemodynamicznej 1,2,5,6. Ten artykuł jest konsensusem, który stanowi syntezę doświadczeń zdobytych w ciągu ostatnich 30 lat w leczeniu urazów w stanach krytycznych ciężko rannych pacjentów z Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) z Cali w Kolumbii. Konsensus ten został wypracowany przez ekspertów ze Szpitala Uniwersyteckiego Fundación Valle del Lili, Szpitala Uniwersyteckiego del Valle „Evaristo Garcia”, Universidad del Valle i Universidad Icesi, Asociacion Colombiana de Cirugia, Pan-american Trauma Society oraz przy współpracy specjalistów krajowych i międzynarodowych ze Stanów Zjednoczonych i Europy. Celem artykułu jest opisanie algorytmu podejmowania decyzji w leczeniu urazów urologicznych u pacjentów z niestabilnością hemodynamiczną poddawanych chirurgii kontrolującej uszkodzenia
Epidemiologia
Urazy dróg moczowo-płciowych można zidentyfikować u 8-10 procent pacjentów z tępym urazem brzucha i u około 6% pacjentów z urazami penetrującymi 6,7 . Najczęściej uszkadzanym narządem jestnerkawystępuje u 65 procent pacjentów z urazami urologicznymi 3 .Nerkowyuraz stanowi 1-5 procent wszystkich przyjęć na oddział ratunkowy [2, 8]. Ten rodzaj urazu jest często związany ze zmianami w innych narządach, głównie w jamie brzusznej, w których wątroba (37 proc.) i śledziona (29 proc.) są najczęściej uszkodzonymi narządami 8-10. Mimo że większość przypadkównerkowytrauma jest tępą traumą, przemoc miejska zwiększyła częstość penetracjinerkowyuraz 11. Zostało to wykazane w badaniu przeprowadzonym przez Mingoli i wsp., które opisało 13 824nerkowypacjentów z urazami, z których 10 826 (78,3 procent) miało uraz penetrujący, a 2998 (21,7 procent) miało uraz tępy. Osiemdziesiąt jeden procent miało wysoką ocenęnerkowyuraz, a 18,5% miało uraz niskiego stopnia. Osiemdziesiąt dwa procent przeszło leczenie niechirurgiczne, a 17,3 procent wymagało operacji. Postępowanie chirurgiczne było częstsze u pacjentów z urazami wysokiego stopnia i urazami penetrującymi 12. Urazy moczowodu stanowią od 1 do 5 procent urazów dróg moczowych 9,13. Najczęstszym mechanizmem urazu jest uraz penetrujący, a najczęściej uszkodzoną część anatomiczną stanowi dystalna trzecia część moczowodu 6,14. Uraz pęcherza moczowego odpowiada za około 12% urazów dróg moczowych 9 . 65 do 86 procent przypadków urazów pęcherza ma tępy mechanizm. Ten rodzaj urazu jest związany ze złamaniem miednicy w 60 do 90 procent przypadków. Jednak pacjenci przyjmowani ze złamaniami miednicy mają niski wskaźnik urazów pęcherza (6-8 procent) 7,15,16.
CISTANCHE POPRAWI FUNKCJĘ NEREK/NEREK
Wstępna ocena i diagnoza
Wstępne postępowanie musi być ukierunkowane na stabilizację hemodynamiczną pacjenta zgodnie z wytycznymi Advanced Trauma Life Support (ATLS)17,18. Objawy kliniczne sugerujące uszkodzenie dróg moczowych to krwiak lub wybroczyny lędźwiowe, krwiomocz i złamania żeber 1,5,15. Zastosowanie e-FAST lub innej techniki ultrasonograficznej ma niską czułość, co oznacza, że wynik negatywny nie wyklucza diagnozy 19-23. Jeżeli pacjent jest stabilny hemodynamicznie lub jest ustabilizowany przejściowo, należy wykonać podwójnie skontrastowaną tomografię komputerową (CT) z akwizycją fazy tętniczej, żylnej i późnej w celu pełnej wizualizacji układu moczowego 15,24,25, co pozwala na pacjenta i określić optymalne leczenie. 15. W celu zapewnienia ciągłej resuscytacji hemostatycznej, inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego oraz, w przypadku utrzymującej się niestabilności hemodynamicznej, wprowadzenia resuscytacyjnej wewnątrznaczyniowej balonowej niedrożności aorty (REBOA) należy uzyskać dostęp do wspólnej tętnicy udowej i dostępu żylnego. 25. Jeśli pacjent ma ranę penetrującą z niestabilnością hemodynamiczną lub objawami podrażnienia otrzewnej, należy go natychmiast przenieść na salę operacyjną (OR).Nerka,Urazy moczowodu i pęcherza moczowego muszą być klasyfikowane podczas operacji według skali Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Urazowej (AAST) (tabele 1, 2, 3 i 4). Światowe Towarzystwo Chirurgii Ratunkowej postulowało system klasyfikacji dla:nerkauraz, który obejmuje zarównonerkauraz anatomiczny i stan hemodynamiczny pacjenta (tab. 5) 15,26.
Podejście chirurgiczne
Podczas laparotomii zwiadowczej chirurg urazowy powinien ocenić i starać się kontrolować wszystkie źródła trwającego krwawienia chirurgicznego i skażenia jelit. Jeśli pacjent pozostaje z niestabilnością hemodynamiczną z utrzymującym się SBP (70 mm Hg, pomimo optymalnej resuscytacji z kontrolą uszkodzenia, umieszczenie REBOA w strefie 1 należy rozważyć jako uzupełnienie resuscytacji hemostatycznej 27. Później chirurg powinien ocenić możliwe urazy narządów jamy brzusznej. W przypadku stwierdzenia krwiaka zaotrzewnowego, anerkowynależy podejrzewać uszkodzenie dróg moczowych. Trauma and Acute Care Surgery Group (CTE) z Cali w Kolumbii proponuje następujące podejście do zarządzanianerkowyi uszkodzenia dróg moczowych (ryc. 1):
Krwiak okołonerkowy Stopień II wg AAST (ryc. 2): W przypadku uwidocznienia krwiaka średniej wielkości i nienarastającego, a pacjent jest hemodynamicznie stabilny, postępowanie musi być zachowawcze. Naszą rekomendacją jest opuszczenienerkanietknięte i niezbadane, do pełnej kontroli uszkodzeń w innych narządach i przeniesienia pacjenta na Oddział Intensywnej Terapii (OIOM). Gdy pacjent jest stabilny hemodynamicznie, zaleca się wykonanie CT całego ciała (WBCT) w celu ocenyuszkodzenie nerek, aby zdecydować o ostatecznym postępowaniu i ocenić potrzebę konsultacji urologicznejnerkowyduży krwiak, nierozszerzający się i bez aktywnego krwawienia Stopień II-III w skali AAST (ryc. 3): W przypadku wykrycia dużego krwiaka okołonerkowego, ale nierozszerzającego się i bez aktywnego krwawienia, należy zastosować upakowanie okołonerkowe. Zalecana.Nerkowyeksploracji należy unikać we wszystkich przypadkach i nie zaleca się otwierania powięzi Geroty. Pamiętaj: „dotkniętynerka,usuniętynerkaChirurg powinien zakończyć operację kontroli uszkodzeń, pozostawiając brzuch otwarty i zakładając system podciśnieniowy. Powinna następować ciągła resuscytacja hemostatyczna i natychmiastowa TK. Jeśli CT wykaże jakiekolwiek oznakinerkowykrwawienie tętnicze, selektywna angioembolizacja dotkniętej gałęzi lub głównejnerkowynależy wykonać tętnicę (jako ostatni zasób) (ryc. 4). Jeśli istnieją jakiekolwiek dowody obrażeń ciałanerkowymiednicy lub moczowodów, pacjent powinien otrzymać pilną konsultację urologa, aby zdecydować, czy należy założyć cewnik typu double J i zaplanować ostateczne postępowanie. Masywny krwiak okołonerkowy, rozszerzający się z lub bez aktywnego krwawienia Stopień IV-V w skali AAST (ryc. 5): Podejrzenie stopnia IV-V w skali AASTnerkowyuraz z zajęciem układu kielichowo-miedniczkowego lub wynaczynienie moczu powoduje, żenerkaeksploracja chirurgiczna obowiązkowa. Zaleca się dostęp donerkowywnęka przez nacięcie boczne, wykonując lewy lub prawy lifting okrężnicy. Powięź Geroty jest otwarta przez jej boczną część. Jeśli istnieje możliwość zachowania funkcjonalnościnerkamiąższ,
Chirurg może wykonać lobektomię dotkniętego obszaru lub nefrorafię z szwem z użyciem monofilamentu i dodaniem miejscowego środka hemostatycznego (m.in. utleniona regenerowana celuloza, uszczelniacz fibrynowy). A późniejnerkowynależy zapakować dołek i zakończyć operację kontroli uszkodzeń. Brzuch należy pozostawić otwarty za pomocą systemu podciśnieniowego, a pacjenta należy przenieść na OIOM. Za 24-48 godzin pacjent musi zostać poddany ponownej interwencji w celu ponownej oceny jamy brzusznej i podjęcia decyzji o ostatecznym postępowaniu z urologiem. Jeśli dojdzie do zniszczenia miąższu nerek,nerkowyuszkodzenie tętnicy lub żyły, z uszkodzeniem układu miedniczkowo-kielichowego i wynaczynieniem dróg moczowych, nie da się uratowaćnerkai należy wykonać nefrektomię. Thenerkowytętnicę i żyłę należy podwiązać podwójnie jedwabiem 1.0, ale jeśli nie jest to możliwe, można podwiązać cały pakiet naczyniowy. Następnie wykonuje się nefrektomię podwiązując moczowód jak najniżej. Po zakończeniunerkowyfossa jest pakowana, a uszkodzona operacja kontrolna jest zakończona, pozostawiając brzuch otwarty z systemem podciśnienia. Na koniec pacjent zostaje przeniesiony na OIOM w celu dokończenia resuscytacji hemostatycznej. W ciągu 24-48 godzin ponownie interweniuje, aby ponownie ocenić jamę brzuszną, rozpakowaćnerkowyfossa i kontynuowanie leczenia innych urazów.
Kontrola uszkodzenia moczowodu:Urazy nereksą często związane z urazami moczowodu. Jednak w ostrym leczeniu moczowód nie jest ważnym źródłem krwawienia. Stąd zwykle wystarczą środki takie jak wypełnienie przestrzeni zaotrzewnowej. Podczas operacji kontroli uszkodzeń systematyczne przeszukiwanie moczowodu w obrębie krwiaka nie jest zalecane, ponieważ może to zająć cenny czas. Ponadto w przypadku wykonania szerokiego i nieodpowiedniego wycięcia istnieje ryzyko dewaskularyzacji ściany moczowodu. Jeśli jednak okaże się to sprawne, podwiązanie jedwabiem 2-0 można • wykonać możliwie najdalej. Brzuch należy pozostawić otwarty z systemem podciśnieniowym, a pacjent zostaje przeniesiony na OIOM w celu przeprowadzenia resuscytacji fizjologicznej. Gdy pacjent jest stabilny hemodynamicznie, należy wykonać CT z kontrastem w celu oceny i określenia stopnia uszkodzenia. Na koniec należy skonsultować się z urologiem w celu podjęcia decyzji o umieszczeniu cewnika podwójnego J lub przezskórnej nefrostomii i określeniu możliwego ostatecznego postępowania. • Kontrola uszkodzeń pęcherza: Uszkodzenie pęcherza lub wynaczynienie moczu nie zwiększa ryzyka zgonu w ciągu pierwszych 24 godzin leczenia. Jeśli to możliwe, pęcherz musi być zszyty w jednej płaszczyźnie szwem ciągłym i wchłanialnym 2-0 wraz z upakowaniem strefy i wprowadzeniem cewnika Foleya. Jednak w przypadku zniszczenia pęcherza u pacjenta z niestabilnością hemodynamiczną, inne urazy muszą być traktowane priorytetowo, a miednica powinna być wypełniona za pomocą cewnika Foleya. Pacjent musi zostać przeniesiony na OIOM w celu kontynuowania resuscytacji hemostatycznej, a następnie urolog musi podjąć decyzję o ostatecznym postępowaniu. Wszyscy pacjenci z urazami nerek i dróg moczowych muszą mieć założony cewnik moczowy i otrzymać niemal natychmiastową ocenę urologa.
Komplikacje
Ponerkowyurazu, częstość powikłań może wystąpić w 3-33 procentach przypadków 28. Najczęstsze wczesne powikłania to krwawienie, ropień okołonerkowy, nadciśnienie i moczan 28. Powikłania późne obejmują krwawienie, kamicę moczową, wodonercze, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, przetoka iniewydolność nerek28. Starnes i in. ocenili częstość powikłań u 889 pacjentów w zależności od ich rodzaju postępowania. Okazało się, że 1,3 procent miałoniewydolność nerek, i było to częstsze u pacjentów, którzy przeszli nefrektomię niż u tych, którzy tego nie zrobili (4,6 procent vs 0,6 procent, p<0.001). on="" the="" other="" hand,="" 5.2%="" of="" the="" patients="" had="" other="" complications,="" the="" most="" common="" was="" urinary="" tract="" infection="" (2.3%),="" followed="" by="" urinary="" extravasation="" (1.2%)="" and="" persistent="" bleeding="">
Dyskusja
Pacjenci z ciężkimnerkowyurazy z urazami IV i V stopnia AAST mają większą szansę na wymaganie nefrektomii 30. Podobnie pacjenci z urazami penetrującymi mają większe ryzyko konieczności nefrektomii niż pacjenci z tępym urazem 31. Pacjenci ze stabilnością hemodynamiczną lub stopniem I-II-III AAST urazy powinny być leczone niechirurgicznie, poprzez ocenę obrazową i, jeśli to konieczne, wewnątrznaczyniowe leczenie źródeł krwawienia. Postępowanie zachowawcze pozwoliło na zmniejszenie częstości nefrektomii, hospitalizacji i powikłań 15. Chociaż uraz penetrujący wiąże się z wyższym ryzykiem nefrektomii, nie jest to bezwzględne wskazanie do leczenia chirurgicznego. Navsaria i in. przeprowadził prospektywne badanie, w którym oceniano pacjentów z:nerkowyuraz z powodu ran postrzałowych, bez wskazań do pilnej laparotomii. Postępowanie nieoperacyjne było skuteczne u 90 procent pacjentów, bez konieczności chirurgicznej eksploracji jamy brzusznej 32. Schellenger i Demetriades i in. zgłoszono 459 pacjentów znerkowyuraz spowodowany raną postrzałową, z których większość miała obrażenia AAST stopnia I-II-III. Pacjenci ci byli leczeni nieoperacyjnie iw porównaniu z pacjentami poddanymi leczeniu chirurgicznemu mieli krótszy pobyt w szpitalu, mniejszą częstość powikłań i mniejsze zapotrzebowanie na nefrektomię 33. Hotaling i wsp. 31, przeprowadził retrospektywną analizę Narodowego Banku Danych o Traumie obejmującą około 9 000 pacjentów znerkowyuraz, z czego 78 procent miało urazy stopnia IV-V AAST. Osiemdziesiąt trzy procent AAST klasy Vnerkowyuraz był leczony w sposób nieoperacyjny poprzez endowaskularne lub wyczekujące postępowanie, bez poddawania się nefrektomii, pomimo konieczności drugiej interwencji chirurgicznej w 88% przypadków.
CISTANCHE POPRAWI DIALIZACJĘ NEREK/NEREK
Nierozrastający się krwiak okołonerkowy z czynnym krwawieniem jest gorącym tematem w odniesieniu do wskazań do eksploracji chirurgicznej, nawet u pacjentów z urazami penetrującymi. W 1998 roku Velmahos i Demetriades i in. 34, opisali serię przypadków pacjentów znerkowyuraz z powodu ran postrzałowych, z czego 40 proc. nie wymagałonerkowyeksploracja chirurgiczna. Wspominają również, że uszkodzenie wnęki i trwające krwawienie są wskaźnikami do eksploracji chirurgicznej, przeciwnie, stabilny krwiak okołonerkowy nie wskazuje na dostęp chirurgiczny. Obserwację kliniczną krwiaka okołonerkowego bez eksploracji chirurgicznej stosuje się od czasów przed CT. W 1985 roku Cass i in. 35, opisali serię przypadków 158 pacjentów znerkowyuraz. Odkryli, że rozmiar krwiaka był bezpośrednio związany z rodzajem urazu. Jeśli krwiak był mały i nierozszerzający się, było to spowodowanenerkowystłuczenie inerkowyzakrzepica tętnic. Podczas gdy większe i rozszerzające się krwiaki lub aktywne krwawienie mogą być spowodowane dużymi ranami,nerkapęknięcie lub uszkodzenienerkowymiednica z dużymi uszkodzeniami struktur naczyniowych. Zalecenie jest takie, że jeśli pacjenta nie można ocenić za pomocą CT, rozmiar krwiaka może być kryterium decydującym o zasadności eksploracji chirurgicznej. Ponadto może to być również kryterium do podjęcia decyzji o wykonaniu środków kontroli uszkodzeń i tylnej oceny radiologicznej lub bezpośredniej chirurgicznej eksploracjinerka15,36. Większość urazów moczowodów, pęcherza moczowego, cewki moczowej i zewnętrznych narządów płciowych wymaga postępowania niechirurgicznego lub minimalnie inwazyjnego. W przypadkach wymagających operacji etapy naprawy należy zaplanować po operacji kontroli uszkodzeń. Wspólna praca chirurga urazowego i ostrej opieki, lekarza intensywnej opieki, urologa i specjalisty wewnątrznaczyniowego jest najlepszym sposobem podejścia do pacjentów z urazami dróg moczowych, biorąc pod uwagę, że często wymagają oni różnych i złożonych strategii leczenia.
Wniosek
Podczas leczenia pacjenta z niestabilnością hemodynamiczną inerkowyuraz, chirurg musi podjąć decyzję podczas wstępnej laparotomii, co do której nie ma jasnych wytycznych. Zaleca się przyjęcie przekonania, że im bardziej konserwatywny chirurg, tym lepiej dlanerka. Eksplorację chirurgiczną należy wykonywać tylko wtedy, gdy wymaga tego uraz, a nefrektomię należy wykonywać tylko wtedy, gdy nie jest możliwe uratowanienerka.Uraz pęcherza moczowego i moczowodu nie wiąże się z wysokim ryzykiem zgonu, dlatego zaleca się odroczenie naprawy lub wykonanie manewrów chirurgicznych, które nie kolidują z operacją kontroli uszkodzeń i umożliwiają wczesny transfer na OIT w celu resuscytacji hemodynamicznej.
