Abstracować

Wraz z rozprzestrzenianiem się na całym świecie programu szczepień przeciwko COVID-19 podczas pandemii COVID{1}}, liczba zgłoszonych przypadków nowych lub nawrotowych chorób nerek/zapaleń naczyń, takich jak zespół nerczycowy z minimalną zmianą, immunoglobuliny (IgA) wzrasta liczba nefropatii i zapalenia naczyń IgA (IgAV), które rozwinęły się po szczepieniu przeciwko COVID{3}}. Przedstawiamy przypadek 67-letniej Japonki, u której rozwinęła się IgAV z plamicą na kończynach i tułowiu wieczorem w dniu, w którym otrzymała drugą dawkę szczepionki Pfzer-BioNTech COVID{7}} . Następnie zgłosiła się z ostrym uszkodzeniem nerek i zespołem nerczycowym, a biopsja nerki przeprowadzona 14 dni po drugim szczepieniu wykazała rozlane zapalenie kłębuszków nerkowych mezangium i endokapilarne z tworzeniem się martwiczego półksiężyca, któremu towarzyszyło odkładanie się IgA. Zastosowano jeden puls sterydowy plus cztery podania comiesięcznego dożylnego wstrzyknięcia cyklofosfamidu, a następnie doustną azatioprynę podczas stopniowego zmniejszania dawki sterydów doustnych. Jej odpowiedź na to leczenie była niezadowalająca i przez pewien czas trudna do leczenia. Ostatecznie jej czynność nerek poprawiła się, a zespół nerczycowy ustąpił, podczas gdy mikroskopowy krwiomocz i białkomocz przy ~1 g/gCr utrzymywały się przez 6 miesięcy po szczepieniu. W przeciwieństwie do wcześniejszych łagodniejszych przypadków IgAV związanych z nerkami po szczepieniu przeciwko COVID{13}}, u naszego pacjenta wystąpiło ciężkie zapalenie kłębuszków nerkowych i powrót do zdrowia był długi, pomimo intensywnego początkowego leczenia immunosupresyjnego.

Według odpowiednich badań, cistanche jest tradycyjnym chińskim ziołem, które było używane od wieków w leczeniu różnych chorób. Udowodniono naukowo, że ma właściwości przeciwzapalne, przeciwstarzeniowe i przeciwutleniające. Badania wykazały, że cistanche jest korzystne dla pacjentów cierpiących na choroby nerek. Wiadomo, że aktywne składniki cistanche zmniejszają stany zapalne, poprawiają czynność nerek i przywracają uszkodzone komórki nerek. Zatem włączenie cistanche do planu leczenia choroby nerek może przynieść pacjentom ogromne korzyści w zarządzaniu ich stanem. Cistanche pomaga zmniejszyć białkomocz, obniża poziom BUN i kreatyniny oraz zmniejsza ryzyko dalszego uszkodzenia nerek. Ponadto cistanche pomaga również obniżyć poziom cholesterolu i trójglicerydów, które mogą być niebezpieczne dla pacjentów cierpiących na choroby nerek.

Kliknij tutaj, aby wyświetlić produkty Cistanche

【Więcej informacji: david.deng@wecistanche.com / WhatApp:86 13632399501】

Słowa kluczowe Zapalenie naczyń IgA · IgAV · Kłębuszkowe zapalenie nerek · Szczepionka COVID-19

Wstęp

ImmunoglobulinA (IgA) vasculitis (IgAV) jest układowym zapaleniem naczyń, w którym pośredniczą kompleksy immunologiczne, związanym z IgA. Przyczyna IgAV nie jest znana, ale uważa się, że w grę wchodzą czynniki immunologiczne, genetyczne i środowiskowe [1-3]. Wiadomo, że IgAV jest wyzwalane przez aktywację układu odpornościowego przez infekcję i różne substancje chemiczne [1-3]. Niektóre doniesienia o IgAV rozwinęły się po szczepieniu przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) lub szczepieniu przeciwko grypie [4–6]. Wraz z rozprzestrzenianiem się pandemii COVID{9}} i programów szczepień przeciwko COVID-19 na całym świecie ostatnio odnotowano nowe przypadki i nawroty pierwotnej choroby nerek/zapalenia naczyń z zajęciem nerek, które rozwinęły się po szczepieniu przeciwko COVID-19 donoszono [7–12]. Uwagę zwraca związek między krwiomoczem po szczepieniu przeciwko COVID-19 a wystąpieniem lub nawrotem nefropatii IgA [13] oraz doniesieniami o IgAV (plamica Henocha-Schönleina z powikłaniami nerkowymi lub bez) po COVID{{17} } zwiększa się również liczba szczepień [14–22].

Tutaj przedstawiamy przypadek pacjenta, u którego zaraz po otrzymaniu drugiej dawki szczepionki przeciwko COVID-19 wykazano IgAV. Chociaż powikłania nerkowe we wszystkich przypadkach IgAV w przeszłości były łagodne [14-22], u naszej pacjentki rozwinęło się ciężkie zapalenie kłębuszków nerkowych i powrót do zdrowia zajął jej znaczną ilość czasu pomimo intensywnego początkowego leczenia immunosupresyjnego.

Opis przypadku

U 67--letniej Japonki z nadciśnieniem w wywiadzie wystąpiła rumieniowa wysypka plamisto-grudkowa na lewej nodze wieczorem tego samego dnia, w którym otrzymała drugą dawkę szczepionki Pfzer-BioNTech COVID{3}} przez wstrzyknięcie domięśniowe. Przechodziła regularne kontrole lekarskie i nie miała w przeszłości żadnych nieprawidłowości w oddawaniu moczu ani plamicy. Pierwszą dawkę tej samej szczepionki otrzymała 3 tygodnie wcześniej. około godz. 5 godzin po podaniu pacjentce drugiego szczepienia wysypka rozprzestrzeniła się na obie nogi, kończyny górne i biodra z obrzękiem podskórnym. Dzień po drugim szczepieniu pacjentka po raz pierwszy zauważyła makroskopowy krwiomocz. W siódmej dobie po drugim szczepieniu pacjentka zgłosiła się na Oddział Chorób Wewnętrznych naszego szpitala i została przebadana przez Oddział Nefrologii. Została przyjęta na Oddział Nefrologii w 12.

On her admission, she showed renal impairment with serum creatinine (sCr) at 0.83 mg/dl, the estimated glomerular filtration rate (eGFR) 52.6 ml/min/1.73m2, urine protein (3+), protein quantification 5.1 g/gCr, urine occult blood (3+), and urine sediment of red blood cells>100/ HPF (pola o dużej mocy). Wyniki badań na przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofili (ANCA) i krioglobuliny były ujemne, wszystkie pozostałe autoprzeciwciała ujemne, dopełniacz w normie, IgA w zakresie referencyjnym.

Biopsję nerki wykonano w dniu 14, a biopsję skóry w dniu 15, po czym podawano dożylnie metyloprednizolon 500 mg przez 3 dni, a następnie codziennie 40 mg prednizolonu (0,8 mg/kg). Po rozpoczęciu podawania steroidu plamica, zapalenie stawów i ból brzucha u pacjenta uległy poprawie, ale obrzęk nóg pozostał. W próbkach z biopsji nerki wszystkie 36 kłębuszków wykazywało mezangialne lub endokapilarne zmiany proliferacyjne (ryc. 1a, b), z których 15 towarzyszyło martwicze tworzenie półksiężyca komórkowego (ryc. 1c). Wszystkie martwicze zmiany półksiężyców komórkowych były podobne, co sugeruje, że zmiany te rozwinęły się w tym samym okresie, tj. w fazie ostrej. Nie stwierdzono uszkodzeń cewkowo-śródmiąższowych.

Barwienie immunofluorescencyjne na zamrożonym skrawku wykazało odkładanie się IgA i C3 w obszarach mezangialnych (ryc. 2). Badanie mikroskopem elektronowym ujawniło zmiany proliferacyjne komórek z gęstym elektronowo osadem w obszarze mezangialnym. Zacieranie wyrostka stopy podocytów ograniczało się do miejsc z endokapilarnymi zmianami proliferacyjnymi (ryc. 3). Biopsja skóry wykazała leukocytoklastyczne zapalenie naczyń, co sugeruje zapalenie małych naczyń. Czynność nerek chorego pogorszyła się do maksymalnej wartości sCr 2,2 mg/dl przy eGFR 18,1 ml/min/1,73m2, czemu towarzyszył masywny białkomocz o zakresie nerczycowym; jej hipoalbuminemia wynosiła minimalnie 2,1 g/dl.

Ponieważ zapalenie nerek pacjenta z białkomoczem w zakresie nerczycowym utrzymywało się przez 4 tygodnie, rozpoczęliśmy comiesięczny dożylny cyklofosfamid (IVCY) 500 mg. Miesięczny IVCY wykonano cztery razy. Po 4 miesiącach od rozpoczęcia leczenia IVCY stężenie białka w moczu pacjentki obniżyło się do 1 g/gCr, zmniejszył się również obrzęk nóg. IVCY przerwano i zmieniono na doustną azatioprynę. Doustny glukokortykoid (prednizolon) podczas zmniejszania dawki został zmniejszony do 10 mg/dobę w tym momencie.

Po 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia u pacjentki nastąpiła poprawa funkcji nerek na poziomie sCr 0,65 mg/dl i eGFR 68,7 ml/min/1,73m2, ale wartość białka w moczu nadal wynosiła około 1 g/gCr , a mikroskopijny krwiomocz również się utrzymywał.

Dyskusja

Jak wspomniano powyżej, rośnie liczba zgłaszanych przypadków nowo powstałej lub nawrotowej nefropatii IgA i IgAV, które rozwinęły się po szczepieniu przeciwko COVID-19. Chociaż nie można wyciągnąć jednoznacznych wniosków, istnieją doniesienia o związku między rozwojem IgAV po szczepieniu [4–6, 23].

Zgłoszono zwiększone ryzyko zakażenia IgAV w ciągu 12 tygodni po szczepieniu przeciw odrze, śwince i różyczce (iloraz szans [OR] 3,4, 95% CI: 1,2–10.{18}}), czego nie obserwowano w przypadku inne szczepionki [5]. W przeciwieństwie do tego, w krzyżowym badaniu różnych szczepionek u 167 dzieci ryzyko IgAV w ciągu 3 miesięcy po szczepieniu nie wzrosło w porównaniu z 3 miesiącami przed szczepieniem (OR 1,6, 95% CI: 0,8 –3,0) [4]. Szczepionki informacyjne RNA (mRNA) przeciwko SARS-COv{24}}, takie jak produkowane przez firmy Pfzer-BioNTech i Moderna, mają pionierski mechanizm działania, który wytwarza białka kolczaste jako antygeny wirusowe w komórkach docelowych gospodarza. Modyfikowany nukleozydami mRNA owinięty w nanocząsteczkę lipidową koduje białko kolczaste SARS-CoV-2 i uwalnia je do cytoplazmy komórek docelowych gospodarza, gdzie ulega translacji przez rybosomy do produkcji antygenów wirusowych, które są prezentowane na powierzchni komórek Th1 i wyzwalają odpowiedzi immunologiczne, takie jak aktywacja limfocytów T zabójców, komórek NK, makrofagów lub limfocytów B w celu wywołania produkcji przeciwciał.

Wiodącą immunoglobuliną przeciwko zakażeniu COVID{0}} jest IgA [24], która zapewnia odporność śluzówkową. Po szczepieniu na COVID{2}} zarówno IgG, jak i IgA są podwyższone, ale ich kinetyka krwi jest inna, a IgG utrzymuje się dłużej [25]. Obeid i in. opisali przypadek nawrotu IgAV po szczepieniu Moderna. Zaobserwowali swoisty wzrost przeciwciał IgA przeciw kolkom po szczepieniu na COVID{5}} w surowicy pacjenta. Poinformowali również, że po szczepieniu pacjent miał przejściowe przeciwciała przeciwjądrowe typu IgA, które zniknęły po leczeniu steroidami [14].

W tabeli 1 zestawiono przypadki IgAV po szczepieniu, które wykryliśmy przeszukując bazy danych Pubmed i Google Scholar na dzień 27 stycznia 2022 r. Czas do wystąpienia IgAV po szczepieniu wynosił od 2 godzin do 20 dni [14–22]. Zmiany w moczu sugerujące zapalenie nerek były łagodne i przemijające, a zgłoszono tylko jeden potwierdzony biopsją przypadek łagodnego kłębuszkowego zapalenia nerek [20]. Okres podwyższonego poziomu IgA po szczepieniu przeciwko COVID-19 jest przejściowy i krótszy [24, 25], a początek IgAN i IgAV po szczepieniu jest wcześniejszy niż minimalna zmiana w zespole nerczycowym [12], co sugeruje, że te początki wystąpić podczas wzrostu IgA. Wszystkie zmiany ostrej fazy w tym przypadku wydawały się rozwijać jednocześnie, co sugeruje, że początek był bardzo ograniczony do krótkiego okresu po szczepieniu. Jednak nie badaliśmy przebiegu w czasie poziomów IgA w surowicy pacjenta.

Przebieg kliniczny kłębuszkowego zapalenia nerek u opisywanej pacjentki był ciężki, oporny i utrzymujący się pomimo intensywnego leczenia immunosupresyjnego. To, czy poszczepienne IgAV jest powikłane zapaleniem kłębuszków nerkowych, czy powraca do zdrowia bez zapalenia nerek, jest ważnym punktem do omówienia. Jest to argument podobny do różnicy w mechanizmach pomiędzy ciężkimi/trwałymi i łagodnymi/przejściowymi przypadkami kłębuszkowego zapalenia nerek IgAV, która nie została w pełni wyjaśniona. Suzuki i in. wykazali, że pacjenci IgAV z zapaleniem nerek mieli wyższą produkcję i krążenie autoprzeciwciał IgG swoistych dla GD IgA z niedoborem galaktozy (GD)IgA1-w porównaniu ze zdrowymi osobami i pacjentami IgAV bez zapalenia nerek [26]. Wyniki tego raportu wskazują, że jest możliwe, że nasz obecny pacjent miał duże ilości autoprzeciwciał IgG specyficznych dla IgA1 i GDIgA{7}} z niedoborem galaktozy, które były niezbędne do rozwoju i utrzymania ciężkiego zapalenia nerek. Niestety w jej przypadku nie zbadano ani GDIgA1, ani GD-IgA{10}}specyficznych IgG.

Do tej pory powszechnie akceptowano negatywne skutki szczepionki COVID-19. Pomimo bezprecedensowej częstotliwości stosowania szczepionek u dorosłych na całym świecie, doniesienia o IgAV po szczepionce COVID-19 nie są częste, a rokowania kliniczne są łagodne i przejściowe w prawie wszystkich przypadkach. Jednak eksperci powinni mieć świadomość, że niektóre przypadki mogą przejść do ciężkiego kłębuszkowego zapalenia nerek.

IgAV to układowe zapalenie naczyń, które dotyka głównie dzieci w wieku od 3 do 15 lat. [1–3] W Japonii w tym czasie rozważa się zalety i wady szczepienia niemowląt i dzieci w wieku szkolnym. Jeśli w przyszłości szczepienia przeciwko COVID{4}} staną się bardziej rozpowszechnione wśród młodych ludzi, można spodziewać się wzrostu liczby zachorowań na IgAV (w tym postaci ciężkich), a co za tym idzie badań epidemiologicznych i wyjaśnienia mechanizmów rozwoju , są potrzebne.

Deklaracje

Konflikt interesówWszyscy autorzy zadeklarowali brak konkurencyjnych interesów.

Zgoda na publikacjęOd pacjentki uzyskano w pełni świadomą pisemną zgodę na publikację jej przypadku.

Bibliografia

1. Rigante D, Castellazzi L, Bosco A, Esposito S. Czy istnieje skrzyżowanie między infekcjami, genetyką i plamicą Henocha-Schönleina? Autoimmunizacja Rev. 2013;12:1016.

2. Yang YH, Yu HH, Chiang BL. Rozpoznanie i klasyfikacja plamicy Henocha-Schönleina: zaktualizowany przegląd. Autoimmunologiczna wersja 2014;13:355.

3. Trnka P. Henoch-Schönlein plamica u dzieci. J Pediatr Zdrowie dziecka. 2013;49:995–1003.

4. Piram M, Gonzalez Chiappe S, Madhi F, Ulinski T, Mahr A. Szczepienia i ryzyko dziecięcego zapalenia naczyń IgA. Pediatria. 2018;142:e20180841.

5. Da Dalt L, Zerbinati C, Strafella MS, Renna S, Riceputi L, Di Pietro P, Barabino P, Scanferla S, Raucci U, Mores N, Compagnone A, Da Cas R, Menniti-Ippolito F. Włoska wieloośrodkowa grupa badawcza bezpieczeństwa leków i szczepionek dla dzieci. Plamica Henocha-Schönleina oraz stosowanie leków i szczepionek w dzieciństwie: badanie kliniczno-kontrolne. Ital J Pediatr. 2016;42:60.

6. Watanabe T. Zapalenie naczyń po szczepieniu przeciw grypie: przegląd literatury. Curr Rheumatol Rev. 2017;13:188–96.

7. Shakoor MT, Birkenbach MP, Lynch M. Zapalenie naczyń związane z ANCA po szczepionce Pfzer-BioNTech COVID{3}}. Am J Choroba nerek. 2021;78:611–3.

8. Hanna J, Ingram A, Shao T. Choroba o minimalnej zmianie po podaniu pierwszej dawki szczepionki Pfzer-BioNTech COVID{2}}: opis przypadku i przegląd choroby o minimalnej zmianie związanej ze szczepionką COVID{3}}. Can J Nerki Zdrowie Dis. 2021;8:20543581211058270.

9. Klomjit N, Alexander MP, Fervenza FC, Zoghby Z, Garg A, Hogan MC, Nasr SH, Minshar MA, Zand L. COVID-19 Szczepienia i zapalenie kłębuszków nerkowych. Kidney Int Rep. 2021;6:2969–78.

10. Sacker A, Kung V, Andeen N. Anty-GBM zapalenie nerek z mezangialnymi złogami IgA po szczepieniu mRNA SARS-CoV{3}}. Nerki Int. 2021;100:471–2.

11. Abramson M, Mon-Wei YuS, Campbell KN, Chung M, Salem F. Nefropatia IgA po szczepieniu SARS-CoV{3}}. nerki Med. 2021;3:860–3.

12. Wu HHL, Kalra PA, Chinnadurai R. Nowo rozpoznana i nawrotowa histopatologia nerek po szczepieniu przeciwko COVID{2}}: przegląd systematyczny. Szczepionki (Bazylea). 2021;9:1252.

13. Farooq H, Aemaz Ur Rehman M, Asmar A, Asif S, Mushtaq A, Qureshi MA. Patogeneza wywołanej przez COVID{1}}nefropatii IgA i zapalenia naczyń IgA: przegląd systematyczny. J Taibah Univ Med Sci. 2022;17:1–13.

14. Obeid M, Fenwick C, Pantaleo G. Reaktywacja zapalenia naczyń IgA po szczepieniu COVID-19. Lancet Reumatol. 2021;3:e617.

15. Maye JA, Chong HP, Rajagopal V, Petchey W. Reaktywacja zapalenia naczyń IgA po szczepieniu przeciwko COVID{1}}. Reprezentant sprawy BMJ 2021;14:e247188.

16. Badier L, Toledano A, Porel T, Dumond S, Jouglen J, Sailler L, Bagheri H, Moulis G, Lafaurie M. Zapalenie naczyń IgA u dorosłego pacjenta po szczepieniu przez ChadOx1 nCoV{2}}. Autoimmunologiczna wersja 2021;20:102951.

17. Grossman ME, Appel G, Little AJ, Ko CJ. Zapalenie naczyń IgA po szczepieniu COVID{2}} u osoby dorosłej. J Cutan Pathol. 2021.

18. Iwata H, Kamiya K, Kado S, Nakaya T, Kawata H, Komine M, Ohtsuki M. Przypadek zapalenia naczyń immunoglobuliny a po szczepieniu przeciwko chorobie koronawirusowej 2019. Dermatol J. 2021;48:e598–9.

19. Hines AM, Murphy N, Mullin C, Barillas J, Barrientos JC. Plamica Henocha-Schönleina prezentująca szczepienie po COVID{3}}. Szczepionka. 2021;39:4571–2.

20. Mohamed MMB, Wickman TJ, Fogo AB, Velez JCQ. Immunoglobulina de novo a zapalenie naczyń po ekspozycji na immunizację SARS-CoV -2. Ochsner J. 2021;21:395–401.

21. Sirufo MM, Raggiunti M, Magnanimi LM, Ginaldi L, De Martinis M. Henoch-Schönlein purpura po pierwszej dawce szczepionki wektora wirusowego COVID{2}}: opis przypadku. Szczepionki (Bazylea). 2021;9:1078.

22. Bostan E, Gulseren D, Gokoz O. Leukocytoklastyczne zapalenie naczyń o nowym początku po szczepionce COVID{2}}. Int J Dermatol. 2021;60:1305–6.

23. McNally A, McGregor D, Searle M, Irvine J, Cross N. Henoch Schönlein purpura u biorcy przeszczepu nerki z wcześniejszą nefropatią IgA po szczepieniu przeciw grypie. Clin Kidney J. 2013;6:313–5.

24. Bruel T, Schwartz O, Lacorte JM, Yssel H, Parizot C, Dorgham K, Charneau P, Amoura Z, Gorochov G. IgA dominuje we wczesnej neutralizującej odpowiedzi przeciwciał na SARS-CoV{2}}. Sci Transl Med. 2021;13:eabd2223.

25. Wisnewski AV, Campillo Luna J, Redlich CA. Odpowiedzi ludzkich IgG i IgA na szczepionki mRNA COVID{1}}. PLUS JEDEN. 2021;16:e0249499.

26. Suzuki H, Moldoveanu Z, Julian BA, Wyatt RJ, Novak J. Autoprzeciwciała specyficzne dla IgA1 z niedoborem galaktozy w zapaleniu naczyń IgA z zapaleniem nerek. Kidney Int Rep. 2019;4:1717–24.

Uwaga wydawcySpringer Nature pozostaje neutralny w stosunku do roszczeń jurysdykcyjnych na opublikowanych mapach i powiązań instytucjonalnych.

【Więcej informacji: david.deng@wecistanche.com / WhatApp:86 13632399501】