Cukrzycowa choroba nerek u dzieci i młodzieży: aktualizacja

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Lauren N. Lopez1 · Weijie Wang2 · Lindsey Loomba3 · Maryam Afkarian1 · Lavjay Butani4

Otrzymano: 2 lipca 2021 / Poprawiono: 16 października 2021 / Przyjęto: 18 października 2021

© Autorzy 2021

Korzyści z cistanche na pustyni:bardzo dobry dla funkcji nerek

Abstrakcyjny

Cukrzycowynerkachoroba(DKD), wcześniej spotykana głównie u dorosłych pacjentów, szybko zyskuje na znaczeniu jako zachorowalność w dzieciństwie, z którą nefrolodzy dziecięcy prawdopodobnie spotykają się coraz częściej. Wynika to w dużej mierze z epidemii otyłości i wynikającego z niej wzrostu zachorowalności na cukrzycę typu 2 u dzieci i młodzieży, a także z bardziej agresywnego fenotypu cukrzycy u dzisiejszej młodzieży z szybszym spadkiem komórek β oraz szybszym rozwojem i progresją powikłań związanych z cukrzycą. wraz z mniejszą wrażliwością na zabiegi stosowane u dorosłych. DKD, powikłanie cukrzycy narządowe, jest co najmniej markerem, a najprawdopodobniej czynnikiem predysponującym do rozwoju niekorzystnych wyników sercowo-naczyniowych i przedwczesnej śmiertelności u dzieci z cukrzycą. Co optymistyczne, obecnie dostępnych jest kilka nowych podejść terapeutycznych do leczenia cukrzycy u dorosłych, takich jak agoniści receptora GLP1, inhibitory SGLT2 i inhibitory DPP4, które również wykazują korzystny wpływ na wyniki sercowo-nerkowe. Obiecujący jest również sukces bardzo niskoenergetycznych diet w wywoływaniu remisji cukrzycy u dorosłych. Jednak dodanie tych podejść farmakologicznych i dietetycznych do zestawu narzędzi leczenia cukrzycy i DKD u dzieci i młodzieży wymaga dokładnej oceny ich bezpieczeństwa i skuteczności w tej populacji. W niniejszym przeglądzie przedstawiono zakres cukrzycy i DKD oraz nowe osiągnięcia, które mogą korzystnie wpłynąć na leczenie dzieci i młodych dorosłych z cukrzycą i DKD. Cistanche jest bardzo dobry dla funkcji nerek.

Słowa kluczowe Cukrzyca · Nefropatia · Mikroalbuminuria · Zespół metaboliczny

Wstęp

2], a w przypadku T2D odpowiada wzrostowi częstości występowania otyłości. Ponadto w porównaniu z dorosłymi cukrzyca ma bardziej agresywny przebieg kliniczny u dzieci i młodzieży, charakteryzujący się stłumioną odpowiedzią na aktualne interwencje [3, 4], a także szybszą utratą funkcji komórek b, progresją insulinooporności i rozwojem powikłań narządowych [5, 6]. W konsekwencji częstość występowania cukrzycowej choroby nerek (DKD) wzrasta u dzieci i młodzieży, z 1,16 do 3,44 procent w latach 2002–2013 [7], szczególnie wśród młodzieży z T2D, która w porównaniu z grupą kontrolną w tym samym wieku zauważono 23-krotne zwiększenie ryzyka niewydolności nerek i 39-krotne zwiększenie ryzyka dializy [8]. Równie niepokojąca jest obserwacja, że ​​DKD oznacza podgrupę osób o szczególnie wysokim ryzyku chorób sercowo-naczyniowych i przedwczesnej śmiertelności [9, 10]. W związku z tym cukrzyca i jej powikłania, zwłaszcza DKD, zyskują coraz większe znaczenie dla nefrologów dziecięcych. W tym miejscu dokonujemy przeglądu ostatnich aktualizacji dotyczących diagnozowania i leczenia DKD u dzieci i młodzieży. Cistanche jest bardzo dobry dla funkcji nerek.

Diagnoza

Aktualne markery kliniczne

Podobnie jak w przypadku wielu innych przewlekłych chorób nerek (CKD), diagnoza DKD zależy od zmian szybkości wydalania albuminy z moczem (AER) i szybkości filtracji kłębuszkowej (GFR). Zmiany strukturalne charakterystyczne dla DKD obserwuje się w biopsjach nerki już w ciągu pierwszych kilku lat od zachorowania na cukrzycę [11], ale choroba pozostaje nieme klinicznie przez co najmniej pierwsze 10–15 lat.

Hiperfiltrację definiuje się jako GFR 120–150 ml/min/1,73m2 lub >2 odchylenia standardowe powyżej średniego normalnego GFR [12], hiperfiltrację stwierdza się u 25–40% młodzieży z cukrzycą [6]. Hiperfiltrację początkowo przypisywano wczesnemu wzrostowinerkaosoczepływoraz ciśnienie śródkłębuszkowe i uważa się, że jest silnym predyktorem późniejszej utraty GFR i progresji DKD [13]. Jednak dowody potwierdzające związek między hiperfiltracją a albuminurią zostały ostatnio zakwestionowane, zarówno w przypadku T1D, jak i T2D, co zaobserwowano w niektórych badaniach (T1D, T2D [14]), ale nie w innych (T1D [15], T2D). [16]). Hiperfiltracja była związana z utratą GFR zarówno w T1D [17], jak i T2D [14], ale tylko w jednym badaniu udokumentowano spadek GFR < 60="" ml/min/1,73="" m2="" [18],="" pozostawiając="" otwartą="" możliwość,="" że="" obserwowany="" szybki="" gfr="" spadek="" był="" albo="" odwróceniem="" wczesnej="" hiperfiltracji="" kłębuszkowej,="" albo="" regresją="" do="" średniej.="" co="" ważne,="" wczesna="" hiperfiltracja="" nie="" wiązała="" się="" z="" większym="" ryzykiem="" późniejszej="" progresji="" do="" szacowanego="" gfr="">< 60="" ml/min/1,73="" m2="" u="" osób="" z="" t1d="" w="" nasieniu="" diabetes="" control="" and="" complications="" trial/epidemiology="" of="" diabetes="" interventions="" and="" complications="" (dcct/edic)="" )="" badanie="" [19].="" jak="" podkreślili="" autorzy,="" obserwacja="" ta="" nie="" jest="" sprzeczna="" z="" danymi="" eksperymentalnymi="" wskazującymi="" na="" szkodliwy="" wpływ="" hiperfiltracji="" pojedynczych="" nefronów="" i="" wynikającego="" z="" niej="" nadciśnienia="" kłębuszkowego.="" jak="" omówiono="" później,="" obecne="" zalecenia="" nie="" popierają="" blokady="" angiotensyny="" wyłącznie="" w="" leczeniu="" hiperfiltracji.="" cistanche="" jest="" bardzo="" dobry="" dla="" funkcji="">

Albuminuria Wzrost AER w moczu powyżej normy klasycznie opisywano jako najwcześniejszy objaw DKD. Mikroalbuminuria, definiowana jako AER w moczu 30–299 mg/dobę (lub stosunek albuminy do kreatyniny w moczu 30–299 mg/g w próbkach moczu punktowego), występuje u 26 i 51 procent dzieci i młodzieży po 10 i 19 latach chorych na cukrzycę [20]. Makroalbuminuria, zdefiniowana jako AER w moczu Większa lub równa 300 mg/dobę (lub stosunek albuminy w moczu do kreatyniny Większa lub równa 300 mg/g w próbkach moczu punktowego), była zgłoszona u 14% dzieci z T1D po mediana czasu trwania cukrzycy wynosi 10 lat [20]. Dowody sugerują, że albuminuria występuje wcześniej i postępuje szybciej u dzieci i młodzieży z T2D [21]. Jednak zastosowanie mikro- lub makroalbuminurii jako zastępczych markerów DKD zostało zakwestionowane. Uczestnicy DCCT/EDIC z mikroalbuminurią mieli znacznie większą szansę na regresję do normoalbuminurii (10-roczna skumulowana częstość występowania 40 procent) niż na progresję do makroalbuminurii (28 procent), CKD w stadium 3 lub wyższym (15 procent) lubniewydolność nerek (4 proc.)[22]. Makroalbuminuria wiązała się z większym ryzykiem progresji CKD, ale nawet ten wyższy poziom albuminurii prowadził częściej do normoalbuminurii (48% 10-roczne skumulowane ryzyko) niż do progresji do 3. lub wyższego stadium PChN (32 procent) lub niepowodzenie (16 proc.) [23]. Ponadto, chociaż większość przypadków utraty GFR jest poprzedzona albuminurią, w znacznej mniejszości (24%) utrata GFR występuje przy braku albuminurii [24], co jeszcze bardziej podważa użyteczność albuminurii jako kluczowego czynnika prognostycznego progresji DKD. Pomimo tych zastrzeżeń wytyczne pediatryczne zalecają coroczne badania przesiewowe w celu wykrycia albuminurii z użyciem próbki moczu pobranej rano, począwszy od okresu dojrzewania lub 10 roku życia (w zależności od tego, co nastąpi wcześniej), począwszy od 5 lat po rozpoznaniu T1D i po rozpoznaniu T2D [25, 26] (patrz Tabela 1).

Utrata GFR Zaleca się również monitorowanie GFR, obliczone na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy przy użyciu równań estymujących,

Tabela 1 Wytyczne dotyczące badań przesiewowych i kluczowych interwencji u dzieci i młodzieży z cukrzycą

na początku badania, a następnie z przerwami, w zależności od stanu klinicznego, wieku oraz czasu trwania i leczenia cukrzycy [27]. Wszystkie istniejące równania szacowania GFR są niedoskonałe, szczególnie u dzieci i młodzieży z T1D oraz tych z prawidłowym lub wyższym GFRs [28], co wymaga seryjnych oznaczeń eGFR przy użyciu spójnego, odpowiedniego dla wieku i zwalidowanego kalkulatora eGFR; w przypadku młodzieży > 18 lat należy skorzystać z kalkulatora eGFR dla dorosłych. U dzieci z GFR < 60="" ml/min/1,73="" m2="" 4-zmienne="" równanie="" ryzyka="" niewydolności="" nerek="" (obejmujące="" wiek,="" płeć,="" aer="" i="" egfr)="" było="" w="" stanie="" przewidzieć="" ryzyko="" niewydolności="" nerek="" po="" 1–5-roku="" ,="" potwierdzając="" znaczenie="" egfr="" i="" albuminurii="" jako="" głównych="" determinant="" ryzyka="" niewydolności="" nerek="" u="" dzieci="" z="" zaawansowaną="" pchn="" [29].="" jednak="" ten="" poziom="" pchn="" był="" dotychczas="" rzadziej="" obserwowany="" u="" dzieci="" z="" cukrzycą,="" chociaż="" jej="" częstość="" może="" rosnąć="" wraz="" ze="" wzrostem="">

Podsumowując, nasze obecne rozumienie przebiegu DKD u dzieci i młodzieży sugeruje, że:zaawansowana PChN i niewydolność nerekrozwój po zachorowaniu/rozpoznaniu cukrzycy trwa dziesiątki lat, co oznacza, że ​​dane dotyczące częstości występowania i przebiegu w czasie tych wyników w cukrzycy o początku wieku dziecięcego pochodzą w dużej mierze z badań dorosłych [30]. Stanowi to dylemat dla każdego rygorystycznego badania DKD u dzieci i młodzieży, ponieważ zrozumienie dowolnego aspektu DKD (biomarkery, czynniki ryzyka progresji, odpowiedź na interwencje itp.) musiało opierać się na pośrednich wynikach (np. albuminuria, hiperfiltracja) [ 30], które nie są wiarygodnymi substytutami progresji DKD, lub też na podstawie ekstrapolacji z badań na dorosłych pacjentach z cukrzycą.

Nowatorskie biomarkery

Brak wiarygodnych zastępczych markerów progresji DKD w dzieciństwie i okresie dojrzewania sprawia, że ​​identyfikacja nowych markerów wczesnej choroby u młodzieży jest jeszcze bardziej krytyczna niż u dorosłych. Większość opublikowanych badań donosi o przekrojowych powiązaniach między różnymi biomarkerami białek w moczu/surowicy a pośrednimi wynikami, takimi jak albuminuria, przy mniejszej liczbie badań analizujących te powiązania przy użyciu danych podłużnych [31–33]. Rzadkie badania są godne uwagi w omijaniu polegania na tych wadliwych markerach zastępczych i badaniu związku między przypuszczalnymi biomarkerami, takimi jak zaawansowane produkty końcowe glikacji w osoczu [34] lub bradykinina w osoczu [35] z wczesnymi zmianami strukturalnymi nerek u młodzieży z T1D. U osób dorosłych stwierdzono, że receptor 1 czynnika martwicy nowotworu w surowicy (TNFR1) i TNFR2 jest związany z wczesnymi zmianami strukturalnymi DKD, a także z progresją DKD [36], co wskazuje na udział szlaków zapalnych w procesie chorobowym. Inne potencjalne biomarkery DKD, oparte na badaniach z udziałem dorosłych, to lipokalina neutrofilowa związana z żelatynazą moczową (NGAL), cząsteczka uszkodzenia nerek-1 (KIM-1), N-acetylo- -d-glukozaminidaza (NAG) i białko wiążące kwasy tłuszczowe wątroby (LFABP). Czasami określane jako „markery uszkodzenia kanalików nerkowych”, te białka w moczu były związane z progresją DKD w niektórych badaniach [37], ale nie w innych [38]. Żaden z tych domniemanych markerów nie jest obecnie częścią rutynowej opieki klinicznej u dorosłych lub dzieci z DKD.

Monogenne formy cukrzycy

Choć wyczerpujące omówienie tego tematu [39] wykracza poza zakres naszego manuskryptu, warto wspomnieć, że wzrasta liczba monogenowych postaci cukrzycy, które stanowią rzadką grupę jednogenowych zaburzeń charakteryzujących się wadami czynnościowymi komórek b trzustki. - powszechnie uznawany w wyniku postępu medycyny genomicznej. Monogeniczne formy cukrzycy obejmują cukrzycę noworodkową, cukrzycę wieku dojrzałego i cukrzycę mitochondrialną, żeby wymienić tylko kilka. Mutacje w ponad 30 różnych genach są związane z cukrzycą monogenową; niektóre z nich towarzysząnerkaanomalie. Świadomość monogenowych postaci cukrzycy wśród pediatrów jest ważna ze względu na ich implikacje przesiewowe i terapeutyczne, pozwalające na stosowanie medycyny spersonalizowanej. Cistanche jest bardzo dobry dla funkcji nerek.

Ostre uszkodzenie nerek związane z cukrzycową kwasicą ketonową

Ostatnio odnotowanym aspektem trajektorii DKD są nawracające epizody ostrej chorobynerkauraz(AKI) i ich wkład w progresję DKD. W szczególności AKI jest częstym następstwem cukrzycowej kwasicy ketonowej (DKA), występującej u 43–64 procent dzieci z DKA [40]. Czynniki ryzyka AKI związanej z DKA obejmują starszy wiek, wyższą częstość akcji serca, wyższe stężenie azotu mocznikowego we krwi (BUN), wyższe stężenie sodu w surowicy skorygowane o glukozę, wyższe stężenie glukozy i niższe pH, a wszystko to w początkowej prezentacji [41]. Ponadto wcześniejszy epizod AKI związanej z DKA znacznie zwiększa ryzyko kolejnych podobnych epizodów, co sugeruje, że ryzyko AKI u dzieci różni się lub że wcześniejszy epizod AKI zwiększa podatność nerek na późniejsze uszkodzenie [41]. DKA często predysponuje do AKI poprzez zmniejszenie objętości płynów i hipoperfuzję nerek z powodu diurezy osmotycznej, a czasami utraty przewodu pokarmowego, przyczyniając się do obrazu przednerkowego. Jednak większe nasilenie AKI u niektórych dzieci (stadium 2 lub 3) sugeruje możliwość progresji uszkodzenia nerek z zaledwie przednerkowego do ostrego uszkodzenia kanalików nerkowych [42].

U osób dorosłych z cukrzycą AKI wiąże się z większym ryzykiem rozwoju DKD, a ryzyko to wzrasta z każdym epizodem AKI [43]. W porównaniu z dorosłymi z DKA, którzy nie doświadczają AKI, ci, którzy mają szybszą progresję DKD, a także wyższą śmiertelność długoterminową [44]. Co więcej, tempo progresji PChN jest proporcjonalne do ciężkości AKI związanej z DKA [44]. Mechanizmy kierujące przejściem od AKI do PChN mogą obejmować rozwój zwłóknienia kanalikowo-śródmiąższowego po uszkodzeniu kanalików proksymalnych, dysfunkcję kłębuszkowego śródbłonka, stres oksydacyjny, trwające stany zapalne i zatrzymanie cyklu komórkowego [45]. Obecnie brakuje danych dotyczących związku między AKI związanym z DKA a progresją DKD u dzieci. Cistanche jest bardzo dobry dla funkcji nerek.

Kierownictwo

Zajęcie się czynnikami ryzyka promującymi rozwój DKD

Nowatorskie badanie DCCT/EDIC podkreśliło hiperglikemię jako główny mechanizm przyczynowy powikłań związanych z cukrzycą u dzieci i młodzieży na podstawie zmniejszenia powikłań mikronaczyniowych poprzez intensywne leczenie cukrzycy u 195 uczestników DCCT w wieku 13–17 lat, podobnie jak w przypadku odnotowane w całej kohorcie [46]. Na podstawie tego badania docelowa wartość HbA1c została ustalona na poziomie <7,0–7,5% dla="" pacjentów="" z="" t1d="" i="" t2d="" przez="" towarzystwa="" krajowe="" i="" międzynarodowe="" [25,="" 26].="" jednak="" przy="" określaniu="" docelowych="" wartości="" glikemii="" w="" leczeniu="" cukrzycy="" warto="" zwrócić="" uwagę="" na="" jedną="" kwestię.="" kilka="" dużych="" badań="" obserwacyjnych="" wykazało,="" że="" próg="" glikemiczny="" z="" najniższym="" ryzykiem="" powikłań="" narządowych="" był="" na="" poziomie="" nadiru="" hba1c="" wynoszącym="" 5,0–5,5="" procent="" [47,="" 48].="" jednak="" chociaż="" obniżenie="" hba1c="" do="" 7%="" doprowadziło="" do="" zmniejszenia="" powikłań="" [49],="" żadne="" badanie="" interwencyjne="" nie="" wykazało="" poprawy="" wyników="" klinicznych="" poprzez="" obniżenie="" hba1c="" poniżej="" 7="" (np.="" vadt="" [50],="" advance="" [51])="" a="" niektóre="" wykazały="" szkody="" (accord="" [52]).="" wyjaśnieniem="" tej="" pozornej="" dychotomii="" między="" badaniami="" obserwacyjnymi="" i="" interwencyjnymi="" może="" być="" to,="" że="" optymalny="" cel="" glikemiczny="" jest="" określony="" przez="" równowagę="" korzyści="" i="" ryzyka="" dla="" danej="" interwencji.="" podczas="" gdy="" naturalnie="" występująca="" hba1c="" wynosząca="" 5,0–5,5="" procent="" może="" wiązać="" się="" z="" najniższym="" ryzykiem="" powikłań,="" to="" gdy="" hba1c="" jest="" podnoszona="" z="" 7="" do="" 5,5%="" przy="" bardziej="" intensywnym="" leczeniu="" cukrzycy,="" to="" wyższe="" ryzyko="" (np.="" hipoglikemia,="" przyrost="" masy="" ciała)="" może="" negować="" wszelkie="" objawy="" kliniczne.="" korzysta="" z="" niższego="" progu="" hba1c.="" z="" drugiej="" strony,="" w="" celu="" uzyskania="" lepszych="" wyników="" pożądane="" może="" być="" zastosowanie="" terapii="" o="" niższym="" ryzyku,="" takich="" jak="" hipoglikemia="" (np.="" inhibitory="" metforminy="" lub="" sglt2)="" ukierunkowanych="" na="" niższy="" próg="" hba1c.="" w="" związku="" z="" tym="" optymalny="" cel="" glikemiczny="" prawdopodobnie="" nie="" jest="" ustalonym="" progiem,="" ale="" takim,="" który="" zmienia="" się="" w="" zależności="" od="" stosunku="" ryzyka="" do="" korzyści="" każdej="" konkretnej="" interwencji="" zastosowanej="" do="" osiągnięcia="" tego="" progu="" glikemii.="" tabela="" 1="" przedstawia="" zalecane="" wytyczne="" postępowania="" z="" dziećmi="" i="" młodzieżą="" z="" t1d="" i="" t2d.="" wcześniej="" cecha="" t2d,="" ale="" coraz="" częściej="" występująca="" zarówno="" w="" t1d,="" jak="" i="" t2d,="" insulinooporność="" (ir)="" była="" silnie="" powiązana="" z="" rozwojem="" dkd.="" ir="" może="" zapoczątkować="" uszkodzenie="" nerek="" niezależnie="" od="" [53],="" a="" nawet="" przed="" progresją="" do="" [54]="" jawnej="" hiperglikemii.="" wiadomo,="" że="" ir="" jest="" wzmacniana="" przez="" wzrost="" i="" zmiany="" hormonalne="" zachodzące="" w="" okresie="" dojrzewania.="" na="" przykład="" ir="" jest="" widoczna="" u="" nastolatków="" z="" t1d="" nawet="" przy="" braku="" otyłości="" [55].="" wzrost="" otyłości="" u="" młodzieży="" dodatkowo="" przyczynił="" się="" do="" wzrostu="" ir="" wywołanego="" dojrzewaniem,="" co="" skutkuje="" szybką="" progresją="" ir="" do="" cukrzycy="" w="" tej="" populacji,="" jak="" wykazano="" w="" badaniach="" today="" [56]="" i="" rise="" [57].="" cistanche="" jest="" bardzo="" dobry="" dla="" funkcji="">

Nadciśnienie, dobrze znany czynnik ryzyka rozwoju DKD [58], szybko wzrasta u młodzieży z cukrzycą, zwłaszcza T2D [56]. Na wzrost ten nie ma wpływu kontrola glikemii, a znaczna część pacjentów wymaga stosowania wielu leków, co sugeruje, że otyłość i cukrzyca znacząco przyczyniają się do nadciśnienia opornego na leczenie [56]. Aktualne wytyczne [59] zalecają niezwłoczne rozpoczęcie farmakoterapii wraz ze zmianami stylu życia w leczeniu nadciśnienia tętniczego (BP > 95. centyl). Zalecono również, że lekami pierwszego rzutu u chorych na cukrzycę są inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) lub blokery receptora angiotensyny (ARB), po zapewnieniu poradnictwa reprodukcyjnego kobietom w wieku rozrodczym. Docelowe ciśnienie krwi u wszystkich pacjentów powinno być mniejsze niż 90. percentyl. Jednak ogólnie rzecz biorąc, nadciśnienie często nie jest diagnozowane u dzieci, co sprawia, że ​​jest to krytyczny cel badań i innowacji mających na celu poprawę rozpoznania tego ważnego czynnika ryzyka DKD.

Kwas moczowy w surowicy (SUA) od dawna uważany jest za prawdopodobny czynnik ryzyka DKD zarówno u dorosłych, jak i młodzieży [60]. Co więcej, zmniejszenie SUA w małych badaniach klinicznych wiązało się z wolniejszym spadkiem GFR u pacjentów z PChN [61], co budzi nadzieję, że ukierunkowanie na SUA może przynieść nową strategię spowalniania progresji CKD. Niestety, dwa ostatnie badania kliniczne mające na celu zmniejszenie SUA za pomocą allopurynolu (PERL [62]) i febuksostatu (FEATHER [63]) nie wykazały wpływu na progresję DKD/CKD. Cistanche jest bardzo dobry dla funkcji nerek.

Interwencje dietetyczne i dotyczące stylu życia

Obecne standardy opieki obejmują edukację dietetyczną, np. liczenie węglowodanów, śledzenie kalorii i spożywanie pokarmów o niskim indeksie glikemicznym [25] oraz promowanie zwiększonej aktywności fizycznej, z których wszystkie są związane z poprawą kontroli glikemii [64]. Jednak strategie te nadal odnoszą ograniczony sukces. Na przykład tylko 20% i 30% nastolatków z T2D ogranicza spożywanie pokarmów wysokotłuszczowych i używa odpowiednio liczby węglowodanów [64]. Zalecenia żywieniowe u młodzieży muszą również uwzględniać wysoką częstość występowania zaburzonych zachowań żywieniowych u młodzieży z cukrzycą [65], co samo w sobie wiąże się z gorszą kontrolą glikemii i większymi niepożądanymi rokowaniami. Wytyczne American Diabetes Association (ADA) również zalecają kontrolę wagi, szczególnie u młodzieży z T2D [25]. Jednak programy intensywnej interwencji w styl życia, łączące cele związane z dietą i ćwiczeniami, jak dotąd nie przyniosły znaczącej utraty masy ciała lub poprawy kontroli glikemii u nastolatków z T2D [66].

W ostatnim czasie znaczący sukces DiRECT (Diabetes Remission Clinical Trial) ponownie rozpalił zainteresowanie dietetycznym podejściem do leczenia cukrzycy, szczególnie z zastosowaniem diet bardzo niskoenergetycznych (VLED). Otyli dorośli z niedawno rozpoznaną T2D, którzy przez 3-5 miesięcy stosowali bardzo niskokaloryczną (825-835 kcal/dzień) dietę zastępującą posiłki, a następnie ponownie wprowadzali posiłki i comiesięczne wsparcie, osiągnęli zdumiewający 46-procentowy wskaźnik remisji cukrzycy po 12 miesiącach, ze spadkiem wskaźnika remisji do 36 procent po 24 miesiącach [67]. Chociaż wyniki te wywołały znaczne podekscytowanie, a także zaleciły stosowanie VLED w niektórych populacjach pacjentów, ich bezpieczeństwo i skuteczność u młodzieży nie zostały dotychczas dobrze zbadane. Niedawny przegląd systematyczny i metaanaliza VLED u dzieci i młodzieży wykazały utratę masy ciała i poprawę wyników krążeniowo-metabolicznych, z kilkoma zastrzeżeniami [68]: Nie można było ocenić bezpieczeństwa VLED, ponieważ zdarzenia niepożądane zostały niedostatecznie opisane w większości analizowanych badań. Co więcej, spośród 24 zidentyfikowanych badań tylko cztery opublikowano od 2000 r., tylko dwa były randomizowanymi badaniami kontrolowanymi, a tylko dwa koncentrowały się na pacjentach z rozpoznaniem T2D [68]. W związku z tym, pomimo ich potencjalnych długoterminowych korzyści, włączenie diod LED do obecnego leczenia cukrzycy u dzieci i młodzieży oczekuje wsparcia ze strony większych i kontrolowanych badań i nie może być obecnie zalecane ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych w tej bardzo wrażliwej populacja, w której wzrost i względy neurorozwojowe mają ogromne znaczenie. Cistanche jest bardzo dobry dla funkcji nerek.

Zarządzanie farmakologiczne

W ciągu ostatnich kilku dekad nastąpił znaczny postęp w leczeniu farmakologicznym dorosłych chorych na cukrzycę [69, 70]. Kilka leków obniżających stężenie glukozy z trzech nowych klas zostało zatwierdzonych w USA do stosowania u dorosłych pacjentów z cukrzycą: agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego-1 (GLP1), inhibitory peptydazy dipeptydylowej-4 (DPP4), i inhibitory kotransportera glukozowo-sodowego-2 (SGLT2) [71], z których wiele ma korzystny wpływ nanerkawyniki[69]. Jednak dzieci i młodzież z cukrzycą muszą jeszcze skorzystać z tych postępów, ponieważ pierwotne leczenie cukrzycy u dzieci ogranicza się do metforminy i insuliny [72]. Chociaż metformina jest skutecznym lekiem hipoglikemizującym bez ryzyka hipoglikemii, nie zachowuje ona zasadniczo funkcji komórek b tak, że z czasem funkcja glikemii ma tendencję do pogarszania się u pacjentów. Pomimo wczesnych obaw związanych z powiązaniem metforminy z kwasicą mleczanową u pacjentów z PChN, dane na poparcie tego powikłania były niespójne, tak że FDA zrewidowała swoje ostrzeżenie dotyczące stosowania metforminy u pacjentów z PChN z eGFR > 45 ml/min za 1,73 m2; dostosowanie dawki jest konieczne wraz ze spadkiem eGFR i obecnie nie ma danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania metforminy u pacjentów z eGFR < 30="" ml/min/1,73="" m2="" lub="" dializowanych="" [73].="" do="" tej="" pory="" tylko="" jeden="" nowy="" lek,="" agonista="" receptora="" glp1,="" został="" zatwierdzony="" dla="" dzieci="" i="" młodzieży.="" biorąc="" pod="" uwagę="" rosnącą="" częstość="" występowania="" cukrzycy,="" a="" także="" dkd="" [7,="" 8]="" u="" dzieci="" i="" młodzieży,="" wzrost="" częstości="" działań="" niepożądanych="" w="" ciągu="" życia="" i="" przedwczesnej="" śmiertelności="" w="" tej="" populacji="" oraz="" zbawienny="" wpływ="" niektórych="" nowych="" leków="" przeciwcukrzycowych="" na="" niekorzystne="" wyniki="" sercowo-naczyniowe="" u="" dorosłych="" ,="" kluczowe="" staje="" się="" nadanie="" priorytetu="" badaniom="" niezbędnym="" do="" dostarczenia="" danych="" na="" temat="" bezpieczeństwa="" i="" skuteczności="" tych="" środków="" u="" dzieci="" i="" młodzieży.="" obecne="" ograniczone="" i="" małe="" badania="" pediatryczne="" tych="" środków="" przeprowadzono="" wyłącznie="" zgodnie="" z="" pediatryczną="" zasadą,="" nakazem="" fda,="" że="" wszystkie="" leki="" dopuszczone="" do="" stosowania="" u="" dorosłych="" muszą="" być="" również="" poddawane="" badaniom="" bezpieczeństwa="" i="" skuteczności="" u="" pacjentów="" pediatrycznych.="" w="" związku="" z="" tym="" liczby="" uczestników="" pediatrycznych="" są="" minimalne="" (mniejsze="" lub="" równe="">

(Tabele 2 i 3), w przeciwieństwie do odpowiednich badań dla dorosłych, w których wzięły udział tysiące uczestników. Ponadto niewiele wyników tych badań pediatrycznych opublikowano w recenzowanych czasopismach.

Agoniści receptora GLP1 dla T2D Agoniści receptora GLP1 naśladują układ inkretynowy poprzez stymulowanie zależnego od glukozy wydzielania insuliny, hamowanie wydzielania glukagonu i opróżniania żołądka oraz tłumienie apetytu, co prowadzi do obniżenia poziomu glukozy we krwi [85] i pewnej utraty wagi. Stosowanie agonistów receptora GLP1 wiąże się z 17-procentowym zmniejszeniem ryzyka złożonych wyników nerkowych, w tym incydentów makroalbuminurii, zmniejszenia eGFR, progresji do dializy lub zgonu z przyczyn nerkowych, bez zwiększania częstości hipoglikemii [85]. Sześciu agonistów receptora GLP1 zostało zatwierdzonych w USA do leczenia T2D u dorosłych w ciągu ostatnich 5-10 lat; tylko jeden (liraglutyd) został dopuszczony do stosowania u pacjentów z T2D w wieku co najmniej 10 lat. Niewielkie 5-tygodniowe badanie zwiększania dawki u młodzieży wykazało, że liraglutyd miał podobny profil farmakokinetyczny jak u dorosłych, bez poważnych zdarzeń niepożądanych w tym krótkim okresie obserwacji [77]. Wykazano również, że poprawia kontrolę glikemii u młodzieży z T2D, w połączeniu z metforminą [76], co prowadzi do zatwierdzenia przez FDA w czerwcu 2019 r. Badanie oceniające Liraglutyd w pediatrii z cukrzycą (ELLIPSE) przeprowadzone na głównie białych, otyłych nastolatkach z T2D wykazało że dodanie liraglutydu do metforminy poprawiło kontrolę glikemii [76]. 3-miesięczne badanie oceniające skuteczność liraglutydu u 100 czarnej młodzieży i młodych dorosłych z T2D (NCT02960659) ma zostać zakończone do końca 2022 r. Warto zauważyć, że zatwierdzenie przez FDA liraglutydu u dzieci i młodzieży opiera się na dwóch badania obejmujące łącznie 156 uczestników, w przeciwieństwie do badań dorosłych z tysiącami uczestników (np. n=9340 dla liraglutydu w LEADER).

Agoniści receptora GLP1 w przypadku T1D Agoniści receptora GLP1 nie są dopuszczeni do stosowania u dzieci z T1D. Badania, które zostały dotychczas zakończone i te, które są w toku, są małe (< 40="" participants)="" and="" have="" largely="" remained="" unpublished="" (table="" 2).="" cistanche="" is="" very="" good="" for="" kidney="">

Inhibitory DPP4 dla T2D Podobnie jak agoniści receptora GLP1, inhibitory DPP4 działają na układ inkretynowy. Jednak inhibitory DPP4 działają w celu zapobiegania degradacji inkretyn poprzez hamowanie enzymu DPP4 [86]. Prowadzi to do wzrostu poposiłkowego GLP1, który stymuluje wydzielanie insuliny, zmniejszając stężenie glukozy w osoczu. W przeciwieństwie do agonistów receptora GLP1, inhibitory DPP4 nie wpływają na apetyt ani opróżnianie żołądka i są podawane raczej doustnie niż drogą podskórną [86]. Inhibitory DPP4 zapewniają skuteczną kontrolę glikemii u pacjentów z T2D, ale nie zapewniają ochrony układu sercowo-naczyniowego i potencjalnych korzyści dlanerkawynikisą kontrowersyjne [87]. Żaden nie został jeszcze zatwierdzony do stosowania u dzieci i młodzieży.

W małym 12-tygodniowym badaniu linagliptyny, inhibitora DPP4, u 37 nastolatków z T2D, w porównaniu z placebo, odnotowano zależne od dawki zmniejszenie średniej HbA1c, ale różnica ta nie była statystycznie istotna. W grupie interwencyjnej nie wystąpiły poważne zdarzenia niepożądane [80]. Trwające badanie DINAMO (NCT03429543) ocenia obecnie długoterminowe bezpieczeństwo i skuteczność linagliptyny podawanej raz dziennie przez 52 tygodnie i szacuje się, że zostanie zakończone w 2023 r. Badanie ma na celu włączenie 186 uczestników w wieku 10–17 lat z T2D i BMI Większy lub równy 85. centylowi dla wieku i płci, którzy zostaną przydzieleni losowo w stosunku 1:1:1 do grupy placebo, linagliptyny lub empagliflozyny (omówione bardziej szczegółowo poniżej).

Podobnie badania z innymi inhibitorami DPP4 nie wykazały statystycznie istotnej poprawy HbA1c. Żadna z tych prób nie została opublikowana, prawdopodobnie z powodu bardzo małej liczebności populacji. Trwają kolejne większe próby (tab. 3).

Inhibitory DPP4 w T1D Nawet u dorosłych inhibitory DPP4 są obecnie dopuszczone tylko do leczenia T2D, podczas gdy ich skuteczność u dorosłych z T1D jest badana [88]. U nastolatków z T1D, inhibitor DPP4, sitagliptyna, nie doprowadził do znaczącej poprawy odpowiedzi 2-h c-peptydu po prowokacji posiłkiem [75]. Inne badanie (NCT01718093) z udziałem 21 nastolatków, dotyczące obniżania poziomu glukozy po dodaniu sitagliptyny, metforminy lub obu tych substancji do schematu insulinoterapii, zostało zakończone w 2015 r., ale wyniki nie zostały jeszcze ogłoszone. Cistanche jest bardzo dobry dla czynności nerek.

Inhibitory SGLT2 dla T2D Inhibitory SGLT2 blokują wychwyt zwrotny sodu i glukozy w kanalikach proksymalnychnerka, co skutkuje zwiększonym wydalaniem sodu i glukozy z moczem, co prowadzi do poprawy parametrów metabolicznych i hemodynamicznych, w tym hiperglikemii, masy ciała, otyłości i BP [89]. Ponadto wykazano, że inhibitory SGLT2 osłabiają hiperfiltrację nerek u pacjentów z cukrzycą, wpływając na mechanizmy sprzężenia zwrotnego kanalikowo-kłębuszkowego. Korzyści sercowo-nerkowe ze stosowania inhibitorów SGLT2 u dorosłych zostały dobrze ugruntowane w dedykowanych badaniach klinicznych oceniających wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Istnieją również dane wskazujące, że inhibitory SGLT2 istotnie obniżają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony nerek, takich jak utrzymujący się spadek eGFR, konieczność dializy lub zgon z przyczyn nerkowych u dorosłych [90, 91]. Inhibitory SGLT2 wiążą się ze zwiększonym ryzykiem infekcji narządów płciowych [90, 91]. W ciągu ostatniej dekady w USA zatwierdzono cztery inhibitory SGLT2 dla dorosłych z T2D i są one wysoce zalecane dla pacjentów z T2D ichoroba nerekspowolnienie progresji do dializy [71]; jednak żaden inhibitor SGLT2 nie został zatwierdzony do stosowania u młodzieży.

W jednym badaniu (NCT02725593) oceniano skuteczność dapagliflozyny, inhibitora SGLT2, w porównaniu z placebo w zmniejszaniu średniej HbA1c u 72 nastolatków i młodych dorosłych. Według naszej wiedzy wyniki badań nie zostały opublikowane w recenzowanym czasopiśmie. Jednak dane przedłożone na Clinictrials.gov wskazują, że nie było istotnej różnicy w zmianie HbA1c lub stężenia glukozy w osoczu na czczo od wartości wyjściowej do 24. tygodnia między dapagliflozyną a placebo. W innym badaniu oceniano profile farmakokinetyczne i farmakodynamiczne różnych dawek empagliflozyny, innego inhibitora SGLT2, u 27 nastolatków (średnia wieku 14,1 roku) i stwierdzono średni spadek stężenia glukozy w osoczu na czczo, zależny od dawki wzrost wydalania glukozy z moczem i brak poważnego zdarzenia niepożądane [83]. Cistanche jest bardzo dobry dla funkcji nerek.

Trwają badania III fazy dotyczące dapagliflozyny (NCT03199053) i empagliflozyny (NCT03429543) u dzieci i młodzieży, których zakończenie szacuje się na 2023 r. Oba badania mają podobny schemat, randomizując odpowiednio 243 i 186 uczestników w stosunku 1:1:1. placebo, inhibitor SGLT2 (dapagliflozyna lub empaglifozyna) lub inhibitor DPP4 (saksagliptyna lub linagliptyna). Obydwa badania będą oceniać skuteczność zmiany HbA1c w stosunku do wartości wyjściowej w 26. tygodniu i będą kontynuować obserwację uczestników do 52. tygodnia. Kilka innych inhibitorów SGLT2 znajduje się obecnie w różnych fazach badań klinicznych u dorosłych i młodzieży z T2D (Tabela 3).

Inhibitory SGLT2 w T1D Obecnie inhibitory SGLT2 są dopuszczone do stosowania tylko u dorosłych z T2D, ale ich skuteczność w leczeniu T1D jest obecnie badana [88]. Tylko jedno badanie dotyczy obecnie stosowania inhibitora SGLT2 u młodzieży (NCT04333823) i, co ważne, jest to jedyne badanie nowego leku przeciwcukrzycowego u młodzieży zzwiązane z nerkami podstawowy wynik. Badanie Adolescent Type 1 Diabetes Treatment with SGLT2i for hyperglycEMia and hyperfiltration Trial (ATTEMPT) planuje rekrutację 100 nastolatków (w wieku 12–18 lat) z T1D przez co najmniej 1 rok; uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej dapagliflozynę lub placebo raz dziennie przez 16 tygodni. Głównym punktem końcowym badania jest zmiana zmierzonego GFR od wartości wyjściowej do 16. tygodnia, w celu zrozumienia fizjologicznych skutków hamowania SGLT-2 na wczesne powikłania cukrzycy u młodzieży. Szacuje się, że badanie to zostanie zakończone w 2023 roku.

Interwencja chirurgiczna

Chirurgia bariatryczna ma głęboki, szybki i długotrwały wpływ na poprawę utraty masy ciała, czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i kontroli glikemii u dorosłych z T2D, prowadząc do remisji cukrzycy u ponad połowy wszystkich pacjentów po 2 latach [92]; wykazano również, że zabieg chirurgiczny zmniejsza częstość występowania albuminurii i powolny postęp DKD [93]. Cistanche jest bardzo dobry dla funkcji nerek.

Chirurgia bariatryczna staje się coraz bardziej akceptowaną opcją leczenia chorobliwie otyłej młodzieży. Do prospektywnego badania obserwacyjnego do badania Teen-Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (Teen-LABS) włączono 242 nastolatków poddawanych operacji bariatrycznej [94]. Najczęstszym zabiegiem chirurgicznym był bypass żołądka Roux-en-Y (66,5 procent), następnie rękawowa resekcja żołądka (27,7 procent) i regulowana opaska żołądkowa (5,8 procent). Teen-LABS wykazało, że operacja bariatryczna doprowadziła do znacznego spadku BMI w ciągu 6 miesięcy i że utrata masy ciała utrzymała się po 3 latach. Wiązało się to ze znaczną poprawą eGFR i albuminurii po 3 latach [94]. Wtórna analiza wykazała, że ​​prawdopodobieństwo uzyskania remisji T2D u nastolatków było o 27 procent większe niż u dorosłych, a 5 lat po operacji bariatrycznej — o 51 procent większe niż u dorosłych [95].

Dalsze dowody sugerują, że chirurgia bariatryczna ma większą przewagę nad obecnym standardowym stylem życia i opcjami farmakologicznymi dla nastolatków z T2D. Druga analiza porównała leczenie chirurgiczne i leczenie T2D u nastolatków, dopasowując 30 uczestników Teen-LAB w momencie operacji do 63 nastolatków z badania TODAY. Uczestników dopasowywano pod względem wieku, płci, rasy/pochodzenia etnicznego oraz wyjściowego BMI, niezależnie od grupy leczenia DZISIAJ. Po 5 latach obserwacji uczestnicy Teen-LABS mieli niższy BMI, średnią HbA1c, średnią triglicerydów i poprawę wrażliwości na insulinę, podczas gdy uczestnicy TODAY mieli wyższe BMI, HbA1c i triglicerydy oraz gorszą wrażliwość na insulinę [96]. Postępowanie medyczne w przypadku T2D u młodzieży wiązało się również z gorszymnerkawyniki. Po 5 latach obserwacji uczestnicy DZISIAJ mieli 27-krotnie większe prawdopodobieństwo podwyższonego AER w moczu w porównaniu z uczestnikami Teen-LABS. Jednak w żadnych randomizowanych badaniach kontrolowanych nie przeprowadzono bezpośredniego porównania skuteczności i bezpieczeństwa zabiegu chirurgicznego z niechirurgicznymi konwencjonalnymi metodami leczenia, a zatem decyzja o kontynuowaniu interwencji chirurgicznej musi być zindywidualizowana i dostosowana do unikalnych potrzeb pacjenta. pacjenta i dostępnej wiedzy specjalistycznej w placówce leczącej. Ponadto interwencje chirurgiczne w tej młodej populacji wymagałyby dokładnej oceny ryzyka w porównaniu z korzyściami w znacznie dłuższej obserwacji. Ogólnie rzecz biorąc, wytyczne stosowane jako wskazanie do operacji metabolicznej u młodzieży obejmują BMI > 35 kg/m2 z chorobami współistniejącymi lub BMI > 40 kg/m2 z lub bez chorób współistniejących.

Przejście opieki

Okres przejścia od opieki pediatrycznej do opieki dla dorosłych wiąże się z pogorszeniem kontroli glikemii; zwiększone występowanie ostrych powikłań; wyzwania psychospołeczne, emocjonalne i behawioralne; oraz pojawieniem się przewlekłych powikłań [97, 98]. Co więcej, proces przejścia od opieki pediatrycznej do opieki nad osobami dorosłymi może prowadzić do fragmentacji świadczenia opieki zdrowotnej, co może niekorzystnie wpływać na jakość opieki zdrowotnej, koszty i wyniki [99].

Wytyczne ADA zalecają, aby świadczeniodawcy przygotowywali młodzież do przejścia na opiekę zdrowotną dla dorosłych we wczesnym okresie dojrzewania i najpóźniej na 1 rok przed przejściem [25, 98]. W tym czasie zarówno pediatryczni, jak i dorośli opiekujący się cukrzycą powinni zapewnić wsparcie i zasoby dla młodzieży w okresie przejściowym. Biorąc pod uwagę zmienność wśród młodzieży w zakresie zdobywania samodzielności i zarządzania zarówno logistycznymi, jak i medycznymi aspektami opieki diabetologicznej, formalne przeniesienie opieki powinno nastąpić tylko wtedy, gdy uzna to za stosowne przez pacjenta i świadczeniodawcę. Cistanche jest bardzo dobry dla funkcji nerek.

Strategie lepszego przygotowania młodzieży do przejścia obejmują ukierunkowaną koncentrację na umiejętnościach samodzielnego radzenia sobie z cukrzycą u nowo wyłaniającego się dorosłego ze stopniowym przenoszeniem obowiązków związanych z opieką diabetologiczną na nastolatka z rodzica lub opiekuna, dzielenie się informacjami na temat różnic między pediatrią a dorosłym świadczeniodawców w ich podejściu do opieki i edukacji w zakresie opcji ubezpieczenia zdrowotnego i sposobu utrzymania zasięgu. Idealnie, pacjent i przyszły lekarz diabetolog powinni również otrzymać pisemne podsumowanie wszystkich czynników związanych z leczeniem cukrzycy [98]. Więcej szczegółów można znaleźć w raporcie grupy roboczej ADA Transitions [98]. Chociaż obecnie istnieją ograniczone, oparte na dowodach strategie optymalnego przejścia do opieki nad młodzieżą chorą na cukrzycę, jest to bardzo ważny obszar, któremu poświęca się coraz większą uwagę; mamy nadzieję, że wyniki badań klinicznych, takich jak „Evaluating Innovations in Transition From Pediatric to Adult Care — The Transition Navigator Trial” (NCT03342495) pomogą w zapewnieniu bardziej płynnej i wysokiej jakości opieki. do takiej młodzieży. Cistanche jest bardzo dobry dla funkcji nerek.

Wnioski

Podsumowując, cukrzyca i DKD coraz częściej występują u dzieci i młodzieży. Jednocześnie wzrosło również nasze zrozumienie patofizjologii choroby, a także arsenał dostępnych nam strategii terapeutycznych. Najbardziej obiecujące są trzy nowe klasy mediacji, które do tej pory w dużej mierze zbadano u dorosłych pacjentów: agoniści receptora GLP1, inhibitory DPP4 i inhibitory SGLT2, a także podejścia dietetyczne do odwrócenia cukrzycy i związanych z nią powikłań (np. diody LED). Wiele z tych interwencji może potencjalnie zmniejszyć uszkodzenia narządów końcowych. Biorąc pod uwagę rosnącą częstość występowania cukrzycy u dzieci i młodych dorosłych oraz bardziej agresywny fenotyp cukrzycy w tej wysoce wrażliwej populacji, nadszedł czas, aby ponownie skoncentrować nasze wysiłki i zasoby na tym obszarze, przeprowadzając większe i bardziej rygorystyczne badania kliniczne tych nowych środków terapeutycznych w dzieci i młodzież z cukrzycą. Cistanche jest bardzo dobry dla funkcji nerek.

Kluczowe punkty podsumowania

(1) Zapadalność na cukrzycę, zwłaszcza cukrzycę typu 2, i jej powikłania wzrastają u dzieci i młodzieży, nieproporcjonalnie dotykając mniejszości rasowo-etniczne.

(2) Kamień węgielny w profilaktyce cukrzycychoroba nerekto optymalna kontrola glikemii wraz z badaniami przesiewowymi i leczeniem nadciśnienia tętniczego i albuminurii.

(3) Wykazano, że agoniści receptora GLP1, w połączeniu z metforminą, mają korzystny wpływ na zmniejszenie częstości występowania niepożądanychnerkawyniki i są obecnie zatwierdzone do stosowania u starszych dzieci z cukrzycą typu 2.

(4) Chociaż wiele nowych terapii zostało zbadanych i zatwierdzonych do stosowania u osób dorosłych z cukrzycą i cukrzycąchoroba nerek, poczyniono niewystarczające postępy w przeprowadzaniu badań klinicznych u dzieci i młodych dorosłych.

2. Które z poniższych odzwierciedla skumulowaną częstość występowania CKD w stadium 5 u dzieci z T1D po 30 latach od początku choroby?

<>

10–25 procent

25-30 procent

>30 procent

3. Kiedy należy rozpocząć badania przesiewowe w kierunku albuminurii u dzieci i młodzieży z T2D?

a) W momencie diagnozy

b) Po 1 roku od diagnozy

c) Po 5 latach diagnozy

d) Przy pierwszym rozpoznaniu retinopatii cukrzycowej

4. Które z poniższych stwierdzeń dotyczących rozwoju AKI podczas DKA jest prawdziwe?

a) AKI występuje rzadko u dzieci z DKA.

b) Najczęstszą przyczyną AKI w CKK jest nefrotoksyczny ATN.

c) Dorośli z DKA, u których rozwija się AKI, mają szybszą progresję DKD.

d) Młodszy wiek wiąże się z większym ryzykiem rozwoju AKI u dzieci z DKA.

5. Który z poniższych jest najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju DKD u pacjentów z cukrzycą?

Nadciśnienie

b) Insulinooporność

c) Kwas moczowy w surowicy

Hiperglikemia

Pytania wielokrotnego wyboru

1. Które z poniższych stwierdzeń dokładnie opisuje związek między albuminurią a progresją DKD?

a) Progresja DKD jest powszechnie poprzedzona rozwojem albuminurii.

b) Większość pacjentów pediatrycznych z mikroalbuminurią przechodzi w makroalbuminurię.

c) Makroalbuminuria wiąże się z wyższym ryzykiem postępującej PChN.

d) Makroalbuminuria niezmiennie rozwija się w zaawansowaną PChN.

Cistanche jest bardzo dobry dla funkcji nerek.

Deklaracje

Konflikt interesów Autorzy deklarują brak sprzecznych interesów.

Otwarty dostęp Ten artykuł jest objęty licencją Creative Commons Uznanie autorstwa 4.0 Międzynarodowej licencji, która zezwala na używanie, udostępnianie, adaptację, dystrybucję i powielanie w dowolnym medium lub formacie, pod warunkiem, że podałeś odpowiednie informacje o oryginalnym autorze (s) i źródło, podać link do licencji Creative Commons i wskazać, czy dokonano zmian. Obrazy lub inne materiały stron trzecich w tym artykule są objęte licencją Creative Commons tego artykułu, chyba że zaznaczono inaczej w limicie kredytowym do materiału. Jeśli materiał nie jest objęty licencją Creative Commons artykułu, a Twoje zamierzone użycie nie jest dozwolone przez przepisy ustawowe lub przekracza dozwolone użycie, musisz uzyskać pozwolenie bezpośrednio od właściciela praw autorskich. Aby zobaczyć kopię tej licencji, odwiedź http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.Cistanche jest bardzo dobry dla funkcji nerek.