Diagnostyka i leczenie zapalenia naczyń związanego z ANCAⅤ

Avacopan

Avacopan to lek drobnocząsteczkowy, który hamuje receptor C5a (C5aR1). Został zatwierdzony przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków w 2021 r. jako terapia uzupełniająca w celu wywołania remisji. W badaniu ADVOCATE pacjenci otrzymywali średnią dzienną dawkę glukokortykoidów wynoszącą 47 mg w grupie awakopanu i 52 mg w grupie prednizonu na 2 tygodnie przed randomizacją, przy czym w momencie randomizacji maksymalnie 20 mg prednizonu na dzień. Początkowe leczenie prednizonem w grupie Avacopan było stopniowo przerywane w ciągu 4 tygodni, podczas gdy leczenie glikokortykosteroidami w grupie kontrolnej było stopniowo przerywane w ciągu 20 tygodni. Leczenie produktem Avacopan (lub placebo) kontynuowano do 52. tygodnia. Pierwszorzędowy punkt końcowy zdefiniowano jako remisję i brak stosowania glikokortykosteroidów przez pierwsze 4 tygodnie w dwukrotnych odstępach czasu (tygodnie 2G i 52.). Po 2 tygodniach nie stwierdzono istotnej różnicy w skuteczności pomiędzy obiema grupami, odpowiednio 72% i 70% osiągnęło pierwszorzędowy punkt końcowy; w 52. tygodniu odsetek odpowiedzi w obu grupach wyniósł odpowiednio 66% i 55% (p=0,007). W badaniu ADVOCATE rytuksymabu nie podano ponownie w 26. tygodniu ciąży, a w przypadku ponownego podania rytuksymabu, obecnie uznawanego przez władze odpowiedzialne za opiekę zdrowotną za standard leczenia, wyniki po 52. tygodniu mogą być nie do odróżnienia.

Kliknij, aby Cistanche na chorobę nerek

U pacjentów z chorobą nerek szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) wzrósł średnio o 7,3 ml/min/1,73 m² (w grupie awakopanu) i 4,1 ml/min/1,73 m² (w grupie prednizonu) w 52. tygodniu ( p{{9} },029), 50 pacjentów z wyjściowym eGFR mniejszym lub równym 20 ml/min/1,73 m² (27 pacjentów przydzielono losowo do grupy awakopanu i 23 do grupy prednizonu) stwierdziło, że średni wzrost eGFR wyniósł 16,1 ml/min/1 ·73m² (awakopan) i 7,7 ml/min/1,73m² (prednizon), co dodatkowo podkreśla potencjał awakopanu w zakresie poprawy powrotu funkcji nerek.

Po 52 tygodniach pacjenci w grupie awakopanu otrzymali całkowitą dawkę 1,7 g glukokortykoidów i 3,8 g w grupie prednizonu, co odpowiada średnim dawkom dobowym wynoszącym odpowiednio 5 mg i 13 mg. Dlatego też awakopan będzie częściej stosowany w leczeniu ciężkiej choroby nerek i w tym przypadku niezwykle istotne jest minimalizowanie narażenia na glukokortykoidy.

wymiana plazmy

Rola wymiany osocza w leczeniu zapalenia naczyń związanego z ANCA pozostaje kontrowersyjna. Wyniki badania MEPEX (2007 MEPEX Randomized Trial of Plasma Exchange or high-dosage metyloprednizolon as adiunctiontive Therapy for heavy nerek vasculitis .pdf) opublikowanego w 2007 roku wykazały, że w porównaniu ze schematem wykorzystującym dożylne impulsy metyloprednizolonu, dodanie osocza zastępczego zmniejsza ryzyko ryzyko schyłkowej niewydolności nerek po 12 miesiącach. Jednakże śmiertelność w pierwszym roku była wyższa w obu grupach: 27% w grupie poddanej plazmaferezie i 24% w grupie otrzymującej dożylnie metyloprednizolon. Te wysokie wskaźniki śmiertelności wynikają bardziej z powikłań infekcyjnych niż z cech aktywnej choroby lub chorób współistniejących z zapaleniem naczyń.

Do randomizowanego (ale nie zaślepionego) badania PEXIVAS (2020 PEXIVAS Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis.pdf) włączono 286 pacjentów z zapaleniem naczyń związanym z PR3 ANCA i 418 pacjentów z zapaleniem naczyń związanym z MPO ANCA, a jego głównym punktem końcowym był ostateczny Schyłkowa choroba nerek lub śmierć. Obydwa skutki są powikłaniami zapalenia naczyń związanego z ANCA, które, jeśli wystąpią, zwykle nie występują przez co najmniej kilka lat. Natomiast pozytywne skutki wymiany osocza w ciężkim zespole płucno-nerkowym zwykle występują w ciągu pierwszych kilku tygodni po rozpoczęciu leczenia. Dlatego jest mało prawdopodobne, aby PEXIVAS wykazywał istotne i trwałe korzyści wynikające z wymiany osocza, ponieważ standardowe metody leczenia tej manifestacji choroby już charakteryzują się znaczną skutecznością. Co więcej, jest mało prawdopodobne, aby w badaniach klinicznych wykazano, że wymiana osocza, dodana do standardowej opieki dopiero na początku leczenia, znacząco zmieni wyniki po latach.

Dwadzieścia osiem procent pacjentów w grupie otrzymującej wymianę osocza i 31% pacjentów w grupie kontrolnej osiągnęło pierwotny punkt końcowy w postaci schyłkowej niewydolności nerek lub zgonu podczas średniego okresu obserwacji wynoszącego 2,9 roku (p=0.27 ). Wyniki te nie skłoniły wielu klinicystów do zmiany poglądów na temat roli wymiany osocza, a lekarze, którzy nie popierali wymiany osocza przed badaniem, przytaczali ją jako dowód na to, że leczenie nie było opłacalne. Klinicyści, którzy nadal wierzą w potencjalną wartość wymiany osocza, twierdzą, że badania są niewłaściwie zaprojektowane pod kątem sytuacji, w której wymiana osocza jest najodpowiedniejsza, dlatego nadal stosują wymianę osocza. Dlatego decyzja o zastosowaniu plazmaferezy pozostaje decyzją ośrodkową. Jeśli w ogóle zostanie zastosowany, prawdopodobnie powinien zostać zastosowany na wczesnym etapie leczenia krytycznie chorych pacjentów i powinien być stosowany w doświadczonych placówkach, które są biegłe w zmniejszaniu znacznego ryzyka infekcji.

Metaanaliza obejmująca dane z prób zebranych na przestrzeni 40 lat wykazała, że ​​u pacjentów ze stężeniem kreatyniny w surowicy większymi lub równymi 3,4 mg/dl ryzyko wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek w ciągu roku było mniejsze, gdy do standardowego leczenia dodano wymianę osocza. Potwierdzono także zakażenia związane z wymianą osocza.

Metotreksat

Metotreksat stosuje się w celu wywołania remisji u pacjentów, u których inne metody leczenia są przeciwwskazane, nie chcą, są źle tolerowane lub niedostępne. W latach 1992–2010 był często stosowany u pacjentów z miejscową ziarniniakowatością i zapaleniem naczyń (panel), ale jego stosowanie znacznie spadło od czasu zatwierdzenia rytuksymabu do indukcji remisji w 2011 r. Wydaje się, że metotreksat jest skuteczny w wywoływaniu remisji, gdy jest podawany w skojarzeniu z glikokortykosteroidami ale nigdy nie był testowany w porównaniu z leczeniem samymi glukokortykoidami w badaniach klinicznych z użyciem glukokortykoidów. Prawdopodobieństwo zaostrzenia choroby po odstawieniu prednizonu wydaje się wysokie. Jednakże w niektórych sytuacjach klinicznych (np. w szczytowym okresie pandemii COVID-19) metotreksat może być użyteczną częścią schematu indukcji remisji u pacjentów bez ciężkiego zapalenia naczyń związanego z ANCA. U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek dawkę leku należy zmniejszyć i nie należy podawać żadnej dawki leku pacjentom z eGFR mniejszym lub równym 30 ml/min/1,73 m², ponieważ w takim przypadku zwiększa się ryzyko toksyczności metotreksatu .

Podsumowując, w ciągu ostatnich 20 lat trend w strategiach indukcji remisji zapalenia naczyń związanego z ANCA zmienił się z polegania na cyklofosfamidzie na rytuksymab u pacjentów z chorobami ogólnoustrojowymi. Podkreśla się również krótsze cykle leczenia glikokortykosteroidami i schematy leczenia mające na celu całkowite zmniejszenie dawki glikokortykosteroidów, chociaż w praktyce klinicyści mogą nadal w nadmiernym stopniu polegać na tych schematach. Awacopan jest ważnym lekiem wspomagającym indukcję remisji i może znacznie skrócić czas ekspozycji na glikokortykosteroidy. Wszyscy pacjenci poddawani indukcji remisji powinni stosować trimetoprim + sulfametoksazol (TMP + SMX) lub inny odpowiedni schemat antybiotyków w ramach profilaktyki podczas indukcji remisji, ponieważ TMP + SMX nie tylko skutecznie zapobiega zakażeniu Pneumocystis jiroveci. Skutecznie i skutecznie zmniejsza częstość występowania zakażeń bakteryjnych u leczonych pacjentów z zapaleniem naczyń związanym z ANCA.

Utrzymanie remisji

Od 2021 roku wytyczne i zalecenia wydane przez American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation (ACR/VF) i Europejską Ligę Stowarzyszeń Reumatologicznych (EULAR) zalecają stosowanie rytuksymabu jako leku pierwszego rzutu w celu utrzymania remisji. Do badania MainRitsan1 randomizowano pacjentów z nowo zdiagnozowaną chorobą lub pacjentów powracających do leczenia rytuksymabem lub azatiopryną po leczeniu indukcyjnym cyklofosfamidem. Po 28 miesiącach obserwacji u 5% (rytuksymab) i 29% (azatiopryna) pacjentów doszło do ciężkiego nawrotu choroby, a profile bezpieczeństwa obu schematów leczenia były porównywalne.

W badaniu RITAZAREM losowo podzielono pacjentów, u których wystąpił nawrót po leczeniu indukcyjnym rytuksymabem, na dwie grupy. Jedna grupa kontynuowała przyjmowanie rytuksymabu, a druga grupa przeszła na azatioprynę w celu utrzymania remisji. W okresie obserwacji trwającym co najmniej 3 miesiące nawrót choroby odnotowano u 15% pacjentów (pozostali) i 38% pacjentów (przełączonych), a w pozostałej grupie stosującej rytuksymab zaobserwowano mniej poważnych działań niepożądanych.

Jeśli rytuksymab jest u pacjenta przeciwwskazany, azatiopryna pozostaje leczeniem drugiego rzutu w celu utrzymania remisji. Azatiopryna odgrywa również kluczową rolę w leczeniu zapalenia naczyń związanego z ANCA u kobiet w ciąży, ponieważ lek jest uważany za bezpieczny dla kobiet w ciąży. W badaniu RIME porównywano leczenie azatiopryną i kortykosteroidami przez 48 miesięcy z odstawieniem leczenia po 24 miesiącach. Ogółem nawroty i nawroty poważnych chorób występowały częściej w grupie otrzymującej krótsze cykle terapii, co podkreślało skuteczność długotrwałego stosowania azatiopryny w skojarzeniu z glukokortykoidami w utrzymywaniu remisji.

W badaniu MAINRITSAN2 porównywano podawanie rytuksymabu w stałych odstępach czasu (co 6 miesięcy) z dawkowaniem dostosowanym na podstawie zmian w mianach przeciwciał ANCA lub ponownym pojawieniu się limfocytów B CD19+. Podczas obserwacji liczbę infuzji zmniejszono do trzech w grupie leczenia dostosowanego i pięciu w grupie ze stałym odstępem czasu. Chociaż u pacjentów w grupie dostosowanej wskaźnik nawrotów choroby był wyższy i wynosił 17% w porównaniu z 10% w grupie ustalonej, różnica nie była istotna statystycznie. Ani zalecenia ACR/VF, ani EULAR nie wspierają dostosowanych schematów leczenia rytuksymabem, ale praktyka kliniczna jest bardzo zróżnicowana.

Ponadto pandemia COVID-19 również znacząco wpłynęła na częstotliwość ponownego leczenia rytuksymabem, powodując, że klinicyści zaczęli mniej rygorystycznie przestrzegać zaleceń dotyczących wycofywania się z utraty limfocytów B. Decyzje o tym, czy i kiedy ponownie zastosować terapie zmniejszające liczbę limfocytów B, podejmowane są obecnie w oparciu o postrzegane przez pacjenta czynniki ryzyka wystąpienia choroby oraz potencjalny wpływ wystąpienia choroby na pacjenta. W przypadku zapalenia naczyń związanego z ANCA żaden schemat leczenia podtrzymującego nie jest odpowiedni dla wszystkich pacjentów.

Jak Cistanche leczy chorobę nerek?

Cistancheto tradycyjny chiński lek ziołowy stosowany od wieków w leczeniu różnych schorzeń, w tym chorób nerek. Otrzymuje się go z suszonych łodygCistanchedeserikola, roślina pochodząca z pustyń Chin i Mongolii. Głównymi aktywnymi składnikami cistanche sąfenyloetanoidglikozydy, echinakozyd, Iakteozydktóre, jak stwierdzono, mają korzystny wpływ na zdrowie nerek.

Choroba nerek, znana również jako choroba nerek, odnosi się do stanu, w którym nerki nie funkcjonują prawidłowo. Może to skutkować gromadzeniem się produktów przemiany materii i toksyn w organizmie, co prowadzi do różnych objawów i powikłań. Cistanche może pomóc w leczeniu chorób nerek poprzez kilka mechanizmów.

Po pierwsze, stwierdzono, że cistanche ma właściwości moczopędne, co oznacza, że ​​może zwiększać produkcję moczu i pomagać w usuwaniu produktów przemiany materii z organizmu. Może to pomóc odciążyć nerki i zapobiec gromadzeniu się toksyn. Promując diurezę, cistanche może również pomóc obniżyć wysokie ciśnienie krwi, częste powikłanie choroby nerek.

Ponadto wykazano, że cistanche ma działanie przeciwutleniające. Stres oksydacyjny, spowodowany brakiem równowagi pomiędzy produkcją wolnych rodników a obroną antyoksydacyjną organizmu, odgrywa kluczową rolę w postępie choroby nerek. pomagają neutralizować wolne rodniki i zmniejszać stres oksydacyjny, chroniąc w ten sposób nerki przed uszkodzeniem. Glikozydy fenyloetanoidowe znajdujące się w cistanche są szczególnie skuteczne w usuwaniu wolnych rodników i hamowaniu peroksydacji lipidów.

Ponadto stwierdzono, że cistanche ma działanie przeciwzapalne. Zapalenie jest kolejnym kluczowym czynnikiem rozwoju i postępu choroby nerek. Właściwości przeciwzapalne Cistanche pomagają zmniejszyć wytwarzanie cytokin prozapalnych i hamują aktywację szlaków obowiązkowych zapalenia, łagodząc w ten sposób stan zapalny w nerkach.

Ponadto wykazano, że cistanche ma działanie immunomodulujące. W chorobie nerek układ odpornościowy może zostać rozregulowany, co prowadzi do nadmiernego stanu zapalnego i uszkodzenia tkanek. Cistanche pomaga regulować odpowiedź immunologiczną poprzez modulację produkcji i aktywności komórek odpornościowych, takich jak komórki T i makrofagi. Ta regulacja immunologiczna pomaga zmniejszyć stan zapalny i zapobiec dalszemu uszkodzeniu nerek.

Ponadto stwierdzono, że cistanche poprawia czynność nerek, promując regenerację komórek nerkowych. Komórki nabłonka kanalików nerkowych odgrywają kluczową rolę w filtracji i resorpcji produktów przemiany materii i elektrolitów. W chorobie nerek komórki te mogą zostać uszkodzone, co prowadzi do uszkodzenia funkcji nerek. Zdolność Cistanche do promowania regeneracji tych komórek pomaga przywrócić prawidłową czynność nerek i poprawić ogólny stan zdrowia nerek.

Oprócz bezpośredniego wpływu na nerki, stwierdzono, że cistanche ma korzystny wpływ na inne narządy i układy w organizmie. To holistyczne podejście do zdrowia jest szczególnie ważne w przypadku chorób nerek, ponieważ schorzenie to często wpływa na wiele narządów i układów. Wykazano, że ma działanie ochronne na wątrobę, serce i naczynia krwionośne, które są często dotknięte chorobą nerek. Promując zdrowie tych narządów, cistanche pomaga poprawić ogólną czynność nerek i zapobiec dalszym powikłaniom.

Podsumowując, cistanche to tradycyjny chiński lek ziołowy stosowany od wieków w leczeniu chorób nerek. Jego aktywne składniki mają działanie moczopędne, przeciwutleniające, przeciwzapalne, immunomodulujące i regeneracyjne, które pomagają poprawić czynność nerek i chronić nerki przed dalszym uszkodzeniem. Cistanche ma korzystny wpływ na inne narządy i układy, co czyni go holistycznym podejściem do leczenia chorób nerek.