Czy mamy limit operacji wstecznej wewnątrznerkowej w przypadku samotnego kamienia nerkowego?

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Bulent Kati i inni

Streszczenie

Cel: Leczenie kamicy moczowej u pacjentów z samotną nerką stanowi wyzwanie dla urologów. Celem pracy była ocena bezpieczeństwa wstecznej chirurgii wewnątrznerkowej (RIRS) w leczeniu kamicy u pacjentów z samotną nerką oraz odpowiedź na pytanie, czy istnieją jakiekolwiek ograniczenia tej operacji.

Metody: Od stycznia 2016 r. do grudnia 2019 r. zakwalifikowaliśmy 52 pacjentów, którzy mieli samotną nerkę i przeszli RIRS. Zebraliśmy dane dotyczące przedoperacyjnej charakterystyki pacjentów, wymiarów kamieni i wyników pooperacyjnych. Retrospektywnie oceniono wielkość kamienia, czas operacji, czas trwania fluoroskopii, rodzaj znieczulenia oraz stopień powikłań chirurgicznych. Porównano operacje wykonywane w czasie krótszym i dłuższym niż 60 minut, z powikłaniami i bez powikłań.

Wyniki: Ocenie poddano 52 pacjentów z kamieniem nerkowym i nerką samotną. Średnia wielkość kamienia wynosiła 14 ± 0,4 cm, a wskaźnik sukcesu chirurgicznego wyniósł 87,3 procent. W naszym badaniu 13 pacjentów (24,5%) miało drobne powikłania stopnia 1 i żaden nie wymagał transfuzji krwi. Średni czas operacji wyniósł 51,9 ± 17,3 minuty. Pooperacyjna wartość kreatyniny wzrosła u 6 pacjentów. Czas operacji w grupie z powikłaniami był istotnie dłuższy niż w grupie bez powikłań. U pacjentów, którzy przeszli operację trwającą 60 minut lub dłużej, rozmiar kamieni, czas fluoroskopii i częstość powikłań były istotnie wyższe niż u pacjentów, którzy przeszli operację trwającą 60 minut lub mniej. Wniosek: Naszym zdaniem należy zachować ostrożność u pacjentów z samotną nerką z dużym kamieniem i zalecamy wykonanie tego zabiegu doświadczonym rękom na nie więcej niż 60 minut w jednej sesji.

Słowa kluczowe:Kamienie nerkowe; Ureteroskopia; Wsteczna chirurgia wewnątrznerkowa; Powikłanie; Samotna nerka.

korzyści z cistanche na pustyni

WPROWADZANIE

Ze względu na ostatnie postępy w endourologii osiągnięto wzrost skuteczności leczenia chirurgicznegonerka kamieniejak również różnorodne komplikacje, które mogą się rozwinąć. Chirurgia małoinwazyjna dlanerkakamieniejest szczególnie ważne dla pacjentów z niewydolnością nerek lub z samotnościąnerki. Leczenie pozaustrojowej litotrypsji falą uderzeniową (ESWL) jest minimalnie inwazyjną opcją, która jest często stosowana ze względu na jej bezpieczeństwo i wskaźnik powodzenia (1). Ponieważ jednak powikłania, które mogą wystąpić po ESWL u pacjentów z samotnymi nerkami, mogą być poważniejsze i wymagają pilnej interwencji, ESWL nie jest pierwszą opcją u takich pacjentów bez wstępnego stentowania (2). W ostatnich latach nadejście inżynierii medycznej zwiększyło przydatność narzędzi chirurgicznych stosowanych w układzie moczowym. Ogólnie rzecz biorąc, wsteczna chirurgia wewnątrznerkowa (RIRS) jest przeprowadzana z powodzeniem i bezpiecznie u pacjentów z kamicą nerkową (3). U pacjentów poddawanych RIRS mogą wystąpić drobne i poważne powikłania ze względu na doświadczenie chirurgiczne operatora, wyjątkową sytuację pacjentów i wyposażenie techniczne. Powikłania można leczyć paliatywnie, ale u pacjentów z samotnymi nerkami należy je traktować jako poważniejsze (4-5), chociaż wiele badań sugeruje, że tę operację można bezpiecznie przeprowadzić w samotnej nerce (6-7).

Zebraliśmy dane w celu oceny wyników chirurgicznych i określenia granic RIRS dla bezpiecznego leczenia tych pacjentów.

cistanche tcm

MATERIAŁY I METODY

Badanie to zostało zatwierdzone przez lokalną komisję etyki na naszej uczelni. Przeanalizowaliśmy retrospektywnie 52 pacjentów z samotnymi nerkami, którzy byli leczeni RIRS z powodu kamieni nerkowych w okresie od stycznia 2016 r. do grudnia 2019 r., w tym pacjentów w wieku powyżej 18 lat i bez żadnych dodatkowych chorób przewlekłych. Potwierdzono, że przedoperacyjne posiewy moczu wszystkich pacjentów były ujemne. Obciążenie kamieniem oceniano na podstawie długości kamienia, którą obliczono zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Zabiegi IRS były wykonywane przez ten sam zespół chirurgów przy użyciu koszulki dostępowej 9,5 F i tego samego elastycznego ureteroskopu (Karl Storz™ Germany). U pacjentów, u których nie można było założyć koszulki dostępowej, zastosowano stent o podwójnym J, a operację odroczono o 3-4 tygodni później. Kamienie zostały rozbite przy użyciu urządzenia laserowego Holmium YAG (Sphinx Xjr™, Niemcy) z siłą 6-18 kW. Rodzaj znieczulenia oceniano w porozumieniu z anestezjologiem, który wykonywał wysokie znieczulenie podpajęczynówkowe lub ogólne w zależności od stanu pacjenta. Poziom kreatyniny w surowicy oceniano przed operacją, dzień po operacji i po tygodniu obserwacji. Wszelkie powikłania chirurgiczne u pacjentów oceniano za pomocą zmodyfikowanego systemu klasyfikacji Satava (SCS). Retrospektywnie oceniono wielkość kamieni, czas operacji, czas trwania fluoroskopii, rodzaj znieczulenia oraz stopień powikłań chirurgicznych. Porównywano operacje wykonywane w czasie krótszym lub dłuższym niż 60 minut, aby ustalić limit czasowy ryzyka powikłań.

Analiza statystyczna

W statystyce opisowej danych użyto wartości średniej, odchylenia standardowego, mediany, zakresu, częstości i współczynnika. Rozkład zmiennych mierzono testem Kołmogorowa-Smirnowa. Do analizy niezależnych danych ilościowych zastosowano test t dla próbki niezależnej oraz test U Manna-Whitneya.

W analizie zależnych danych ilościowych zastosowano test Wilcoxona. Do analizy niezależnych danych jakościowych zastosowano test chi-kwadrat. Do analizy danych wykorzystano Pakiet Statystyczny dla Nauk Społecznych (SPSS), wersja 22.0.

WYNIKI

Pięćdziesięciu dwóch pacjentów z kamieniami z samotną nerką oceniano przed i po operacji (tab. 1).

Pojedyncze nerki były wrodzone w 15 przypadkach (28,3 procent), spowodowane wcześniejszą nefrektomią przeciwstronną w 21 przypadkach (39,6 procent), a spowodowane niedziałającą jednostką przeciwstronną w 16 przypadkach (32,1 procent). Okres obserwacji pooperacyjnej wyniósł około 3 miesięcy.

Nasz wskaźnik sukcesu chirurgicznego wyniósł 87,3 procent. Resztkowe kamienie mniejsze niż 4 mm uznano za nieistotne klinicznie i oceniono za pomocą tomografii komputerowej (CT) bez kontrastu po pooperacyjnej ekstrakcji stentu typu double J. Stenty podwójne J były usuwane średnio po 25 ± 7,3 dni u pacjentów bez dodatkowej interwencji. Lokalizacja kamienia to dolny biegun nerki u 22 (42,3 procent) pacjentów, dolny biegun i miednica lub biegun środkowy u 16 (30 procent) pacjentów, miedniczka nerkowa u 10 pacjentów i górny biegun u 4 pacjentów. Średni wiek, sex i nerkirozkład boczny i średnia wielkość kamieni u pacjentów z powikłaniami i bez nich nie różniły się istotnie (p > 0,05) (tab. 2).

Czas trwania operacji w grupie z powikłaniami był istotnie dłuższy niż w grupie bez powikłań (p < 0,05).

Nie było istotnej różnicy w czasie trwania fluoroskopii w grupie z powikłaniami i bez. Nie było istotnej różnicy (p > 0,05) w rodzaju znieczulenia w grupie z powikłaniami i bez powikłań (tab. 2).

Przedoperacyjna wartość kreatyniny nie różniła się istotnie (p > {{0}}.05) u pacjentów z powikłaniami lub bez. W grupie z powikłaniami pooperacyjny wzrost kreatyniny był wyższy niż w grupie bez powikłań (p < 0,05)="" (tab.="" 2).="" średni="" wiek="" i="" płeć,="" rodzaj="" znieczulenia="" i="" boczne="" rozmieszczenie="" pacjentów="" nie="" różniły="" się="" istotnie="" między="" grupami="" pod="" względem="" czasu="" operacji="" (p=""><>

W grupie z czasem operacji większe lub równe 60 min, wielkość kamieni (ryc. 1), czas trwania fluoroskopii i wszelkie komplikacje (ryc. 2) były istotnie wyższe niż w grupie z czasem operacji było mniejsze lub równe 60 min (p < 0,05) (tab. 3).

DYSKUSJA

Elastyczność i ścieńczenie instrumentarium endoskopowego wzrasta z dnia na dzień, ułatwiając diagnostykę i leczenie układu moczowego.

Innowacje w technologii pozwoliły na ulepszenie konstrukcji ureteroskopu, techniki chirurgicznej i oprzyrządowania dodatkowego (8).

Chociaż opracowano mniej inwazyjne procedury leczenia kamieni nerkowych, pierwszą procedurą, którą należy rozważyć w przypadku niektórych rodzajów kamieni, jest litotrypsja pozaustrojowa falą uderzeniową (ESWL), której stosowanie jest kontrowersyjne u pacjentów z samotnymi nerkami. W rzeczywistości, nawet jeśli nie jest inwazyjna, ESWL charakteryzuje się ryzykiem powikłań, które mogą wpływać na czynność nerek i mogą być ryzykowne u pacjentów z samotnymi nerkami ze względu na brak kompensacji czynnościowej przez nerkę przeciwstronną. Niedrożność moczowodu przez pozostałości kamieni (steinstrasse), zakażenie dróg moczowych i posocznica, bezobjawowy krwiak nerki, utrata nefronów nerkowych może wynosić łącznie 6- 10 procent i może stanowić większe ryzyko dla pacjentów z samotnymi nerkami (9) .

Podczas gdy przezskórna nefrolitotomia (PCNL) jest pierwszą opcją chirurgiczną, którą można rozważyć w przypadku kamieni nerkowych większych niż 2 cm, RIRS jest bardziej preferowany u pacjentów z pojedynczą kamicą nerkową, aby zapobiec utracie narządów i większemu ryzyku powikłań. W ostatnich badaniach powikłania, takie jak RIRS, opisano dla zminiaturyzowanego PCNL, które można stosować zamiast standardowego PCNL (10).

RIRS jest coraz bardziej powszechnym i powszechnie preferowanym zabiegiem ze względu na wysoki wskaźnik powodzenia kamieni nerkowych 1-3 cm i niski odsetek powikłań (11-12). Jednak niektóre drobne powikłania, takie jak krwiomocz, wodonercze, niedrożność moczowodu przez fragmenty kamieni i zwichnięcie podwójnego stentu moczowodowego, mogą być nieistotne u pacjentów z dwiema czynnościowymi nerkami, ale mogą być ważniejsze u pacjentów z nerkami samotnymi, wymagających pilnej interwencji.

Pojawiły się obawy dotyczące ryzyka dysfunkcji nerek i krwiaka podtorebkowego związanego ze stosowaniem irygacji wysokociśnieniowej podczas RIRS (13).

Animal studies have shown that high-pressure irrigation (>150 mmHg) podczas ureterorenoskopii bez osłony dostępu nerkowego może prowadzić do uszkodzenia miąższu i ogniskowego uszkodzenia nerki (14). Dlatego należy wziąć pod uwagę to ryzyko, zwłaszcza u chorych z jedyną nerką i zastosować osłonkę dostępu nerkowego (15). Nawet jeśli wskaźnik powodzenia operacji nie zmienia się, w miarę możliwości zaleca się stosowanie pochewki cewki moczowej, ponieważ utrzymuje ona niskie ciśnienie śródnerkowe podczas zabiegu i zmniejsza ryzyko infekcji pooperacyjnej (16). U wszystkich pacjentów bez wstępnego stentowania zastosowaliśmy pochewki dostępu nerkowego 9,5 F. Wykazano, że wprowadzenie stentu DJ przed operacją nie wpływa na powikłania ani powodzenie (17, 18).

Wykonanie RIRS powinno być bardziej ostrożne u pacjentów z samotnym kamieniem nerkowym. Założenie osłonek dostępowych i użycie lasera nie powinno uszkadzać nerek ani moczowodu, a po zakończeniu zabiegu należy sprawdzić poprawność umieszczenia stentu DJ (3, 7).

W naszym badaniu operację na pojedynczej nerce wykonywali doświadczeni chirurdzy.

Średnia wielkość kamienia wynosiła 14 ± 0,4 cm, sukces chirurgiczny wyniósł 87,3 procent, a 4 pacjentów (7,5 procent) miało resztkowe kamienie większe niż 4 mm. Po wszystkich zabiegach założono i sprawdzono stenty DJ-a i wyprowadzono na drugą sesję.

Z biegiem czasu proponowano systemy klasyfikacji do stopniowania powikłań, które mogą wystąpić w trakcie i po RIRS. Oceniliśmy powikłania za pomocą modyfikacji Systemu Klasyfikacji Satava (SCS) (19).

Ural i in. zgłosiło prawie 32 procent powikłań śródoperacyjnych stopnia 1 po RIRS według zmodyfikowanej SCS. Powikłania stopnia 1. obejmowały minimalny krwiomocz, uszkodzenie powierzchni błony śluzowej moczowodu oraz trudności w dotarciu do kamienia (20). Kuroda i in. zgłosił odsetek drobnych powikłań wynoszący około 5 procent w badaniu porównującym RIRS wykonane w samotnych nerkach i zdrowych pacjentach (14). Atis i in. zgłosił odsetek drobnych powikłań wynoszący 16,6 procent bez większych powikłań i bez potrzeby transfuzji krwi (6).

W naszym badaniu 11 pacjentów (20,5%) miało drobne powikłania stopnia 1 (większość z nich to łagodny krwiomocz, który zaobserwowano u 8 pacjentów) i nikt nie potrzebował transfuzji krwi. Migracja stentu DJ jest szczególnie kłopotliwa w obserwacji pooperacyjnej pacjentów z samotnymi nerkami. Chociaż wiadomo, że stenty DJ powodują pooperacyjne objawy podrażnienia, powinny być stosowane po RIRS, zwłaszcza u pacjentów z samotnymi nerkami (21). W związku z tym pod koniec zabiegu u wszystkich pacjentów założyliśmy stenty DJ. Powikłania stopnia 3-4 po RIRS mogą zagrażać zdrowiu pacjentów. Chociaż są one rzadkie w piśmiennictwie, deficyt obserwacji pooperacyjnych i utrata przytomności pacjenta mogą zwiększać znaczenie tych powikłań (22, 23). U dwóch naszych pacjentów po wypisie ze szpitala wystąpił pooperacyjny wysoki poziom kreatyniny w surowicy i skąpomocz-bezmocz. Pierwszy pacjent nie otrzymał wystarczającego nawodnienia pooperacyjnego, co spowodowało zmniejszenie wydalania moczu do czasu wystąpienia skąpomoczu. W 4. dobie po operacji wydalanie moczu i stężenie kreatyniny w surowicy wróciły do ​​normy przy odpowiednim nawodnieniu.

Drugi pacjent zgłosił się z bezmoczem w 5. dobie po operacji. Poinformował, że jego wydalanie moczu zmniejszyło się i ustało przez ostatnie dwa dni. Pomimo odpowiedniego nawodnienia, wydalanie moczu nie zwiększyło się, a stężenie kreatyniny w surowicy zwiększyło się do około 8,9 mg/dl.

Pacjent był operowany w trybie pilnym: po usunięciu stentu DJ w ureteroskopii stwierdzono kurz z fragmentów przylegających wzdłuż moczowodu, moczowód oczyszczono i założono nowy stent 6 F DJ. Chociaż pooperacyjne wydalanie moczu zwiększyło się, stężenie kreatyniny w surowicy nie spadło poniżej 4,3 mg/dl.

Po konsultacji z oddziałem nefrologii zdecydowano się na program dializ z rozpoznaniem przewlekłej niewydolności nerek. Chociaż poważne powikłania po RIRS nie są częste w literaturze, złe warunki społeczno-ekonomiczne mogą wpływać na powrót do zdrowia pooperacyjnego pacjentów (3-7).

Doniesiono, że pacjenci z samotnymi nerkami mają bardzo niski odsetek powikłań w porównaniu z przezskórną nefrolitotomią (PCNL) (11, 22). RIRS uznano za lepszą alternatywę dla operacji PCNL ze względu na podobny sukces chirurgiczny, ale mniejszą utratę krwi i mniejszą liczbę hospitalizacji (24).

Oceniając naszych pacjentów, zaobserwowaliśmy, że drobne i większe powikłania chirurgiczne znacznie wzrosły po operacji kamieni większych niż 20 mm i gdy czas operacji wynosił ponad 60 minut. (Tabela 3) Chociaż podczas oceny naszych pacjentów zaobserwowaliśmy, że drobne i duże powikłania chirurgiczne znacznie wzrosły po operacji kamieni większych niż 20 mm i gdy czas operacji wynosił ponad 60 minut. (Tabela 3) Chociaż

Pacjenci z samotnymi nerkami powinni być dobrze poinformowani i obserwowani przed i po operacji. Oceniając pacjenta należy zwrócić uwagę na wielkość kamienia, a tym samym na ryzyko wydłużenia czasu zabiegu. W przypadkach, które uważa się za przekraczające jedną godzinę, zalecamy pozostawienie stentu DJ-a na drugą sesję.

BIBLIOGRAFIA
1. El-Assmy A, El-Nahas AR, Hekal IA i in. Długoterminowy wpływ litotrypsji pozaustrojowej fali uderzeniowej na czynność nerek: nasze doświadczenie z 156 pacjentami z samotną nerką. J Urol. 2008; 179:2229-32.
2. Ruiz Marcellan FJ, Ibarz Servio L, et al. Leczenie kamicy u pacjenta z samotną nerką Eur Urol. 1988; 15:13-7.
3. Bas O, Tuygun C, Dede O, et al. Czynniki wpływające na częstość powikłań wstecznej elastycznej ureterorenoskopii: analiza procedur z 1571 r. - doświadczenie jednoośrodkowe. Świat J Urol. 2017; 35:819-826.
4. Gao X, Peng Y, Shi X i in. Bezpieczeństwo i skuteczność wstecznej chirurgii wewnątrznerkowej w przypadku kamicy nerkowej u pacjentów z samotną nerką: doświadczenie jednoośrodkowe. J Endourol. 2014; 28:1290-4.
5. Breda A, Oreoluwa O, John T i in. Elastyczna ureteroskopia i litotrypsja laserowa dla wielu jednostronnych kamieni śródnerkowych Eur Urol. 2009; 55:1190-6.
6. Atis G, Gurbuz C, Arikan O, Kilic M i in. Wsteczna chirurgia wewnątrznerkowa w leczeniu kamicy nerkowej u pacjentów z samotną nerką. Urologia. 2013; 82:290-4.
7. Giusti G, Proietti S, Cindolo L, et al. Czy wsteczna chirurgia wewnątrznerkowa jest realną opcją leczenia kamieni nerkowych u pacjentów z samotnymi nerkami? Świat J Urol. 2015; 33:309-14.
8. Holden T, Pedro RN, Hendlin K, et al. Oprzyrządowanie oparte na dowodach do elastycznej ureteroskopii: przegląd J Endourol. 2008; 22:1423-6.
9. Wagenius M, Jakobsson J, Stranne J, Linder A. Powikłania w pozaustrojowej litotrypsji falą uderzeniową: badanie kohortowe. Skanuj J Urol. 2017; 51:407-413.
10. Di Mauro D, La Rosa VL, Cimino S i in. Kliniczne i psychologiczne wyniki pacjentów poddanych wstecznej chirurgii wewnątrznerkowej i miniaturowej przezskórnej nefrolitotomii z powodu kamieni nerkowych. Wstępne badanie. Arch Ital Urol Androl. 2020; 91:256-260.
11. Zhang Y, Wu Y, Li J, et al. Porównanie przezskórnej nefrolitotomii i wstecznej chirurgii wewnątrznerkowej w leczeniu kamieni kielichowych dolnych 2-3 cm u pacjentów z jedyną nerką. Urologia. 2018; 115:65-70.
12. Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG i in. Elastyczna ureteroskopia i litotrypsja laserowa dla kamieni > 2 cm: przegląd systematyczny i metaanaliza J Endourol. 2012; 26: 1257-63.
13. De Rose AF, Di Grazia E, Magnano San Lio V, et al. Powikłania procedur endourologicznych i ich leczenie. Arch Ital Urol Androl. 2020; 92:321-325.
14. Schwalb DM, Eshghi M, Davidian M, et al. Zmiany morfologiczne i fizjologiczne w drogach moczowych związane z rozszerzeniem moczowodu i ureterorenoskopią: badanie eksperymentalne. J Urol. 1993; 149:1576-85.

15. Breda A, Territo A, López-Martínez JM. Korzyści i zagrożenia związane z dostępem moczowodowych pochewek do wstecznego dostępu nerkowego Curr Opin Urol. 2016; 26:70-5.
16. Kuroda S, Fujikawa A, Tabei T, et al. Wsteczna chirurgia wewnątrznerkowa w kamicy moczowej u pacjentów z samotną nerką: retrospektywna analiza skuteczności i bezpieczeństwa. Int J Urol. 2016; 23:69-73.
17. Shvero A, Herzberg H, Zilberman D, et al. Czy stosowanie osłonki moczowodu w bezstentowanym moczowodzie jest bezpieczne? BMC Urol. 2019;19:80.
18. Karaaslan M, Tonyali S, Yilmaz M i in. Zastosowanie osłonki dostępu moczowodowego w wstecznej chirurgii wewnątrznerkowej. Arch Ital Urol Androl. 2019; 91:112-114.
19. Tepeler A, Resorlu B, Sahin T i in. Kategoryzacja powikłań ureteroskopii śródoperacyjnej z wykorzystaniem zmodyfikowanego systemu klasyfikacji Satava World J Urol. 2014; 32:131-6.
20. Oguz U, Resorlu B, Ozyuvali E, et al. Kategoryzacja powikłań śródoperacyjnych wstecznej chirurgii wewnątrznerkowej. Urol Int. 2014; 92:164-8.
21. Somani BK, Giusti G, Sun Y i in. Powikłania związane z ureterorenoskopią (URS) związane z leczeniem kamicy moczowej: Biuro Badań Klinicznych Towarzystwa Endourologicznego URS Global Study World J Urol. 2017; 35:675-681.
22. Cindolo L, Castellan P, Primiceri G, et al. Zagrażające życiu powikłania po ureteroskopii w przypadku kamieni moczowych: przegląd i systematyczny przegląd literatury Minerva Urol Nefrol. 2017; 69:421-431.
23. Adanur S, Aydin HR, Mohamed O i in. Wsteczna chirurgia wewnątrznerkowa w porównaniu z przezskórną nefrolitotomią u pacjentów z istotnymi chorobami współistniejącymi i kamicą moczową jedynej nerki. 2015; 43:385-386.
24. Lianchao J, Bing Y, Zhe Z, Ningchen Li. Porównawcza skuteczność elastycznej litotrypsji ureteroskopowej i miniaturowej przezskórnej nefrolitotomii w leczeniu średniej wielkości dolnych biegunów kamicy nerkowej J Endourol. 2019; 33:914-919.