Zarządzanie lekami w autosomalnej dominującej policystycznej chorobie nerek

STRESZCZENIE

Autosomalny dominującywielotorbielowatość nerekjest najczęstszygenetyczna choroba nerek dotykające dorosłych. U około 60% pacjentów rozwija sięniewydolność nerekdo 60 roku życia z powodupowolirozszerzające się torbiele nerek. Zdrowy styl życia irygorystyczna kontrola ciśnienia krwipowolny wzrost torbieli nerki. Teinterwencje mogą być skutecznezmniejszenie postępu do niewydolności nerekIchoroba sercowo-naczyniowa, zwłaszcza jeśli rozpoczęło się we wczesnej dorosłości.Tolwaptan, antagonista receptora wazopresyny, spowalnia rozwój torbieli nerkowych i zanik ichszacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej na 1 ml/minutę/1,73 m22 na rok. Jest wskazany u pacjentów zprzewlekłą chorobę nerekktórzy sąwysokie ryzyko progresjido niewydolności nerek.Przewlekły ból nerekjest powszechne i można je leczyć za pomocą środków przeciwbólowych i bodźca bólowegospecjalistów, jeśli są oporne

25% echinacoside 50% echinacoside cistanche tubulosa

KLIKNIJ TUTAJ, ABY POBRAĆ CISTANCHE NA PROVENT CHOROBĘ NEREK

Wstęp

Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek(ADPKD) jest najczęstszą genetyczną przyczynąPrzewlekła choroba nerek w stadium 5 (niewydolność nerek) udorośli, co stanowi 6,4% Australijczyków otrzymującychprzewlekle dializowane lub poddawane przeszczepieniu. To jestzaburzenie jednogenowe spowodowane wariantami linii zarodkowych w którymkolwiek z nichszacuje się, że gen PKD1 lub PKD2 jest przenoszony przez25,000 Australijczycy. Główny objaw klinicznypolega na tworzeniu się setek mikroskopijnych płynówwypełnione torbiele nerek w dzieciństwie, które rosnąpowoli. Sześćdziesiąt procent pacjentów rozwija się masywniepowiększenie nerek, przewlekły ból, nadciśnienie,choroby układu krążenia i niewydolność nerek, a takżeinne objawy pozanerkowe do szóstej dekady życiażycia (patrz ramka). Diagnoza ADPKD jest typowau młodych dorosłych z pozytywnym wywiadem rodzinnymu których wykryto liczne torbiele nerkowe na nerceUSG wykonane w ramach badań przesiewowych (patrz ramka). Genetycznybadania są wymagane jedynie w celu pomocy w planowaniu rodzinylub jeśli istnieje niepewność diagnostyczna.Główną przyczyną jest przewlekła choroba nerek w stadium 5niepełnosprawności i zgonów u pacjentów z ADPKDi zwykle jest poprzedzony postępującym spadkiemw szacowanym współczynniku filtracji kłębuszkowej (eGFR)o około 2,5 ml/minutę/1,73 m2 na rokpomiędzy drugą a czwartą dekadą życia.Zachęcanie młodych dorosłych z ADPKD do zaangażowaniadla ich zdrowia we wczesnym okresie bezobjawowymzapewnia najlepszą okazję do znacznego opóźnieniawystąpienia niewydolności nerek i zapobiegać chorobom sercowo-naczyniowymchoroba. W szczególności istnieją na to dobre dowodymodyfikacje stylu życia (zaprzestanie palenia, wagaredukcji, dążąc do uzyskania wskaźnika masy ciała mniejszego niż25kg/m2 , zmniejszenie spożycia sodu w diecie do80–100 mmol/dzień i regularna aktywność fizyczna) powolnerozrost torbieli nerkowych i pogorszenie czynności nerek.Zapewnianie edukacji za pośrednictwem arkuszy informacyjnych PKD Australia izalecane jest również poradnictwo genetyczne.

25% echinacoside 50% echinacoside cistanche tubulosa

Typowe cechy zespołu policystycznego autosomalnego dominującegochoroba nerek

• Młody, bezobjawowy dorosły, z wywiadem rodzinnym w kierunku autosomalnego dominującego zespołu policystycznegochoroba nerek• Mnogie, obustronne torbiele nerek w badaniu ultrasonograficznym – spotkanie z ujednoliconym wąwozem Pei – Ravinekryteria USG2 • Postępujące powikłania objawowe u około 60% osób starszych (nerkiból, przewlekła choroba nerek, nadciśnienie lub niewydolność nerek)

• Zmienne powikłania pozanerkowe: tętniaki (wewnątrzczaszkowe 6–20%; aortalne 5%), pozanerkowecysts (hepatic >90%, 5% objawowo), choroba uchyłkowa (40%), przepukliny brzuszne(pachwinowe, nacięcia lub okolice pępka 45%) i depresja (do 60%)

• Podwyższone ryzyko przedwczesnej choroby układu krążenia (50%) z powodu nadciśnienia, przewlekłechoroba nerek lub wady zastawek sercawzrost licznych torbieli nerek i śródbłonkadysfunkcja. U młodych dorosłych badanie przesiewowe co dwa lataciśnienia krwi przez pracownika służby zdrowia lub w domujednym z możliwych podejść jest użycie zatwierdzonego monitorana badania przesiewowe w kierunku nadciśnienia. Wczesne wykrycie ileczenie nadciśnienia przynosi znaczne korzyści,ponieważ zapobiegają przerostowi lewej komory, zmniejszająalbuminuria i powolny wzrost torbieli nerek.

Leczenie nadciśnienia tętniczego przebiega zgodnie ze standardemwytycznych i powinny być zintegrowane z rutynąbadania przesiewowe w kierunku innych czynników ryzyka chorób układu krążenia(takie jak hiperlipidemia i zaburzenia stężenia glukozy).tolerancja).2 Klasy leków pierwszego rzutu w leczeniunadciśnienie tętnicze są blokerami reniny–angiotensyny–układ aldosteronowy (inhibitory ACE lub angiotensyna).antagoniści receptora).2 Wybór leków drugiej liniijest dostosowany do konkretnej sytuacji pacjenta. Przeciwniezdaniem historyków dodanie tiazydowych leków moczopędnychlub blokery kanału wapniowego nie są przeciwwskazanejako leki drugiego rzutu i mogą być stosowane ww połączeniu z blokerami angiotensyny.2,3

U pacjentów we wczesnym stadium choroby(eGFR >60 ml/min/1,73 m22 ), zalecanedocelowe ciśnienie krwi wynosi od 120/70 mmHg do130/80 mmHg. U pacjentów, którzy tolerują niższeciśnienie krwi bez znacznych zawrotów głowy,można określić docelowe ciśnienie na poziomie 110/75 mmHg.2 Dla takichniższe cele, monitorowanie domu za pomocą sprawdzonegoinstrument jest dobrą metodą monitorowaniaciśnienie krwi. U pacjentów z zaawansowaną chorobą(eGFR 25–60 ml/min/1,73 m2).2 ), docelowe ciśnienie krwiwłaściwe jest ciśnienie od 120/70 mmHg do 130/80 mmHg.2

Leki modyfikujące przebieg choroby spowalniająpostęp choroby

Wazopresyna argininowa wzmacnia okres poporodowyrozwój torbieli nerek. Tolwaptan jest specyficznym lekiemdoustny antagonista receptora wazopresyny typu 2 ijest wskazane u pacjentów z ADPKD obarczonym wysokim ryzykiemrozwoju niewydolności nerek (patrz PharmaceuticalKryteria zwrotu kosztów w ramach programu świadczeń, tabele 1–2).Zatwierdzenie organów regulacyjnych opierało się na wynikachdwie duże, wieloośrodkowe, randomizowane i kontrolowane fazy IIIpróby (TEMPO 3:4 i REPRISE), które to wykazałytolwaptan zmniejszał roczny spadek eGFRo około 1 ml/minutę/1,73 m2 w porównaniu doplacebo (Tabela 3).4-6

25% echinacoside 50% echinacoside cistanche tubulosa

Główne działanie niepożądane tolwaptanu jest ogromneakwareza (średnia objętość moczu 5–7 l/dobę) z powodupozacelowe tłumienie za pośrednictwem wazopresynyresorpcja wody w kanale zbiorczym. To się dziejeu wszystkich pacjentów i wymaga adaptacji behawioralnejzwiększyć dzienne spożycie płynów. Co najmniej 23% pacjentówostatecznie zaprzestać stosowania tolwaptanu ze względu na skutkina życiu codziennym. U około 5% pacjentów choroba jest odwracalnaidiosynkratyczna toksyczność wątrobowa, dlatego monitorowanie wątrobyfunkcja jest niezbędna. Należy to wykonać wcześniejrozpoczynania leczenia, co miesiąc przez pierwsze 18 miesięcy oraznastępnie przez całe życie przez trzy miesiące, kontynuując pobieranietolwaptan. Utrzymanie odpowiedniego nawodnienia również zmniejszawazopresynę, ale wysokiej jakości dowody na to wskazująpicie więcej niż 2–2,5 l wody dziennie nie powoduje takiego efektupowolny postęp choroby u pacjentów z ADPKD.6

Postępowanie farmakologiczneból boku, brzucha lub pleców

Bóle boku, brzucha lub pleców odczuwa 60%pacjentów z ADPKD przed 40. rokiem życia.Ostry i ciężki bok nocyceptywny, brzuch lubból pleców zwykle oznacza ostre schorzenie nerek:

• pęknięcie torbieli nerkowej, co często się zdarzazwiązane z makroskopowym krwiomoczem

• bakteryjne zakażenie dróg moczowych lub torbiel nerki

• kolka nerkowa spowodowana kamicą nerkową.

Odpowiednie badania (obrazowanie, midstreampróbka moczu do mikroskopii i hodowli).używane do łatwego diagnozowania tych problemów. W przeciwieństwie,przewlekły ból boku, brzucha lub pleców jest złożony(składający się z nocyceptywnych, neuropatycznych i nocyplastycznychelementy). Zmienia się pod względem intensywności, czasu trwania i jakości,z epizodami pojawiającymi się nagle i niewytłumaczalnie.Może to być wyniszczające i powodować problemy psychiczne i fizycznezmęczenie, obniżona jakość życia i depresja. Themechanizmy bólu przewlekłego są wieloczynnikowe:

• rozciągnięcie torebki nerkowej lub podanie donerkoweniedrożność z powodu rozszerzających się cyst

• mechaniczny ból osiowy spowodowany nienormalnościąpostawa ze względu na duże nerki (z pewnym obciążeniemdo 1–3 kg)

• ból niezwiązany z nerkami (przepuklina pachwinowa,ciężka policystyczna choroba wątroby, żołądekrefluks przełykowy lub zapalenie uchyłka).

25% echinacoside 50% echinacoside cistanche tubulosa

Przewlekły ból boku, brzucha lub pleców u pacjentów zADPKD jest często pomijana przez podmioty świadczące opiekę zdrowotnąi należy je badać podczas każdej wizyty klinicznej.Postępowanie należy rozpocząć od dokładnego badania klinicznegoocenę, w tym identyfikację wszelkich oczywistościprzyczyny medyczne i czynniki biopsychospołeczne,takie jak obecność lęku lub depresji, brakwsparcia społecznego i wcześniejszych doświadczeń bólowych.7 Z braku konkretnych dowodów farmakologicznychpostępowanie powinno postępować zgodnie z wytycznymi terapeutycznymiw leczeniu przewlekłego bólu nienowotworowego (przy użyciu apodejście wielowymiarowe z próbą sekwencyjnąleków przeciwbólowych – paracetomol, niesteroidowy lek przeciwbólowyleki przeciwzapalne (NLPZ), a następnie adiuwanty).7 Istnieją jednak pewne punkty ćwiczeń specyficzne dlakierownictwo ADPKD:

• stosowanie NLPZ powinno być ograniczone do:maksymalnie pięć kolejnych dni leczeniana epizod bólu w przewlekłej chorobie nerekEtapy 1–3 i indywidualnie w Etapach4–5, aby zmniejszyć ryzyko ostrego wytrącania sięprzewlekła niewydolność nerek• należy odpowiednio zmodyfikować dawkę leku przeciwbólowegodo współczynnika filtracji kłębuszkowej

• u niektórych pacjentów duża dominująca torbiel nerki(>5 cm średnicy) mogą być odpowiedzialne za ból,i aspirację torbieli przez radiologa interwencyjnegomoże być bardzo skuteczny

• ból oporny na leki przeciwbólowe wymaga ostrożnościponowna ocena i rozważenie skierowania do aspecjalista od bólu..

Wniosek

ADPKD jest częstą genetyczną chorobą nerek iNiezbędna jest współpraca pacjentów z lekarzem rodzinnympoprawić długoterminowe wyniki. U młodych bezobjawowychpacjentów, skupienie się na modyfikacji stylu życia,monitorowanie i leczenie ciśnienia krwi orazwybrane stosowanie leków modyfikujących przebieg choroby zmniejsza ryzykoniewydolności nerek i chorób układu krążenia. ChronicznyBól jest częstym i pomijanym problemem klinicznymw ADPKD. Rozpoznawanie bólu i zapewnianie skutecznościzarządzanie farmakologiczne może znaczącopoprawić samopoczucie osób z ADPKD.

Konflikt interesów: Gopi Rangan był dyrektoremwykonawca grantów Narodowego Funduszu Zdrowia iMedical Research Council of Australia i przeprowadziłbadanie kliniczne dotyczące przepisanego spożycia wody w ADPKD(GNT1138533, badanie PREVENT-ADPKD). Był także ogłówny badacz o grant na prowadzenie badania klinicznegoo przepisowym poborze wody w ADPKD ufundowanym przez firmę DanoneBadania (Francja, producent wody butelkowanej). Onjest przewodniczącym Naukowej Rady Doradczej PKD Australia (nienastawiona na zysk grupa konsumencka dla pacjentów z PKD). On jesttakże badacz terenowy w badaniach klinicznych prowadzonych z udziałemtolwaptanu i beneficjent grantu badawczego odOtsuka Australia (producent tolwaptanu).