Streszczenie Wytycznych dotyczących praktyki klinicznej KDIGO 2022 w zakresie zapobiegania, diagnozowania, oceny i leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C w przewlekłej chorobie nerek

Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) ma miejsceniekorzystne wątroba, nerkioraz konsekwencje sercowo-naczyniowe u pacjentów zprzewlekłą chorobę nerek (PChN), w tym te włączonedializoterapiilub zprzeszczep nerki. Od czasu publikacjiChoroba nerek: Improving Global Outcomes (KDIGO) HCV Guideline w 2018 r., postęp w leczeniu HCV, szczególnie w zakresie terapii przeciwwirusowej i leczeniaChoroby kłębuszkowe związane z HCVw połączeniu ze zwiększonym wykorzystaniem przeszczepów nerki zakażonych HCV skłoniły do ​​ponownej analizy wytycznych z 2018 r. W rezultacie Grupa Robocza przeprowadziła kompleksowy przegląd i skorygowała wytyczne na rok 2018. W niniejszym streszczeniu przedstawiono kluczowe aspekty zaktualizowanych zaleceń wytycznych w 3 rozdziałach: Rozdział 2: Leczenie zakażenia HCV u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek; Rozdział 4: Postępowanie z pacjentami zakażonymi HCV przed i poprzeszczep nerki; oraz Rozdział 5: Diagnostyka i leczeniechoroby nerekzwiązane z zakażeniem HCV.

KLIKNIJ TUTAJ, ABY POBRAĆ NATURALNY ORGANICZNY EKSTRAKT Z CISTANCHE Z 25% ECHINAKOZYDEM I 9% AKTEOZYDEM NA ZAKAŻENIE NEREK

Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) uprzewlekłą chorobę nerek(CKD) wiąże się z pewnymi wyjątkowymi wyzwaniami. Należą do nich: wysoka częstość występowania choroby wśród pacjentów dializowanych, przenoszenie w obrębie jednostek dializacyjnych i przez zakażone przeszczepy oraz wynikające z tego zwiększone ryzyko postępującej choroby wątroby u przewlekle zakażonych pacjentów, którzy pozostają dializowani, a także uprzeszczep nerkiodbiorców. Dodatkowe wyzwania w tych populacjach obejmowały wcześniej potencjalnie zmniejszoną tolerancję terapii przeciwwirusowej i wybór odpowiedniego schematu leczenia. W 2008 r. w książce Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) opublikowano wytyczne1 dotyczące postępowania z HCV w przewlekłej chorobie nerek, a w 2018 r. opracowano pełną aktualizację wytycznych, która obejmowała główne postępy w leczeniu HCV, jakie miały miejsce w poprzedniej dekadzie,2 takie jak nieinwazyjne metody oceny ciężkości choroby wątroby i dostępność doustnych, bezpośrednio działających terapii przeciwwirusowych (DAA). Od czasu opublikowania wytycznych z 2018 r. w populacji chorych na PChN i PChN stosuje się dodatkowe schematy DAAbiorców przeszczepu nerki. Ponadto rosnące doświadczenie w stosowaniu narządów od dawców zakażonych HCV zwiększyło dostęp do przeszczepów alloprzeszczepowych w przypadku przeszczepiania nerki. Jasniej określono także rolę terapii przeciwwirusowej w leczeniu kłębuszkowego zapalenia nerek wywołanego zakażeniem HCV. W wyniku tych postępów dokonaliśmy aktualizacji części wytycznych z 2018 r., koncentrując się na tych zmieniających się obszarach w rozdziałach 2, 4 i 5. Rozdziały 1 i 3 dotyczą wykrywania i oceny HCV w przewlekłej chorobie nerek oraz zapobiegania jej transmisji w jednostkach hemodializ są aktualne i nie wymagają merytorycznej rewizji; pozostają zatem niezmienione w porównaniu z wytycznymi z 2018 r. W niniejszym streszczeniu przedstawiono zmienione zalecenia i podkreślono uzasadnienie zmian w rozdziałach 2, 4 i 5.3. Zalecenia te w pełni zastępują wszystkie zalecenia z równoważnych rozdziałów wytycznych z 2018 r.

Rozdział 2: Leczenie zakażenia HCV u pacjentów z PChN terapią DAA jest wysoce skuteczna i dobrze tolerowana (z rzadkimi poważnymi zdarzeniami niepożądanymi) u pacjentów na wszystkich etapach PChN, w tym u pacjentów poddawanych dializie i po przeszczepieniu nerki. Wskaźniki trwałej odpowiedzi wirusologicznej 12 tygodni po leczeniu (SVR12) wahają się od 92% do 100% we wszystkich stadiach PChN i w przypadku różnych schematów leczenia DAA. Częstość poważnych zdarzeń niepożądanych przypisywanych DAA zgłasza się na ogół u mniej niż 1% leczonych pacjentów. W rezultacie w leczeniu HCV nie stosuje się już terapii opartej na interferonie. Wraz z wprowadzeniem kilku schematów leczenia DAA działających przeciwko wszystkim genotypom HCV (pangenotypowym), świadomość genotypu HCV przestała być problemem w terapii przeciwwirusowej. Jednakże w niektórych krajach schematy DAA specyficzne dla genotypu są łatwiej dostępne i dlatego stosowanie tych schematów wymaga ustalenia genotypu HCV przed leczeniem.

Zbadano wiele schematów leczenia DAA o charakterze pangenotypowym i specyficznym dla genotypu u pacjentów z CKD G4–G5ND (ND, niedializa), G5D (D, dializa) oraz u biorców przeszczepu nerki i stwierdzono, że są one stale wysoce skuteczne i dobrze tolerowane. Od czasu opublikowania wytycznych KDIGO 2018 HCV zebrano dowody na to, że sofosbuwir, kluczowy składnik kilku schematów leczenia, jest bezpieczny dla wszystkich stadiów PChN, w tym dla osób z niskim współczynnikiem filtracji kłębuszkowej (GFR) lub poddawanych dializie. Rozwój ten jest ważny, ponieważ w wielu krajach jedynymi dostępnymi schematami leczenia DAA są te oparte na sofosbuwiru. Ponadto inhibitory proteaz („-prewiry”, takie jak symeprewir, parytaprewir i grazoprewir) są przeciwwskazane u pacjentów z marskością wątroby typu B i C w skali Child-Pugh.

U pacjentów z prawidłową czynnością nerek terapia DAA zatrzymuje postęp choroby wątroby i zmniejsza jej powikłania, poprawiając jednocześnie przeżycie pacjentów przy akceptowalnej toksyczności. Ponadto istnieją dowody na poprawę w zakresie chorób układu krążenia po leczeniu anty-HCV w populacji ogólnej. Te korzyści terapii DAA potencjalnie przekładają się również na pacjentów z PChN. Grupa Robocza KDIGO ds. HCV zgodziła się z innymi wytycznymi specjalistycznymi, w tym z wytycznymi Amerykańskiego Stowarzyszenia Badań nad Chorób Wątroby/Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych [AASLD/IDSA]), że leczenie HCV powinno być wstrzymywane u pacjentów z bardzo ograniczoną przewidywaną długością życia

CKD G1–G5ND. Jak pokazano na rycinie 1, można zastosować wiele schematów pangenotypowych, niezależnie od GFR. Jeśli rozważa się schemat niepangenotypowy, konieczna jest identyfikacja konkretnego genotypu w celu określenia jego skuteczności. Dostosowanie dawki DAA nie jest wymagane w CKD G1–G5ND. Czas trwania leczenia różni się w zależności od schematu leczenia (obecnie zazwyczaj wynosi 12 tygodni), obecności marskości wątroby i wcześniejszej terapii DAA. Najnowsze zalecenia należy potwierdzić, konsultując się z najnowszymi wytycznymi AASLD/IDSA (https://www.hcvguidelines.org) lub wytycznymi Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Wątrobą (EASL)

NATURALNY ORGANICZNY EKSTRAKT Z CISTANCHE Z 25% ECHINAKOZYDEM I 9%

PChNG5D. Podobnie jak w przypadku CKD G1–G5ND, dla pacjentów z CKD G5D dostępnych jest wiele schematów pangenotypowych i specyficznych dla genotypu (ryc. 1), przy czym czas trwania leczenia różni się w zależności od schematu DAA oraz obecności lub braku marskości wątroby i/lub przed leczeniem HCV. Dostosowanie dawki DAA nie jest również wymagane u pacjentów z PChN G5D. Najnowsze zalecenia należy potwierdzić poprzez zapoznanie się z najnowszymi wytycznymi AASLD/IDSA lub EASL dotyczącymi terapii HCV. Większość danych dotyczących terapii DAA w CKD G5D pochodzi od pacjentów poddawanych hemodializie, przy czym informacje na temat bezpieczeństwa i skuteczności DAA u pacjentów poddawanych dializie otrzewnowej są ograniczone.

Biorcy przeszczepów nerki. Schematy pangenotypowe, a także schematy specyficzne dla genotypu są bezpieczne i skuteczne u biorców przeszczepu nerki. Większość danych dotyczących stosowania DAA u biorców przeszczepu nerki pochodzi od osób z GFR 30 ml/min na 1,73 m2 (CKD G1T–G3T; ryc. 1). Ograniczone informacje na temat wysokiej skuteczności i bezpieczeństwa DAA można ekstrapolować na podstawie stosowania DAA w wysoce wyselekcjonowanej populacji biorców nerek niezakażonych HCV od dawców zakażonych HCV, którzy przynajmniej początkowo mają niski GFR. Główną obawą związaną ze stosowaniem DAA w przeszczepieniu nerki jest możliwość wystąpienia interakcji lekowych, które mogą wystąpić podczas jednoczesnego stosowania środków immunosupresyjnych, takich jak kalcyneuryna i inhibitory mTOR. Najnowsze zalecenia należy potwierdzić, zapoznając się z najnowszymi wytycznymi AASLD/IDSA lub EASL dotyczącymi terapii HCV oraz ze stroną internetową Uniwersytetu w Liverpoolu dotyczącą interakcji leków przeciw zapaleniu wątroby (http://www.hep-druginteractions.org).

Reaktywacja zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B terapią DAA. W przypadku zahamowania replikacji HCV u pacjentów z obecnym lub wcześniejszym zakażeniem HBV może nastąpić reaktywacja replikacji HBV. Przed leczeniem DAA wskazane jest wykonanie badania w kierunku markerów zakażenia HBV, w tym antygenu powierzchniowego wirusa zapalenia wątroby typu B (HBsAg), przeciwciał całkowitego rdzenia (przeciwciała anty-HBc) i przeciwciał przeciwko antygenowi powierzchniowemu wirusa zapalenia wątroby typu B (przeciwciało anty-HBs). Terapię przeciwwirusową HBV należy zastosować przed terapią DAA, jeśli spełnione są kryteria leczenia HBV zgodnie z AASLD lub EASL.4,5 Jeśli nie ma HBsAg, ale wykryto markery wcześniejszego zakażenia HBV (HBcAb-dodatni z HBsAb lub bez), Leczenie przeciwwirusowe HBV nie jest wymagane przed leczeniem DAA, ale należy regularnie kontrolować poziom aminotransferaz i wykonywać badania DNA HBV, jeśli podczas leczenia DAA wzrastają wyniki testów czynności wątroby. W przypadku stwierdzenia wiremii HBV, potwierdzającej reaktywację jako przyczynę wzrostu aminotransferaz, należy rozpocząć leczenie HBV.

ROZDZIAŁ 2: LECZENIE ZAKAŻENIA HCV U PACJENTÓW Z PChN

2.1: Zalecamy, aby wszystkich pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (G1-G5), dializowanych (G5D) i biorców przeszczepu nerki (G1T G5T) z HCV poddano ocenie pod kątem terapii opartej na bezpośrednio działających lekach przeciwwirusowych (DAA) zgodnie z opisem na rysunku 1 (1A).

2.1.1: Zalecamy, aby wybór konkretnego schematu leczenia opierał się na historii wcześniejszego leczenia, interakcjach lekowych, współczynniku filtracji kłębuszkowej (GFR), stopniu zaawansowania zwłóknienia wątroby, kandydaturze do przeszczepienia nerki lub wątroby oraz chorobach współistniejących (1A). Jeżeli schematy pangenotypowe nie są dostępne, przy wyborze leczenia należy kierować się genotypem (i podtypem) HCV (ryc. 1).

Figure 1 | Direct-acting antiviral (DAA) regimens with evidence of effectiveness for various chronic kidney disease (CKD) populations. a The table includes only regimens that were evaluated by at least 2 studies in the specific CKD population and for which summary sustained virologic response at 12 weeks [wks] (SVR12) was >92%. Monoterapia sofosbuwirem jest wykluczona, ponieważ obecne schematy leczenia DAA obejmują co najmniej 2 leki. W przypadku powyższych populacji odpowiednie mogą być inne schematy leczenia. Zachęcamy czytelników do zapoznania się z wytycznymi Stowarzyszenia Badań nad Chorobami Wątroby (AASLD) lub Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Wątrobą (EASL) w celu uzyskania najnowszych informacji na temat różnych schematów leczenia. Sugerowany czas trwania leczenia to ten najczęściej stosowany w odpowiednich badaniach. W badaniach często wydłużano leczenie pacjentów z marskością wątroby, wcześniejszą niewydolnością DAA lub niektórymi genotypami. Czytelnicy powinni w razie potrzeby zapoznać się z wytycznymi AASLD lub EASL, aby określić optymalny czas trwania leczenia. b Kolejność schematów leczenia wirusa zapalenia wątroby typu C (HCV) nie wskazuje na ranking ani preferencyjną kolejność selekcji. Schematy przedstawiono w kolejności jakości dowodów, następnie według genotypu HCV, a następnie w kolejności alfabetycznej. Różnice w jakości dowodów odnoszą się przede wszystkim do liczby ocenianych pacjentów i niewielkich różnic w jakości metodologicznej badań podstawowych (patrz tabele uzupełniające wytycznych S5 – S7). c Szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) 30 ml/min na 1,73 m2. eGFR<30 ml/min per 1.73 m2 , not dialysis-dependent. e Regimens in kidney transplant recipients (KTRs) should be selected to avoid drug–drug interactions, particularly with calcineurin inhibitors. f Strength of evidence for CKD G4T-G5T is very low for all regimens. g Evidence primarily for patients on hemodialysis. Very few patients were on peritoneal dialysis. G, refers to the GFR category with suffix D denoting patients on dialysis and ND denoting patients not on dialysis; PrO
D, ritonavir-boosted paritaprevir and ombitasvir with or without dasabuvir.

2.1.2: Leczyć kandydatów do przeszczepienia nerki we współpracy z ośrodkiem transplantacyjnym, aby zoptymalizować czas terapii (niestopniowane).

2.1.3: Zalecamy przed leczeniem ocenę interakcji lekowych pomiędzy schematem opartym na DAA a innymi lekami towarzyszącymi, w tym lekami immunosupresyjnymi, u biorców przeszczepu nerki (1A).

2.1.4: Zalecamy monitorowanie stężenia inhibitora kalcyneuryny podczas i po leczeniu DAA u biorców przeszczepu nerki (1B).

2.2: Wszyscy pacjenci z przewlekłą chorobą nerek (G1-G5), dializowani (G5D) i biorcy przeszczepu nerki (G1T-G5T) z HCV powinni przed terapią DAA przejść badania w kierunku zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) (nie Stopniowane). 2.2.1: Jeżeli obecny jest antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B [HBsAg], pacjenta należy poddać ocenie pod kątem leczenia HBV (niestopniowana).

2.2.2: Jeśli nie ma HBsAg, ale wykryto markery wcześniejszego zakażenia HBV (HBcAb-dodatni z HBsAb lub bez), należy wykluczyć reaktywację HBV za pomocą badania DNA HBV, jeśli podczas terapii DAA wzrasta poziom testów czynności wątroby (niestopniowany).

Wsparcie dla Wecistanche – największego eksportera Cistanche w Chinach:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tel:+86 15292862950

Sklep:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop