Wykonalność, bezpieczeństwo i długoterminowe wyniki przezskórnej interwencji wieńcowej z zerowym kontrastem u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek Ⅱ
Dec 06, 2023
Wyniki
Łącznie 698 pacjentów przeszło w naszym ośrodku PCI w okresie od października 2015 r. do grudnia 2018 r. (ryc. 1). Z tych kolejnych pacjentów wykluczono przypadki wymagające PCI, hemodializy podtrzymujące w wywiadzie lub planowaną aterektomię rotacyjną. Łącznie 517 pacjentów przeszło planową PCI (748 zabiegów). Było 5 pacjentów z CKD w stadium 5 i 8 z CKD w stadium 4, u wszystkich wykonano PCI z zerowym kontrastem. Spośród 66 pacjentów z CKD w stadium 3, 42 przeszło PCI z zerowym kontrastem. Zatem łącznie 55 pacjentów zgodziło się na strategię PCI z zerowym kontrastem, a u tych pacjentów wykonano 78 planowych zabiegów PCI bez kontrastu. Dwudziestu czterech pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium 3 wybrało PCI z minikontrastem i tych pacjentów włączono do grupy konwencjonalnej PCI. Pozostałych 462 pacjentów przeszło konwencjonalną PCI.
Charakterystykę kliniczną 55 pacjentów, którzy przeszli PCI z zerowym kontrastem i 462 pacjentów, którzy przeszli konwencjonalną PCI, przedstawiono w Tabeli 1. Wiek był podobny w obu grupach. Pacjentami z grupy PCI z zerowym kontrastem byli częściej mężczyźni, chorzy na cukrzycę i choroby układu krążenia, takie jak niewydolność serca i udar, w wywiadzie. W grupie PCI z zerowym kontrastem obserwowano niższą zawartość hemoglobiny i wyższy poziom peptydów natriuretycznych typu B. Wszyscy pacjenci w grupie PCI z zerowym kontrastem mielietap 3–5 PChNz medianą poziomu kreatyniny 1,38 mg/dl (1,15–1,76) i eGFR 38,3±14,8 ml/min/1,73 m2. Przy wypisie występowały pewne różnice w przyjmowaniu leków.
Po dopasowaniu wyniku skłonności pomiędzy 55 pacjentami leczonymi PCI bez kontrastu i 462 pacjentami leczonymi konwencjonalną PCI, do każdej grupy dopasowano 50 pacjentów. Statystyka testu chi-kwadrat wyniosła 8,13 (P=0,77), co wskazuje na dobre dopasowanie. Statystyka c dla modelu wyniosła 0,763, co wskazuje na dobrą dyskryminację. Porównanie charakterystyki klinicznej i angiograficznej pomiędzy obiema grupami przedstawiono w Tabelach 2 i 3. Charakterystyka kliniczna była dobrze zrównoważona, z wyjątkiem parametrów dotyczących PChN. U pacjentów z grupy PCI bez kontrastu częściej występowały zmiany zwapnione i zmiany bardziej złożone. Czas trwania promieniowania był dłuższy w grupie PCI z zerowym kontrastem niż w grupie konwencjonalnej PCI (P=0,046); jednakże dawka promieniowania była niższa w grupie PCI z zerowym kontrastem (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups. which indicates a good fit. The c-statistic for the model was 0.763, indicating good discrimination. A comparison of clinical and angiographical characteristics between the 2 groups is shown in Tables 2 and 3. The clinical characteristics were well balanced, except the parameters regarding CKD. The patients from the zero-contrast PCI group more frequently had calcified lesions and tended to have more complex lesions. The radiation duration was longer in the zero-contrast PCI group than in the conventional PCI group (P=0.046); however, the radiation dose was lower in the zero-contrast PCI group (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups.
Dane przedstawiono jako n (%), średnią ± SD i/lub medianę (Q1–Q3). ACE-i, inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę; ARB, bloker receptora angiotensyny II; BNP, peptyd natriuretyczny typu B; CABG, pomostowanie tętnic wieńcowych; CVD, choroba naczyń mózgowych; eGFR, szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej; HDL, lipoproteina o dużej gęstości; LDL, lipoproteina o małej gęstości; LVEF, frakcja wyrzutowa lewej komory; MI, zawał mięśnia sercowego; PCI, przezskórna interwencja wieńcowa.
W grupie poddanej konwencjonalnej PCI było 15 pacjentów i 13 pacjentów w grupie PCI z zerowym kontrastem, którzy przeszli PCI z dostępu przez udowego. Głównym powodem zastosowania dostępu przezudowego było duże użycie cewnika prowadzącego, przekraczającego 7 Fr, w przypadku zmian rozwidleniowych, zwłaszcza w lewym głównym pniu, lub w przypadku przewlekłej zmiany całkowitej okluzji (CTO) (13 pacjentów w grupie konwencjonalnej PCI i 11 pacjenci w grupie PCI bez kontrastu). Inną przyczyną była trudność w dostępie do tętnicy promieniowej z powodu jej zakrzywienia lub niedrożności. Dostęp od tętnicy promieniowej był niemożliwy u 2 pacjentów w każdej grupie.
Wyniki wewnątrzszpitalne i długoterminowe podsumowano w Tabeli 4. Mediana okresu obserwacji wyniosła 1083 (437–1460) dni w grupach PCI bez kontrastu i 909 (390–1340) dni w grupach poddanych konwencjonalnej PCI. W grupie PCI z zerowym kontrastem nie doszło do niepowodzenia PCI ani powikłań po zabiegach, takich jak utrzymujące się rozwarstwienie tętnicy wieńcowej lub krwiak, zawał mięśnia sercowego w okresie okołozabiegowym lub perforacja drutu. W okresie obserwacji u 8 i 7 pacjentów wystąpił MACE
U 55 pacjentów poddanych PCI z zerowym kontrastem podczas hospitalizacji nie wystąpiły zdarzenia nerkowe, takie jak AKI i konieczność pilnej hemodializy. Jeśli chodzi o wyniki długoterminowe, 7 pacjentów zmarło (1 z powodu chorób serca i 6 osób z chorobami niezwiązanymi z układem sercowo-naczyniowym), a 4 pacjentom włączono leczeniewymianę nerekterapia. Dializę przeprowadzono u 3 pacjentów z PChN w stadium 5 (60,0%) i u 1 pacjenta z PChN w stadium 4 (12,5%) w długotrwałym okresie obserwacji.
Różnice wczynność nerekoceniane na podstawie poziomu kreatyny w surowicy przedstawiono na Rycinie 3. W grupie poddanej konwencjonalnej PCI, poziomy kreatyniny w surowicy wykazywały tendencję do zwiększania się po 1 miesiącu i 1 roku w porównaniu z wartościami wyjściowymi. W grupie PCI z zerowym kontrastem poziom kreatyniny w surowicy nie zmienił się aż do 1 miesiąca i znacznie wzrósł po 1 roku. Stężenie kreatyniny w surowicy zmniejszyło się u 32 z 5{{20}} pacjentów (64%) po 1 dniu, u 20 z 49 pacjentów (40,8%) po 1 miesiącu i u 16 z 46 pacjentów (34,8%) po 1 roku. Stężenie kreatyniny w surowicy zmniejszyło się o 0,13 (0,093–0,27) u 16 pacjentów, u których nastąpiła poprawaczynność nerekpo 1 roku (tabela uzupełniająca)
Dyskusja
W niniejszym badaniu ocenialiśmy wpływ PCI z zerowym kontrastem na ostre i długoterminowe wyniki kliniczne u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium 3–5 i chorobą niedokrwienną serca. Odmiana wczynność nerekoceniano także na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy. Główne wnioski z niniejszego badania są następujące: (1) wszystkie procedury PCI z zerowym kontrastem zakończyły się sukcesem bez żadnych powikłań; (2) podczas hospitalizacji nie wystąpiły zdarzenia nerkowe, takie jak AKI i konieczność pilnej hemodializy; (3) częstość występowania MACE była porównywalna w grupach z zerowym kontrastem i w grupie konwencjonalnej PCI; (4) w długoterminowej obserwacji częstość występowaniawymianę nerekskuteczność leczenia po PCI z zerowym kontrastem była niska; oraz (5) poziom kreatyniny w surowicy pacjentów z PChN znacząco wzrósł po 1 roku; jednakże u jednej trzeciej pacjentów stwierdzono poprawę czynności nerek po PCI z zerowym kontrastem, a efekt utrzymywał się przez 1 rok.
Całkiem niedawno opublikowano systematyczny przegląd dotyczący bezpieczeństwa i skuteczności PCI z minimalnym lub zerowym kontrastem u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek z CCS.19 Ich poszukiwania nie znalazły dowodów dotyczących PCI z zerowym kontrastem, z wyjątkiem 2 badań, w których -terminowa obserwacja bez grupy kontrolnej.17,18 Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą jest to pierwszy raport oceniający długoterminową wykonalność, bezpieczeństwo i skuteczność PCI z zerowym kontrastem u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. W niniejszym badaniu oceniano takżemożliwość poprawy funkcji nerekw niektórych przypadkach przez PCI o zerowym kontraściepacjentów z PChN.
Poprzednie badania
Istnieją znaczące dowody na to, że AKI związana z kontrastem wiąże się z gorszym rokowaniem po PCI. AKI związana z kontrastem występuje częściej i jest poważniejsza u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.24 Zapobieganie AKI związanej z kontrastem może być kluczem do poprawy rokowania po PCI, zwłaszcza u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Istnieją pewne dowody na to, że PCI z minimalnym kontrastem zapobiega AKI związanej z kontrastem.6–8 Dlatego uważa się, że zmniejszenie objętości kontrastu jest najlepszą strategią zapobiegania AKI związanej z kontrastem i poprawy wyników leczenia pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Jak podkreślili Burlacu i wsp. w swoim przeglądzie systematycznym,19 najnowsze wytyczne dotyczące CCS zalecają minimalizację stosowania jodowych środków kontrastowych podczas PCI u pacjentów z ciężką przewlekłą chorobą nerek oraz zapobieganie wytwarzaniu moczu w celu zapobiegania dalszemu pogorszeniu (klasa I, poziom wiarygodności B). 25
PCI z zerowym kontrastem to ostateczna strategia zapobiegania AKI u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, chociaż jest trudna technicznie. Dostępne są ograniczone dowody dotyczące wykonalności, bezpieczeństwa i skuteczności PCI z zerowym kontrastem. Ali i wsp. badali wpływ PCI z zerowym kontrastem naczynność nerekoraz konieczność leczenia nerkozastępczego u łącznie 31 pacjentów z przewlekłą chorobą nerek z czasem obserwacji wynoszącym 79 dni.17 PCI z zerowym kontrastem zakończyła się sukcesem we wszystkich przypadkach i nie spowodowała MACE anizachowana czynność nerekbez konieczności stosowania terapii nerkozastępczej. Chociaż badanie obejmowało małą liczbę pacjentów, krótkoterminowe wyniki i jedno ramię bez grupy kontrolnej, odkrycia te sprawiają, że PCI z zerowym kontrastem jest bardziej atrakcyjną i obiecującą strategią.
Wykonalność, bezpieczeństwo i zastosowanie PCI o zerowym kontraście
Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek stanowią grupę wysokiego ryzyka pod względem zabiegów PCI i długotrwałych zdarzeń sercowo-naczyniowych.3 W populacji objętej niniejszym badaniem występowały schorzenia obejmujące chorobę wielonaczyniową, lewy pień główny, zmiany zwapnione i złożone zmiany, takie jak rozwidlenie lub CTO. Nawet u pacjentów wysokiego ryzyka PCI z zerowym kontrastem była skuteczna we wszystkich przypadkach przy optymalnej rewaskularyzacji bez stosowania kontrastu. Nie stwierdzono powikłań po zabiegu, takich jak utrzymujące się rozwarstwienie tętnicy wieńcowej lub krwiak, zawał serca okołozabiegowy czy perforacja drutu. Ponadto nie wystąpiły żadne zdarzenia nerkowe, takie jak AKI lub pilna hemodializa. Zatem wyniki niniejszego badania potwierdzają wykonalność i bezpieczeństwo planowej PCI z zerowym kontrastem u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. W długoterminowej obserwacji, trwającej średnio 32 miesiące, u 6 pacjentów wystąpił zgon z przyczyn innych niż sercowo-naczyniowe, a u 1 pacjenta zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych. Przeprowadzono 1 rewaskularyzację docelowej zmiany chorobowej i nie stwierdzono zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem. Częstość występowania MACE w grupie PCI z zerowym kontrastem była porównywalna z częstością występowania w grupie konwencjonalnej PCI, która składała się głównie z pacjentów bez PChN. Zatem niniejsze badanie potwierdza również długoterminowe bezpieczeństwo i stosowanie PCI o zerowym kontraście.
Odbyły się 4 wydarzeniawymianę nerekterapii w długoterminowej obserwacji po PCI z zerowym kontrastem. Spośród 4 pacjentów 3 pacjentów miało CKD w stadium 5, a 1 pacjent miał CKD w stadium 4 przed zabiegiem PCI z zerowym kontrastem. Zgłaszano, że wskaźnik rozpoczynania dializ wynosi 0,6% dla PChN w stadium 3, 11,4% dla PChN w stadium 4 i 61,1% dla PChN w stadium 5 przez 2 lata (podczas okresu obserwacji wynoszącego 22,6±11,9 miesięcy ).26 W badanej populacji częstość rozpoczynania dializ była mniejsza niż w przypadku naturalnego przebiegu PChN. Ponad jedna trzecia pacjentów wykazała poprawę czynności nerek nawet po roku po PCI z zerowym kontrastem. Zatem PCI z zerowym kontrastem jest nie tylko bezpieczna, ale zapewnia także pewne potencjalne korzyści w postaci poprawy czynności nerek u pacjentów.
Wyniki niniejszego badania potwierdzają bezpieczeństwo PCI bez kontrastu; jednakże mogą wystąpić pewne nieodpowiednie zmiany chorobowe, które można leczyć za pomocą tej procedury. Silnie zwapniona i zakrzywiona zmiana, będąca zmianą niezwykle wysokiego ryzyka, dla której w ramach leczenia planowana jest aterektomia rotacyjna, może nie kwalifikować się do PCI z zerowym kontrastem. Powikłania proceduralne, takie jak perforacja lub rozwarstwienie, są poważniejszymi skutkami w porównaniu z AKI związaną z kontrastem. W niektórych przypadkach należy zmienić strategię na PCI z minikontrastem. Zmiana CTO, która wymaga wprowadzenia końcówki lub angiografii mikrokanałowej, może nie nadawać się do PCI z zerowym kontrastem, ponieważ zmiany leczone angiografią wymagają niewielkiej ilości kontrastu, aby zwiększyć wskaźnik powodzenia CTO-PCI. Dlatego ważny jest wybór przypadku PCI z zerowym kontrastem lub PCI z minikontrastem.
Nawet jeśli ilość użytego kontrastu była niewielka, może to mieć wpływ na częstość występowania AKI związanej z kontrastem. Chociaż w niniejszym badaniu odstęp czasu między diagnostyczną koronarografią a PCI wynosił co najmniej 10 dni, może lepiej będzie odczekać ponad 1 miesiąc, aby zapobiec AKI związanej z kontrastem, jak zalecili Bugani i wsp. w swoim przeglądzie [27].
Korzyści z zerowego kontrastu
PCI w celu poprawy czynności nerek Nie wiadomo, czy PCI z zerowym kontrastem powoduje poprawęczynność nerek in patients with CKD and ischemic heart disease. Recently, we reported a case of ischemic cardiomyopathy who was scheduled to start hemodialysis for end-stage diabetic nephropathy but exhibited improved renal function after PCI with an extremely low contrast dose.23 The patient did not require dialysis >2 lata po rewaskularyzacji. Wrodzona niewydolność nerek spowodowana uszkodzeniem miąższu nerek w połączeniu zcukrzyca, nadciśnienie, Lubprzewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerekjest nieodwracalne. Jednakże u niektórych pacjentów przyczyna niewydolności nerek powinna być wieloczynnikowa. Jeśli przyczyną niewydolności nerek jest głównie kardiomiopatia niedokrwienna, czynność nerek może być częściowo odwracalna, podobnie jak funkcja lewej komory, po rewaskularyzacji bez środka kontrastowego. Mediana poziomu kreatyniny w surowicy znacząco wzrosła 1 rok po PCI z zerowym kontrastem z powodu pierwotnej PChN; jednakże poziom kreatyniny w surowicy obniżył się nawet po roku u ponad jednej trzeciej pacjentów w niniejszym badaniu. Wyniki niniejszego badania sugerują możliwość, że PCI z zerowym kontrastem może poprawić czynność nerek w określonej populacji
Badanie ISCHEMIA-CKD wykazało, że początkowa strategia inwazyjna nie poprawiła wyników klinicznych u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i przewlekłą chorobą nerek w porównaniu z początkową strategią zachowawczą;5 jednak w badaniu wzięto pod uwagę zapobieganie AKI związanej z kontrastem i optymalną implantację stentu metodą PCI z zerowym kontrastem pod kontrolą IVUS nie zostały poddane ocenie. PCI z zerowym kontrastem może poprawić wyniki kliniczne u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i przewlekłą chorobą nerek w porównaniu z początkową strategią zachowawczą.
Ograniczenia badania
Badanie to miało kilka ograniczeń. Po pierwsze, jest to małe, nierandomizowane, jednoośrodkowe badanie. Po drugie, chociaż próbowaliśmy skorygować czynniki zakłócające poprzez dopasowanie wyniku skłonności, nie możemy wykluczyć możliwości występowania pozostałych czynników przyczyniających się do wyniku w wyniku obecności niezmierzonego czynnika zakłócającego lub błędów pomiaru w uwzględnionych czynnikach. Po trzecie, chociaż okres obserwacji był długi i wynosił średnio 32 miesiące, liczba zdarzeń sercowo-naczyniowych była niska i może być niewystarczająca do porównania obu grup. Po czwarte, chociaż w przypadku koronarografii zmniejszono objętość kontrastu, mogło to mieć wpływ na wyniki kliniczne. Po piąte, aby zbadać możliwe korzyści PCI z zerowym kontrastem w przypadku AKI związanej z kontrastem, lepiej jest ocenić bardziej czuły biomarker AKI, taki jak L-FABP z moczu (białko wiążące kwasy tłuszczowe typu wątrobowego), oprócz kreatyniny w surowicy poziomie w badaniu prospektywnym. Po szóste, obecność białkomoczu jest jedną z ważnych wartości w diagnostyce PChN; w rejestrze nie było jednak danych na temat białkomoczu. Wreszcie, PCI o zerowym kontraście stanowi wyzwanie i wymaga specjalnej wiedzy i doświadczenia; w związku z tym wyników niniejszego badania nie można uogólniać na inne populacje. Konieczne są dalsze badania w celu potwierdzenia bezpieczeństwa i stosowania PCI z zerowym kontrastem.
Wnioski
W tym badaniu wszystkie procedury PCI z zerowym kontrastem zakończyły się sukcesem bez żadnych powikłań proceduralnych u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Częstość występowania MACE była porównywalna u pacjentów z PChN leczonych PCI z zerowym kontrastem i pacjentów bez PChN leczonych konwencjonalną PCI. Podczas pobytu w szpitalu nie wystąpiły zdarzenia nerkowe, a częstość stosowania terapii nerkozastępczej była niska po PCI z zerowym kontrastem, co sugeruje korzyści PCI z zerowym kontrastem dla czynności nerek i wyników klinicznych.
Bibliografia
1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, Salem DN, Griffith JL i in. Poziom czynności nerek jako czynnik ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych w społeczeństwie.J Am Coll Cardiol 2003; 41: 47–55.
2. McCullough PA, Soman SS, Shah SS, Smith ST, Marks KR, Yee J i in. Zagrożenia związane z dysfunkcją nerek u pacjentów na oddziale kardiologicznym.J Am Coll Cardiol 2000; 36: 679–684.
3. Best PJM, Lennon R, Ting HH, Bell MR, Rihal CS, Holmes DR i in. Wpływ niewydolności nerek na wyniki kliniczne u pacjentów poddawanych przezskórnym interwencjom wieńcowym.J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1113–1119.
4. Hashimoto Y, Ozaki Y, Kan S, Nakao K, Kimura K, Ako J i in. Wpływ przewlekłej choroby nerek na szpitalne i 3-roczne wyniki kliniczne u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego leczonych współczesną przezskórną interwencją wieńcową i optymalną terapią medyczną: wnioski z badania J-MINUET.Okólnik J 2021; 85: 1710–1718.
5. Bangalore S, Maron DJ, O'Brien SM, Fleg JL, Kretov EI, Briguori C i in. Postępowanie w chorobie wieńcowej u pacjentów z zaawansowaną chorobą nerek.N Engl J Med 2020; 382: 1608–1618.
6. Ledru F, Théroux P, Lespérance J, Laurier J, Ducimetière P, Guermonprez JL i in. Cechy geometryczne zmian w tętnicach wieńcowych sprzyjające ostrej okluzji i zawałowi mięśnia sercowego: ilościowe badanie angiograficzne.J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1353–1361.
7. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, Lasic Z, Iakovou I, Fahy M i in. Prosta ocena ryzyka do przewidywania nefropatii wywołanej kontrastem po przezskórnej interwencji wieńcowej: rozwój i wstępna ocena.J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393– 1399.
8. James MT, Samuel SM, Manning MA, Tonelli M, Ghali WA, Faris P i in. Ostre uszkodzenie nerek wywołane kontrastem i ryzyko niekorzystnych wyników klinicznych po koronarografii: przegląd systematyczny i metaanaliza.Wywiad z Circ Cardiovasc 2013; 6: 37–43.
9. Marenzi G, Assanelli E, Campodonico J, Lauri G, Marana I, De Metrio M i in. Objętość kontrastu podczas pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej i późniejsza nefropatia wywołana kontrastem i śmiertelność.Ann Stażysta Med 2009; 150: 170–177.
10. Kang SJ, Mintz GS, Park DW, Lee SW, Kim YH, Whan Lee C i in. Mechanizmy restenozy w stencie po wszczepieniu stentu uwalniającego lek: wewnątrznaczyniowa analiza ultrasonograficzna.Wywiad z Circ Cardiovasc 2011; 4: 9–14.
Wsparcie dla Wecistanche – największego eksportera Cistanche w Chinach:
E-mail:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/tel:+86 15292862950
Kup więcej szczegółów specyfikacji:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
