Od wytycznych do praktyki: jak wdrożyć strategie interwencji żywieniowej u pacjentów z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek?
May 27, 2024
Kongres Europejskiego Towarzystwa Nefrologicznego (ERA) to uznana na całym świecie konferencja akademicka poświęcona nefrologii. W tym roku przypada 61. edycja ERA, która odbędzie się w Sztokholmie w Szwecji w dniach 23–26 maja 2024 r. w połączonym formacie online i offline. Tegoroczna konferencja była pełna ekscytujących treści, w tym kontynuacji edukacji medycznej i badań klinicznych późnych lat, a także ponad 2000 abstraktów.
Kliknij, aby Cistanche na chorobę nerek
Postępowanie żywieniowe w przewlekłej chorobie nerek (PChN) określa długoterminowe rokowanie pacjentów i stanowi podstawę leczenia przewlekłej choroby nerek. Jednakże u pacjentów z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek często występują złożone choroby współistniejące, przyjmowanie wielu leków, istotne zmiany w czynności nerek, dializy itp. Czynniki te często powodują, że pacjenci z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek nie są w stanie wdrożyć postępowania żywieniowego zgodnie z wytycznymi lub w różnych wytycznych obowiązują inne zalecenia. strategie interwencji żywieniowej. Jak zatem pokonać powyższe trudności? Jak umożliwić pacjentom spersonalizowane postępowanie żywieniowe?
23 maja profesor Giorgina Piccoli z Uniwersytetu w Turynie we Włoszech omówiła powyższe kwestie i wyjaśniła konieczność zarządzania żywieniem, typowe trudności w praktyce klinicznej oraz odpowiednie metody ich przezwyciężenia. Wreszcie profesor Giorgina Piccoli również zaleciła przewlekłą chorobę nerek. Schemat blokowy interwencji żywieniowych pacjenta może zindywidualizować strategię interwencji żywieniowej u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.
Konieczność zarządzania żywieniem
„Wszyscy wiemy, że częstość występowania PChN na całym świecie obecnie wzrasta” – stwierdziła profesor Giorgina Piccoli. Co więcej, PChN występuje obecnie głównie w populacjach osób starszych i osłabionych. W szczególności wzrasta liczba pacjentów w wieku powyżej 70 lat, co również wymaga od nefrologów zwrócenia większej uwagi na postępowanie żywieniowe u pacjentów z PChN. Dzieje się tak dlatego, że starsi pacjenci mają więcej chorób współistniejących, są bardziej słabsi, a jednocześnie są narażeni na większe ryzyko rozwoju sarkopenii i niedożywienia. Innymi słowy, pacjenci z przewlekłą chorobą nerek mogą nie spożywać wystarczającej ilości białka/kalorii lub mogą spożywać ich za dużo, obciążając nerki. Aby uniknąć powyższych sytuacji, pacjenci potrzebują profesjonalnej porady.
Dlatego też międzynarodowe autorytatywne wytyczne, takie jak KDIGO i ESPN, zalecają, aby nefrolodzy/eksperci zwracali uwagę na postępowanie żywieniowe pacjentów z zaawansowaną PChN. Inne wytyczne, takie jak wytyczne KDOQI 2022, zalecają, aby nefrolodzy/eksperci również powinni uczestniczyć w zarządzaniu żywieniem wszystkich biorców przeszczepu nerki i pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadiach 3–5.
Trudności w praktyce i odpowiadające im metody pokonywania
1 Najlepszy czas na interwencję
Obecnie wytyczne żywieniowe w PChN wydają się być „schizofreniczne”. Chociaż wytyczne wyjaśniają znaczenie wczesnego leczenia, „uniemożliwiają” niektórym pacjentom rozpoznanie i leczenie przez nefrologów. Dzieje się tak dlatego, że wiele wytycznych wymaga od pacjentów oszacowania wielkości nerek. Gdy globalny współczynnik filtracji (eGFR) jest większy lub równy 30 ml/min/1,73㎡ i nie występuje znaczący białkomocz (PCR<0.5g/g), there is no need to refer the patient to the nephrology department from the general practitioner. This results in the relatively late timing of nephrology intervention.
Jeszcze bardziej „schizofreniczny” jest fakt, że w wersji wytycznych KDOQI z 2020 r. jasne jest, że wszyscy pacjenci w podeszłym wieku, z nadwagą i wątłymi przewlekłą chorobą nerek muszą być objęci opieką żywieniową na Oddziale Nefrologii; ponadto wszyscy biorcy przeszczepu nerki i pacjenci z PChN w stadiach 3. do 5. muszą otrzymać leczenie żywieniowe. Otrzymaj kierownictwo z oddziału nefrologii.
Pierwszą trudnością w praktyce klinicznej spowodowaną „schizofrenią” wytycznych jest późna interwencja nefrologów. Profesor osobiście uważa, że wczesna interwencja w leczeniu żywieniowym pacjentów z PChN jest lepsza niż późna interwencja. Dlatego uważa, że najnowszy czas interwencji w zakresie postępowania żywieniowego w PChN to co najmniej wersja wytycznych KDOQI z 2020 roku.
2 najlepsze metody oceny
Kolejną kwestią wartą dyskusji jest metoda oceny. Obecnie stan odżywienia pacjentów z PChN ocenia się głównie w czterech aspektach:
①Wskaźniki laboratoryjne, takie jak poziom albuminy w surowicy, znormalizowany współczynnik katabolizmu białek (nPCR) itp.;
② Zdolności motoryczne, takie jak test siły chwytu, test chodzenia itp.;
③Analiza przepisu, np. metoda analizy przepisu na 3-dzień, która analizuje spożycie soli (jonów sodu), białka, kalorii, błonnika itp.;
④ Stan masy ciała, taki jak wskaźnik masy ciała (BMI), masa mięśniowa i tłuszczowa itp.
Chcąc prawidłowo ocenić stan odżywienia pacjentów z PChN, należy pamiętać o 3 punktach:
① Należy zbadać pacjentów w stadiach CKD od 1 do 5, dializowanych i po przeszczepieniu nerki;
②Nie ma prostej metody oceny, nawet w przypadku „idealnej wagi”;
③Pojedynczy wskaźnik laboratoryjny nie może w pełni odzwierciedlać stanu odżywienia pacjenta.
3 metody interwencji
Wśród konkretnych interwencji żywieniowych nefrolodzy muszą określić dzienne spożycie kalorii i białka.
①Kalorie
Przede wszystkim wszyscy nefrolodzy muszą upewnić się, że pacjenci spożywają 25–35 kcal/kg dziennie, aby uniknąć spożycia białka.
②Białko
W przypadku pacjentów z PChN w stadium 3–5 bez cukrzycy, pod nadzorem pracowników klinicznych, powinni oni otrzymywać dietę niskobiałkową, to znaczy dzienną dawkę wynoszącą 0,55~0,6{{ 7}}g/kg; lub jeśli pacjent może suplementować analogi kwasów ketonowych, można także zastosować dietę bardzo niskobiałkową, czyli dzienne spożycie wynoszące 0,28~0,43 g/kg. Jednocześnie wytyczne nie ograniczają źródeł spożycia białka. W przypadku pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i cukrzycą spożycie białka powinno wynosić od 0,6 do 0,8 g/kg/dzień.
4 Wspólne zarządzanie
W Wytycznych KDIGO dotyczących cukrzycowej choroby nerek (DKD) i PChN zdrowa dieta jest podstawą całego postępowania. Dlatego konieczne jest omówienie modelu postępowania dietetycznego w trakcie leczenia farmakologicznego.
Wśród nich dwie najbardziej godne uwagi punkty to: ① W przypadku pacjentów niedializowanych należy codziennie spożywać 0,8 g/kg białka; ② Istnieją jasne zalecenia dotyczące źródła każdego posiłku, czyli 1/2 miski powinny stanowić owoce lub warzywa; 1/4 białka zwierzęcego lub roślinnego; 1/4 pełnych ziaren lub warzyw skrobiowych.
Ponadto KDIGO zauważa, że niektóre badania dotyczące diet niskobiałkowych przeprowadzono z udziałem pacjentów przed otrzymaniem inhibitorów układu renina-angiotensyna (RASi), a wszystkie te badania przeprowadzono z zastosowaniem inhibitorów kotransportera 2 sodu i glukozy (SGLT- 2i ) Przeprowadzono przed zastosowaniem klinicznym. Ponieważ mechanizmy działania tych leków są komplementarne z mechanizmami diet niskobiałkowych i bardzo niskobiałkowych. Zatem może wystąpić synergistyczny efekt w mechanizmie interwencji lekowej + dietetycznej, co w największym stopniu może opóźnić progresję PChN. Podsumowując, wspólne zarządzanie lub wytyczne KDIGO mogą skupiać się na następujących 6 punktach:
① Należy ocenić, czy pacjent jest narażony na ryzyko progresji „CKD”. W przypadku pacjentów, którzy nie są zagrożeni progresją, mogą spróbować „normalnej” diety białkowej (ale czas rozpoczęcia jest niejasny);
②A "normal" protein diet is defined as avoiding protein intake >1,3 g/kg/dzień;
③Spożycie białka u większości pacjentów powinno być mniejsze lub równe 0,6 g/kg/dzień, ale konkretny standard wyjściowy nie jest jeszcze jasny;
④ Dieta bardzo niskobiałkowa ({{0}},3~0,4g/kg/dzień) jest stosowana tylko w kilku przypadkach;
⑤Zalecaj dietę roślinną;
⑥ Metody interwencji dietetycznej i lekowej mogą mieć efekt synergistyczny.
5 Grupy specjalne – pacjenci w podeszłym wieku
Jak wspomniano wcześniej, stan odżywienia i metabolizm osób starszych znacznie różni się od stanu osób zdrowych. Jednakże dowody potwierdzające powyższe wytyczne opierają się na badaniach populacyjnych na dużą skalę, a populacja osób starszych stanowi niewielki odsetek. Wytyczne ESPEN opublikowane w 2018 roku skupiają się na postępowaniu żywieniowym u osób starszych z PChN. Istnieją 4 priorytety zarządzania:
① Spożycie kalorii u pacjentów w podeszłym wieku z przewlekłą chorobą nerek powinno wynosić 30 kcal/kg/dzień (w przypadku innych osób: 25–35 kcal/kg/dzień). Jednocześnie należy ją indywidualizować w zależności od stanu odżywienia, poziomu aktywności fizycznej, stanu chorobowego i tolerancji. Modyfikacja.
② Wszyscy pacjenci w podeszłym wieku z przewlekłą chorobą nerek (nawet jeśli mają nadwagę lub otyłość) powinni być regularnie badani pod kątem niedożywienia.
③ Spożycie białka u pacjentów w podeszłym wieku z przewlekłą chorobą nerek powinno być większe lub równe 1 g/kg/dzień. Jednocześnie należy dokonać indywidualnych dostosowań w oparciu o stan odżywienia, poziom aktywności fizycznej, stan choroby i tolerancję.
④ Zwróć uwagę na choroby współistniejące: Osoby starsze cierpią na wiele podstawowych chorób, z częstością występowania nadciśnienia tętniczego przekraczającą 30%, przewlekłej choroby nerek przekraczającej 20% i cukrzycy typu 2 przekraczającej 10%. Należy zwrócić uwagę na interwencję dietetyczną w przypadku innych chorób współistniejących.
6 Pacjenci w podeszłym wieku z PChN i pacjenci w podeszłym wieku z PChN
W praktyce klinicznej często pojawiają się nowe przypadki PChN u osób w podeszłym wieku, a także zdarzają się pacjenci, którzy ze względu na wiek stają się pacjentami w podeszłym wieku. Ci pierwsi nazywani są starszymi pacjentami z PChN, a drudzy – starszymi pacjentami z PChN. Istnieją również pewne różnice w ich interwencjach dietetycznych. W tej chwili najważniejszym priorytetem dla lekarzy na etapie oceny jest zrównoważenie choroby i wieku.
Ogólnie rzecz biorąc, starsi pacjenci z PChN są zwykle bardziej słabi i narażeni na większe ryzyko niedożywienia. Utrzymanie dobrego stanu odżywienia jest najwyższym priorytetem, a strategie interwencyjne w przypadku diet „wzbogaconych” są lepsze. Pacjenci w podeszłym wieku z PChN są zwykle bardziej słabi i obarczeni większym ryzykiem zgonu i dializ. Odsetek jest wyższy, a strategie interwencyjne ograniczające spożycie białka są lepsze, ponieważ nie chcemy, aby pacjenci przechodzili na dializę.
Krótko mówiąc, podczas spotkań z pacjentami z PChN należy ocenić wszystkie aspekty ich stanu. Oprócz stanu odżywienia należy wziąć pod uwagę także choroby współistniejące i zdolność do samodzielności. Po szczegółowej ocenie należy zwrócić uwagę na kaloryczność każdego pacjenta. Ponieważ 25 ~ 35 kcal/kg/dzień, białko zostanie dostosowane na podstawie oceny. Po ustaleniu przepisu należy wyjaśnić, czy pacjent ma trudności z jego wdrożeniem, takie jak niskie przestrzeganie zaleceń, trudności finansowe, działanie leków itp. Na koniec należy przeprowadzać regularne badania i kontrole oraz opracować strategie interwencji żywieniowej należy dostosować w odpowiednim czasie.
Jak Cistanche leczy chorobę nerek?
Cistancheto tradycyjny chiński lek ziołowy stosowany od wieków w leczeniu różnych schorzeń, m.innerkachoroba. Otrzymuje się go z suszonych łodygCistanchedeserikola, roślina pochodząca z pustyń Chin i Mongolii. Głównymi aktywnymi składnikami cistanche sąfenyloetanoidglikozydy, echinakozyd, Iakteozydktóre, jak stwierdzono, mają korzystny wpływ nanerkazdrowie.
Choroba nerek, znana również jako choroba nerek, odnosi się do stanu, w którym nerki nie funkcjonują prawidłowo. Może to skutkować gromadzeniem się produktów przemiany materii i toksyn w organizmie, co prowadzi do różnych objawów i powikłań. Cistanche może pomóc w leczeniu chorób nerek poprzez kilka mechanizmów.
Po pierwsze, stwierdzono, że cistanche ma właściwości moczopędne, co oznacza, że może zwiększać produkcję moczu i pomagać w usuwaniu produktów przemiany materii z organizmu. Może to pomóc odciążyć nerki i zapobiec gromadzeniu się toksyn. Promując diurezę, cistanche może również pomóc obniżyć wysokie ciśnienie krwi, częste powikłanie choroby nerek.
Ponadto wykazano, że cistanche ma działanie przeciwutleniające. Stres oksydacyjny, spowodowany brakiem równowagi pomiędzy produkcją wolnych rodników a obroną antyoksydacyjną organizmu, odgrywa kluczową rolę w postępie choroby nerek. pomagają neutralizować wolne rodniki i zmniejszać stres oksydacyjny, chroniąc w ten sposób nerki przed uszkodzeniem. Glikozydy fenyloetanoidowe znajdujące się w cistanche są szczególnie skuteczne w usuwaniu wolnych rodników i hamowaniu peroksydacji lipidów.
Ponadto stwierdzono, że cistanche ma działanie przeciwzapalne. Zapalenie jest kolejnym kluczowym czynnikiem rozwoju i postępu choroby nerek. Właściwości przeciwzapalne Cistanche pomagają zmniejszyć wytwarzanie cytokin prozapalnych i hamują aktywację szlaków obowiązkowych zapalenia, łagodząc w ten sposób stan zapalny w nerkach.
Ponadto wykazano, że cistanche ma działanie immunomodulujące. W chorobie nerek układ odpornościowy może zostać rozregulowany, co prowadzi do nadmiernego stanu zapalnego i uszkodzenia tkanek. Cistanche pomaga regulować odpowiedź immunologiczną poprzez modulację produkcji i aktywności komórek odpornościowych, takich jak komórki T i makrofagi. Ta regulacja immunologiczna pomaga zmniejszyć stan zapalny i zapobiec dalszemu uszkodzeniu nerek.
Ponadto stwierdzono, że cistanche poprawia czynność nerek, promując regenerację komórek nerkowych. Komórki nabłonka kanalików nerkowych odgrywają kluczową rolę w filtracji i resorpcji produktów przemiany materii i elektrolitów. W chorobie nerek komórki te mogą zostać uszkodzone, co prowadzi do uszkodzenia funkcji nerek. Zdolność Cistanche do promowania regeneracji tych komórek pomaga przywrócić prawidłową czynność nerek i poprawić ogólny stan zdrowia nerek.
Oprócz bezpośredniego wpływu na nerki, stwierdzono, że cistanche ma korzystny wpływ na inne narządy i układy w organizmie. To holistyczne podejście do zdrowia jest szczególnie ważne w przypadku chorób nerek, ponieważ schorzenie to często wpływa na wiele narządów i układów. Wykazano, że ma działanie ochronne na wątrobę, serce i naczynia krwionośne, które są często dotknięte chorobą nerek. Promując zdrowie tych narządów, cistanche pomaga poprawić ogólną czynność nerek i zapobiec dalszym powikłaniom.
Podsumowując, cistanche to tradycyjny chiński lek ziołowy stosowany od wieków w leczeniu chorób nerek. Jego aktywne składniki mają działanie moczopędne, przeciwutleniające, przeciwzapalne, immunomodulujące i regeneracyjne, które pomagają poprawić czynność nerek i chronić nerki przed dalszym uszkodzeniem. Cistanche ma korzystny wpływ na inne narządy i układy, co czyni go holistycznym podejściem do leczenia chorób nerek.
