Globalny dostęp pacjentów z chorobą nerek do technologii medycznych i leków: ustalenia z projektu globalnego atlasu zdrowia nerek
Mar 17, 2022
Więcej informacji: ali.ma@wecistanche.com
Mona Alrukhaimi i inni
Dostęp do podstawowych leków i produktów zdrowotnych ma kluczowe znaczenie dla skutecznego zarządzaniachoroba nerek. Korzystanie z danych z ISN GlobalNerkaZbadano wielonarodowe, przekrojowe badanie Atlasu Zdrowia, globalny dostęp pacjentów z chorobami nerek do podstawowych leków i produktów zdrowotnych. W sumie wzięło w nim udział 125 krajów, w tym 118 krajów, stanowiących 91,5% światowej populacji, dostarczających dane w tej dziedzinie. Większość krajów nie miała dostępu do eGFR i albuminurii w swoich placówkach podstawowej opieki zdrowotnej. Tylko jedna trzecia krajów o niskich dochodach (LIC) była w stanie zmierzyć stężenie kreatyniny w surowicy, a żaden z nich nie był w stanie uzyskać dostępu do eGFR ani określić ilościowo białkomoczu. Możliwość monitorowaniacukrzycapoprzez pomiary stężenia glukozy w surowicy i hemoglobiny glikowanej był suboptymalny. Usługi w zakresie patologii były rzadko dostępne na wyższym poziomie opieki w LIC (12%) i krajach o niższych średnich dochodach (45%). Podczas gdy usługi ostrej i przewlekłej hemodializy były dostępne w prawie wszystkich krajach, usługi ostrej i przewlekłej dializy otrzewnowej były rzadko dostępne w LIC (odpowiednio 18 procent i 29 procent).Nerkaprzeszczepy były dostępne w 79 procentach krajów ogółem iw 12 procentach LIC. Podczas gdy ponad połowa wszystkich krajów finansowała publicznie RRT inerkaleki z dopłatą lub bez, było to mniej powszechne w krajach LIC i krajach o niższych średnich dochodach. Podsumowując, badanie to wykazało znaczne luki w usługach dla:pielęgnacja nerekoraz finansowanie, które było najbardziej widoczne w krajach LIC i krajach o niższych średnich dochodach.
SŁOWA KLUCZOWE: ostre uszkodzenie nerekorazprzewlekłą chorobę nerekopieka; finansowanie opieki zdrowotnej; finansowanie leków; globalna opieka zdrowotna; świadczenie usług opieki zdrowotnej; terapia nerkozastępcza.
Cistanche używa do choroby nerek, kliknij tutaj, aby pobrać próbkę
sprawiedliwy dostęp do wysokiej jakości, niedrogich, bezpiecznych, skutecznych i niezbędnych leków; służba zdrowia; oraz produkty lub technologie zdrowotne, które zaspokajają priorytetowe potrzeby ludzi w zakresie opieki zdrowotnej bez narażania ich na trudności finansowe związane z ich opłacaniem, jest kluczową platformą ogólnoświatowego dążenia do powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego1,2oraz Cel Zrównoważonego Rozwoju 3: Zdrowie Światowej Organizacji Zdrowia (WHO).3 Taki dostęp jest szczególnie ważny dla osób z przewlekłą chorobą nerek (PChN) lub ostrą chorobą nerek.uszkodzenie nerek(AKI) lub jedno i drugie, biorąc pod uwagę, że choroba nerek jest głównym globalnym problemem zdrowia publicznego, charakteryzującym się wyjątkowo wysoką zachorowalnością i przedwczesną śmiertelnością4 oraz znaczącymi skutkami finansowymi dla jednostek, społeczeństw i systemów opieki zdrowotnej.5,6 PChN jest częstą przyczyną chorób niezakaźnych ze średnią globalną częstością występowania od 12 do 15 procent.7Jest to silnie związane z nadmiernymi kosztami opieki zdrowotnej, dużym obciążeniem lekami, niewydolnością nerek wymagającą terapii nerkozastępczej (RRT), niską jakością życia i zwiększonym ryzykiem zarówno chorób zakaźnych, jak i innych chorób niezakaźnych (zwłaszcza chorób sercowo-naczyniowych).4,8 -10 Podobnie AKI występuje często, nierzadko wymaga wspomagającej RRT i wiąże się z wysokimi wskaźnikami zachorowalności i śmiertelności.11,12Ponadto AKI wiąże się ze zwiększonym ryzykiem PChN i odwrotnie.13
Pomimo znaczenia PChN i AKI dla zdrowia publicznego, globalny dostęp osób zchoroba nerekdo podstawowych leków i produktów zdrowotnych nie została do tej pory kompleksowo zbadana ani opisana. Celem niniejszego badania, które stanowiło część projektu Globalnego Atlasu Zdrowia Nefrologii Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego (ISN), było scharakteryzowanie dostępności, zasięgu, zakresu, pojemności i dostępności usług zdrowotnych w celu identyfikacji, monitorowania i zarządzania pielęgnacja nerek; zdolność i struktura finansowania doraźnych i przewlekłych terapii RRT; oraz dostarczanie i refundacja leków w różnych krajach, regionach ISN,14 oraz klasyfikacja krajów Banku Światowego z 2014 r. jako kraje o niskich, niższych-średnich, wyż- szych-średnich i wysokich dochodach.15
WYNIKI
Charakterystyka krajów uczestniczących
Spośród 130 ankietowanych krajów wzięło udział 125 krajów, z których 118 (17 o niskich dochodach, 33 o dochodach średnio-niższych, 30 o dochodach średnio-wysokich i 38 o wysokich dochodach), stanowiących 91,5% światowej populacji, dostarczało danych dotyczących tej dziedziny. Całkowity odsetek produktu krajowego brutto wydanego na opiekę zdrowotną dla każdego z tych krajów przedstawiono na dodatkowym rysunku S1. 16
Identyfikacja, monitorowanie i leczenie PChN Dostępność 12 różnych usług opieki zdrowotnej związanych z identyfikacją, monitorowaniem i leczeniem PChN zbadano na poziomie podstawowej, średniej lub wyższej opieki we wszystkich uczestniczących krajach (ryc. 1 i 2). Ogólnie rzecz biorąc, zaobserwowano stopniowany efekt z większą dostępnością obserwowaną w opiece drugorzędowej lub wyższego stopnia w porównaniu z opieką podstawową i rosnącym poziomem dostępności w krajach poprzez przejście od niskich dochodów do niższych średnich dochodów do wyższych średnich dochodów do wysokich dochodów kategoryzacji (rysunki 1 i 2).
Usługi podstawowej opieki zdrowotnej w krajach o niskich dochodach, zwłaszcza w regionie Afryki, miały ograniczone możliwości diagnozowania i monitorowania PChN, ograniczając się przede wszystkim do pomiaru ciśnienia krwi (94 proc.) oraz wzrostu i masy ciała (73 proc.). Tylko jedna trzecia krajów o niskich dochodach była w stanie zmierzyć stężenie kreatyniny w surowicy w ramach podstawowej opieki zdrowotnej i żaden nie był w stanie uzyskać dostępu do szacowanego wskaźnika filtracji kłębuszkowej (eGFR), ilościowej analizy moczu, stosunku albuminy do kreatyniny (UACR) lub białka w moczu do kreatyniny stosunek (UPCR). Jakościowa analiza moczu z użyciem pasków testowych do oznaczania albuminy lub białka lub obu tych substancji była dostępna w 41% krajów o niskich dochodach, podczas gdy 18% miało dostęp do usług radiologicznych, a 6% do pomiarów hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Co ciekawe, tylko 58 procent krajów o wysokim dochodzie miało dostęp do UACR lub UPCR w podstawowej opiece zdrowotnej.
Świadczeniodawcy II i III stopnia cieszyły się większym dostępem do usług identyfikacji, monitorowania i leczenia PChN, chociaż często obserwowano ograniczenia w ocenie białkomoczu, usługach patologicznych i pomiarach HbA1c, szczególnie w krajach o niskich dochodach.
Zdolność do świadczenia RRT
Urządzenia do przewlekłych dializ.Wszystkie uczestniczące kraje (n=118) były w stanie zapewnić usługi przewlekłej hemodializy (HD), podczas gdy tylko 80 procent (n=95) krajów było w stanie zapewnić usługi przewlekłej dializy otrzewnowej (PD). Usługi w zakresie przewlekłej choroby Parkinsona były rzadko dostępne w krajach o niskich dochodach, a tylko 29% (n=5) krajów zgłosiło taką zdolność (Wykres 3). W analizie według regionów ISN, 48 procent (n=16) krajów afrykańskich i 69 procent (n=9) krajów Oceanii i Azji Południowo-Wschodniej (OSEA) miało zdolność świadczenia usług przewlekłej choroby Parkinsona (rysunek uzupełniający S2). Odsetki krajów, które są w stanie zapewnić przewlekłą chorobę Parkinsona wahały się od 69% do 100% w pozostałych regionach ISN (rysunek uzupełniający S2).
Urządzenia do transplantacji.Łącznie 93 ze 118 (79%) uczestniczących krajów miało możliwość wykonania przeszczepu nerki. Tylko 12% (n ¼ 2) krajów o niskich dochodach miało usługi przeszczepu nerek (wykres 3). Rodzajenerkaprzeprowadzone przeszczepy różniły się w zależności od kraju, przy czym większość krajów o niższych średnich dochodach (62 procent , n ¼ 16) i krajów o niskich dochodach (100 procent , n ¼ 2) wykonywała wyłącznie czynności życiowe przeszczepy nerki dawcy (rysunek uzupełniający S3). Analizując według regionów ISN, większość krajów w Afryce (58 procent , n=7) i Azji Południowej (60 procent , n=3) wykonało wyłącznie przeszczep nerki od żywego dawcy (rysunek uzupełniający S4). Obecność krajowych list oczekujących na przeszczep również różniła się znacznie w zależności od grup dochodowych: o niskich dochodach (0 proc., n=0), o niższych średnich dochodach (24 proc., n=8), o wysokich średnich dochodach (47 proc., n=14) oraz o wysokich dochodach (71 procent , n=27).
Analizując według regionów ISN, tylko 36 procent (n ¼ 12) krajów afrykańskich i 69 procent (n ¼ 9) krajów OSEA miało zdolność do wykonywanianerkatransplantacje (rysunek uzupełniający S2). Wszystkie kraje w pozostałych regionach ISN miały zdolność do wykonywanianerkatransplantacje.
Urządzenia do ostrej dializy.Usługi ostrej jakości HD były dostępne w prawie wszystkich krajach uczestniczących (wykres 3). Jednak usługi ostrej PD były dostępne tylko dla 18% (n=3) osób o niskich dochodach, 59% (n=20) o niższych średnich dochodach, 73% (n=22) osób o wyższym średnim dochodzie i 71 procent (n=27) krajów o wysokim dochodzie (wykres 3). Analizując według regionów ISN, tylko 36% (n=12) krajów afrykańskich, 46% (n=6) krajów OSEA i 54% (n=7) krajów Bliskiego Wschodu miało ostre objawy choroby Parkinsona. Odsetki krajów z ostrymi usługami PD wahały się od 67 procent do 100 procent w pozostałych regionach ISN (rysunek uzupełniający S2).
Urządzenia do ostrej dializy.Usługi ostrej jakości HD były dostępne w prawie wszystkich krajach uczestniczących (wykres 3). Jednak usługi ostrej PD były dostępne tylko w 18% (n=3) osób o niskich dochodach, 59% (n=20) o niższych średnich dochodach, 73% (n=22) o wyższym średnim dochodzie, 71 procent (n=27) krajów o wysokim dochodzie (wykres 3). Analizując według regionów ISN, tylko 36% (n=12) krajów afrykańskich, 46% (n=6) krajów OSEA i 54% (n=7) krajów Bliskiego Wschodu miało ostre objawy choroby Parkinsona. Odsetki krajów z ostrymi usługami PD wahały się od 67 procent do 100 procent w pozostałych regionach ISN (rysunek uzupełniający S2).
Struktura finansowania usług RRT
Ogólnie rzecz biorąc, finansowanie wszystkich usług RRT w różnych krajach przebiegało według podobnego schematu, przy czym większość krajów finansuje usługi RRT za pośrednictwem rządu bez opłat w momencie dostawy, po czym następuje połączenie publicznych i prywatnych systemów finansowania, a następnie finansowanie za pośrednictwem rząd z pewnymi opłatami w miejscu dostawy. Tylko niewielka część krajów finansowała usługi RRT wyłącznie z prywatnych i własnych źródeł (Rysunek 4).
Finansowanie usług przewlekłej dializy.Rozkłady źródeł finansowania przewlekłej choroby Huntingtona zostały przeanalizowane zgodnie z klasyfikacją grup dochodowych Banku Światowego z 2014 r. oraz klasyfikacjami regionów ISN i zostały przedstawione odpowiednio na rysunkach uzupełniających S5 i S6. Większość krajów o wysokich dochodach (69 procent) i krajów o średnio-wysokich dochodach (60 procent) finansowało przewlekłą HD za pośrednictwem rządu, podczas gdy tylko 48 procent krajów o niskich dochodach i 36 procent krajów o niższych średnich dochodach finansowało przewlekłą HD przez rząd. Dwanaście procent krajów o niskich dochodach finansowało przewlekłą HD wyłącznie ze źródeł prywatnych i własnych (rysunek uzupełniający S5). Wszystkie kraje w regionie Ameryki Północnej i większość krajów Europy Wschodniej i Środkowej, Europy Zachodniej, Bliskiego Wschodu i Nowych Niepodległych Państw (NIS) oraz regiony Rosji finansowały przewlekłą chorobę Huntingtona głównie przez rząd, bez opłat w momencie podczas gdy większość krajów w Ameryce Łacińskiej i na Karaibach, OSEA, Azji Południowej i Afryce finansowała przewlekłą chorobę Huntingtona głównie poprzez połączenie publicznych i prywatnych systemów finansowania. Większość krajów z Azji Północnej i Wschodniej finansowała przewlekłe HD za pośrednictwem rządu, pobierając pewne opłaty w miejscu dostawy.
Rozkłady źródeł finansowania przewlekłego PD według grup dochodowych Banku Światowego i klasyfikacji regionów ISN przedstawiono odpowiednio na rysunkach uzupełniających S7 i S8. Te źródła finansowania miały podobny wzór jak w przypadku przewlekłej HD, z wyjątkiem tego, że żadne usługi przewlekłej choroby Parkinsona w krajach o niskich dochodach nie były finansowane ze środków publicznych przez rząd i bezpłatne w momencie dostawy.
Finansowanie usług transplantacyjnych.Rozkłady źródeł finansowania usług transplantacyjnych według grup dochodowych Banku Światowego i klasyfikacji regionów ISN przedstawiono odpowiednio na rysunkach uzupełniających S9 i S10.Nerkatransplantacje były najczęściej finansowane przez rząd bez opłat w momencie dostawy w krajach o wysokim i wyższym średnim dochodzie, podczas gdy połączenie publicznych i prywatnych systemów finansowania dominowało w krajach o niższych średnich i niskich dochodach (rysunek uzupełniający S9). Wszystkie kraje w regionach Ameryki Północnej i Europy Wschodniej i Środkowej oraz większość krajów w regionach Europy Zachodniej i NIS i Rosji finansowały przeszczep nerki za pośrednictwem rządu bez opłat, podczas gdy wszystkie kraje z regionu Azji Południowej i większość krajów z łaciny Przeszczep nerki sfinansował Ameryka i Karaiby oraz OSEA poprzez połączenie publicznych i prywatnych systemów finansowania.
Finansowanie usług ostrych dializ.Rozkłady źródeł finansowania ostrej choroby Huntingtona według zarówno grup dochodowych Banku Światowego, jak i klasyfikacji regionów ISN są przedstawione odpowiednio na rysunkach uzupełniających S11 i S12. Wzorce tych dystrybucji źródeł finansowania były porównywalne z tymi w przewlekłej HD (rysunki uzupełniające S5 i S6).
Podobnie schematy dystrybucji źródeł finansowania ostrej PD (rysunki uzupełniające S13 i S14) były porównywalne z tymi dla przewlekłej PD (rysunki uzupełniające S7 i S8), z tym wyjątkiem, że tylko 50% krajów z regionu Ameryki Północnej finansowało ostrą chorobę Parkinsona poprzez rząd bez opłat w miejscu dostawy, a wszystkie kraje Azji Północnej i Wschodniej finansowały ostre PD za pośrednictwem rządu z pewnymi opłatami w miejscu dostawy (rysunek uzupełniający S14).
Dostęp do niezbędnych leków i produktów zdrowotnych
Ogólnie rzecz biorąc, mniej krajów finansowało leki dla pacjentów z PChN za pośrednictwem rządu w porównaniu z lekami dla pacjentów dializowanych i pacjentów po przeszczepach (ryc. 5). Ogólnie rzecz biorąc, mniej niż połowa krajów finansowała leki dla pacjentów z:choroba nerekza pośrednictwem rządu z opłatami lub bez opłat w miejscu dostawy.
Finansowanie leków dla pacjentów z CKD.Rozkłady źródeł finansowania leków dla pacjentów z PChN według klasyfikacji grup dochodowych Banku Światowego i regionu ISN przedstawiono odpowiednio na rysunkach uzupełniających S15 i S16. Żadne kraje o niskich lub niższych średnich dochodach nie finansowały leków dla pacjentów z CKD za pośrednictwem rządu ani nie zapewniały bezpłatnych leków w miejscu dostawy (rysunek uzupełniający S15). Nawet wśród krajów o wysokich dochodach tylko mniejszość finansowała ze środków publicznych leki dla pacjentów z PChN, dostarczając je bezpłatnie w momencie porodu. Chociaż wszystkie kraje z regionu Ameryki Północnej finansowały przewlekłe RRT za pośrednictwem rządu bez opłat w miejscu dostawy, żadne leki dla pacjentów z CKD nie były finansowane ze środków publicznych za pośrednictwem rządu, zamiast finansować je za pośrednictwem różnych systemów finansowania publicznego i prywatnego (rysunek uzupełniający S16).
Finansowanie leków dla pacjentów dializowanych.Rozkłady źródeł finansowania leków dla pacjentów dializowanych według grup dochodowych Banku Światowego i klasyfikacji regionów ISN przedstawiono odpowiednio na rysunkach uzupełniających S17 i S18. Te wzorce dystrybucji źródeł finansowania były podobne do tych w przypadku pacjentów z CKD.
Finansowanie leków dla pacjentów po przeszczepie nerki.Dystrybucje źródeł finansowania leków dlanerkapacjentów po przeszczepie według klasyfikacji grup dochodowych Banku Światowego i klasyfikacji regionów ISN przedstawiono odpowiednio na rysunkach uzupełniających S19 i S20. W większości krajów o niskich dochodach (53 procent, n=9) finansowanie leków dla pacjentów po przeszczepie pochodziło wyłącznie ze źródeł prywatnych i własnych (rysunek uzupełniający S19). W pozostałych krajach, w tym w krajach o wysokim dochodzie, tylko mniejszość finansowała leki przeszczepowe ze środków publicznych za pośrednictwem rządu i dostarczała je bezpłatnie w miejscu porodu (rysunek uzupełniający S19). Większość krajów z regionów Europy Wschodniej i Środkowej, NIS i Rosji oraz Bliskiego Wschodu finansowała ze środków publicznych leki dla pacjentów po przeszczepie, zapewniając je bezpłatnie w miejscu porodu (rysunek uzupełniający S20).
DYSKUSJA
W niniejszym badaniu znaleziono dowody na znaczne zróżnicowanie dostępu pacjentów zchoroba nerekpodstawowych leków i produktów zdrowotnych między krajami oraz w obrębie lub między regionami i grupami dochodowymi Banku Światowego. W szczególności podstawowe i niezbędne testy do identyfikacji monitorowania i postępowania z PChN (takie jak pomiary stężenia kreatyniny i albuminurii w surowicy lub białkomoczu) nie były powszechnie dostępne w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej w wielu krajach; Przeszczepy PD i nerki nie były dostępne w około jednej piątej krajów; Leki na nerki były finansowane ze środków publicznych i bezpłatne w miejscu dostawy tylko w niewielu krajach. Te luki w opiece nerkowej były szczególnie widoczne w krajach o niskich i niższych średnich dochodach, zwłaszcza w regionach Afryki i Azji Południowo-Wschodniej.
Kluczowym globalnym wyzwaniem i szansą na wypełnienie luki w opiece nerkowej zidentyfikowanej w tym badaniu było zajęcie się deficytami opieki zdrowotnej w zakresie monitorowania i leczenia PChN. W niedawnym przeglądzie systematycznym oszacowano globalną częstość występowania PChN na 13,4% (95% przedział ufności: 11,7–15,1), przy czym większość przypadków znajduje się na etapie 3.7 Chociaż wczesne wykrycie i leczenie PChN może przynieść znaczne korzyści dla zdrowia publicznego ,17,18 niniejsze badanie wykazało, że większość krajów posiada nieodpowiednie systemy wykrywania i nadzoru PChN, aby osiągnąć ten cel. TheChoroba nerekWytyczne poprawy globalnych wyników praktyki klinicznej dotyczące oceny i postępowania w PChN19 zalecają pomiar zarówno GFR, jak i albuminurii w celu wykrywania, diagnozowania, określania stadium zaawansowania i monitorowania PChN. Jednak większość krajów objętych niniejszym badaniem nie była w stanie uzyskać dostępu zarówno do eGFR, jak i albuminurii w swoich placówkach podstawowej opieki zdrowotnej. W szczególności tylko jedna trzecia krajów o niskich dochodach była w stanie zmierzyć stężenie kreatyniny w surowicy i żaden nie miał dostępu do eGFR, ilościowej analizy moczu lub UACR lub UPCR. Co ciekawe, tylko nieco ponad połowa krajów o wysokim dochodzie miała dostęp do pomiarów eGFR, UACR lub UPCR na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. Oszacowanie GFR za pomocą kreatyniny w surowicy jest istotnym elementem w diagnostyce, ocenie zaawansowania i leczeniu PChN. Monitorowanie eGFR za pomocą kreatyniny w surowicy, a nie samej kreatyniny w surowicy jest ważne, ponieważ kreatynina w surowicy jest niedokładnym markerem funkcji nerek i może być modyfikowana przez kilka czynników, w tym wiek, płeć i rasę. Zautomatyzowane raportowanie laboratoryjne eGFR z żądaniem kreatyniny w surowicy zostało uznane za ważną, niedrogą strategię, która okazała się skuteczna w poprawie wykrywania i leczenia PChN w społeczności.20,21 Chociaż eGFR można łatwo uzyskać bez dodatkowych kosztów, kilka Kraje o niskich i niższych średnich dochodach zgłosiły niedostępność eGFR zarówno na poziomie podstawowej, jak i średniej lub wyższej opieki.
Niniejsze badanie wykazało również, że zdolność podstawowej opieki zdrowotnej do monitorowania cukrzycy, jednej z najczęstszych przyczyn PChN na świecie, była w większości krajów nieoptymalna. W szczególności pomiary stężenia glukozy i HbA1c w surowicy były dostępne odpowiednio tylko w 41% i 6% krajów o niskich dochodach. Szacuje się, że ponad 8 procent światowej populacji cierpi na cukrzycę, a 75 procent osób z cukrzycą mieszka w krajach o niskich i średnich dochodach.22 Monitorowanie HbA1c jest ważne dla przewidywania powikłań cukrzycy i oceny skuteczności jej leczenia.23 Co godne uwagi, jedna czwarta krajów o wysokim dochodzie nie miała dostępnych pomiarów HbA1c w podstawowej opiece zdrowotnej.
Świadczenia drugorzędowej i trzeciorzędowej opieki zdrowotnej wypadły w większości krajów lepiej niż podstawowa opieka zdrowotna, chociaż znaczna liczba krajów nie miała dostępu do drugorzędowej lub trzeciorzędowej opieki zdrowotnej do pomiarów eGFR, UACR lub UPCR lub usług patologicznych (w tym biopsji nerki). Te luki w opiece nad PChN były szczególnie widoczne w krajach o niskich i niższych średnich dochodach, tak że ich zdolności do diagnozowania ważnych przyczyn PChN (np. kłębuszkowego zapalenia nerek), monitorowania progresji PChN i wdrożenia odpowiedniego leczenia były bardzo ograniczone.
Kolejna ważna luka na świecienerkaopieki zidentyfikowanej w tym badaniu było to, że PD, szczególnie ostra PD, była mniej dostępna w porównaniu z HD, szczególnie w krajach ubogich w zasoby. Na przykład, podczas gdy ostra i przewlekła HD była dostępna w zdecydowanej większości krajów o niskich dochodach, ostra i przewlekła PD były dostępne odpowiednio tylko w 18% i 29%. Ta paradoksalna obserwacja jest sprzeczna z tym, czego można by oczekiwać, biorąc pod uwagę, że PD jest generalnie tańsza niż HD w większości krajów, w których jest praktykowana,24 jest mniej wymagająca technicznie, zapewnia większą autonomię i satysfakcję pacjenta,25 jest bardziej realne, gdy pacjenci mieszkają w dużej odległości od najbliższej placówki służby zdrowia,26 jest ogólnie mniej trudne niż HD w przypadku klęsk żywiołowych,27i wykazano, że wiąże się z porównywalnym lub lepszym przeżyciem i jakością życia w porównaniu z HD.28 W konsekwencji wiele krajów, w tym Hongkong,29 Tajlandia, 30 USA, 31 i Chiny,32 uchwalili politykę publiczną, która aktywnie promuje i zapewnia zachęty finansowe do stosowania PD zamiast HD, aby wykorzystać jej niższe koszty dla systemu opieki zdrowotnej.32 Niemniej jednak tylko 48 procent krajów w regionie Afryki i 69 procent w OSEA było w stanie zapewnić usługi przewlekłej choroby Parkinsona. Przegląd doświadczeń krajów o ograniczonych zasobach, próbujących wdrożyć dobrej jakości dializy w ramach reform powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, zalecił, aby kraje o niskich i średnich dochodach wybrały PD jako leczenie pierwszego rzutu, gdy tylko istnieje ograniczony budżet na dializy programy, ograniczone zasoby ludzkie dla zdrowia lub znaczące bariery geograficzne w dostępie do placówek opieki zdrowotnej lub jedno i drugie.33 Chociaż bariery i czynniki sprzyjające rozwojowi PD w krajach o ograniczonych zasobach nie zostały szczegółowo ocenione w niniejszym badaniu, praktyczne rozwiązania prawdopodobnie obejmowałyby zapewnienie niezawodnej lokalnej produkcji i dystrybucji tanich rozwiązań PD oraz lokalne szkolenie pracowników służby zdrowia w zakresie opieki PD. Na przykład roztwory i cewniki do PD są znacznie droższe w Afryce Subsaharyjskiej niż w innych częściach świata; problem ten można z powodzeniem rozwiązać poprzez partnerstwo między rządami, międzynarodowymi agencjami zdrowia i przemysłem, jak miało to miejsce w przypadku dostarczania taniej terapii antyretrowirusowej krajom afrykańskim.34 Podobnie program Saving Young Lives ISN zwiększył możliwości i zwiększył dostęp do ostrej choroby Parkinsona w niektórych krajach o niskich dochodach.35–37
Podobnie jak w przypadku PD, około jedna piąta krajów nie miała możliwości działanianerkatransplantacji, pomimo faktu, że przeszczep nerki wiąże się z lepszą przeżywalnością, jakością życia i opłacalnością w porównaniu z innymi formami RRT.38 Różnica ta była najbardziej widoczna w krajach o niskich dochodach, gdzie tylko 12% miało dostęp do usług przeszczepu nerki . Analizując regiony, przeszczep nerki był najbardziej niedoreprezentowany w krajach afrykańskich (36%). Strategie rozwiązywania tych ważnych luk w opiece nerkowej obejmują tworzenie krajowych systemów ubezpieczeń zdrowotnych; edukacja publiczna dotycząca dawstwa narządów; lokalne szkolenie pracowników służby zdrowia w zakresie przeszczepiania nerki; zakup tanich środków immunosupresyjnych i monitorowanie leków terapeutycznych; oraz ułatwianie partnerstw między rządem, przemysłem, organizacjami pozarządowymi i filantropijnymi w celu promowania przeszczepiania nerek.39
Struktury finansowania RRT również wykazały znaczne różnice między krajami i regionami. Podczas gdy niewiele ponad połowa krajów finansowała ze środków publicznych RRT z lub bez współpłacenia pacjenta, było to znacznie mniej powszechne w krajach o niskich i niższych średnich dochodach oraz w krajach Afryki, Azji Południowej i OSEA, gdzie wkład prywatny na poczet opłat za usługi RRT. Podobne wyniki zaobserwowano w przypadku finansowania leków na niedializowaną CKD, dializy inerkapacjenci po przeszczepie. Warto również zauważyć, że kraje w regionie Ameryki Północnej za pośrednictwem rządu finansowały ze środków publicznych leki do wszystkich metod RRT i zapewniały je bezpłatnie w momencie dostawy, ale nie obejmowało to finansowania leków na PChN. Opracowanie specyficznych dla kontekstu i adaptowalnych strategii w celu stworzenia tych elementów opieki (usługi w zakresie identyfikacji, monitorowania i zarządzaniachoroby nerek; świadczenie usług RRT; oraz niezbędne leki na nerki) dostępne i przystępne cenowo dla rozrastających się populacji PChN na poziomie globalnym, regionalnym i krajowym są pilnie potrzebne.40 W idealnym przypadku strategie te powinny być zintegrowane z nadrzędnymi strategiami dotyczącymi chorób niezakaźnych. Społeczności powinny opowiadać się za powszechnym przyjęciem Modelowej Listy Podstawowych Leków WHO41 i dążeniem do Celu 3: Zrównoważonego Rozwoju WHO: Zdrowie, w szczególności3. b, w dostarczaniu niedrogich podstawowych leków.3
Jest to największe, najbardziej kompleksowe i najbardziej aktualne badanie dostępności usług w kraju i regionie w celu identyfikacji, monitorowania i leczenia PChN, możliwości prowadzenia ostrych i przewlekłych RRT oraz dostępu do leków i planów refundacji leków. Jego główne atuty to wysoka wiarygodność zewnętrzna (obejmuje 118 krajów stanowiących 91,5% światowej populacji z szerokim zasięgiem w grupach dochodowych Banku Światowego i regionach geograficznych), wykorzystanie rygorystycznego narzędzia ankietowego opartego na szeroko stosowanych elementach składowych systemu opieki zdrowotnej WHO42 i zaangażowanie szerokiego grona kluczowych interesariuszy regionalnych i krajowych (w tym liderów nefrologów, decydentów w zakresie opieki zdrowotnej i organizacji reprezentujących konsumentów). Te mocne strony należy zrównoważyć z ograniczeniami badania, w tym uprzedzeniami odpowiedzi, takimi jak nastawienie na pożądanie społeczne i charakterystyka popytu. Takie uprzedzenia zostały złagodzone przez potwierdzenie i walidację ustaleń na poziomie krajowym z liderami regionalnymi oraz opublikowaną i szarą literaturą. Charakter ankiety oznaczał również, że uzyskane informacje zależały w dużej mierze od wiedzy, doświadczenia i percepcji respondentów. W celu zoptymalizowania jakości uzyskanych informacji, w porozumieniu z radami regionalnymi ISN, starannie dobrano respondentów posiadających szeroką wiedzę specjalistyczną i reprezentację regionalną. Wszelkie rozbieżne odpowiedzi między respondentami w poszczególnych krajach zostały rozwiązane w drodze telekonferencji z przedstawicielami zarządów regionalnych. Należy również zauważyć, że badanie to koncentrowało się na dostępności RRT, ale nie oceniało dostępności RRT, jakości ani wyników.
Podsumowując, w niniejszym badaniu zbadano 1 z podstawowych obszarów opieki nad pacjentami zchoroba nerek, czyli dostęp do podstawowych leków i produktów zdrowotnych. Wykazał znaczne luki w usługach dotyczących identyfikacji, monitorowania i zarządzania PChN; zapewnienie RRT; oraz finansowanie RRT i podstawowych leków na nerki, które znacznie różniły się w zależności od kraju i regionu i były najbardziej widoczne w krajach o niskich i niższych średnich dochodach. Zapewnienie niedrogich, solidnych programów opieki nad nerkami, które ułatwiają wczesne wykrywanie i leczenie chorób nerek w społeczności oraz zapewniają powszechne ubezpieczenie zdrowotne w odniesieniu do przystępnych cenowo RRT i podstawowych leków do pielęgnacji nerek, ma kluczowe znaczenie w rozwiązywaniu narastających problemów zdrowia publicznego związanych z PChN i AKI. Będzie to wymagało nawiązania partnerstwa między międzynarodową społecznością nefrologów, rządami, międzynarodowymi agencjami zdrowia oraz organizacjami pozarządowymi i filantropijnymi w celu opracowania innowacyjnych rozwiązań w celu wypełnienia luk w opiece nerkowej, szczególnie w warunkach ograniczonych zasobów. Wyniki niniejszego badania mogą również dostarczyć ważnych informacji wyjściowych, względem których można porównać postępy poszczególnych krajów.
METODY
Badanie to stanowiło część GlobalNerkaProjekt Health Atlas, międzynarodowe, przekrojowe badanie globalnej opieki nerkowej prowadzone przez ISN. Do udziału zaproszono wszystkie państwa członkowskie Organizacji Narodów Zjednoczonych, ze szczególnym uwzględnieniem 130 krajów ze stowarzyszeniami zrzeszonymi w ISN. Kwestionariusz online został rozesłany przez 10 rad regionalnych ISN (Afryka, Europa Wschodnia i Środkowa, Ameryka Łacińska i Karaiby, Bliski Wschód, Ameryka Północna, Azja Północna i Wschodnia, OSEA, NIS i Rosja, Azja Południowa i Europa Zachodnia ) co najmniej 3 kluczowym interesariuszom w każdym kraju, w tym liderom krajowych towarzystw nefrologicznych, decydentom w zakresie opieki zdrowotnej i przedstawicielomchoroba nerekorganizacje zajmujące się rzecznictwem pacjentów. Szczegóły dotyczące podejścia do doboru próby, opracowania i walidacji badania, przetwarzania danych i analizy statystycznej zostały wcześniej opublikowane.43,44Na potrzeby analizy kraje zostały pogrupowane według grupy dochodowej Banku Światowego z 2014 r.15i region ISN.14
W niniejszym badaniu zbadano jeden z głównych elementów składowych systemu opieki zdrowotnej WHO: dostęp do podstawowych leków i produktów zdrowotnych.45 W tej dziedzinie systemu opieki zdrowotnej 3 główne obszarynerkaoceniana opieka obejmowała zdolność do identyfikacji, monitorowania i leczenia PChN; zdolność do prowadzenia ostrych i przewlekłych RRT; oraz dostęp do leków na potrzeby opieki nerkowej i planów refundacyjnych.
Usługi opieki zdrowotnej zbadane pod kątem zdolności do identyfikacji, monitorowania i leczenia PChN obejmowały zdolność do monitorowania ciśnienia krwi, pomiaru masy ciała i wzrostu, monitorowania glukozy w surowicy, monitorowania HbA1c, pomiaru cholesterolu w surowicy, monitorowania kreatyniny w surowicy bez eGFR , monitorowanie stężenia kreatyniny w surowicy za pomocą eGFR, jakościowe monitorowanie albuminy w moczu, ilościowe monitorowanie albuminy w moczu, monitorowanie UACR lub UPCR, usługi radiologiczne i usługi patologiczne. Dostępność tych usług została oceniona zarówno na poziomie podstawowej, jak i średniej lub wyższej opieki. Uznano, że dany kraj posiada konkretną usługę, jeśli taka usługa jest dostępna w ponad 50% placówek opieki zdrowotnej w tym kraju.
Usługi opieki zdrowotnej zbadane pod kątem możliwości świadczenia RRT obejmowały dostępność i źródła finansowania przewlekłej choroby Huntingtona, przewlekłej choroby Parkinsona, ostrej choroby Huntingtona, ostrej choroby Parkinsona i przeszczepu nerki. Źródła finansowania świadczeń opieki zdrowotnej zostały sklasyfikowane jako finansowane ze środków publicznych przez państwo bez opłat w miejscu dostawy; finansowane ze środków publicznych przez rząd z pewnymi opłatami w miejscu dostawy; połączenie systemów finansowanych ze środków publicznych i prywatnych; wiele źródeł finansowania od rządu, organizacji pozarządowych i społeczności; wyłącznie prywatne i własne źródła; i inne źródła.
Świadczenia zdrowotne badane w ramach dostępu do leków i planów refundacyjnych obejmowały źródła finansowania leków do opieki nad pacjentami z PChN, dializowanymi oraznerkapacjenci po przeszczepie.
Dane prezentowane są jako liczby (procenty) dla zmiennych kategorycznych.
UJAWNIENIE
Publikację tego artykułu wsparło Międzynarodowe Towarzystwo Nefrologiczne. EB-F zadeklarował przyjmowanie prywatnych pacjentów w niepełnym wymiarze godzin. MBG zadeklarowało pobieranie opłat za wykłady od Amgen, B Braun, LeoPharma, Novartis, Novo-Nordisk, Promopharm, Roche, Sanofi, Servier, Sophadial i Sothema. BB zadeklarował, że otrzymuje wynagrodzenie za konsultacje od Otsuka, a obecnie otrzymuje wsparcie w postaci dotacji od Amgen. DCH zadeklarował pobieranie opłat za wykłady od Roche Myanmar i Otsuka. VJ zadeklarował, że otrzymuje wynagrodzenie za konsultacje od firm Baxter i Medtronic; oraz bieżące wsparcie grantowe z Departamentu Biotechnologii, Rządu Indii, Baxter i GlaxoSmithKline. KK-Z zadeklarował otrzymywanie przeszłych i przyszłych opłat za konsultacje i wykłady od Abbott, Abbvie, Alexion, Amgen, AstraZeneca, Aveo, Chugai, DaVita, Fresenius, Genentech, Haymarket Media, Hospira, Kabi, Keryx, Novartis, Pfizer, Relypsa, Resverlogix, Sandoz, Sanofi, Shire, Vifor i UpTo Date; będą otrzymywać w przyszłości opłaty za konsultacje i wykłady od ZS-Pharma; obecnie otrzymuje wsparcie grantowe od National Institutes of Health i służy jako biegły sądowy dla GranuFlo. RK zadeklarował pobieranie opłat za wykłady od Baxter Healthcare. JP zadeklarował otrzymywanie opłat za konsultacje od Fresenius Medical Care, BaxterHealthcare, Otsuka, Boehringer Ingelheim; opłaty za wykłady od BaxterHealthcare; oraz bieżące wsparcie grantowe od Canadian Institutes of Health Research i Baxter Healthcare. DWJ zadeklarował otrzymywanie opłat konsultingowych od AstraZeneca; opłaty za wykłady od Baxter Healthcare i Fresenius Medical Care; oraz wsparcie z dotacji Baxter Extramural i Clinical Evidence Council. Wszyscy pozostali autorzy zadeklarowali brak sprzecznych interesów.
PODZIĘKOWANIE
Dziękujemy dr. Marcello Tonelli i Valerie Luyckx za ich wkład w projekt i rękopis. Dziękujemy SandrineDamster, kierownikowi projektu badawczego w Międzynarodowym Towarzystwie Nefrologii (ISN) i AlbertaChoroba nerekPracownikom sieci (Ghennete Houston, Sue Szigety, Sophanny Tiv) za wsparcie w organizacji i przeprowadzeniu badania oraz zarządzaniu projektami. Dziękujemy pracownikom ISN (Louise Fox i Luca Segantini) za wsparcie. Dziękujemy komitetowi wykonawczemu ISN, regionalnemu kierownictwu ISN oraz liderom stowarzyszeń stowarzyszonych ISN na poziomie regionalnym i krajowym za ich wsparcie dla sukcesu tej inicjatywy.
MATERIAŁ UZUPEŁNIAJĄCY
Rysunek S1. Wydatki na opiekę zdrowotną jako procent produktu krajowego brutto dla uczestniczących krajów sklasyfikowanych według grup dochodowych Banku Światowego.
Rysunek S2. Zdolność do świadczenia usług terapii nerkozastępczej w krajach należących do regionów Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego. Możliwości świadczenia usług terapii nerkozastępczej w poszczególnych krajach są podawane jako odsetek krajów, w których poszczególne usługi są dostępne w każdym regionie.
Rysunek S3. Rodzaje donatorów w różnych krajach są klasyfikowane według grup dochodowych Banku Światowego.
Rysunek S4. Typy dawców w różnych krajach w regionach Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego.
Rysunek S5. Struktura finansowania usługi przewlekłej hemodializy w krajach sklasyfikowanych według grup dochodowych Banku Światowego.
Rysunek S6. Struktura finansowania usług przewlekłej hemodializy w krajach w regionach Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego.
Rysunek S7. Struktura finansowania usługi przewlekłej dializy otrzewnowej w krajach sklasyfikowanych według grup dochodowych Banku Światowego.
Rysunek S8. Struktura finansowania usługi przewlekłej dializy otrzewnowej w krajach regionu Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego.
Rysunek S9. Finansowanie usług transplantacji nerek w różnych krajach jest klasyfikowane według grup dochodowych Banku Światowego.
Rysunek S10. Finansowanie usługi transplantacji nerek w krajach w regionach Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego.
Rysunek S11. Finansowanie usług ostrej hemodializy w krajach sklasyfikowanych według grup dochodowych Banku Światowego.
Rysunek S12. Finansowanie usług ostrej hemodializy w krajach należących do Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego.
Rysunek S13. Finansowanie usług ostrej dializy otrzewnowej w krajach sklasyfikowanych według grup dochodowych Banku Światowego.
Rysunek S14. Finansowanie usług ostrej dializy otrzewnowej w krajach należących do regionów Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego.
Rysunek S15. Struktura finansowania leków dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w krajach sklasyfikowanych według grup dochodowych Banku Światowego.
Rysunek S16. Struktura finansowania leków dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w krajach należących do regionów Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego.
Rysunek S17. Struktura finansowania leków dla pacjentów dializowanych w krajach sklasyfikowanych według grup dochodowych Banku Światowego.
Rysunek S18. Struktura finansowania leków dla pacjentów dializowanych w krajach należących do regionów Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego. Rysunek S19. Struktura finansowania leków dla pacjentów po przeszczepieniu nerki w krajach sklasyfikowanych według grup dochodowych Banku Światowego. Rysunek S20. Struktura finansowania leków dla pacjentów po przeszczepieniu nerki w krajach należących do regionów Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego.
Department of Nefrology, Metro South i Ipswich Nefrology and Transplant Services (MINTS), Princess Alexandra Hospital, Brisbane, Australia; 2Departament Medycyny Nefrologicznej, Szpital Ogólny w Singapurze, Singapur; 3 Department of Medicine, Dubai Medical College, Dubaj, Zjednoczone Emiraty Arabskie; 4 Wydział Medycyny i Nauk Biomedycznych, Szpital Ogólny w Jaunde, Uniwersytet Jaunde I, Jaunde, Kamerun; 5 Department of Medicine, Division of Nefrology, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Kanada; 6Oddział Nefrologii i Transplantacji Nerek, Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Wenezuela; 7Departament Chorób Układu Moczowego, Wydział Medycyny i Farmacji w Casablance, Uniwersytet Hassana II w Casablance, Casablanca, Maroko; 8 Wydział Zakażenia, Zapalenia i Odporności Szpitala Uniwersyteckiego w Leicester, Uniwersytet Leicester, Leicester, Wielka Brytania;
BIBLIOGRAFIA
1. O'Connell T, Ramanathan K, Chopra M. Co oznacza powszechne ubezpieczenie zdrowotne?Lancet. 2014;383:277–279.
2. KTO. Powszechne ubezpieczenie zdrowotne: zaspokajanie potrzeb kraju. Dostępne Dostęp 5 sierpnia 2017 r.
3. KTO. Zrównoważony Rozwój Cel 3: Zdrowie. 2016. Dostęp 5 sierpnia 2017.
4. Tonelli M, Wiebe N, Culleton B, et al. Chronicznychoroba nereki śmiertelności: przegląd systematyczny.J Am Soc Nephrol. 2006;17:2034–2047.
5. Radhakrishnan J, Remuzzi G, Saran R, et al. Oswajanie chronicznychchoroby nerekEpidemia: globalne spojrzenie na wysiłki w zakresie nadzoru.Nerka Int. 2014;86:246–250.
6. Levey AS, Atkins R, Coresh J, et al. Przewlekła choroba nerek jako globalny problem zdrowia publicznego: podejścia i inicjatywy — stanowisko wydane przez firmę Kidney Disease Improving Global Outcomes.Nerka Int. 2007;72: 247–259.
7. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, et al. Globalna częstość występowania przewlekłej choroby nerek: przegląd systematyczny i metaanaliza.PLoS jeden. 2016;11: e0158765.
8. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al. Choroba nerek jako czynnik ryzyka rozwoju chorób układu krążenia.Krążenie. 2003;108: 2154–2169.
9. Herzog CA, Asinger RW, Berger AK i in. Choroba sercowo-naczyniowa w przewlekłejchoroba nerek: aktualizacja kliniczna od choroby nerek: poprawa wyników globalnych (KDIGO).Nerka Int. 2011;80:572–586.
10. Gansevoort RT, Matsushita K, van der Velde M i in. Niższy szacowany GFR i wyższy poziom albuminurii są związane z niekorzystnymi skutkami dla nerek: wspólna metaanaliza kohort populacji ogólnego i wysokiego ryzyka.Nerka Int. 2011;80:93–104.
11. Lameire NH, Bagga A, Cruz D, et al. Ostryuszkodzenie nerek: rosnący globalny niepokój.Lancet. 2013;382:170–179.
12. Mehta RL, Burdmann EA, Cerdá J i in. Rozpoznawanie i leczenie ostrychuszkodzenie nerekw International Society of Nefrology 0by25 Global Snapshot: międzynarodowe badanie przekrojowe.Lancet. 2016;387:2017–2025.
13. Chawla LS, Kimmel PL. Ostryuszkodzenie nereki przewlekła choroba nerek: zintegrowany zespół kliniczny.Nerka Int. 2012;82:516–524.
14. ISN. Regiony. DostępneDostęp 5 sierpnia 2017 r.
15. Bank Światowy. Kraje Banku Światowego i grupy pożyczkowe — dział pomocy w zakresie danych Banku Światowego. Dostęp 25 sierpnia 2017 r.
16. Bank Światowy. Wydatki na zdrowie ogółem (procent PKB). Grudzień 2016. Dostęp 30 grudnia 2016.
17. Johnson DW, Atai E, Chan M i in. Wytyczne KHA-CARI: wczesna przewlekłachoroba nerek: wykrywanie, zapobieganie i leczenie: wytyczne dotyczące wczesnych przewlekłych chorób nerek.Nefrologia. 2013;18:340–350.
18. Wouters OJ, O'Donoghue DJ, Ritchie J, et al. Wczesna przewlekłachoroba nerek: diagnoza, zarządzanie i modele opieki.Nat Rev Nephrol. 2015;11: 491–502.
19. Stevens PE, Levin A. Ocena i leczenie przewlekłychchoroba nerek: streszczenie choroby nerek: poprawa globalnych wyników 2012 wytyczne praktyki klinicznej.Ann Stażysta Med. 2013;158:825–830.
20. Noble E, Johnson DW, Gray N i in. Wpływ zautomatyzowanego raportowania i edukacji eGFR na skierowania na usługi nefrologiczne.NefrolWybierzPrzeszczep. 2008;23:3845–3850.
