Białaczka włochatokomórkowa (HCL) objawiająca się obrzękiem stawów: opis przypadku i przegląd literatury dotyczący rzadkiego reumatologicznego objawu choroby hematologicznej

Abstrakcyjny

Białaczka włochatokomórkowa (HCL) to rzadki nowotwór złośliwy, który atakuje głównie szpik kostny, krew obwodową i śledzionę. Najczęstszymi objawami HCL są powiększenie śledziony lub cytopenie powodujące zmęczenie, infekcje lub objawy krwotoczne. Objawy obejmujące tkanki miękkie lub kości są rzadkie. HCL rzadko może objawiać się zapaleniem wielostawowym o podłożu immunologicznym. Obraz ten można pomylić z innymi jednostkami patologicznymi, takimi jak zespół Felty'ego, i można go od niego odróżnić na podstawie biopsji szpiku kostnego. W tym opisie przypadku omówiono rzadki przypadek HCL, w którym objawem było przemijające zapalenie wielostawowe kolan.

Cistanche może działać przeciw zmęczeniu i zwiększać wytrzymałość, a badania eksperymentalne wykazały, że wywar z Cistanche tubulosa może skutecznie chronić hepatocyty i komórki śródbłonka wątroby uszkodzone u pływających myszy obciążonych ciężarem, zwiększać ekspresję NOS3 i promować glikogen wątrobowy syntezę, wykazując w ten sposób działanie przeciwzmęczeniowe. Ekstrakt Cistanche tubulosa bogaty w glikozydy fenyloetanowe może znacząco obniżyć poziom kinazy kreatynowej, dehydrogenazy mleczanowej i mleczanu w surowicy oraz zwiększyć poziom hemoglobiny (HB) i glukozy u myszy ICR, co może działać przeciw zmęczeniu poprzez zmniejszenie uszkodzenia mięśni oraz opóźnianie wzbogacania kwasu mlekowego w celu magazynowania energii u myszy. Compound Cistanche Tubulosa Tablets znacząco wydłużał czas pływania z obciążeniem, zwiększał rezerwę glikogenu w wątrobie i zmniejszał poziom mocznika w surowicy po wysiłku fizycznym u myszy, wykazując działanie przeciwzmęczeniowe. Odwar z Cistanchis może poprawić wytrzymałość i przyspieszyć eliminację zmęczenia u ćwiczących myszy, a także może zmniejszyć podwyższenie poziomu kinazy kreatynowej w surowicy po wysiłku fizycznym i utrzymać normalną ultrastrukturę mięśni szkieletowych myszy po wysiłku, co wskazuje, że ma działanie zwiększające siłę fizyczną i przeciwdziałające zmęczeniu. Cistanchis znacząco wydłużał także czas przeżycia myszy zatrutych azotynami i zwiększał tolerancję na niedotlenienie i zmęczenie.

Kliknij Zmęczenie

【Więcej informacji:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】

Kategorie: Chorób Wewnętrznych, Onkologii, Hematologii

Słowa kluczowe: reumatoidalne zapalenie stawów, krótkotrwałe v600e, objawy choroby naśladujące, zespół Felty'ego, neutropenia, powiększenie śledziony, zapalenie stawów, pancytopenia, obrzęk stawów, białaczka włochatokomórkowa

Wstęp

Białaczka włochatokomórkowa (HCL) to rzadki nowotwór złośliwy z dojrzałych limfoidalnych komórek B, który atakuje krew obwodową, śledzionę i szpik kostny [1]. Przy medianie wieku rozpoznania wynoszącej 55 lat i przewadze mężczyzn stanowi około 2% wszystkich białaczek i mniej niż 1% wszystkich nowotworów limfatycznych [2,3]. HCL klasycznie objawia się splenomegalią i pancytopenią [4]. Splenomegalia jest klasyczną cechą HCL, a wyczuwalna śledziona jest często jedynym objawem w badaniu fizykalnym [5].

Przedstawiamy przypadek HCL wykrytego u pacjenta z powodu silnego obustronnego bólu stawu kolanowego i obrzęku. Biorąc pod uwagę obecność zapalenia wielostawowego, powiększenia śledziony i neutropenii, obraz ten można łatwo pomylić z zespołem Felty’ego, objawem reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). Rozpoznanie HCL wymaga biopsji i aspiracji szpiku kostnego oraz immunofenotypowania metodą cytometrii przepływowej [2,6]. Do rozpoznania HCL wymagana jest identyfikacja komórek „włochatych” w rozmazie szpiku kostnego oraz ocena immunologiczna oparta na ekspresji CD [1]. Wariant HCL (HCL-V), odrębna patologia, biologicznie różni się od HCL. Wariant ten można rozpoznać po różnicy w immunofenotypowaniu oraz stwierdzeniu braku mutacji BRAF i monocytopenii [4]. HCL-V jest powiązany z naciekową chorobą kości, która może objawiać się obrzękiem stawów; w naszym przypadku zjawisko to zostało wykluczone [7].

Prezentacja przypadku

55-letni mężczyzna rasy kaukaskiej, z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym i otyłością w przeszłości, zgłosił się na izbę przyjęć z powodu bólu, zaczerwienienia i obrzęku obustronnych kolan, a także zmęczenia. Objawy stawu kolanowego były od początku podstępne, zaczynały się około trzech dni przed objawami i szybko postępowały. Najpierw wystąpił u niego silny ból i obrzęk w prawym kolanie, a następnego dnia podobne objawy w lewym kolanie. Opisał nasilenie bólu kolana na 10/10 i stwierdził, że z powodu bólu nie może chodzić, co skłoniło go do przybycia na SOR. Zgłosił również, że około dzień temu odczuwał subiektywną gorączkę z dreszczami. Zaprzeczył jakiejkolwiek niedawnej utracie wagi lub urazom.

Oznakami życiowymi w momencie prezentacji były temperatura 37,8 stopnia F, ciśnienie krwi 134/83 mmHg, tętno 101 uderzeń/min i częstość oddechów 18 cykli/min. Badanie fizykalne przeprowadzone w chwili przyjęcia wykazało obustronny obrzęk kolana, rumień, tkliwość i łagodny obustronny obrzęk stóp.

Jego badania krwi wykazały liczbę białych krwinek wynoszącą 1,860/µl (3,500-10,500/µl ) przy bezwzględnej liczbie neutrofili wynoszącej 130/µl (1,{ {7}},000/µL), hemoglobina 8,6 g/dL (13,5-17,5 g/dL), hematokryt 26,8% (39-50%) i płytki krwi liczba 43,00 /µL (150,000-450,000/µL) (Tabela 1). Przyjęliśmy pacjenta do dalszej oceny i leczenia.

Po przyjęciu do szpitala, w związku z podejrzeniem sepsy w przebiegu gorączki neutropenicznej, pacjentkę umieszczono w izolatce z zachowaniem środków ostrożności w leczeniu neutropenii i włączono empiryczne antybiotyki dożylne (cefepim). Wstępne badanie krwi ujawniło również D-dimer na poziomie 3522 ng/ml, co skłoniło do wykonania angiografii CT (CTA) klatki piersiowej i USG dopplera żylnego nóg. Chociaż badanie CTA pomogło wykluczyć zatorowość płucną, przypadkowo zidentyfikowało splenomegalię o wielkości 17,8 cm (ryc. 1) oraz subcentymetrowe węzły chłonne śródpiersia i wnęk (ryc. 2).

CT jamy brzusznej i miednicy potwierdziła powiększenie śledziony (ryc. 3), ujawniła powiększenie wątroby oraz subcentymetrowe lewe węzły chłonne okołoaortalne i krezkowe górne. Wykonano biopsję szpiku kostnego pod kontrolą CT, a uzyskane wycinki przesłano do badań immunohistochemicznych, cytometrii przepływowej i badań cytogenetycznych. W drugim dniu przyjęcia u pacjenta stwierdzono stężenie hemoglobiny 6,8 g/dl i przetoczono mu jedną jednostkę koncentratu krwinek czerwonych. Kwas mlekowy, prokalcytonina i dwa zestawy posiewów krwi dały wynik negatywny. Ból i obrzęk kolana pacjenta uległy znacznej poprawie i prawie całkowicie ustąpiły samoistnie w ciągu pierwszych trzech dni od przyjęcia. W związku z tym nie wykonano dodatkowych badań reumatologicznych. Oprócz lekkiego zmęczenia, przez cały okres przyjęcia do szpitala pacjent nie odczuwał żadnych objawów ani gorączki.

W rozmazie szpiku kostnego (ryc. 4) ujawniono pewne komórki limfoidalne, które wyglądały na komórki HCL, a zatem były zgodne z diagnozą HCL. Barwienie CD 20 i BRAF V600E było dodatnie. Badanie cytometrii przepływowej potwierdziło wrażenie HCL z 29% monotypowymi komórkami B lambda dodatnimi pod względem CD11c, CD19, CD20, CD25 i CD103. Ostatecznie wypisaliśmy pacjenta z ambulatoryjną kontrolą hematologiczno-onkologiczną.

Dyskusja

Klasyczny HCL to przewlekła choroba limfoproliferacyjna charakteryzująca się naciekaniem złośliwych limfocytów B z wypustkami na powierzchni przypominającymi włosy, co prowadzi do postępującej niewydolności szpiku kostnego [1]. Wiadomo, że HCL charakteryzuje się obecnością infekcji, powiększeniem śledziony lub cytopenią w momencie rozpoznania. W 2011 roku za pomocą sekwencjonowania całego egzomu (WES) u pacjenta z HCL zidentyfikowano mutację somatyczną BRAF V600E. Mutację tę zidentyfikowano następnie w aż do 70-100% przypadków HCL [2]. Rozpoznanie często potwierdza się za pomocą cytochemicznego barwienia kwaśną fosfatazą oporną na winian lub biopsji szpiku kostnego ujawniającej klasyczne komórki włochate [5]. Markery cytometrii przepływowej, które są dodatnie w przypadku HCL, obejmują CD11c, CD25, CD103 i CD123, oprócz typowych markerów komórek B, CD19, CD20 lub CD22 [4]. HCL-V stanowi około 10% przypadków HCL [2]. HCL-V nie wykazuje ekspresji CD25 i CD200, a immunofenotyp odpowiada dojrzałym limfocytom B z dodatnim wynikiem na antygeny limfocytów B CD103 i CD11c [2,7]. Kiedy po raz pierwszy opisano HCL w 1958 r., łączono go ze złymi rokowaniami dotyczącymi przeżycia. Do lat 90. XX wieku, wraz z wprowadzeniem terapii analogami puryn, takimi jak kladrybina, HCL stał się jedną z najskuteczniej leczonych patologii w historii nowotworów [1].

Typowe objawy HCL obejmują dyskomfort lub uczucie pełności w jamie brzusznej (wynikające z masywnego powiększenia śledziony), zmęczenie, osłabienie, infekcje i objawy krwotoczne [5]. W przypadku HCL często zgłaszana jest niemożność pobrania próbki szpiku kostnego metodą aspiracji, czyli „suchego kranu” [4]. U kilku pacjentów w chwili rozpoznania choroba może przebiegać bezobjawowo [5]. Liczba granulocytów poniżej 500/µl wiąże się z rozwojem zagrażającej życiu infekcji u około połowy pacjentów, u których zdiagnozowano HCL [5].

Rzadko HCL występuje także w postaci chłoniaków kości i tkanek miękkich [8]. Retrospektywny przegląd 37 przypadków przeprowadzony przez Westbrooka i Golde'a wykazał, że u sześciu pacjentów wystąpiły objawy ze strony stawów [9]. Riambourg i in. podali, że spośród 27 przypadków HCL udało im się wyzdrowieć, a u jednego objawem inauguracyjnym był wędrujący ból stawów [10]. Objawy te przypisuje się albo samemu nowotworowi hematologicznemu, albo dysfunkcji układu odpornościowego [10]. Ten szereg różnorodnych objawów często prowadzi do niepewności diagnostycznej i potencjalnego niedodiagnozowania tego nowotworu [8,10]. Ponadto w różnych opisach przypadków opisano prezentację RZS z HCL. W przypadku zapalenia stawów o podłożu immunologicznym objawy zapalenia stawów mogą wystąpić przed lub po wystąpieniu klasycznych objawów białaczkowych [11]. Przypadek opisany przez L'Hirondel i in. opisuje krótkotrwałe objawy zapalenia wielostawowego, które szybko ustępują po leczeniu interferonem alfa{11}} [12]. Ustalenie diagnozy jest często skomplikowane, ponieważ zaobserwowano również, że HCL powoduje nieimmunologiczne zapalenie wielostawowe z identyfikacją komórek włochatych w płynie stawowym, jak wykazali Zervas i wsp. [13]. Donoszono, że u HCL-V rozwija się bolesna choroba stawów spowodowana naciekiem białaczkowym powodującym rozrost kości [7].

Zespół Felty’ego, będący objawem RZS związanym z neutropenią i powiększeniem śledziony, jest zwykle spowodowany zaburzeniami limfoproliferacyjnymi limfocytów T [10]. Ta klasyczna triada objawów sprawia, że ​​w naszym przypadku jest to podstawowa diagnostyka różnicowa. Co ciekawe, HCL uznawany jest za rzadki czynnik predysponujący do RZS [10]. Zervas i in. opisują przypadek HCL, w którym rozwinęło się później RZS [13]. Taylora i in. opisują przypadek seropozytywnego zapalenia stawów, który rozwinął się u pacjenta z HCL, który otrzymywał terapię interferonem alfa [14]. Istnieją doniesienia o powikłaniach zespołu Felty’ego na skutek rozwoju HCL [15]. Facchini i in. podali również, że HCL może być długoterminową konsekwencją RZS [16].

U naszego pacjenta wystąpił obustronny obrzęk i ból, które w badaniu fizykalnym powodowały silną tkliwość. Objaw był na tyle poważny, że spowodował ograniczenie możliwości poruszania się. BMI pacjenta wynoszące 30,1 kg/m2 stanowiło dodatkowe wyzwanie w ocenie palpacyjnej powiększenia śledziony w badaniu fizykalnym. Pancytopenia w badaniu krwi i przypadkowe stwierdzenie powiększenia śledziony w CTA wzbudziło podejrzenie nowotworu hematologicznego i doprowadziło do późniejszego rozpoznania HCL. Cytometria przepływowa dodatnia dla CD25 oraz dodatni wynik barwienia BRAF V600E wykluczyły HCL-V. Samoistne ustąpienie obrzęku po zastosowaniu środków zachowawczych sugeruje, że objaw był prawdopodobnie przejściową reakcją o podłożu immunologicznym, a nie bezpośrednim objawem nowotworu złośliwego, takim jak naciek białaczkowy.

Wnioski

Przypadek ten podkreśla znaczenie rozpoznawania mylących objawów reumatologicznych chorób hematologicznych, szczególnie podkreślając rzadkie występowanie obrzęku stawów jako początkowego objawu HCL. Pojawienie się HCL z niespecyficznymi objawami, takimi jak zmęczenie i obrzęk stawów, może prowadzić do niedodiagnozowania, jeśli nie zostanie dokładnie zbadane. Dlatego klinicyści powinni rozważyć szeroką diagnostykę różnicową podczas oceny pacjentów z objawami zapalenia stawów w przypadku niewyjaśnionej cytopenii.

Dodatkowe informacje

Ujawnienia

Ludzie: Wszyscy uczestnicy tego badania uzyskali zgodę lub z niej zrezygnowali. Konflikt interesów: Zgodnie z jednolitym formularzem ujawniania informacji ICMJE wszyscy autorzy oświadczają, co następuje: Informacje o płatnościach/usługach: Wszyscy autorzy oświadczyli, że nadesłana praca nie otrzymała żadnego wsparcia finansowego od żadnej organizacji. Powiązania finansowe: Wszyscy autorzy oświadczyli, że obecnie ani w ciągu ostatnich trzech lat nie mają powiązań finansowych z organizacjami, które mogłyby być zainteresowane nadesłaną pracą. Inne powiązania: Wszyscy autorzy oświadczyli, że nie istnieją żadne inne powiązania lub działania, które mogłyby mieć wpływ na nadesłaną pracę.

Bibliografia

1. Bohn JP, Salcher S, Pircher A, Untergasser G, Wolf D: Biologia klasycznej białaczki włochatokomórkowej. Int J Mol Sci. 2021, 22:7780. 10.3390/ijms22157780

2. Maitre E, Cornet E, Troussard X: Białaczka włochatokomórkowa: aktualizacja na rok 2020 dotycząca diagnozy, stratyfikacji ryzyka i leczenia. Jestem J Hematol. 2019, 94:1413-22. 10.1002/ajh.25653

3. Tadmor T, Polliack A: Epidemiologia i ryzyko środowiskowe w białaczce włochatokomórkowej. Najlepsza praktyka Res Clin Hematol. 2015, 28:175-9. 10.1016/j.beha.2015.10.014

4. Naing PT, Acharya U, Kumar A: Białaczka włochatokomórkowa. Wydawnictwo StatPearls, Wyspa Skarbów, USA; 2022.

5. Golomb HM, Catovsky D, Golde DW: Białaczka włochatokomórkowa: przegląd kliniczny oparty na 71 przypadkach. Ann Stażysta Med. 1978, 89:677-83. 10,7326/0003-4819-89-5-677

6. Grever MR, Abdel-Wahab O, Andritsos LA i wsp.: Konsensusowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia pacjentów z klasyczną białaczką włochatokomórkową. Krew. 2017, 129:553-60. 10,1182/krew-2016-01-689422

7. McKay MJ, Rady KL, McKay TA: Wariant białaczki włochatokomórkowej z naciekiem stawów okołostawowych i doskonałą odpowiedzią na radioterapię. Ann Transl Med. 2017, 5:162. 10.21037/atm.2017.03.85

8. Hammond WA, Swaika A, Menke D, Tun HW: Chłoniak włochatokomórkowy: potencjalnie niedostatecznie poznana jednostka chorobowa. Rzadkie nowotwory. 2017, 9:6518. 10.4081/rt.2017.6518

9. Westbrook CA, Golde DW: Choroba autoimmunologiczna w białaczce włochatokomórkowej: zespoły kliniczne i leczenie. Br. J. Hematol. 1985, 61:349-56.

10.1111/j.1365-2141.1985.tb02835.x 10. Raimbourg J, Cormier G, Varin S, Tanguy G, Bleher Y, Maisonneuve H: Białaczka włochatokomórkowa z inauguracyjnymi objawami stawów. Kość stawowa Kręgosłup. 2009, 76:416-20. 10.1016/j.jbspin.2008.11.011

11. Vernhes JP, Schaeverbeke T, Fach J, Lequen L, Bannwarth B, Dehais J: Przewlekłe zapalenie wielostawowe sterowane odpornością w białaczce włochatokomórkowej. Opis przypadku i przegląd literatury. Rev Rhum Engl wyd. 1997, 64:578-81.

12. L'Hirondel JL, Troussard X, Macro M, Courtheoux F, Guaydier-Souquières G, Mandard JC, Loyau G: Zapalenie wielostawowe ujawniające białaczkę włochatokomórkową (artykuł w języku francuskim). Wielebny Rhum Mal Osteoartic. 1992, 30:749-53.

13. Zervas J, Vayopoulos G, Kaklamanis PH, Zerva CH, Fessas PH: Zapalenie wielostawowe związane z białaczką włochatokomórkową: opis dwóch przypadków. Br J. Reumatol. 1991, 30:157-8. 10.1093/reumatologia/30.2.157

14. Taylor HG, Davis MJ, Hothersall TE: Białaczka włochatokomórkowa i reumatoidalne zapalenie stawów. Br J. Reumatol. 1991, 30:391-2. 10.1093/reumatologia/30.5.391-a

15. Castelino D, Snibson G, Clemens L, Lee N, Sullivan L, Su C, Zeimer H: Zespół Felty'ego i białaczka włochatokomórkowa. Br J. Reumatol. 1994, 33:499-500. 10.1093/reumatologia/33.5.499

16. Facchini A, Mariani E, Ferrolli A, Mariani AR, Gobbi M, Zizzi F, Frizziero L: Białaczka włochatokomórkowa i reumatoidalne zapalenie stawów: przyczyna lub skutek. Reumatyczne zapalenie stawów. 1981, 24:1587. 10.1002/art.1780241222

【Więcej informacji:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】