Zespół wątrobowo-płucny u pacjenta z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby i przewlekłym zapaleniem wątroby typu C: opis przypadku przedstawiający typowe wyniki badania echokardiograficznego

Abstrakcyjny

Zespół wątrobowo-płucny (HPS) jest rzadkim powikłaniem choroby wątroby charakteryzującym się wewnątrzpłucnym poszerzeniem naczyń prowadzącym do hipoksemii tętniczej. Przedstawiamy przypadek 59-letniej kobiety, u której w wywiadzie stwierdzono obustronnego raka piersi po mastektomii, u której występowała postępująca duszność wysiłkowa i zmęczenie. Przeprowadzono kompleksową diagnostykę, aby wykluczyć inną etiologię kardiologiczną, płucną i ogólnoustrojową. Zdiagnozowano u niej autoimmunologiczne zapalenie wątroby oraz przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono charakterystyczne objawy przecieku dopłucnego charakterystycznego dla HPS. Po rozpoczęciu leczenia steroidami pacjent wykazał poprawę w zakresie objawów płucnych i stanu utlenowania. Chociaż kortykosteroidy nie są ostatecznym sposobem leczenia HPS, w tym przypadku uznano je za środek wspomagający. Należy jednak pamiętać, że przeszczepienie wątroby pozostaje ostatecznym sposobem leczenia HPS. Przypadek ten podkreśla znaczenie echokardiografii i potencjalną rolę środków wspomagających, takich jak kortykosteroidy, w leczeniu objawów związanych z HPS, zwłaszcza u pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby, jako terapii pomostowej w oczekiwaniu na przeszczep wątroby.

Cistanche może działać przeciw zmęczeniu i zwiększać wytrzymałość, a badania eksperymentalne wykazały, że wywar z Cistanche tubulosa może skutecznie chronić hepatocyty i komórki śródbłonka wątroby uszkodzone u pływających myszy obciążonych ciężarem, zwiększać ekspresję NOS3 i promować glikogen wątrobowy syntezę, wykazując w ten sposób działanie przeciwzmęczeniowe. Ekstrakt z Cistanche tubulosa bogaty w glikozydy fenyloetanowe może znacząco obniżyć poziom kinazy kreatynowej, dehydrogenazy mleczanowej i mleczanu w surowicy oraz zwiększyć poziom hemoglobiny (HB) i glukozy u myszy ICR, co może działać przeciw zmęczeniu poprzez zmniejszenie uszkodzenia mięśni oraz opóźnianie wzbogacania kwasu mlekowego w celu magazynowania energii u myszy. Compound Cistanche Tubulosa Tablets znacząco wydłużał czas pływania z obciążeniem, zwiększał rezerwę glikogenu w wątrobie i zmniejszał poziom mocznika w surowicy po wysiłku fizycznym u myszy, wykazując działanie przeciwzmęczeniowe. Odwar z Cistanchis może poprawić wytrzymałość i przyspieszyć eliminację zmęczenia u ćwiczących myszy, a także może zmniejszyć podwyższenie poziomu kinazy kreatynowej w surowicy po wysiłku fizycznym i utrzymać normalną ultrastrukturę mięśni szkieletowych myszy po wysiłku, co wskazuje, że ma działanie zwiększające siłę fizyczną i przeciwdziałające zmęczeniu. Cistanchis znacząco wydłużał także czas przeżycia myszy zatrutych azotynami i zwiększał tolerancję na niedotlenienie i zmęczenie.

Kliknij Zmęczenie Covidem

【Więcej informacji:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】

Kategorie: Kardiologia, Chorób Wewnętrznych, Gastroenterologia

Słowa kluczowe: przeszczep wątroby, leczenie objawów, niewydolność oddechowa, echokardiografia, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, niedotlenienie tętnicze, poszerzenie naczyń wewnątrzpłucnych, zespół wątrobowo-płucny

Wstęp

Zespół wątrobowo-płucny (HPS) to powikłanie naczyniowo-płucne występujące w przebiegu przewlekłej choroby wątroby [1]. Klasycznie objawia się u pacjentów z marskością wątroby, ale opisywano go także u pacjentów z niedotlenieniowym zapaleniem wątroby i piorunującym wirusowym zapaleniem wątroby [2, 3].

Objawia się śródpłucnym poszerzeniem naczyń, co skutkuje niedopasowaniem wentylacji do perfuzji i hipoksemią tętniczą [1]. Echokardiografia odgrywa istotną rolę w diagnostyce HPS, ujawniając charakterystyczne objawy [4]. Jego dokładna patofizjologia obejmuje złożone interakcje pomiędzy dysfunkcją wątroby, zmianami w naczyniach płucnych i zaburzeniami utlenowania [1]. Objawy HPS obejmują duszność wysiłkową, platypnea (duszność w pozycji pionowej) i ortodeoksję (spadek nasycenia krwi tętniczej tlenem w pozycji pionowej) [1].

Rozpoznanie HPS wymaga obecności choroby wątroby, wewnątrzpłucnego poszerzenia naczyń i hipoksemii tętniczej niezwiązanej z innymi przyczynami płucnymi lub sercowymi [1]. Echokardiografia może zidentyfikować te cechy, różnicując HPS od innych przyczyn hipoksemii i ukierunkowując odpowiednie leczenie [4].

Chociaż przeszczep wątroby jest podstawową metodą leczenia HPS [5], ponieważ odwraca nieprawidłowości w płucach, próbowano zastosować różne metody leczenia farmakologicznego, takie jak pentoksyfilina, błękit metylenowy i norfloksacyna, jako pomost do przeszczepu [6]. Chociaż w przeszłości donoszono o ustąpieniu objawów ciężkiego zespołu wątrobowo-płucnego po zastosowaniu steroidów, rola steroidów nie jest dobrze ustalona [7].

W tym opisie przypadku podkreślamy znaczenie uznania HPS za potencjalne powikłanie choroby wątroby. Opisujemy typowe wyniki badania echokardiograficznego związane z HPS.

Przedstawiamy przypadek HPS u pacjenta z nieleczonym autoimmunologicznym zapaleniem wątroby i wirusowym zapaleniem wątroby typu C. W naszym przypadku badanie echokardiograficzne potwierdziło rozpoznanie i zaobserwowano złagodzenie objawów po rozpoczęciu leczenia steroidami.

Prezentacja przypadku

59--letnia kobieta, u której prawie 10 lat temu stwierdzono obustronnego raka piersi po mastektomii, radioterapii i chemioterapii, zgłosiła się na oddział ratunkowy po dwóch tygodniach stopniowo postępującej duszności. Objawy nasilały się pod wpływem wysiłku i towarzyszyły im świszczący oddech.

Zaprzeczała bólowi w klatce piersiowej, kołataniu serca i zawrotom głowy. Poza tym pacjent skarżył się również na ból i obrzęk prawego uda, ale zaprzeczył, jakoby miał w wywiadzie uraz, gorączkę, ból wielostawowy, zapalenie wielostawowe lub ropień w tej okolicy.

W badaniu przedmiotowym klatka piersiowa pacjenta była obustronnie wyraźna, a jedynym istotnym objawem była tkliwość i obrzęk prawego uda. Skóra była delikatna, ale nie rumieniowata. Ze względu na nasycenie powietrzem pokojowym na poziomie 87%, podano jej tlen do nosa. Wykonano analizę gazometrii krwi tętniczej (tabela 1), która wykazała PaO2 wynoszące 58 mmHg, a gradient Aa obliczono na 51,73 mmHg.

Wykonano RTG klatki piersiowej, które nie wykazało ostrych nieprawidłowości krążeniowo-oddechowych. Zlecono wykonanie RTG prawej kończyny dolnej, które wykluczyło ostre złamanie. Badania krwi wykonane na SOR wykazały, że aktywność enzymów wątrobowych pacjenta była podwyższona, maksymalna transaminaza alaninowa (ALT) osiągnęła 408, a aminotransferaza asparaginianowa (AST) osiągnęła 1374, trombocytopenia (77,000/mikrolitr) i kinaza kreatynowa ( Poziom CK) wzrósł do 18,000 IU/L. Zlecono USG jamy brzusznej i panel zapalenia wątroby ze względu na podwyższoną aktywność enzymów wątrobowych. W badaniu USG stwierdzono kamicę żółciową bez pogrubienia ściany pęcherzyka żółciowego i guzowatego konturu wątroby, co prawdopodobnie wskazywało na marskość wątroby. Diagnoza marskości wątroby była dla niej nowością. Wynik testu na obecność wirusa zapalenia wątroby typu C był pozytywny. Podejrzewano zatem rabdomiolizę w prawym udzie pacjentki, ponieważ aktywność CK u pacjenta była bardzo podwyższona. Podejrzewano, że ból prawego uda ma podłoże autoimmunologiczne, dlatego zlecono podwyższone stężenie przeciwciał przeciwjądrowych (ANA).

W przypadku podejrzenia zespołu wątrobowo-płucnego ze strony przewodu pokarmowego (GI) zaleca się badanie przezklatkowe echo z pęcherzykami oraz test reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) w celu ilościowego określenia poziomu RNA wirusa zapalenia wątroby typu C (HCV) we krwi. Podejrzewali, że pacjent może cierpieć na autoimmunologiczne zapalenie wątroby, biorąc pod uwagę dodatni wynik badania ANA i podejrzenie zapalenia wielomięśniowego, a także przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C. Poziom RNA HCV we krwi również wyszedł podwyższony i wyniósł 853 114 IU/ml. Echo przezklatkowe z badaniem pęcherzyków ujawniło łagodny przeciek przezpłucny zgodny z zespołem wątrobowo-płucnym (ryc. 1, 2, 3) i (wideo 1). Echo wykazało także prawidłowy ruch ścian lewej komory, frakcję wyrzutową oszacowaną na 60-65%, prawidłową wielkość i czynność prawej komory oraz podejrzenie dwupłatkowej zastawki aorty przy prawidłowym ciśnieniu w tętnicy płucnej.

Rozpoznanie zespołu wątrobowo-płucnego ustalono zatem na podstawie typowych wyników badania echokardiograficznego przecieku dopłucnego, badania dodatniego kontrastu soli fizjologicznej i hipoksemii tętniczej. Przeciwciała autoimmunologiczne, takie jak ANA, ANA HEP-2, anty-SSA-52(RO) i przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim z przeciwciałami wzorca cytoplazmatycznego, wykazały znacząco dodatni wynik w panelu autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Pacjenta włączono do leczenia sterydami (prednizon 40 mg dziennie) i zlecono biopsję wątroby.

Biopsja wątroby potwierdziła gęste zapalenie limfoplazmocytowe wrotne i okołowrotne, zwłóknienie wątroby (stadium 3- 4) i brak dowodów na cholestazę, proliferację dróg żółciowych, duklopenię, stłuszczenie lub nowotwór złośliwy. Zalecono przeniesienie na wyższy poziom opieki w celu ewentualnej oceny przeszczepu wątroby, ale pacjenta nie można było przenieść, dlatego zaplanowano badanie ambulatoryjne w celu przeszczepienia wątroby. W tym okresie wyniki testów czynności wątroby pacjenta, poziomy CK i kreatyniny poprawiły się i powróciły do ​​wartości wyjściowych. Po rozpoczęciu sterydów nastąpiła znaczna poprawa stanu oddechowego pacjenta.

Pacjenta wypisano do domu z zaleceniem kontynuowania prednizonu w dawce 40 mg przez cztery dni, a następnie 20 mg na dobę, z zaplanowanymi wizytami kontrolnymi u reumatologa z powodu autoimmunologicznego zapalenia wątroby i hepatologa z powodu leczenia HCV.

Dyskusja

HPS to stan charakteryzujący się chorobą wątroby powodującą nieprawidłowe utlenowanie poprzez śródpłucne rozszerzenie naczyń [1]. Patofizjologia HPS obejmuje zwłóknienie wątroby prowadzące do zwiększonej produkcji cytokin prozapalnych, takich jak endotelina 1 i TNF-A, które powodują rozszerzenie płuc za pośrednictwem nadmiernej produkcji podtlenku azotu oraz akumulacji makrofagów i monocytów, które promują angiogenezę i proliferację naczyń włosowatych płuc [1]. . Zwiększenie przepływu krwi przy zachowanym utlenowaniu pęcherzyków płucnych powoduje przepływ krwi pomiędzy krążeniem tętniczym i żylnym, co skutkuje niedopasowaniem wentylacji do perfuzji i hipoksemią tętniczą [1]. Wewnątrzpłucne poszerzenia naczyń mogą występować w rozpoznawalny sposób, przy czym zmiany typu 1 charakteryzują się rozlanym poszerzeniem naczyń płucnych na poziomie przedwłośniczkowym, a zmiany typu 2 są bardziej konkretne, zlokalizowane poszerzenia z dużymi połączeniami tętniczo-żylnymi oddalonymi od wymiany gazowej [1]. Zmiany typu 1 reagują pozytywnie na tlenoterapię, natomiast zmiany typu 2 słabo reagują na leczenie ze względu na obecność dużych przecieków rzeczywistych [1].

Zaburzenie wymiany gazowej w płucach wynika zatem z rozszerzenia naczyń włosowatych płuc i zwiększenia ich liczby, co powoduje przeciekanie z prawej na lewą stronę, zaburzenia wentylacji i perfuzji oraz ograniczenie dyfuzji [8].

Diagnozuje się ją, gdy u osoby z chorobą wątroby ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (PaO2) jest mniejsze niż 80 mmHg, gradient Aa skorygowany o wiek większy niż 15 mmHg (lub 20 mmHg, jeśli wiek > 64 lata) podczas oddychania powietrzem pokojowym i wewnątrzpłucnym rozszerzeniem naczyń potwierdzonym echokardiografią ze wzmocnieniem kontrastowym lub badaniem perfuzji płuc, wykazującym frakcję przecieku mózgowego większą niż 6% [1].

Echokardiografia przezklatkowa ze wzmocnieniem kontrastowym jest mniej inwazyjna i łatwiej dostępna w porównaniu z angiografią płucną i echokardiografią przezprzełykową [4]. Jednocześnie jest bardziej czuły niż test makroagregowanej albuminy znakowanej technetem 99m lub skany perfuzji płuc [4]. Jest to zatem badanie z wyboru.

Echokardiografia odgrywa kluczową rolę w diagnostyce HPS, ponieważ może ujawnić charakterystyczne objawy związane z tą chorobą, w tym wewnątrzpłucne poszerzenie naczyń na skutek przecieku wewnątrzpłucnego [4]. Identyfikując te cechy echokardiograficzne, lekarze mogą odróżnić HPS od innych przyczyn hipoksemii i zalecić odpowiednie postępowanie [4].

Moment pojawienia się pęcherzyków po lewej stronie po wstrzyknięciu może określić źródło przecieku [9]. W przypadku manewrowania wewnątrzsercowego pęcherzyki pojawiają się trzy cykle serca po pojawieniu się pęcherzyków w prawej komorze serca [9]. W przypadku przecieku dopłucnego pęcherzyki pojawiają się cztery do sześciu cykli serca po pojawieniu się pęcherzyków w prawej komorze serca [9].

Różne leki dostępne w leczeniu obejmują leki hamujące syntazę tlenku azotu (pentoksyfilina, błękit metylenowy, ester metylowy L-NG-nitroargininy, kwercetyna, mykofenolan mofetylu, ester fenetylowy kwasu kawowego, N-acetylocysteina), leki inaktywujące śródbłonek{{3} } (pentoksyfilina, kwercetyna, mykofenolan mofetylu), leki hamujące angiogenezę płucną (pentoksyfilina, kwercetyna i mykofenolan mofetylu) oraz leki hamujące translokację bakterii i powodujące późniejszy spadek tlenku azotu (norfloksacyna) [6].

Tzovaras i in. w 2006 roku opisali przypadek, w którym zaobserwowali całkowite ustąpienie zespołu wątrobowo-płucnego (HPS) po leczeniu kortykosteroidami u pacjenta bez marskości wątroby, z nadciśnieniem wrotnym w wyniku idiopatycznego ziarniniakowego zapalenia wątroby. Odkrycie to podkreśla wyjątkową reakcję na kortykosteroidy u tego pacjenta i poszerza naszą wiedzę na temat leczenia HPS przynajmniej w kontekście ziarniniakowego zapalenia wątroby [7].

W naszym przypadku biopsja wątroby wykazała, że ​​u pacjenta występuje marskość wątroby, a po leczeniu wspomagającym i stosowaniu sterydów zaobserwowano poprawę objawów. Pacjent chorował na autoimmunologiczne zapalenie wątroby i przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C. Stosowanie steroidów w leczeniu objawów zespołu wątrobowo-płucnego u pacjentów z marskością wątroby i autoimmunologicznym zapaleniem wątroby wymaga dalszych badań.

Obecność HPS uważa się za wyjątek od modelu punktacji schyłkowej niewydolności wątroby (MELD), a pacjenci mają pierwszeństwo przed przeszczepieniem wątroby [10].

Wnioski

Podsumowując, przypadek podkreśla znaczenie diagnostyczne badania echokardiograficznego w potwierdzeniu zespołu wątrobowo-płucnego u pacjenta z nieleczonym wirusowym zapaleniem wątroby typu C i autoimmunologicznym zapaleniem wątroby. Charakterystyczne wyniki badania echokardiograficznego obejmujące poszerzenie naczyń wewnątrzpłucnych, przecieki dopłucne i hipoksemię tętniczą odegrały kluczową rolę w ustaleniu diagnozy. Chociaż nie ustalono, że kortykosteroidy są podstawową metodą leczenia zespołu wątrobowo-płucnego, ich zastosowanie w tym konkretnym przypadku mogło być korzystne ze względu na obecność autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Pacjent wykazał poprawę objawów płucnych i stanu natlenienia po zastosowaniu wspomagającej terapii kortykosteroidami. Uzasadnione są dalsze badania w celu zbadania potencjalnej roli kortykosteroidów w leczeniu zespołu wątrobowo-płucnego związanego z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby.

Dodatkowe informacje

Ujawnienia

Pacjenci: Wszyscy uczestnicy tego badania uzyskali zgodę lub z niej zrezygnowali. Konflikt interesów: Zgodnie z jednolitym formularzem ujawniania informacji ICMJE wszyscy autorzy oświadczają, co następuje: Informacje o płatnościach/usługach: Wszyscy autorzy oświadczyli, że nadesłana praca nie otrzymała żadnego wsparcia finansowego od żadnej organizacji. Powiązania finansowe: Wszyscy autorzy oświadczyli, że obecnie ani w ciągu ostatnich trzech lat nie mają powiązań finansowych z organizacjami, które mogłyby być zainteresowane nadesłaną pracą. Inne powiązania: Wszyscy autorzy oświadczyli, że nie istnieją żadne inne powiązania lub działania, które mogłyby mieć wpływ na nadesłaną pracę.

Bibliografia

1. Gandhi KD, Taweesedt PT, Sharma M, Surani S: Zespół wątrobowo-płucny: aktualizacja. Świat J Hepatol. 2021, 13:1699-706. 10.4254/wjh.v13.i11.1699

2. Fuhrmann V, Madl C, Mueller C, Holzinger U, Kitzberger R, Funk GC, Schenk P: Zespół wątrobowo-płucny u pacjentów z niedotlenionym zapaleniem wątroby. Gastroenterologia. 2006, 131:69-75. 10.1053/j.gastro.2006.04.014

3. Regev A, Yeshurun ​​M, Rodriguez M, Sagie A, Neff GW, Molina EG, Schiff ER: Przemijający zespół wątrobowo-płucny u pacjenta z ostrym zapaleniem wątroby A. J Viral Hepat. 2001, 8:83-6. 10.1046/j.1365-2893.2001.00270.x

4. Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB: Przydatność diagnostyczna echokardiografii kontrastowej i skanu perfuzji płuc u pacjentów z zespołem wątrobowo-płucnym. Gastroenterologia. 1995, 109:1283-8. 10.1016/0016-5085(95)90589-8

5. Krówka MJ: Zespół wątrobowo-płucny i nadciśnienie wrotno-płucne: zagadki naczyniowo-płucne chorób wątroby. Clin Liver Dis (Hoboken). 2020, 15:S13-24. 10.1002/kl.846

6. Eshraghian A, Kamyab AA, Yoon SK: Farmakologiczne leczenie zespołu wątrobowo-płucnego. Biomed Res Int. 2013, 2013:670139. 10.1155/2013/670139

7. Tzovaras N, Stefos A, Georgiadou SP i wsp.: Odwrócenie ciężkiego zespołu wątrobowo-płucnego u pacjenta bez marskości wątroby po leczeniu kortykosteroidami ziarniniakowego zapalenia wątroby: opis przypadku i przegląd literatury. Świat J Gastroenterol. 2006, 12:336-9. 10.3748/wjg.v12.i2.336

8. Rodríguez-Roisin R, Krówka MJ: Zespół wątrobowo-płucny--zaburzenie naczyń płucnych wywołane przez wątrobę. N Engl J Med. 2008, 358:2378-87. 10.1056/NEJMra0707185

9. Velthuis S, Buscarini E, Gossage JR, Snijder RJ, Mager JJ, Post MC: Kliniczne implikacje przecieku płucnego w echokardiografii z kontrastem soli fizjologicznej. J Am Soc Echokardiogr. 2015, 28:255-63. 10.1016/j.echo.2014.12.008

10. Goldberg DS, Krok K, Batra S, Trotter JF, Kawut SM, Fallon MB: Wpływ polityki wyjątków MELD w zespole wątrobowo-płucnym na wyniki pacjentów po przeszczepieniu wątroby: analiza bazy danych UNOS. Gastroenterologia. 2014, 146:1256-65.e1. 10.1053/j.gastro.2014.01.005

【Więcej informacji:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】