Historia zespołu stresu pourazowego i wyniki po transplantacji nerki

Ashmita Siwakoti1|Praveen K. Potukuchi2,3|Fridtjof Thomas4|Abduzhappar Gaipov5|Talwar męski6,7|Vasanthi Balaraman6,7|Orsolya Cseprekal7,8|Masahiko Yazawa7|Elani Streja9|James D. Eason6,7|Kamyar Kalantar‐Zadeh9|Csaba P. Kövesdy2,10|Miklos Z. Molnar2,6,7,8

1 Wydział Lekarski, Centrum Nauki o Zdrowiu Uniwersytetu Tennessee, Memphis, Tennessee

2Oddział Nefrologii, Department of Medicine, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee 3IHOP, College of Graduate Health Sciences, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee 4Department of Preventive Medicine, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee 5 Department of Medicine, Nazarbayev University School of Medicine, Astana, Kazachstan

6 Methodist University Hospital Transplant Institute, Memphis, Tennessee

7 Oddział Chirurgii Transplantacyjnej, Wydział Chirurgii, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee

8Katedra Transplantacji i Chirurgii, Uniwersytet Semmelweisa, Budapeszt, Węgry

9 Wydział Nefrologii, Uniwersytet Kalifornijski, Irvine, Kalifornia

10Sekcja Nefrologii, Centrum Medyczne Memphis Veterans Affairs, Memphis, Tennessee

Historia zespołu stresu pourazowego (PTSD), jeśli nie jest kontrolowana, stanowi przeciwwskazanie do:przeszczep nerki. Jednak żadne wcześniejsze duże badanie nie oceniało związku między historią zespołu stresu pourazowego przed przeszczepem a wynikami potransplantacyjnymi. Przebadaliśmy 4479 weteranów amerykańskich, którzy przeszli transplantację. Diagnoza historii zespołu stresu pourazowego została oparta na zwalidowanym algorytmie. Zmierzone współzmienne zostały wykorzystane do utworzenia dopasowanej kohorty (n=560). W modelach przeżycia zbadano związek między PTSD przed przeszczepem a zgonem w przypadku sprawnego przeszczepu, zgonem z jakiejkolwiek przyczyny i utratą przeszczepu. Niestosowanie leków po przeszczepie oceniano na podstawie odsetka dni objętych (PDC). Spośród 4479 weteranów 282 (6,3 procent) miało historię PTSD. Średni wiek ± odchylenie standardowe (SD) kohorty na początku badania wynosił 61 ± 11 lat, 91 procent stanowili mężczyźni, a 66 procent i 28 procent pacjentów stanowili odpowiednio rasy białej i Afroamerykanie. W porównaniu z pacjentami bez historii PTSD, pacjenci z wywiadem PTSD mieli podobne ryzyko zgonu z funkcjonującym przeszczepem (wskaźnik ryzyka [SHR] 0.97, 95-procentowy przedział ufności [CI] {{ 14}},61-1,54), zgon z jakiejkolwiek przyczyny (1.{{20}}5, 0,69-1,58) i utrata przeszczepu (1,09, 0,53-2,26). Co więcej, nie było różnicy w leczeniu immunosupresyjnym PDC u pacjentów z PTSD i bez historii PTSD (PDC: 98 ± 4 procent vs 99 ± 3 procent,P = 0,733 dla takrolimusu; PDC: 99 ± 4 procent vs 98 ± 7 procent ,P = 0,369 dla kwasu mykofenolowego). Historia PTSD u amerykańskich weteranów w końcowym stadiumnerkowychorobanie powinien sam w sobie wykluczać możliwości przeszczepienia weterana.

SŁOWA KLUCZOWE

badania/praktyka kliniczna, epidemiologia, przeżycie przeszczepu, usługi zdrowotne i badania wyników,przeszczep nerki/nefrologia,przeżycie pacjenta

Aby uzyskać więcej informacji prosimy o kontakt:joanna.jia@wecistanche.com

Cistanche tubulosa zapobiega chorobie nerek, kliknij tutaj, aby pobrać próbkę

1 | WPROWADZIĆTION

Nerkowyprzeszczepjest leczeniem z wyboru u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek.¹Jednak nadal istnieje ogromna dysproporcja między dostępnością narządów a liczbą pacjentów na liście oczekujących. Zgodnie z siecią pozyskiwania i przeszczepiania narządów, obecnie (8/2018) na liście oczekujących nanerkowyprzeszczep, natomiast liczba dawców dostępnych dlanerkowyprzeszczepyto 9356.²Aby zapobiec marnowaniu wszelkich dostępnych narządów, a także zapewnić dobry wynik po przeszczepie, przeprowadza się dokładną ocenę medyczną, chirurgiczną, finansową i psychospołeczną w celu ustalenia, czy pacjent będzie odpowiednim kandydatem do przeszczepu.

Sugerowano, że współistniejące zaburzenia psychiczne przyczyniają się do złych wyników przeszczepu, częściowo ze względu na czynniki behawioralne, takie jak niestosowanie się do leczenia, a także czynniki fizjologiczne, takie jak modyfikacja odpowiedzi immunologicznych i stresowych.^3,4Specyficzne wytyczne dotyczące zaburzeń zdrowia psychicznego w procesie oceny przeszczepów są utrudnione przez brak solidnych dowodów wysokiej jakości. Programy transplantacyjne zwykle obejmują pewną formę oceny problemów ze zdrowiem psychicznym, ale nie ma zgody co do tego, jak najlepiej oceniać zdrowie psychiczne i co stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do przeszczepu.^5‐7Wiele wytycznych wymienia aktywną chorobę psychiczną jako bezwzględne przeciwwskazanie bez bardzo jasnej definicji, czym jest aktywna choroba psychiczna. Ponadto jako bezwzględne przeciwwskazania wymieniono nadużywanie substancji czynnych i niestosowanie się do leków,^5,6,8z których oba są bardzo rozpowszechnione u pacjentów z chorobami psychicznymi.

Zespół stresu pourazowego (PTSD) zgodnie z definicją zawartą w Podręczniku Diagnostyki i Statystyki Zaburzeń Psychicznych, wydanie piąte (DSM-5) jest zaburzeniem związanym ze stresem, które pojawia się po ekspozycji na poważne/zagrażające życiu zdarzenie traumatyczne, które jest związane z wtargnięciem objawy związane ze zdarzeniem (np. koszmary senne, retrospekcje), a także unikanie bodźców związanych ze zdarzeniem, negatywne zmiany w poznawaniu i nastroju oraz wyraźne zmiany w pobudzeniu i reaktywności, które trwają dłużej niż 1 miesiąc po początkowym zdarzeniu traumatycznym .⁹Szacuje się, że częstość występowania PTSD w ciągu życia w ogólnej populacji Stanów Zjednoczonych wynosi od 6,1 do 8,3 procent.^10,11Postuluje się, że PTSD ma związek z modyfikacją odpowiedzi na stres w organizmie, a także wywoływaniem stanu prozapalnego.¹²W kilku badaniach zidentyfikowano PTSD jako czynnik ryzyka chorób kardiometabolicznych, a także predyktor złych wyników w stanach współistniejących, takich jak ostry zawał mięśnia sercowego, astma i rak.^13‐17Wykazano również, że zespół stresu pourazowego jest związany z innymi współistniejącymi chorobami psychicznymi (depresja, lęk), nadużywaniem substancji oraz niestosowaniem się do leków i obserwacją.^13,18‐20

Ze względu na związek PTSD z chorobami współistniejącymi, nadużywaniem substancji i słabą podatnością na przeszczep, pacjenci z PTSD mogą nie być postrzegani przychylnie, gdy są rozważani jako kandydaci do przeszczepu. Ponadto większość programów transplantacyjnych uważa historię chorób psychospołecznych, takich jak PTSD, za względne lub bezwzględne przeciwwskazanie do przeszczepu.^21,22Jednak dane są skąpe na temat związku PTSD przed przeszczepem z wynikami po przeszczepie lub z dostępem do przeszczepu. Wcześniejsze badania wykazały, że potransplantacyjne PTSD wiązało się z gorszą jakością życia związaną ze zdrowiem fizycznym i psychicznym,²³natomiast związek między występowaniem zespołu stresu pourazowego a przestrzeganiem zaleceń lekarskich jest sprzeczny.^24,25W związku z tym związek między historią PTSD przed przeszczepieniem i przeszczepem a wynikami pacjenta po przeszczepieniu jest nadal niepewny.

Aby zaradzić tej luki w wiedzy, postanowiliśmy zbadać związek historii przedtransplantacyjnego PTSD ze śmiertelnością potransplantacyjną, zgonem z funkcjonującym przeszczepem, utratą przeszczepu i przestrzeganiem zaleceń dotyczących stosowania leków na dużej, reprezentatywnej w kraju kohorcie weteranów USA przed i po przeszczepie. dane. Postawiliśmy hipotezę, że historia PTSD przed przeszczepem wiąże się z wyższym ryzykiem zgonu, utraty przeszczepu i nieprzestrzegania zaleceń lekarskich.

cistancheMócleczyć chorobę nerekpoprawićczynność nerek

2|MATERIAŁY I METODY

2.1 | Źródło danych i kohorta definicja

Przeanalizowaliśmy dane podłużne dotyczące biorców przeszczepu nerki z badania Transition of Care in Chronic Kidney Disease (TC-CKD), retrospektywnego badania kohortowego, w którym badano amerykańskich weteranów z późnym stadium niezależnej od dializy przewlekłej choroby nerek (NDD-CKD) przechodzących na nerkozastępczą terapia od 1 października 2007 r. do 31 marca 2015 r.^26,27Łącznie 102 477 weteranów amerykańskich zostało zidentyfikowanych w amerykańskim systemie danych dotyczących nerek (USRDS) jako populacja źródłowa. Do populacji źródłowej włączono tylko osoby, które otrzymały prewencyjny przeszczep nerki lub przeszły na terapię dializą, a następnie otrzymały przeszczep nerki. Algorytm definicji kohorty przedstawiono na rycinie 1. Wykluczyliśmy pacjentów, którzy nigdy nie zostali przeszczepieni (n=97 220) oraz tych, którzy nie mieli dostępnych informacji na temat chorób współistniejących, w tym historii zespołu stresu pourazowego (n=531), co zaowocowało badaniem populacji 4479 pacjentów. Z tych 4479 pacjentów stworzono połączoną kohortę o dopasowanych wynikach dokładnych i skłonności, obejmującą 560 biorców przeszczepu nerki.

2.2 | Narażenie zmienny

Informacje na temat historii zespołu stresu pourazowego przed przeszczepem zostały pobrane z zestawów danych z Veterans Affairs (VA) Inpatient and Outpatient Medical Statistical Analysis System oraz z danych VA/Centers for Medicare & Medicaid Services (VA/CMS) przy użyciu Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, wersja dziewiąta, Kody diagnostyczne modyfikacji klinicznej (ICD-9-CM) (Analiza i przegląd dostawcy Medicare, Akta ambulatoryjne, nosicielskie i szpitalne). Wykorzystaliśmy zweryfikowany algorytm opisany przez Gravely i in²⁸zdefiniowanie historii PTSD na podstawie dokumentacji medycznej ambulatoryjnej lub szpitalnej przed przeszczepieniem nerki. PTSD został zidentyfikowany, jeśli wystąpiły co najmniej 2 przypadki kodu diagnostycznego PTSD ICD-9-CM (309.81) lub co najmniej jeden kod diagnostyczny PTSD ICD-9-CM i kliniczny kod zatrzymania dla każdej wizyty dotyczącej zdrowia psychicznego/PTSD w 2 lata przed terminem przeszczepienia nerki.^28‐30

2.3 | Współzmienne

Dane z USRDS Patient and Medical Evidence Form wykorzystano do określenia wyjściowych cech demograficznych pacjentów w momencie przeszczepienia nerki. Informacje o chorobach współistniejących w czasie przeszczepu nerki zostały pobrane z zestawów danych VA szpitalnych i ambulatoryjnych medycznych systemów analizy statystycznej, przy użyciu kodów diagnostycznych ICD-9-CM i kodów aktualnej terminologii proceduralnej, a także z danych VA/CMS (Medicare Provider Analysis and Review Outpatient , Akta Przewoźnika i Pacjenta). Dane o lekach zebrano zarówno z danych CMS (Medicare część D), jak iz rejestrów wydawania leków w aptece VA. Pacjenci, którzy otrzymali przynajmniej jeden lek w ciągu 24 miesięcy przed przeszczepem, byli rejestrowani jako leczeni tymi lekami. Dane laboratoryjne uzyskano z baz danych badawczych VA, jak opisano wcześniej,^7,31,32,a ich wartości wyjściowe zdefiniowano jako średnią dla każdej współzmiennej w 24-miesięcznym okresie przed przeszczepem.

2.4 | Oszacowanie z lek przyczepność oraztrwałość

Szczegółowe informacje na temat każdego takrolimusu i recepty na kwas mykofenolowy zostały zebrane w ciągu pierwszego roku po zabieguprzeszczep nerkiw podkohorcie pacjentów z dopasowaną oceną skłonności (n=348 dla takrolimusu i n=119 dla kwasu mykofenolowego), z wykorzystaniem zarówno danych CMS (Medicare część D), jak i rejestrów wydawanych w aptece VA. Obliczono proporcję dni objętych (PDC) i trwałość leku. Szczegółowy opis PDC został opublikowany wcześniej.^7,27,33‐35Rysunki S1–S2 przedstawiają graficzny opis obliczeń dla różnych metod przylegania.

W skrócie, PDC zdefiniowano jako odsetek dni, w których lek był dostępny w okresie pomiarowym, ograniczony do 100%.^34,35Datą indeksową była data pierwszej dostępnej recepty po przeszczepie. Ostatnia recepta musiała zostać zrealizowana przed pierwszą rocznicą transplantacji, a w mianowniku uwzględniono pełny okres recepty, niezależnie od tego, czy dostawa trwała do daty pierwszej rocznicy transplantacji. Uwzględniono tylko recepty ambulatoryjne. W przypadku utrzymywania się leku zastosowano następujący algorytm: utrzymywanie się leku zakodowano jako 1 (obecny), jeśli pacjent ponownie wypełnił każdą kolejną receptę z przerwami nieprzekraczającymi 30 dni; w przeciwnym razie został zakodowany jako 0 (nieobecny lub nietrwały).³⁵

2.5 | Wynik oszacowanie

Głównymi wynikami zainteresowania były zgon, utrata przeszczepu i stosowanie się do leków immunosupresyjnych po przeszczepieniu nerki. Dane dotyczące śmiertelności z wszystkich przyczyn, zdarzenia cenzurowania i powiązane daty uzyskano ze źródeł danych VA i USRDS.

2.6 | Statystyczny ćwiczenie

Wyjściową charakterystykę pacjentów podsumowano według obecności lub braku historii PTSD i przedstawiono jako procent dla zmiennych kategorycznych oraz średnią ± odchylenie standardowe (SD) lub medianę i zakres międzykwartylowy (IQR) dla zmiennych ciągłych. Różnice między pacjentami z historią PTSD i bez niej zostały ocenione przy użyciu standaryzowanych różnic przed i po połączeniu dokładnego dopasowania i dopasowania punktacji skłonności.

Stworzyliśmy dopasowaną kohortę pacjentów z PTSD i bez PTSD, łącząc dokładne dopasowanie kluczowych zmiennych z dopasowaniem wyniku skłonności do pozostałych zmiennych, aby zapewnić, że 2 grupy były zrównoważone dla wszystkich kluczowych współzmiennych.³⁶Dokładne dopasowanie przeprowadzono dla następujących zmiennych: płeć, rasa, typ dawcy (żyjący vs zmarły) oraz cukrzyca. Obliczenia wskaźnika skłonności oparto na wybranych a priori dodatkowych 10 zmiennych (wiek w momencie przeszczepu, wskaźnik chorób współistniejących Charlsona [CCI], stosowanie natywnej witaminy D, związek z usługą, palenie tytoniu, depresja, stosowanie aspiryny, stosowanie alfa-blokerów, stosowanie blokerów kanału wapniowego i stosowania diuretyków oszczędzających potas) w oparciu o predyktory PTSD, z wykorzystaniem wieloczynnikowych modeli regresji logistycznej (tabela S1) i przeglądu piśmiennictwa. Gdy dokładne dopasowanie poprzednich 4 zmiennych dało podgrupę z kilkoma pacjentami, użyto tylko ograniczonej liczby z 10 dodatkowych współzmiennych rozpatrywanych dla odpowiedniego modelu oceny skłonności. Gdy takiego modelu nie można było oszacować z powodu zbyt małej liczby zdarzeń w podgrupie, dopasowaliśmy bezpośrednio wiek w momencie przeszczepu i CCI (szczegóły w tabeli 1 i tabeli S2).

Następujące wyniki zostały określone a priori:

1. Dlaz każdej przyczyny śmierć analiza, początkiem okresu obserwacji była data przeszczepienia nerki, a pacjenci byli obserwowani aż do śmierci lub innych zdarzeń cenzurujących, w tym utraty obserwacji lub końca okresu obserwacji.^26,27Do tej analizy wykorzystaliśmy metodę Kaplana-Meiera oraz regresję proporcjonalnych hazardów Coxa.

2. Dlaśmierć z funkcjonującym przeszczepemanalizy, początkiem okresu obserwacji była data przeszczepienia nerki, a pacjenci byli obserwowani aż do śmierci lub innych zdarzeń, w tym utraty przeszczepu, utraty obserwacji lub końca okresu obserwacji (1 września, 2015).^26,27W tej analizie wykorzystaliśmy regresję konkurencyjnych ryzyk (wg Fine i Gray³⁷), gdzie głównym wynikiem była śmierć, a wynikiem konkurencyjnym utrata przeszczepu. Dane zostały ocenzurowane pod kątem utraty do obserwacji lub końca okresu obserwacji.

3. Dlautrata przeszczepuanalizy, początkiem okresu obserwacji była data przeszczepienia nerki, a pacjenci byli obserwowani do utraty przeszczepu lub innych zdarzeń, w tym zgonu, utraty obserwacji lub końca okresu obserwacji.^26,27W tej analizie wykorzystaliśmy regresję konkurencyjnych ryzyk (wg Fine i Gray³⁷), gdzie głównym wynikiem była utrata przeszczepu, a wynikiem konkurencyjnym była śmierć. Dane zostały ocenzurowane pod kątem utraty do obserwacji lub końca okresu obserwacji.

4. Wreszcie nastosowanie leków immunosupresyjnychobliczyliśmy proporcję dni objętych leczeniem (PDC) i trwałość leków dla takrolimusu i kwasu mykofenolowego. Porównano średnią ± odchylenie standardowe (SD) PDC dla leków immunosupresyjnych, stosująct-test, natomiast testy chi-kwadrat zostały użyte do porównania nietrwałości leczenia dla różnych leków immunosupresyjnych.

Przeprowadziliśmy kilka analiz wrażliwości, aby ocenić wiarygodność naszych głównych ustaleń. Związek zbadano w całej populacji za pomocą nieskorygowanej i skorygowanej o wiele zmiennych regresji współzawodniczącego ryzyka oraz modeli proporcjonalnego hazardu Coxa, jak opisano wcześniej. W naszym modelu skorygowanym o wiele zmiennych dokonaliśmy korekty o następujące zmienne: wiek w momencie przeszczepu, płeć, rasa/pochodzenie etniczne, związek z usługami, stan cywilny, dochód, palenie tytoniu, typ dawcy przeszczepu (nieżyjący vs. żyjący), rodzaj dializy CCI, obecność chorób współistniejących (choroba naczyń obwodowych, choroba naczyń mózgowych, otępienie, choroba wrzodowa, nowotwór złośliwy, choroba wątroby, cukrzyca, depresja) oraz stosowanie leków (środki wiążące fosfor, aktywna witamina D (natywna lub aktywna), renina-angiotensyna ‐inhibitory układu aldosteronowego, alfa-blokery, ‐blokery, blokery kanału wapniowego, środki rozszerzające naczynia krwionośne, insulina, leki moczopędne, statyny, leki przeciwdławicowe, antykoagulanty, leki trombolityczne, aspiryna, naparstnica i środki stymulujące erytropoetynę).

Powiązania badano również w podgrupach pacjentów stratyfikowanych według płci, rasy, typu dawcy, obecności/braku cukrzycy oraz przeszczepu z wyprzedzeniem. Potencjalne interakcje zostały formalnie przetestowane poprzez uwzględnienie odpowiednich terminów interakcji.

Finally, we performed a sensitivity analysis where we adjusted for variables (comorbid depression, usage of active vitamin D, aspirin, beta‐blockers, alpha‐blockers, calcium channel blockers, his‐ tory of smoking, service connection, and serum phosphorus level), showing a standardized difference >|0.2| w dopasowanej kohorcie.

ZgłoszoneP wartości były dwustronne i zgłaszane jako istotne w<0.05 for="" all="" analyses.="" all="" analyses="" were="" conducted="" using="" sas="" version="" 9.4="" (sas="" institute="" inc.,="" cary,="" nc)="" and="" stata/mp="" version="" 15="" (stata="" corporation,="" college="" station,="" tx).="" the="" study="" was="" approved="" by="" the="" institutional="" review="" boards="" of="" the="" memphis="" and="" long="" beach="" va="" medical="" centers,="" with="" exemption="" from="" informed="">

3 | WYNIKI

3.1 | Linia bazowa cechy charakterystyczne

Średni wiek ± SD kohorty na początku badania wynosił 61 ± 11 lat, 91 procent stanowili mężczyźni, a 66 procent i 28 procent pacjentów stanowili odpowiednio rasy białej i Afroamerykanie. 18% przeszczepów miało charakter prewencyjny, 63% biorców było w związku małżeńskim, a 57% pacjentów miało cukrzycę. W całej kohorcie zidentyfikowaliśmy odpowiednio 282 i 4197 pacjentów z i bez historii PTSD. Wyjściową charakterystykę pacjentów sklasyfikowanych według historii stanu PTSD przedstawiono w Tabeli 1. W pierwotnej kohorcie (n=4479) pacjenci z wywiadem PTSD częściej byli płci męskiej i białej, obecnie palaczami częstsze występowanie kilku chorób współistniejących i większe prawdopodobieństwo otrzymywania leków przeciwnadciśnieniowych. Różnice te w dużej mierze zniknęły po dopasowaniu (Tabela 1)

3.2 | Śmierć z funkcjonującym zaszczepić

Podczas mediany okresu obserwacji wynoszącej 2 lata, łącznie wystąpiły 72 zgony (13%) (przybliżony wskaźnik zapadalności, 47 na 1000 pacjentolat; 95-procentowy przedział ufności [CI] 37-59). Surowy wskaźnik śmiertelności był podobny u pacjentów z PTSD w wywiadzie (33 [12%] zgonów, 45 na 1000 pacjento-lat, 95% CI 32-63) w porównaniu z pacjentami bez historii PTSD (39 [14%] zgonów, 49 na 1000 pacjentolat, 95 procent CI: 36-68), jak pokazano na rycinie 2A. W porównaniu do

pacjenci bez wywiadu PTSD, pacjenci z wywiadem PTSD mieli podobne ryzyko zgonu z funkcjonującym przeszczepem w regresji współzawodniczącego ryzyka w dopasowanej kohorcie ogółem (współczynnik ryzyka podrzędnego [SHR] {{0}}.97, 95 procent CI 0,61-1,54) (tabela 2), w różnych podgrupach (ryc. 3A) i w całej kohorcie po uwzględnieniu czynników zakłócających (SHR 1,08, 95 procent CI 0,73-1,59; tabele S3-S4) lub po korekcie dla niezrównoważonych czynników zakłócających (Tabela S5).

3.3 | Wszystkie przyczyny śmierć

W porównaniu z pacjentami bez wywiadu PTSD, pacjenci z wywiadem PTSD mieli podobne ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny w dobranej kohorcie ogółem (współczynnik ryzyka [HR] 1.05, 95% CI 0 0,69-1,58; Tabela 2), w różnych podgrupach (ryc. 3B) i w całej kohorcie po korekcie ze względu na czynniki zakłócające (HR 1,17, 95% CI 0,83-1,65; tabele S3-S4) lub po uwzględnieniu niezrównoważonych czynników zakłócających (Tabela S5 ).

3.4 | Zaszczepić strata

W sumie doszło do utraty 29 przeszczepów (5 procent) (przybliżony wskaźnik zapadalności 19 na 1000 pacjentolat; 95 procent CI 13-27). Surowy wskaźnik utraty przeszczepu był podobny u pacjentów z PTSD w wywiadzie (15 [5%] utraty przeszczepu, 20 na 1000 pacjento-lat, 95% CI 12-34) w porównaniu z pacjentami bez PTSD w wywiadzie (14 [5%] utrata przeszczepu, 18 na 1000 pacjentolat, 95% CI 11–34), jak pokazano na Rycinie 2B. W porównaniu z pacjentami bez wywiadu PTSD, pacjenci z wywiadem PTSD mieli podobne ryzyko utraty przeszczepu w regresji współzawodniczącego ryzyka w dobranej kohorcie ogółem (SHR 1,09, 95% CI 0,53-2,26; Tabela 2), w różnych podgrupach (ryc. 3C ) oraz w całej kohorcie po skorygowaniu o czynniki zakłócające (SHR 1,02, 95% CI 0,56-1,85; Tabele S3-S4) lub po skorygowaniu o czynniki zakłócające niezrównoważone (Tabela S5).

3.5 | Lek nieprzestrzeganie

Spośród 560 pacjentów w dopasowanej kohorcie 348 pacjentów otrzymało recepty na takrolimus. Średni PDC dla takrolimusu w pierwszym roku po przeszczepie wynosił 98 ± 3 procent. Nie było różnicy w PDC między pacjentami z wywiadem PTSD i bez niego (PDC:

98 ± 4 procent vs 99 ± 3 procent ,P = 0,733). Ponadto 30-dniowa wytrwałość w terapii lekowej była również podobna u pacjentów z PTSD i bez historii PTSD (98% vs. 99%,P = .409).

Spośród 560 pacjentów w kohorcie dopasowanej do skłonności 119 otrzymało recepty na kwas mykofenolowy. Średni PDC dla kwasu mykofenolowego w pierwszym roku po przeszczepie wynosił 98 ± 5 procent. Nie było różnicy w PDC u pacjentów z PTSD i bez historii PTSD (PDC: 99 ± 4 proc. vs 98 ± 7 proc.,P = 0,369). Ponadto 30-dniowa wytrwałość w terapii lekowej była również podobna u pacjentów z PTSD i bez historii PTSD (96% vs 98%,P = .630).

4 | DYSKUSJA

W tej dużej krajowej kohorcie incydentówprzeszczepy nerkiWeterani amerykańscy odkryli, że biorcy z historią PTSD mają podobne ryzyko przeżycia i utraty przeszczepu w porównaniu z biorcami bez historii PTSD. Ponadto wykazaliśmy, że ci biorcy z historią zespołu stresu pourazowego mają podobne stosowanie leków immunosupresyjnych po przeszczepie, jak ich odpowiednicy bez tej diagnozy.

Zgodnie z naszą wiedzą, nasze badanie jest pierwszym oceniającym związek między przedprzeszczepowym zespołem stresu pourazowego a wynikami po przeszczepie nerki. Przeprowadzono kilka badań, które oceniały związek między PTSD a wynikami przeszczepu, z których większość oceniała potransplantacyjny PTSD i badała biorców narządów miąższowych innych niż nerki, co może wyjaśniać, dlaczego ich wyniki różniły się od naszych.^{23,24,38‐41}Prawie wszystkie te badania były badaniami obserwacyjnymi i dotyczyły ograniczonej liczby osób. Badania te były konsekwentnie kojarzone ze słabymi wynikami, takimi jak gorsza śmiertelność oraz zdrowie fizyczne i psychiczne.^23,38‐40Nowsze badania przeprowadzone u weteranów w USA nie wykazały gorszych wyników po transplantacji u pacjentów po przeszczepieniu narządów miąższowych z poważnymi zaburzeniami zdrowia psychicznego przed przeszczepem oraz u biorców przeszczepu nerki z psychozą lub manią przed przeszczepem.^7,25Wyniki te są zgodne z naszymi obecnymi odkryciami dotyczącymi pacjentów z PTSD, które pokazują również, że pacjenci z PTSD przed przeszczepem mieli porównywalny stopień przestrzegania zaleceń lekarskich w porównaniu z pacjentami bez PTSD przed przeszczepieniem. Wcześniejsze badania wykazały, że niezgodność z lekami jest głównym czynnikiem ryzyka odrzucenia przeszczepu i złych wyników po przeszczepieniu.^38,42Wiele badań w przeszłości wykazało również, że PTSD jest związane ze słabym przestrzeganiem zaleceń lekarskich.^18,24,43,44Potencjalnym wyjaśnieniem obserwowanego w naszym badaniu przestrzegania zaleceń lekarskich jest to, że u weteranów, którzy przeszli przeszczep, w wyniku procesu oceny przeszczepu mogą występować mniej nasilone lub dobrze leczone objawy PTSD w porównaniu z tymi, których nie brano pod uwagę przy przeszczepie.

Jest kilka mocnych stron naszego badania. Zastosowaliśmy zwalidowaną metodę selekcji pacjentów z PTSD z administracyjnych zbiorów danych.^28,45Ponadto mieliśmy wystarczającą moc, aby zbadać różne wyniki, takie jak śmierć i utrata przeszczepu po przeszczepie. Udało nam się również wziąć pod uwagę kilka ważnych czynników zakłócających, takich jak dane demograficzne, leki, choroby współistniejące i wyniki laboratoryjne. Wreszcie, nasze badanie jest pierwszym, w którym zbadano przestrzeganie zaleceń lekarskich jako wynik związany z PTSD.

Nasze badanie ma pewne ograniczenia. Ponad 90 procent naszej populacji pacjentów stanowili mężczyźni, a wszyscy nasi pacjenci byli weteranami amerykańskimi; dlatego badanie może mieć ograniczoną wiarygodność zewnętrzną w przypadku zastosowania do kobiet lub populacji pacjentów poza Stanami Zjednoczonymi. Wykorzystaliśmy administracyjną bazę danych i kody ICD do oceny diagnozy i wyników zamiast bezpośredniej oceny klinicznej, co mogło prowadzić do naddiagnozowania lub niedodiagnozowania PTSD. Nasze zastosowanie definicji opartej na zweryfikowanym algorytmie^28,45jest próbą wyeliminowania tego potencjalnego błędu. Ponieważ jest to retrospektywne badanie kohortowe obejmujące pacjentów, którzy zostali już wybrani do przeszczepu nerki, nasze ustalenia mogą nie mieć zastosowania do pacjentów z ciężkim, niekontrolowanym PTSD, którzy zostali wykluczeni z kandydatów do przeszczepu. Ponadto pacjenci mogą ukrywać objawy PTSD przed lekarzami z obawy, że może to wykluczyć ich z przeszczepu. Niezależnie od słuszności tej ogólnej obawy związanej z danymi administracyjnymi, priorytety VA sprawiają, że identyfikacja i zarządzanie PTSD w VA jest bardziej prawdopodobne niż w innych systemach opieki zdrowotnej. Inną wadą korzystania z administracyjnego zbioru danych w naszym badaniu jest to, że nie mieliśmy żadnych szczegółów dotyczących objawów, opieki klinicznej nad tymi pacjentami oraz tego, czy ci pacjenci otrzymali specjalną opiekę lub wskazówki, które mogłyby zniekształcić nasze wyniki w jedną stronę lub drugi. Nasze badanie nie może ustalić, czy wyniki zależą od nasilenia objawów i/lub leczenia PTSD przed i po przeszczepie, ponieważ informacje te nie pochodzą z naszych danych administracyjnych. Podobnie, ponieważ nie są znane kryteria doboru poszczególnych weteranów do transplantacji, nieznany jest również stopień, w jakim PTSD zostało uwzględnione w procesie selekcji. Ponadto, będąc badaniem obserwacyjnym, niemożliwe jest wyeliminowanie błędu systematycznego od niezmierzonych czynników zakłócających.

Wreszcie nasza populacja składała się z pacjentów po przeszczepie, którzy oczywiście zostali wybrani na listę oczekujących na przeszczep. Jest bardzo prawdopodobne, że pacjenci z zespołem stresu pourazowego, którzy zostali uznani za wysokiego ryzyka, zostali wykluczeni z listy oczekujących, a zatem nasze badanie nie może odpowiedzieć na pytanie, czy historia zespołu stresu pourazowego powinna być względnym przeciwwskazaniem do umieszczenia pacjentów na liście oczekującychprzeszczep nerki.

5 | WNIOSEK

Podsumowując, ta duża krajowa kohorta biorców przeszczepów w USA z historią zespołu stresu pourazowego wykazuje podobne przestrzeganie zaleceń lekarskich, ryzyko przeżycia i utraty przeszczepu w porównaniu z biorcami bez zespołu stresu pourazowego. Pokazuje to, że po ocenie i leczeniu wybrani pacjenci z zespołem stresu pourazowego mogą bezpiecznie przejść przeszczep, a zatem zespół stresu pourazowego nie powinien być bezwzględnym przeciwwskazaniem doprzeszczep nerki. Potrzebne są dalsze badania, aby określić, w jaki sposób możemy bezpiecznie wybrać jeszcze więcej kandydatów do przeszczepu z populacji pacjentów dializowanych z historią PTSD.

POTWIERDZENIE ŚRODKÓW

CPK, KKZ, ES i MZM są pracownikami Departamentu Spraw Weteranów USA. Opinie wyrażone w tym artykule są opiniami autorów i niekoniecznie reprezentują opinię Departamentu Spraw Weteranów USA. Wyniki tego artykułu nie były wcześniej publikowane w całości ani w części. Badanie to jest finansowane z grantu 5U01DK102163 z National Institutes of Health (NIH) dla KKZ i CPK oraz z zasobów amerykańskiego Departamentu ds. Weteranów. Przedstawione tutaj dane zostały częściowo dostarczone przez Amerykański System Danych Nerek (USRDS). Wsparcie dla danych VA/CMS zapewnia Departament ds. Weteranów Stanów Zjednoczonych, Veterans Health Administration, Office of Research and Development, Health Services Research and Development, VA Information Resource Center (numery projektów SDR 02‐237 i 98‐004).

UJAWNIENIE

Autorzy tego rękopisu nie mają do ujawnienia żadnego konfliktu interesów opisanego przezAmerican Journal of Transplantation.

OŚWIADCZENIE O DOSTĘPNOŚCI DANYCH

Dane potwierdzające wyniki tego badania są dostępne w amerykańskim Departamencie Spraw Weteranów. Ograniczenia dotyczą dostępności tych danych, które zostały wykorzystane na podstawie licencji do tego badania. Dane są dostępne u autorów za zgodą Departamentu Spraw Weteranów USA.

ODNIESIENIE

1. Suthanthiran M, Strom TB. Przeszczep nerki.N Engl J Med.1994;331(6):365‐376.

2. Sieć Pobierania i Transplantacji Narządów. https://optn. przeszczep.hrsa.gov/. Dostęp 24 sierpnia 2018 r.

3. Cukor D, Cohen SD, Peterson RA, Kimmel PL. Psychospołeczne aspekty chorób przewlekłych: ESRD jako choroba paradygmatyczna.J Jestem Soc Nefrol. 2007;18(12):3042‐3055.

4. Hedayati P, Shahgholian N, Ghadami A. Zachowania nieprzylegające i niektóre powiązane czynniki u biorców przeszczepu nerki.Iran J Pielęgniarki Położnicze Res. 2017;22(2):97‐101.

5. Pham PT, Pham PA, Pham PC, Parikh S, Danovich G. Ocena dorosłych kandydatów do przeszczepu nerki.Semina Wybierz. 2010;23(6):595‐605.

6. Ramos EL, Kasiske BL, Alexander SR i in. Ocena kandydatów do przeszczepienia nerki. Obecna praktyka ośrodków transplantacyjnych w USA.Przeszczep. 1994;57(4):490‐497.

7. Molnar MZ, Eason JD, Gaipov A, et al. Historia psychozy i manii oraz wyniki po przeszczepieniu nerki – badanie retrospektywne.Transpl Int. 2018;31(5):554‐565.

8. Bunnapradista S, Danovich GM. Ocena dorosłych kandydatów do przeszczepienia nerki.Am J nerka Dis. 2007;50(5):890‐898.

9. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne.Podręcznik diagnostyczno-statystyczny zaburzeń psychicznych (DSM‐5®). Waszyngton, DC: American Psychiatric Publishing; 2013.

10. Goldstein RB, Smith SM, Chou SP i in. Epidemiologia zespołu stresu pourazowego DSM-5 w Stanach Zjednoczonych: wyniki National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III.Soc Psychiatria Psychiatr Epidemiol. 2016;51(8):1137‐1148.

11. Kilpatrick DG, Resnick HS, Milanak ME, Miller MW, Keyes KM, Friedman MJ. Krajowe oszacowania narażenia na zdarzenia traumatyczne i częstości występowania PTSD przy użyciu kryteriów DSM-IV i DSM-5.J Trauma Stres. 2013;26(5):537‐547.

12. Wang Z, Caughron B, Young MRI. Zespół stresu pourazowego: zaburzenie immunologiczne?Przód Psychiatria. 2017;8:222.

13. Cavalcanti-Ribeiro P, Andrade-Nascimento M, Morais-de-Jesus M, et al. Zespół stresu pourazowego jako choroba współistniejąca: wpływ na wyniki choroby.Ekspert Obrót silnika Neurother. 2012;12(8):1023‐1037.

14. Sareen J. Zespół stresu pourazowego u dorosłych: wpływ, choroby współistniejące, czynniki ryzyka i leczenie.Mogą J Psychiatria. 2014;59(9):460‐467.

15. Pacella ML, Hruska B, Delahanty DL. Konsekwencje dla zdrowia fizycznego objawów PTSD i PTSD: przegląd metaanalityczny.J LękZakłócenie. 2013;27(1):33‐46.

16. Levine AB, Levine LM, Levine TB. Zespół stresu pourazowego i choroba kardiometaboliczna.Kardiologia. 2014;127(1):1‐19.

17. Wolf EJ, Schnurr PP. Choroba sercowo-naczyniowa związana z PTSD i przyspieszone starzenie się komórek.Psychiatra Anna. 2016;46:527‐532.

18. Kronish IM, Edmondson D, Li Y, Cohen BE. Zespół stresu pourazowego i przestrzeganie zaleceń lekarskich: wyniki badania umysłu, które bada serce.J Psychiatra Res. 2012;46(12):1595‐1599.

19. Spinhoven P, Penninx BW, van Hemert AM, de Rooij M, Elzinga BM. Współwystępowanie PTSD w zaburzeniach lękowych i depresyjnych: rozpowszechnienie i wspólne czynniki ryzyka.Wykorzystywanie dzieci Negl. 2014;38(8):1320‐1330.

20. Subica AM, Claypoole KH, Wylie AM. Mediacja PTSD dotycząca związków między traumą, depresją, nadużywaniem substancji, zdrowiem psychicznym i zdrowiem fizycznym u osób z ciężką chorobą psychiczną: ocena kompleksowego modelu.Schizophr Res. 2012;136(1–3):104‐109.

21. Levenson JL, Olbrisch ME. Ocena psychospołeczna kandydatów do przeszczepu narządów. Badanie porównawcze procesu, kryteriów i wyników przeszczepu serca, wątroby i nerek.Psychosomatyka. 1993;34(4):314‐323.

22. Olbrisch ME, Benedict SM, Ashe K, Levenson JL. Ocena psychologiczna i opieka nad chorymi po przeszczepieniu narządów.J Consult Clin Psychol. 2002;70(3):771‐783.

23. Davydow DS, Lease ED, Reyes JD. Zespół stresu pourazowego u biorców przeszczepów narządów: przegląd systematyczny.Psychiatria Gen Hosp. 2015;37(5):387‐398.

24. Favaro A, Gerosa G, Caforio AL i in. Zespół stresu pourazowego i depresja u biorców przeszczepu serca: związek z wynikami i przestrzeganiem leczenia.Psychiatria Gen Hosp. 2011;33(1):1‐7.

25. Evans LD, Stock EM, Zeber JE i in. Wyniki potransplantacyjne u weteranów z poważną chorobą psychiczną.Przeszczep. 2015;99(8):e57‐e65.

26. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, et al. Związek między utworzeniem dostępu naczyniowego a spowolnieniem szacowanego spadku szybkości filtracji kłębuszkowej u pacjentów w późnym stadium przewlekłej choroby nerek przechodzących do schyłkowej niewydolności nerek.Przeszczep tarczy nefrolowej. 2017;32(8):1330‐1337.

27. Molnar MZ, Gosmanova EO, Sumida K, et al. Przestrzeganie zaleceń dotyczących leczenia chorób układu krążenia przed dializą i śmiertelność po przejściu na dializę.Jestem J Nerka Dis. 2016;68(4):609‐618.

28. Gravely AA, Cutting A, Nugent S, Grill J, Carlson K, Spoont M. Trafność diagnoz PTSD w danych administracyjnych VA: porównanie administracyjnych diagnoz PTSD VA z wynikami własnej listy kontrolnej PTSD.J Rehabilitacja Res Dev. 2011;48(1):21‐

29. Harris AH, Reeder RN, Ellerbe L, Bowe T. Czy kody lokalizacji administracyjnych VHA są ważnymi wskaźnikami leczenia zaburzeń związanych z używaniem substancji specjalnych?J Rehabilitacja Res Dev. 2010;47(8):699‐708.

30. Klabunde CN, Harlan LC, Warren JL. Źródła danych do pomiaru chorób współistniejących: porównanie dokumentacji szpitalnej i roszczeń z zakresu opieki medycznej dla pacjentów onkologicznych.Med Opieka. 2006;44(10):921‐928.

31. Kovesdy CP, Norris KC, Boulware LE, et al. Związek rasy ze śmiertelnością i zdarzeniami sercowo-naczyniowymi w dużej grupie weteranów USA.Krążenie. 2015;132(16):1538‐1548.

32. Kovesdy CP, Alrifai A, Gosmanova EO, et al. Wiek i wyniki związane z BP u pacjentów z incydentem CKD.Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(5):821‐831.

33. Gu L-HC, Aniket K, Annie A. SAS^®Program makro do obliczania wskaźnika przylegania leków do jednorazowego i wielokrotnego stosowania leków. 2011; https://www.lexjansen.com/wuss/2011/hoc/Papers_Chu_L_74886.pdf. Dostęp 12 września 2018 r.

34. Choudhry NK, Shrank WH, Levin RL i in. Pomiar jednoczesnego przestrzegania wielu powiązanych leków.Am J Manag Opieka. 2009;15(7):457‐464.

35. Cramer JA, Roy A, Burrell A i in. Zgodność i trwałość leków: terminologia i definicje.Wartość Zdrowie. 2008;11(1):44‐47.

36. Obciążenie A, Roche N, Miglio C, et al. Ocena metod dokładnego dopasowania i oceny skłonności stosowanych w porównawczym badaniu skuteczności wziewnych kortykosteroidów w astmie.Pragmat Obes Res. 2017;8:15‐30.

37. Fine J, Gray R. Model proporcjonalnych hazardów dla subdystrybucji konkurencyjnego ryzyka.J Jestem Statystyka Doc. 1999;94:496‐509.

38. Dew MA, Kormos RL, Roth LH, Murali S, DiMartini A, Griffith BP. Wczesna pomoc medyczna po przeszczepie i zdrowie psychiczne pozwalają przewidzieć zachorowalność i śmiertelność w ciągu jednego do trzech lat po przeszczepieniu serca.J Serce Płuco Przeszczep. 1999;18(6):549‐562.

39. Kollner V, Einsle F, Schade I, Maulhardt T, Gulielmos V, Joraschky

P. Wpływ lęku, depresji i zespołu stresu pourazowego na jakość życia po przeszczepieniu narządów klatki piersiowej.Z Psychosom Med Psychother. 2003;49(3):262‐274.

40. Guimaro MS, Lacerda SS, Aguilar MR, Karam CH, Kernkraut AM, Ferraz-Neto BH. Zaburzenia stresu pourazowego, zaburzenia nastroju i jakość życia u biorców przeszczepów z ostrą niewydolnością wątroby.

Procedura przeszczepu. 2011;43(1):187‐188.

41. Jin SG, Yan LN, Xiang B, i in. Zespół stresu pourazowego po przeszczepie wątroby.Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych trzustki. 2012;11(1):28‐33.

42. Dobbels F, Vanhaecke J, Dupont L i in. Pretransplantacyjne czynniki prognostyczne przestrzegania zaleceń potransplantacyjnych i wyników klinicznych: podstawa dowodowa dla psychospołecznych badań przesiewowych przed przeszczepem.Przeszczep. 2009;87(10):1497‐1504.

43. Shemesh E, Rudnick A, Kaluski E, et al. Prospektywne badanie objawów stresu pourazowego i nieprzestrzegania zaleceń u osób, które przeżyły zawał mięśnia sercowego (MI).Gen Hosp Psychiatria. 2001;23(4):215‐222.

44. Shemesh E, Yehuda R, Milo O i in. Stres pourazowy, nieprzestrzeganie zaleceń i niekorzystne wyniki u osób, które przeżyły zawał mięśnia sercowego.Psychosom Med. 2004;66(4):521‐526.

45. Frayne SM, Miller DR, Sharkansky EJ, et al. Wykorzystanie danych administracyjnych do identyfikacji chorób psychicznych: jakie podejście jest najlepsze?Am J Med Qual. 2010;25(1):42‐50.