Jak przewlekła choroba nerek powoduje złamanie?

Kontakt: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Nieurazowe złamanie centralne – zwichnięcie stawu biodrowego u pacjenta z przewlekłą chorobą nerek i po gastrektomii

Ken Shimizu1, Hisanori Kameda1, Haruo Kawamuraz, Takeshi Makihara i Yukiyo Shimizu

Abstrakcyjny

Cel:Pacjenci z wtórną nadczynnością przytarczyc spowodowaną przezprzewlekłą chorobę nerek(PChN) rozwijać wtórną osteoporozę, która nasila siępęknięcieryzyko. Zgłaszamy przypadek niewystarczalnościzłamaniapowikłana osteoporozą wtórną spowodowaną przewlekłą niewydolnością nerek i gastrektomią.

Pacjent:78-letni mężczyzna z historią medyczną zespołu nerczycowego i raka żołądka doświadczył ukrytego przezkrętarzowegopęknięcielewej kości udowej po upadku.

Wyniki:Dziesięć dni po pierwszympęknięcie, pacjent był leczony hemodializą z powodu ostrych objawów mocznicowych. Osiem tygodni późniejpęknięcie, doznał prawej niewydolność panewkipęknięciei był leczony całkowitą endoprotezoplastyką stawu biodrowego (THA).

Wniosek:Dla pacjentów z PChN (przewlekłą chorobę nerek), skutecznypęknięciezapobieganie jest trudne. THA z rekonstrukcją panewki był skuteczną terapią u pacjenta z nieurazową centralnąpęknięcie- zwichnięcie biodra.

Słowa kluczowe:przewlekła choroba nerek, wtórna nadczynność przytarczyc, niewydolnośćpęknięcie, centralnypęknięcie- zwichnięcie biodra

KORZYŚCI Z CSITANCHE: LECZENIE CHOROBY NEREK I POPRAWA FUNKCJI NEREK

Wstęp

Powszechnie wiadomo, że pacjenci z wtórną nadczynnością przytarczyc spowodowaną przez:przewlekłą chorobę nerek(PChN) rozwija wtórną osteoporozę, która się nasilapęknięcieryzyko,2). Najczęstsze miejsce niewydolności miednicypęknięcieto kość łonowa. Publicznapęknięciejest ogólnie stabilna i może być leczona zachowawczo. Przedstawiamy tutaj przypadek niewydolności panewkowejpęknięcieleczony całkowitą alloplastyką stawu biodrowego (THA). Pacjent A 78-letni mężczyzna odwiedził nasz szpital, ponieważ nie był w stanie chodzić z powodu bólu wokół lewego stawu biodrowego po upadku w listopadzie 2010 r. W wywiadzie medycznym miał zespół nerczycowy (nefropatia błoniasta) w 1995 r. i wycięcie żołądka (rak żołądka) w 2005 roku. Na pierwszej prezentacji w szpitalu był bardzo chudy; jego wzrost wynosił 152,5 cm, waga 42,7 kg, a wskaźnik masy ciała 18,4. Skarżył się na silną tkliwość i ból w ruchu lewego stawu biodrowego. Wyniki kliniczne sugerowały możliwość biodrapęknięcie. Zwykłe zdjęcia rentgenowskie wykazały brakpęknięciew lewym stawie biodrowym lub miednicy, chociaż w szyjce kości udowej obserwowano ciężką osteoporozę o stopniu Singha 2 (ryc. 1). Przeprowadziliśmy rezonans magnetyczny (MRI) w celu wykrycia wszelkich nieprawidłowości stawu biodrowego. Obrazy ważone T1-i T2- wykazały linię o niskim natężeniu sygnału biegnącą ukośnie w przynasadzie lewej kości udowej, która reprezentowała utajony kanał międzykrętarzowypęknięcie(Rysunek 2). W badaniach krwi i moczu stwierdzono niedokrwistość, niedożywienie i zaburzenia czynności nerek (tab. 1). Od rodziny pacjenta uzyskano pisemną świadomą zgodę na publikację niniejszego opisu przypadku i towarzyszących mu zdjęć.

Tabela 1Wstępne badanie krwi i moczu

Był hospitalizowany z powodu zachowawczego leczenia okultyzmu międzykrętarzowegoPęknięcielewej kości udowej. W 10. dniu hospitalizacji wystąpił u niego utrata apetytu, nudności i wymioty. Drugi zestaw badań krwi i gazometrii sugerował ostre objawy mocznicowe z powodu pogorszenia czynności nerek i kwasicy metabolicznej (tab. 2 i 3). Został natychmiast poddany hemodializie.

Tabela 2Drugie badanie krwi i moczu

Tabela 3Gazometria krwi tętniczej na powietrzu w pomieszczeniu

Rysunek 1Zwykły RTG z badania wstępnego. Niepęknięciebył widoczny w lewym stawie biodrowym. Indeks Singha dla szyjki kości udowej wyniósł 2. stopień.

Rysunek 2Rezonans magnetyczny (wycinek koronowy stawu biodrowego; lewy, T1-obrazy ważone; prawy, T2-obraz ważony). Apęknięcielinia przebiegała ukośnie w przynasadzie lewej kości udowej.

Częściowe obciążanie lewej nogi za pomocą chodzika rozpoczęto 4 tygodnie po okultystycznym zabiegu międzykrętarzowympęknięcielewej kości udowej. Osiem tygodni popęknięcie, nagle poczuł silny ból w przeciwległym biodrze, gdy stał przy łóżku. Z powodu silnego bólu prawego biodra nie był w stanie stać ani chodzić. Zwykłe zdjęcie rentgenowskie wykazało panewkępęknięciez penetracją głowy kości udowej do miednicy(Rysunek 3). Ponownie wykonaliśmy rezonans magnetyczny stawu biodrowego i wykazaliśmy prawą panewkępęknięcieoraz zmiany sygnału sugerujące krwiak w jamie prawego stawu biodrowego (ryc. 4). Tomografia komputerowa wykazała przemieszczenie centralne spowodowane penetracją głowy kości udowej przez wewnętrzny stół miednicy bezzłamaniaprzednich i tylnych kolumn miednicy. Na podstawie wyników CT u pacjentki zdiagnozowano centralnąpęknięcie- zwichnięcie prawego biodra (ryc. 5). Powtórzono badania krwi i moczu, aby zidentyfikować przyczynę niewydolnościpęknięcie. Biochemia krwi wykazała znaczny wzrost nienaruszonego parathormonu (681 pg/ml), spadek 1,25-dihydroksywitaminy D (4,9 pg/ml), podwyższenie poziomu osteokalcyny (test radioimmunologiczny) (25 ng/ ml), spadek Ca2 plus (7,0 mg/dl) i normalny poziom nieorganicznego fosforu (4,7 mg/l). Skorygowany kreatyniną poziom N-końcowego telopeptydu w moczu dla kolagenu typu 1 był bardzo wysoki przy 403,7 nmol równoważników kolagenu kostnego/mmol kreatyniny. Wskaźnik osteosono-oceny (OSI) kości piętowej prawej określono za pomocą ultradźwiękowego urządzenia do oceny kości (AOS-100NW, Hitachi-Aloka Medical, Ltd., Tokio, Japonia). OSI wyniosło 1,827 (×109), co stanowiło 63% średniej dla młodych dorosłych.

Rysunek 3Zwykłe zdjęcie rentgenowskie wykonane na początku bólu w prawym stawie biodrowym. Panewkępęknięciezaobserwowano penetrację głowy kości udowej w kierunku linii środkowej i centralnąpęknięcierozpoznano zwichnięcie prawego biodra.

Rysunek 4Rezonans magnetyczny stawu biodrowego po urazie prawego biodra (nacięcie koronowe stawu biodrowego; lewy, T1-obraz ważony; prawy, T2-obraz ważony). Panewkępęknięciei zmiany sygnału sugerujące krwiak wokółpęknięciestrona była widoczna w prawym biodrze

Rysunek 5Tomografia komputerowa stawu biodrowego po urazie prawego biodra (lewy, wielopłaszczyznowa rekonstrukcja [MPR] płat czołowy; prawy, trójwymiarowa [3D] rekonstrukcja od tyłu). Obraz MPR przedstawia deformację głowy kości udowej. Rekonstrukcja 3D pokazuje, że głowa kości udowej przeniknęła do wewnętrznej części miednicy.

Ponieważ był starszy i miał wiele powikłań medycznych, wybraliśmy THA zamiast otwartej redukcji i stabilizacji wewnętrznej miednicy. Operacja została opóźniona około 6 tygodni po założeniu panewkipęknięcieaby umożliwić stabilizację tkanek miękkich napęknięciestrona. Zastosowaliśmy tylne podejście do stawu biodrowego. Usunęliśmy głowę kości udowej i zmieliliśmy ją w młynie kostnym. Rozdrobnione D (4,9 pg/ml), wzrost osteokalcyny (test radioimmunologiczny) (25 ng/ml), spadek Ca2 plus (7,0 mg/dl) i normalny poziom nieorganicznego fosforu (4,7 mg/l). Skorygowany kreatyniną poziom N-końcowego telopeptydu w moczu dla kolagenu typu 1 był bardzo wysoki przy 403,7 nmol równoważników kolagenu kostnego/mmol kreatyniny. Wskaźnik oceny osteosono (OSI) kości piętowej prawej określono za pomocą ultradźwiękowego urządzenia do oceny kości (AOS-100NW, Hitachi-Aloka Medical, Ltd., Tokio, Japonia). OSI wyniosło 1,827 (×109), co stanowiło 63% średniej dla młodych dorosłych.

Ponieważ był starszy i miał wiele powikłań medycznych, wybraliśmy THA zamiast otwartej redukcji i stabilizacji wewnętrznej miednicy. Operacja została opóźniona około 6 tygodni po założeniu panewkipęknięcieaby umożliwić stabilizację tkanek miękkich napęknięciestrona. Zastosowaliśmy tylne podejście do stawu biodrowego. Usunęliśmy głowę kości udowej i zmieliliśmy ją w młynie kostnym. Pogryzioną kość zmieszano ze sztuczną kością i ciasno upakowano w odświeżonej panewce. Następnie w panewce w celu rekonstrukcji umieszczono pierścień panewkowy (Lima Corporate, Udine, Włochy) i zacementowano na miejscu kubek ZCA Snap-In (Zimmer, Warszawa, Indiana, USA). W przypadku kości udowej zacementowano trzpień Versys Cemented Stem (Zimmer, USA) (ryc. 6). Obciążanie prawej nogi rozpoczęto 2 tygodnie po operacji. Został wypisany 10 tygodni po operacji pieszo przy użyciu chodzika w stylu japońskim. Nie zgłaszał bólu w prawym stawie biodrowym od 18 miesięcy po operacji. Chociaż potrzebował wózka inwalidzkiego, aby podróżować na duże odległości, był w stanie chodzić z laską na krótkich dystansach w pomieszczeniach.

KORZYŚCI Z CSITANCHE: LECZENIE CHOROBY NEREK I POPRAWA FUNKCJI NEREK

Dyskusja

Patobiologia nieprawidłowego metabolizmu kostnego u pacjentów z PChN (przewlekłą chorobę nerek)przedstawiono na rycinie 7. U pacjenta w tym raporcie wystąpiła już wtórna nadczynność przytarczyc spowodowana przewlekłą niewydolnością nerek w czasie badania wstępnego. Miał również niedożywienie po gastrektomii i zaburzenia wchłaniania witaminy D. 4 tygodnie leżenia w łóżku po lewej okultyzmie cześć ppęknięciemoże powodować zwiększoną resorpcję kości, co skutkuje ciężką kruchością kości, co mogło spowodować prawą nieurazową centralnąpęknięcie- zwichnięcie biodra.

Rysunek 7Nieprawidłowy metabolizm kości u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. 1,25(OH)2D3,1,25-dihydroksywitamina D3; IP, fosfor nieorganiczny.

Pięćdziesiątnica i in. sklasyfikowany streszłamaniaw zmęczeniezłamania, które występują, gdy do kości z normalną odpornością sprężystą i niewystarczalnością przykłada się nienormalne naprężeniazłamania, które są wytwarzane przez rytmiczne i wielokrotne przykładanie podprogowej siły zewnętrznej do kości o słabej odporności na sprężystość4. Istnieje wiele podstawowych chorób, które mogą powodować niedobórpęknięcie, w tym osteoporoza geriatryczna, reumatoidalne zapalenie stawów, doustna steroidoterapia, hemodializa, radioterapia chorób nowotworowych i PChN(przewlekłą chorobę nerek).

Było wiele opisów przypadkówzłamaniamiednicy z powodu kruchości kości5-8. Według Goto i wsp., kolejne najczęstsze miejsce niewydolnościpęknięciez reumatoidalnym zapaleniem stawów, po kręgosłupie, jest miednica. Jednak większość złamań związanych z niewydolnością miednicy w ich badaniu stanowiły złamania kości łonowej i nie obejmowały żadnej niewydolności panewkizłamania5. W innych badaniach odnotowano przypadki drobnej miednicyzłamaniazdiagnozowane na podstawie radiogramów lub samego MRI, które były skutecznie leczone zachowawczo. 10. Istnieje jednak tylko kilka opisów przypadków złamania centralnego i zwichnięcia stawu biodrowego wymagających leczenia chirurgicznego.

Berman i wsp. zgłosili zastosowanie leczenia zachowawczego wpęknięcieoraz zwichnięcie stawu biodrowego u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Zaobserwowali, że przebieg kliniczny był doskonały, gdy częściowe obciążanie rozpoczęto po wyciągu i nie obciążano przez 8 tygodni, ale uważali, że później konieczne będzie THA ze względu na skrócenie nóg. Ponadto Hirao i wsp. prowadzili leczenie objawowe dorosłych z zespołem Downa z ciężką kruchością kości, u których rozwinęła się centralnapęknięcieoraz zwichnięcie stawu biodrowego z oczekiwaniem, że staw biodrowy ulegnie zesztywnieniu w pozycji zwichniętej2). Ten kurs został wybrany, ponieważ albo długotrwały wyciąg i leżenie w łóżku, albo zabieg chirurgiczny uznano za nieodpowiednie w świetle poziomu zrozumienia i tolerancji opcji leczenia przez pacjenta. Autorzy stwierdzili, że ból w stawie biodrowym zmniejszył się 7 miesięcy popęknięcieale stwierdził, że zakres ruchu jest ograniczony, a pacjenci nie mogą poruszać się bez wózka inwalidzkiego.

Główne zabiegi chirurgiczne centralnego biodrazłamaniaz przemieszczeniem to otwarta redukcja i THA, a we wszystkich raportach, które znaleźliśmy, THA była wykonywana z powodu trudności anatomicznej wewnętrznej stabilizacji panewki wystającej do miednicy i związanego z tym dużego obciążenia operacyjnego. Fukunishi i wsp.5 oraz Fujinaka i wsp.14 opisali doskonałe wyniki po THA przeprowadzonej po 2 miesiącach bez obciążenia, odpowiednio u pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów iu pacjenta z przewlekłym uszkodzeniem wątroby.

Podsumowując, doświadczyliśmy przypadku niewydolności miednicypęknięcieu pacjenta z wtórną osteoporozą z powodu przewlekłej niewydolności nerek i niedożywienia. Skuteczna profilaktyka złamań była trudna u pacjentki z wymienionymi powikłaniami. THA z rekonstrukcją panewki był skuteczną opcją u pacjenta z nieurazową centralnąpęknięcie- zwichnięcie biodra.

KORZYŚCI Z CSITANCHE: LECZENIE CHOROBY NEREK I POPRAWA FUNKCJI NEREK

Wniosek

Przedstawiamy tutaj przypadek nietraumatycznego centralnegopęknięciei zwichnięcia stawu biodrowego u pacjenta z PChN (przewlekłą chorobę nerek). Pacjenci z niedożywieniem z powodu przewlekłej niewydolności nerek mogą rozwinąć ciężką niewydolnośćzłamaniatakich jak ten. THA z rekonstrukcją panewki za pomocą pierścienia podtrzymującego i przeszczepu kostnego rozdrobnionego był skuteczny w leczeniu centralnychpęknięcie-zwichnięcie stawu biodrowego u pacjenta z tymi powikłaniami.

Bibliografia

1. Skorecki K, Zielony J, Brenner BM. Przewlekłą niewydolność nerek. W: Harrison's Principles of Internal Medicine. 16 wyd. Kasper DL, Braunwald E. Fauci AS, et al., Eds. McGraw-Hill, Nowy Jork, 2005; 1653-1663.

2. Bringhurst FR, Demay MB, Krane SM i wsp. Metabolizm kości i minerałów w zdrowiu i chorobie. W: Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed.Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al.Eds. McGraw-Hill, Nowy Jork, 2011; 3082-3095.

3. Goto Y, Tanaka T, Mishima H, et al. Niewydolnośćpęknięciezwiązane z reumatoidalnym zapaleniem stawów: pięć opisów przypadków. Kanto J Orthop i Traumatol 2005;36: 104-108.

4. Pięćdziesiątnica RL, Murray RA, Brindley HH. Zmęczenie, niewydolność i patologiazłamania. JAMA 1964;187: 1001-1004. [Medline] [Odsyłacz]

5. Morinaga Y, Souma H, Kimura M. Niewydolnośćpęknięcie.J East Jpn Orthop Traumatol 2001;44: 1275-1285.

6. Nishigaki Y, Tokunaga D, Fujioka M i in. Trzy przypadki miednicyzłamaniau pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. J East Jpn Orthop Traumatol 2003;46:779-783.

7. Takemoto T, Suda M, Kitahara T, et al.Niewydolność miednicypęknięcie; raport z 12 przypadków. Journal of the Japanese Orthopaedic Association 2002;55: 1634-1639.

8. Yoshimine F. Szesnaście przypadków okultyzmu i niewydolnościpęknięciemiednicy. Journal of Japan Fracture Society 2007;29:524-528.

9. Hashidate H, Kamimura M, Nakagawa H, et al.Insufficiencypęknięciepanewki bez widocznego urazu. Mod Rheumatol 2007;17:163-166. [Medline][Odsyłacz]

10. Cooper KL, Beabout JW, McLeod RA. Niewydolność nadpanewkowazłamania. Radiologia 1985;157:15-17. [Medline][Odsyłacz]

11. Berman AT, Metzger PC, Chinitz JL. Centralna panewkapęknięcie- zwichnięcie wtórne do napadu padaczkowego u pacjentów z przewlekłą nerką. J Trauma 1981;21:66-67. [Medline] [Odsyłacz]

12. Hirao Y, Ohe T, Tatsumi T i in. Poważna niewydolnośćpęknięcieu 2 dorosłych z zespołem Downa. Kanto J Orthop Traumatol 2005;36:226-229.

13. Fukunishi S, Fukui T, Nishio S i wsp. Rekonstrukcja panewki za pomocą płytki KT dla pacjentów z RZS z niewydolnością panewkipęknięcie. Staw biodrowy 2009;35:519-522.

14.Fujinaka T, Yamaguchi K, Funayama A. Przypadek centralnypęknięcieoraz zwichnięcie stawu biodrowego zakładając złamanie niewydolne bez widocznego urazu zewnętrznego. Staw biodrowy 2010;36:639-641.

KORZYŚCI Z CSITANCHE: LECZENIE CHOROBY NEREK I POPRAWA FUNKCJI NEREK