W jaki sposób pacjenci z CKD powinni wybierać opcje leczenia hipotensyjnego?

Powszechnie wiadomo, że terapia hipotensyjna jest podstawą leczenia przewlekłej choroby nerek (PChN). Leczenie hipotensyjne dzieli się na konwencjonalne leki przeciwnadciśnieniowe (SBP<140mmHg) and intensive antihypertensive (SBP<120mmHg) according to different systolic blood pressure (SBP) targets. Previous studies have shown that about 15% to 20% of patients receiving intensive blood pressure reduction experienced a rapid decline in estimated glomerular filtration rate (eGFR). In addition, a rapid decline in eGFR can occasionally occur in CKD patients who are routinely lowered for blood pressure. A rapid decline in eGFR can lead to irreversible renal damage in patients, leading to end-stage renal disease, requiring continuous renal replacement therapy. Therefore, it is necessary to explore the most suitable antihypertensive treatment plan for CKD patients and when to stop antihypertensive treatment.

Kliknij, aby pobrać kapsułki cistanche tubulosa na przewlekłą chorobę nerek

1 czerwca 2023 r. AJKD opublikowało badanie ze Stanów Zjednoczonych. Badanie to ma istotne znaczenie przewodnie dla praktyki klinicznej, a jego ważne wnioski są następujące:

ważny wniosek

①W przypadku pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, bez względu na to, czy stosuje się intensywną redukcję ciśnienia krwi, czy konwencjonalną redukcję ciśnienia krwi, eGFR może gwałtownie spadać, ale ryzyko konwencjonalnej redukcji ciśnienia krwi jest stosunkowo niskie;

②If eGFR does not decline rapidly, that is, the decline rate is >o 15 procent w porównaniu z grupą konwencjonalnego obniżania ciśnienia krwi pacjenci w grupie intensywnego obniżania ciśnienia krwi mają mniejsze ryzyko konieczności leczenia nerkozastępczego i zgonu;

③In the first 4 months of antihypertensive treatment, the changes in eGFR and SBP should be closely observed. When the decline rate of eGFR is >15 procent należy rozważyć zindywidualizowane leczenie.

Metody

Jest to retrospektywne badanie obserwacyjne z danymi z 4 badań, a mianowicie MDRD, AASK, SPRINT i ACCORD. Kryteriami włączenia do badania byli pacjenci z przewlekłą chorobą nerek (eGFR<60ml/min/1.73㎡[CKD-EPI 2021 formula]) receiving antihypertensive therapy. Patients were divided into four categorical variables according to their rate of decline in eGFR. According to the results of previous studies, the rapid decline in eGFR in this study was defined as the decline rate of eGFR > 15% within 4 months. A total of 22 to 72 months of follow-up in this study.

The endpoint of the study was renal replacement therapy, that is, receiving dialysis or kidney transplantation, except for the ACCORD study. In the ACCORD study, the endpoint was a composite of serum creatinine >3,3 mg/dl, niewydolność nerek lub leczenie nerkozastępcze.

Dane badawcze zweryfikowano za pomocą wieloczynnikowego modelu Coxa w celu wyjaśnienia związku między leczeniem hipotensyjnym a szybkim spadkiem eGFR i punktami końcowymi badań.

Wyniki

Do badania włączono łącznie 4473 pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Było 3829 pacjentów ze spadkiem eGFR mniejszym lub równym 15 procent, w tym 1979 przypadków w grupie konwencjonalnego leczenia przeciwnadciśnieniowego i 1850 przypadków w grupie intensywnego leczenia przeciwnadciśnieniowego; 644 pacjentów ze wskaźnikiem spadku eGFR > 15 procent, w tym 244 przypadków w grupie konwencjonalnego leczenia hipotensyjnego iw grupie intensywnego leczenia hipotensyjnego. Grupa 400 przypadków. Łącznie 351 pacjentów osiągnęło punkt końcowy badania, a 304 pacjentów zmarło.

Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z szybkim spadkiem eGFR mieli wyższe wyjściowe SBP zarówno w grupie konwencjonalnego, jak i intensywnego leczenia hipotensyjnego (Tabela 1). W sumie 14 procent pacjentów doświadczyło szybkiego spadku eGFR, w tym 11,{3}} procent w grupie konwencjonalnego leczenia przeciwnadciśnieniowego i 17,8 procent w grupie intensywnego leczenia przeciwnadciśnieniowego. Wieloczynnikowa analiza Coxa wykazała, że ​​czynniki ryzyka u pacjentów z szybkim spadkiem eGFR obejmowały: intensywną redukcję ciśnienia krwi (w porównaniu z rutyną, OR=1, 36; 95% CI, 1,02-1, 81), historię cukrzycy (w porównaniu z pacjentami bez cukrzycy w wywiadzie, OR=1,36; 95% CI, 1,02~1,81), wyższe wyjściowe SBP (każdy wzrost SBP o każde 10 mmHg, OR=1,12; 95% CI , 1,07~1,17), wyższy UACR (każde podwojenie UACR, OR=1,22; 95% CI, 1,17~1,26), podczas gdy inne czynniki, takie jak wiek, płeć, rasa, BMI itp., były nieistotne statystycznie.

In the unadjusted model, in the intensive antihypertensive group, the study endpoint and the risk of death in patients with an eGFR decline rate of ≤15% were lower, even lower than those in the conventional antihypertensive group. However, when the eGFR decline rate was >15 procent, ryzyko zdarzeń końcowych badania i zgonu było znacząco zwiększone zarówno w grupie intensywnego leczenia hipotensyjnego, jak iw grupie konwencjonalnego leczenia przeciwnadciśnieniowego.

W skorygowanych modelach pacjenci ze spadkiem eGFR o mniej niż lub równym 15 procent w grupie intensywnego obniżania ciśnienia krwi byli powiązani z niższym ryzykiem wystąpienia punktu końcowego badania (0,75; 95% CI, {{4 }},57 do 0,98) w porównaniu z osobami w grupie konwencjonalnego obniżania ciśnienia krwi. W przeciwieństwie do tego, niezależnie od grupy konwencjonalnego lub intensywnego obniżania ciśnienia krwi, pacjenci ze wskaźnikiem spadku eGFR większym lub równym 15 procent mieli wyższe ryzyko zdarzeń końcowych badania i zgonu (.

Uwagi: Model dostosowania dostosowany do takich czynników, jak wiek, płeć, rasa, historia cukrzycy, palenie tytoniu, historia chorób układu krążenia, wyjściowe BMI i eGFR.

Dyskusja

Mechanizm, dzięki któremu intensywne leczenie hipotensyjne lub przeciwnadciśnieniowe może prowadzić do szybkiego spadku eGFR, jest związany z perfuzją nerek. Perfuzja nerek zależy od samoregulacji układu renina-angiotensyna, a pacjenci z przewlekłą chorobą nerek, zwłaszcza ci z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek, mają upośledzony układ renina-angiotensyna i związane z tym zaburzenia. W tym czasie intensywne obniżanie ciśnienia tętniczego może prowadzić do hipoperfuzji i zwłóknienia śródmiąższowego, przyspieszając w ten sposób progresję CKD. Inny ekspert zwrócił uwagę, że pacjenci otrzymujący intensywne leczenie hipotensyjne są bardziej obciążeni chorobami współistniejącymi, a ich stan zdrowia jest gorszy niż pacjentów leczonych konwencjonalnie hipotensyjnie, w związku z czym ryzyko pogorszenia funkcji nerek jest u nich większe.

Badanie wykazało również, że w pierwszych 4 miesiącach leczenia hipotensyjnego zmiany eGFR i SBP oraz cukrzyca były ważnymi czynnikami przewidywania szybkiego spadku eGFR. W ciągu pierwszych 4 miesięcy leczenia hipotensyjnego SBP znacznie się zmienia, a pacjenci z większym spadkiem eGFR są bardziej narażeni na szybki spadek eGFR. Z drugiej strony większość pacjentów z cukrzycą ma chorobę miażdżycową, więc są oni mniej tolerancyjni na terapię hipotensyjną.

Overall, this study reveals that CKD patients with higher SBP, lower eGFR, higher UACR, and diabetes may be more prone to rapid eGFR decline when receiving antihypertensive therapy. In clinical practice, the changes in eGFR and SBP should be closely observed in the first 4 months of antihypertensive treatment, and individualized treatment should be considered when the decline rate of eGFR is >15 proc. Jednocześnie, być może u pacjentów z cukrzycą i chorobą miażdżycową, leczenie przeciwnadciśnieniowe musi być bardziej ostrożne.

jak Cistanche leczy chorobę nerek?

Cistanche to zioło stosowane w tradycyjnej medycynie chińskiej w leczeniu chorób nerek. Uważa się, że odżywia nerki i poprawia ich funkcję poprzez zmniejszenie stanu zapalnego i zwiększenie przepływu krwi.

Jedno z badań wykazało, że ekstrakt Cistanche zmniejszał uszkodzenie nerek u szczurów z przewlekłą chorobą nerek poprzez zmniejszanie stresu oksydacyjnego i stanu zapalnego w nerkach. Inne badanie na ludziach wykazało, że Cistanche pomogło poprawić czynność nerek i zmniejszyć białkomocz (nadmiar białka w moczu) u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.

Cistanche może również pomóc chronić nerki przed uszkodzeniami spowodowanymi przez leki i inne toksyny.

1. Ku E, McCulloch CE, Copeland TP i in. Ostre spadki szacowanego GFR w próbach docelowych ciśnienia krwi i ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Am J Choroba nerek. 1 czerwca 2023 r.: S0272-6386(23)00653-4.