Jak stosować antykoagulację w ciągłej terapii nerkozastępczej

Ciągła terapia nerkozastępcza (CRRT) jest szeroko stosowana w leczeniu krytycznych chorób klinicznych. Krzepnięcie krwi w krążeniu pozaustrojowym jest ważnym problemem, z jakim boryka się CRRT. Antykoagulanty mogą dobrze zapobiegać krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym, ale nadmierne antykoagulanty mogą prowadzić do krwawień. Dlatego idealne środki antykoagulacyjne powinny być łatwe do wdrożenia i monitorowania oraz wiązać się z mniejszą liczbą działań niepożądanych i wyższą efektywnością kosztową.

Kliknij, aby cistanche phelypaea na chorobę nerek

Grupa ekspertów Oddziału Nefrologii Chińskiego Stowarzyszenia Medycznego opublikowała niedawno pierwsze wydanie „Wytycznych dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego w ciągłej terapii nerkozastępczej”, wprowadzając standardy branżowe w zakresie antykoagulacji CRRT.

Ocena i monitorowanie antykoagulacji CRRT

CRRT Anticoagulant Management Guidelines Group wydało opinię: przed CRRT zaleca się, aby pacjenci kompleksowo ocenili możliwe korzyści i zagrożenia związane z antykoagulantami, a następnie zdecydowali o rodzaju i sposobie stosowania antykoagulantów oraz dynamicznie dostosowywali antykoagulanty do stanu pacjenta . Dostosuj schemat leczenia przeciwzakrzepowego. U pacjentów bez czynnych krwawień i zaburzeń krzepnięcia oraz nieotrzymujących ogólnoustrojowej terapii przeciwkrzepliwej zaleca się stosowanie leków przeciwkrzepliwych podczas CRRT.

Podczas wykonywania CRRT zamiast heparyny zaleca się regionalną antykoagulację cytrynianową, o ile pacjent nie ma przeciwwskazań do stosowania cytrynianu. Jeżeli pacjent ma przeciwwskazania do stosowania cytrynianu i nie grozi mu krwawienie, zaleca się stosowanie heparyny niefrakcjonowanej lub heparyny drobnocząsteczkowej zamiast innych leków antykoagulacyjnych. To zalecenie jest zgodne z wytycznymi Kidney Outcomes Improving Global Organization (KDIGO) z 2012 r. dotyczącymi zaleceń dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego w CRRT w ostrym uszkodzeniu nerek. U pacjentów z trombocytopenią związaną z heparyną (HIT) zaleca się zaprzestanie stosowania wszystkich leków heparynowych i zaleca się stosowanie inhibitorów zakrzepicy (takich jak argatroban lub lepirudyna) lub inhibitorów czynnika Xa (takich jak danaparyna lub fondaparynuks), a raczej niż inne antykoagulanty lub antykoagulanty niezawierające heparyny.

Pacjenci z marskością wątroby lub niewydolnością wątroby mogą rozważyć zastosowanie regionalnej antykoagulacji cytrynianowej pod ścisłą kontrolą, a zalecanym trybem leczenia jest ciągła hemodializa żylno-żylna (CVVHD) lub ciągła hemodiafiltracja żylno-żylna (CVVHDF).

Miejscowa antykoagulacja cytrynianowa CRRT

W miejscowej antykoagulacji cytrynianowej należy monitorować dwa stężenia jonów wapnia: stężenie jonów wapnia w krążeniu pozaustrojowym można utrzymać na poziomie 0,{1}},40 mmol/l, aby uzyskać dobre miejscowe działanie przeciwzakrzepowe; stężenie jonów wapnia w organizmie utrzymuje się na normalnym, fizjologicznym zakresie 1,1-1,3 mmol/L.

During local citrate anticoagulation, the serum total calcium level should be monitored at least once a day. If the ratio of serum total calcium to calcium ion is >2.1, the possibility of citrate accumulation should be considered; if the ratio is >2.5, citrate accumulation should be highly suspected. It is recommended to stop using local citrate anticoagulation and switch to other anticoagulation methods. For hyperlactatemia (>4 mmol/l), nie zaleca się regionalnej antykoagulacji cytrynianowej. Zaleca się stosowanie przyłóżkowego szybkiego analizatora gazometrii do wykrywania stężenia jonów wapnia, należy jednak zwrócić uwagę na zakłócenia różnych analizatorów gazometrii na zmierzoną wartość, zwłaszcza dużą różnicę w zmierzonej wartości jonów wapnia po filtrze, i konieczne jest ustalenie różnych celów zgodnie z klinicznym działaniem przeciwzakrzepowym. wartość docelowa.

Monitoruj poziom jonów wapnia w organizmie po filtrze przez pierwsze 2 godziny, a następnie wykonuj dynamiczny monitoring co 6 do 8 godzin po ustabilizowaniu się; w przypadku pacjentów, u których istnieje ryzyko gromadzenia się cytrynianu, odstęp między kolejnymi kontrolami można skrócić. Krew z linii krążenia pozaustrojowego przed filtrem można pobrać w celu oznaczenia pH i stężenia elektrolitów; jednakże, gdy porty wylotowy i wlotowy cewnika dwuświatłowego są odwrotnie połączone z przewodem krążenia pozaustrojowego, zaleca się bezpośrednie pobieranie krwi obwodowej.

It is recommended to use traditional calcium-free replacement fluid, but calcium-containing replacement fluid can also be used. When local citric acid anticoagulation is used, if the replacement solution prefilled with citric acid is used, it is recommended to use pre-diluted supplementation. It is recommended to use a 4% sodium citrate anticoagulant solution, and ACD-A blood preservation solution can also be used; for blood glucose >Nie zaleca się stosowania roztworu do konserwacji krwi ACD-A o stężeniu 10 mmol/l.

Zaleca się stosowanie trybów leczenia CVVHDF i CVVHD. Jeśli stosuje się CVVH, frakcja filtracyjna powinna być kontrolowana w zakresie od 25 procent do 30 procent. Gdy stosuje się płyn zastępczy zawierający wapń o stężeniu 1,5 mmol/l, nadal wymagana jest suplementacja jonami wapnia w obwodzie krążenia obwodowego lub pozaustrojowego, a początkowa dawka suplementacji jonami wapnia powinna wynosić 1,0 mmol/h/l.

Ogólnoustrojowa antykoagulacja CRRT

W przypadku stosowania heparyny niefrakcjonowanej jako antykoagulantu zalecana dawka początkowa to 2000-3000 j.m. ({1}} j.m./kg), a dawka podtrzymująca to 5-10 j.m./kg/h. Zaleca się monitorowanie czasu częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (APTT) w celu utrzymania APTT na poziomie 1,2-1,5-krotności wartości początkowej lub osiągnięcia 45-60 s.

W przypadku stosowania heparynoidów, takich jak danaparyna i nadroparyna jako antykoagulantów, zalecana dawka początkowa wynosi {{0}} j.m./kg, a dawka podtrzymująca 5 j.m./kg/h. Gdy enoksaparyna i inne heparyny drobnocząsteczkowe są stosowane jako leki przeciwzakrzepowe, zalecana dawka początkowa wynosi 30-40 j.m./kg, a dawka podtrzymująca to 3-5 j.m./kg/h. Zaleca się monitorowanie aktywności czynnika przeciwkrzepliwego Xa, z wartością docelową 0,25-0,35 IU/ml.

Gdy argatroban jest stosowany jako lek przeciwzakrzepowy, zalecana dawka początkowa wynosi {{0}}.{1}},2 mg/kg/godz., a dawka podtrzymująca wynosi 0,1 mg/ kg/godz. U pacjentów z niewydolnością wątroby dawkę zmniejsza się do 0,05 mg/kg mc./h. Zaleca się utrzymywanie wydłużenia APTT do 1,2-1,,5-krotności wartości podstawowej lub osiągnięcia 45-lat 60.

Gdy mesylan nafamostatu jest stosowany jako antykoagulant, może być stosowany u pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia. Zalecana dawka początkowa to {{0}},1-0,5 mg/kg, a dawka podtrzymująca to 0,1-0,5 mg/kg/h. Zaleca się utrzymanie APTT i wydłużenie go do wartości podstawowej od 1,2 do 1,5 razy lub osiągnięcie 45 do 60 sekund.

CRRT bez antykoagulantów

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami krzepnięcia, ciężkimi czynnymi krwawieniami i przeciwwskazaniami do stosowania leków przeciwkrzepliwych zaleca się CRRT bez leków przeciwkrzepliwych, ale należy zachować czujność w krążeniu pozaustrojowym i filtrach koagulacyjnych.

Zaleca się wstępne przepłukanie rurociągu i filtra heparynizowaną solą fizjologiczną, a następnie przepłukanie rurociągu normalną solą fizjologiczną pozbawioną heparyny, aby zapobiec ogólnoustrojowej heparynizacji pacjenta. U pacjentów dorosłych poddawanych CRRT bez leków przeciwzakrzepowych zaleca się, aby przepływ krwi był większy niż 200 ml/min, przy założeniu, że dostęp naczyniowy jest drożny.

Zaleca się, aby metodą zastępczą było wstępne rozcieńczanie, można również zastosować połączony tryb wstępnego rozcieńczania. Podczas dializy nie zaleca się płukania obwodu solą fizjologiczną, aby uniknąć koagulacji filtra. Badania krajowe wykazały również, że płukanie solą fizjologiczną o wysokiej częstotliwości może nie poprawiać funkcji krzepnięcia u pacjentów i może zwiększać ryzyko zakażenia krwi w krążeniu pozaustrojowym

aby uzyskać więcej informacji:ali.ma@wecistanche.com