​Jak oceniać czynność nerek w przychodniach?

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

PE Korhonen^1,2,3

STRESZCZENIE

Tło

W 2002 r. wprowadzono nową definicję i klasyfikację przewlekłychchoroba nerekopublikowano, a wskaźnik przesączania kłębuszkowego < 60 ml/min/1,73 m2 przez 3 miesiące lub dłużej został dostosowany do określeniaprzewlekłą chorobę nerekniezależnie od innych oznakuszkodzenie nerek. Cele: Omówienie różnych sposobów ocenyfunkcja nerkiw przychodniach, a zwłaszcza w podstawowej opiece zdrowotnej. Metody: W bazie danych Pub-Med przeszukano odpowiednie artykuły. Wyniki: W celu identyfikacji pacjentów z przewlekłymchoroba nerekwcześniej przeoczone, jeśli czynność nerek była oceniana za pomocą samej kreatyniny w osoczu. Równania oparte na cystatyny C zostały również opracowane w celu zwiększenia dokładności dla osób, u których oparte na kreatyninie szacunki dlafunkcja nerkiuznaje się za mniej dokładne. Omówienie: Charakterystyka pacjentów, u których stosowany jest test diagnostyczny, może wpływać na czułość testu. W związku z tym istnieje obecnie kontrowersje co do najlepszej metody ocenyfunkcja nerkiw populacji ogólnej. Wnioski: U przeważającej większości pacjentów obecnie leczonych w POZ równanie kreatyniny CKD-EPI jest odpowiednie do oceny funkcji nerek. Równanie CKD-EPIcr-cys zapewniłoby dalszą wiarygodność u osób z eGFR kreatyniny CKD-EPI wynoszącym 45–59 ml/min/1,73 m2, ale koszt analizy cystatyny C w surowicy ogranicza jej zastosowanie w codziennej praktyce ogólnej.

Cistanche jest dobry na nerki

Wstęp

W 2002 r. definicja i klasyfikacjaprzewlekłą chorobę nerekzostały wprowadzone przez Stany ZjednoczoneNerkaFundament (K/DOQI) (tabela 1) (1). Te ramy zapewniły nowy „porządek” społeczności medycznej, która przez długi czas była ignorowana, mniej ciężka przewlekłachoroba nerekniż schyłkowa choroba nerek i używali słabo zdefiniowanych terminów, takich jak niewydolność nerek lub stan przedmocznicowy. Współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR) < 60="" ml/min/1,73="" m2="" mierzony="" wielokrotnie="" w="" odstępie="" co="" najmniej="" 3="" miesięcy="" został="" dostosowany="" do="" określenia="">choroba nerekniezależnie od innych oznakuszkodzenie nerek,ponieważ stanowi zmniejszenie o ponad połowę wartości prawidłowej 125 ml/min/1,73 m2 u młodych dorosłych, a ten poziom GFR jest związany z wystąpieniem nieprawidłowości laboratoryjnych charakterystycznych dlaniewydolność nerek, w tym zwiększona częstość występowania kilku czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (2). GFR jest równy sumie współczynników filtracji we wszystkich funkcjonujących nefronach i może być traktowany jako przybliżona miara ich liczby. Nowa, spójna definicja przewlekłej choroby nerek miała na celu zidentyfikowanie wcześniejszego, często bezobjawowego stadium, w którym interwencje mogą zapobiec powikłaniomprzewlekłą chorobę nereki przejście do etapu końcowegochoroba nerek.

Jednak, jak zawsze w praktyce medycznej, sukces terapii zależy od trafności diagnozy. GFR może być mierzony (mierzony GFR, mGFR) dość dokładnie przez klirens egzogennej substancji podawanej we wlewie, takiej jak inulina lub radiofarmaceutyki (125I-jothlamate, 51Cr-EDTA, 99mTc-DTPA), ale trudności w użyciu i koszty uniemożliwiają zastosowanie tych metod do praktyka kliniczna na dużą skalę. Ten artykuł zawiera przegląd dostępnych informacji na temat ocenianiafunkcja nerkiw fazie stabilnej. Baza danych PubMed została przeszukana pod kątem odpowiednich artykułów przy użyciu terminów „kreatynina, „klirens kreatyniny”, „cystatyna C”, „Cockcroft-Gault”, „wskaźnik filtracji kłębuszkowej”, „MDRD” „CKD-EPI”. W wyszukiwaniu nie nałożono żadnych ograniczeń dat. Zidentyfikowano dwadzieścia artykułów.

Ten artykuł zawiera przegląd dostępnych informacji na temat ocenianiafunkcja nerkiw fazie stabilnej. W bazie danych PubMed przeszukano odpowiednie artykuły, używając terminów „kreatynina”, „klirens kreatyniny”, „cystatyna C”, „Cockcroft-Gaul”, „wskaźnik filtracji kłębuszkowej”, „MDRD”, „CKD-EPI”. W wyszukiwaniu nie nałożono żadnych ograniczeń dat. Zidentyfikowano dwadzieścia artykułów.

Dodatkowe artykuły zostały zidentyfikowane na podstawie odnośników i powiązanych cytowań wybranych artykułów, z naciskiem na tematy istotne klinicznie.

Kreatynina w surowicy

Ocenafunkcja nerkiod dziesięcioleci opiera się na stężeniu kreatyniny w surowicy, które jest niedrogim, powszechnym testem w praktyce klinicznej. Jednak stężenie kreatyniny w surowicy lub osoczu jest dość niedokładnym testem do oszacowaniafunkcja nerki: zaczyna rosnąć tylko wtedy, gdy GFR zmniejszy się o połowę, a następnie wzrost jest wykładniczy, a nie liniowy do pogorszenia GRF (3). Na stężenie kreatyniny w surowicy wpływa również wiek, płeć, masa lub rozpad mięśni, dieta, rasa, wydzielanie kanalikowe, leki (np. amiloryd, triamteren, spironolakton, trimetoprim) oraz laboratoryjne metody analityczne (3,4). Na szczęście wdrożenie standaryzacji kalibracji dla oznaczeń kreatyniny w surowicy, spektrometrii mas z rozcieńczeniem izotopowym (IDMS) z identyfikowalnymi (złoty standard) oznaczeń kreatyniny, w dużej mierze rozwiązało różnice między laboratoriami w wynikach stężenia kreatyniny w surowicy (5).

Klirens kreatyniny

GFR można ocenić pośrednio, mierząc klirens kreatyniny z surowicy przy 24-h zbiórce moczu.

Jednak obliczanie klirensu kreatyniny ma wszystkie ograniczenia pomiaru kreatyniny i wymaga dokładnego zbierania moczu, co podważa jego wiarygodność w rutynowej praktyce klinicznej.

Cystatyna C w surowicy

Cystatyna C jest nieglikozylowanym białkiem syntetyzowanym i wydzielanym przez wszystkie komórki jądrzaste, jest swobodnie filtrowana przez kłębuszki, a następnie ponownie wchłaniana i katabolizowana przez kanaliki proksymalne (6–8). Zatem GFR jest głównym wyznacznikiem stężenia cystatyny C w surowicy. W przeciwieństwie do kreatyniny, na stężenie cystatyny C w mniejszym stopniu wpływa wiek, płeć, masa mięśniowa czy dieta, ale może na nie wpływać otyłość (9), czynność tarczycy (10), palenie (11,12), stany zapalne (11,13). ), steroidoterapię (14) i obciążenie wirusem HIV (15). Obecnie istnieją międzynarodowe laboratoryjne standardy referencyjne dla cystatyny C, ale koszt analizy jest około dwukrotnie wyższy niż pomiaru stężenia kreatyniny w surowicy.

Równania do szacowania współczynnika filtracji kłębuszkowej

Podjęto kilka podejść w celu przezwyciężenia pułapek związanych z pomiarem kreatyniny podczas ocenyfunkcja nerki.Szacowane równania współczynnika filtracji kłębuszkowej (eGFR) wykorzystują wiek, płeć, rasę i rozmiar ciała jako substytuty endogennego wytwarzania i wydalania kreatyniny. Jednak te formuły są nadal oparte na kreatyninie w surowicy i nie mogą dostrzec różnic w produkcji kreatyniny, wydzielaniu kanalikowym lub pozanerkowej eliminacji między osobami. Biorąc pod uwagę te składniki błędu, eGFR w granicach 30 procent mGFR jest uważany przez K/DOQI za dopuszczalny do interpretacji klinicznej w celu identyfikacji osób zprzewlekłą chorobę nerek (1)

Równanie Cockcrofta-Gaulta

Cockcroft i Gault opracowali równanie do szacowania GFR na małej kohorcie hospitalizowanych pacjentów w 1976 roku (16). Równanie jest matematycznie proste:

Równanie to ma istotne ograniczenia: zestaw danych rozwojowych obejmował tylko osoby rasy białej (4 procent kobiet), stosowaną metodą referencyjną był klirens kreatyniny (nie GFR), a współzmienna masa jest potencjalnym źródłem błędu u osób otyłych lub pacjentów z niskim ciałem wskaźnik masy.

Modyfikacja diety w równaniu choroby nerek

W 1999 roku Levey i in. wprowadziła nowe równanie eGFR oparte na wartościach GFR mierzonych za pomocą klirensu jotalamianu (17). Formuła nie wymaga zmiennej wagi, ponieważ normalizuje ona GFR dla standardowej powierzchni ciała wynoszącej 1,73 m2. Równanie zostało opracowane na podstawie bazy danych badania Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) obejmującej osoby z różnymi osobami bez cukrzycychoroby nerek(średni GFR 40 ml/min/1,73 m2) (17). Uproszczone równanie MDRD z czterema zmiennymi do stosowania z identyfikowalnym (złotym standardem) testem kreatyniny w surowicy IDMS (18) jest obecnie najczęściej używanym równaniem dla eGFR:

eGFR (ml/min/1,73 m²

=175 x (kreatynina w surowicy/88,4) ^-1.154

x (wiek){{0}},203 x (0,742 jeśli kobieta)

x (1,212 jeśli z powrotem)

W niedawnej metaanalizie kohort populacji ogólnej ryzyko śmiertelności całkowitej stało się istotne przy eGFR 60 ml/min/1,73 m2 i było dwukrotnie wyższe przy eGFR 30–45 ml/min/1,73 m2 w porównaniu z optymalnymi poziomami eGFR 90– 104 ml/min/1,73 m2 obliczone ze wzoru MDRD (19).

Kiedy w Wielkiej Brytanii po raz pierwszy wprowadzono zgłaszanie eGFR za pomocą równania badania MDRD, liczba skierowań z podstawowej opieki zdrowotnej do nefrologów wzrosła 27-krotnie (20). Odzwierciedla to zwiększoną identyfikację pacjentów, u których wcześniej nie podejrzewano przewlekłej chorobychoroba nerekoparte na prostym pomiarze kreatyniny, ale również wzbudziło obawy dotyczące nadmiernej diagnozyprzewlekłą chorobę nerekw populacji ogólnej (21). W rzeczywistości wykazano, że równanie MDRD Study systematycznie zaniża rzeczywisty GFR u osób ze zmierzonym GFR większym lub równym 60 ml/min/1,73 m2 (22–25).

Równanie kreatyniny w przewlekłej chorobie nerek

ThePrzewlekłą chorobę nerekZespół Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) opracował nowe równanie eGFR w celu dokładniejszego oszacowania GFR wśród osób z prawidłowym lub nieznacznie obniżonym GFR (26).

Równanie CKD-EPI zostało wyprowadzone z badań obejmujących 5504 pacjentów z lub bezprzewlekłą chorobę nerek, którzy mieli szeroki zakres GFR (średni GFR 67 ml/min/1,73 m2) mierzonych klirensem jotalamianu (27). W równaniu CKD-EPI stosuje się różne wykładniki dla kreatyniny w surowicy w zależności od poziomu kreatyniny i płci:

eGFR (ml/min/1,73m²)

=141 x min (kreatynina w surowicy/k,1 )

x max (kreatynina w surowicy /k,1)^-1.209

x 0.993 ^wiekx 1.018 (jeśli kobieta) x 1.159 (jeśli z powrotem)

min wskazuje minimum kreatyniny w surowicy/k lub 1, a max wskazuje maksimum kreatyniny w surowicy/k lub 1
k {{0}},7 dla kobiet, 0,9 dla mężczyzn

a -0.329 dla kobiet, -0.411 dla mężczyzn

Wykazano, że równanie CKD-EPI przewyższa równanie MDRD Study, szczególnie w przypadku osób z GFR większym niż 60 ml/min/1,73 m²; mediana różnic między szacowanym i zmierzonym GFR (miara błędu systematycznego) wynosiła -10,6 ml/min/1,73 m² dla równania MDRD Study i-30,5 ml/min/1,73 m²dla równania CKD-EPI (26).

Trzy duże kohorty populacyjne porównały ostatnio równania CKD-EPI i MDRD. W populacji dorosłych w Stanach Zjednoczonych w wieku co najmniej 20 lat częstość występowania:przewlekłą chorobę nerekwyniósł 11,6 procent w przypadku równania CKD-EPI i 13,1 procent w przypadku równania MDRD (26). Odpowiednie liczby w ogólnej populacji dorosłych Australii wynosiły 11,5% i 13,4% (28). Częstość występowaniaprzewlekłą chorobę nerekstopień 3 (eGFR 30–59 ml/min/1,73 m2) został obniżony z 2,5 proc. według wzoru MDRD do 1,4 proc., gdy formuła CKD-EPI została zastosowana w kohorcie populacji USA w wieku 45–64 lat (29). Co ważne, uczestnicy dwóch ostatnich badań, którym przeklasyfikowano w górę z eGFR 30–59 ml/l/1,73 m2 według wzoru MDRD na eGFR 60–89 ml/min/1,73 m2 według wzoru CKD-EPI, mniejsze ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, poważnych incydentów sercowo-naczyniowych i schyłkowej niewydolności nerek w porównaniu z osobami, które nie zostały przeklasyfikowane (28,29).

CKD-EPI cystatyna C i CKD-EPI kreatynina-cystatyna C równania

Niedawno konsorcjum CKD-EPI zaproponowało dwa nowe równania do szacowania GFR; jeden z użyciem cystatyny C w surowicy (CKD-EPIcys), a drugi z użyciem zarówno kreatyniny w surowicy, jak i cystatyny C w surowicy (CKD-EPIcrcys) (30). Równanie cystatyny C CKD-EPI:

133 x min (cystatyna C w surowicy/0.8,1)^-0.499

x max (cystatyna C w surowicy/0.8,1)^-1.328 x 0.996^wiek

x 0.932 (jeśli kobieta)

min oznacza minimum cystatyny C/k lub 1, a max oznacza maksimum cystatyny C/k lub 1. Równanie CKD-EPI kreatynina-cystatyna C:

135 x min (kreatynina w surowicy/k,1)

x max (kreatynina w surowicy /k,1)^-0.601

x min (cystatyna C w surowicy/0.8,1)^-0.375

x max (cystatyna C w surowicy/0.8,1)^-0.711 x 0.995^wiek

x 0.969 (w przypadku rodziny) x 1,08 (w przypadku powrotu)

k wynosi {{0}},7 dla kobiet i 0,9 dla mężczyzn

wynosi -0.248 dla kobiet i -0.207 dla mężczyzn min wskazuje minimum kreatyniny w surowicy/k lub 1, a max wskazuje maksimum kreatyniny w surowicy/k lub 1

Do opracowania tych równań wykorzystano dane z 13 kohort różnych populacji, a pomiary GFR oparto na klirensie egzogennych markerów filtracji z moczu lub osocza. Równanie CKD-EPIcys działało podobnie do równania kreatyniny CKD-EPI w różnych podgrupach pacjentów, w tym z niskim indeksem masy ciała. Co ciekawe, połączone równanie CKD-EPcr-cys działało lepiej niż równania wykorzystujące samą kreatyninę lub cystatynę C. U uczestników, których eGFR w oparciu o kreatyninę CKD-EPI wynosił 45–59 ml/min/1,73 m2, równanie CKD-EPIcr-cys prawidłowo przeklasyfikowało 17 procent z nich z GFR większym lub równym 60 ml/min/1,73 m2 ( 30).

W metaanalizie 11 badań populacji ogólnej częstość występowania eGFR < 60="" ml/min/1,73="" m2="" wynosiła="" 9,7="" procent="" w="" przypadku="" równania="" kreatyniny="" ckd-epi,="" 13,7="" procent="" w="" przypadku="" równania="" ckd-epicys="" oraz="" 10,0="" procent="" z="" połączonym="" równaniem="" ckd-cys="" (31).="" metaanaliza="" obejmowała="" również="">przewlekłą chorobę nerekkohorty z 2960 uczestnikami. Obliczenia eGFR na podstawie cystatyny C przeklasyfikowały 42 procent uczestników badania z eGFR na podstawie kreatyniny wynoszącym 45–59 ml/min/1,73 m2 do > 60 ml/min/1,73 m2. Co więcej, przeklasyfikowani pacjenci mieli względną redukcję ryzyka zgonu z jakiejkolwiek przyczyny o 34 procent w porównaniu z osobami, u których eGFR nie został przeklasyfikowany (31). Ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny iz powodu chorób sercowo-naczyniowych wzrosło dla wszystkich poziomów eGFR, gdy wartości CKD-EPIcys i CKD-EPIcr-cys były poniżej progu 85 ml/min/1,73 m2 (31). W związku z tym równania eGFR oparte na pomiarze cystatyny C mogą być stosowane do wykrywania zwiększonego ryzyka niekorzystnych wyników, które nie są wykrywane za pomocą jedynego obliczenia eGFR opartego na kreatyninie.

TheChoroba nerekImproving Global Outcome (KDIGO) 2012 Clinical Practice Guideline zaleca pomiar cystatyny C w surowicy i oszacowanie GFR za pomocą połączonego pytania CKD-EPIcr-cys u dorosłych, u których eGFR na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy mieści się w zakresie 45–59 ml/min /1,73 m2, ale którzy nie mają znacznikówuszkodzenie nerek (32).

W badaniu populacji europejskich przodków w wieku 74 lat i starszych trzy równania CKD-EPI okazały się bardziej dokładne niż równanie z badania MDRD, ale różnica była istotna tylko dla osób z eGFR większym lub równym 60 ml/ min/1,73 m2 (33). Tak więc równanie MDRD sprawdza się dość dobrze w praktyce klinicznej wśród osób starszych, których masa mięśniowa, spożycie białka w diecie i GFR są bardziej zbliżone do chorych kohort rozwojowych badania MDRD (33). Ponadto wpływ starzenia na poziom cystatyny C jest silny, zwłaszcza u mężczyzn (34).

Streszczenie

Charakterystyka pacjentów, u których stosuje się test diagnostyczny, oraz stopień zaawansowania choroby (tab. 2) mogą wpływać na czułość testu (35). U zdecydowanej większości pacjentów obecnie leczonych w podstawowej opiece zdrowotnej równanie kreatyniny CKD-EPI jest odpowiednie do oceny czynności nerek. Równanie CKD-EPIcr-cys zapewniłoby dalszą wiarygodność u osób z eGFR kreatyniny CKD-EPI wynoszącym 45–59 ml/min/1,73 m2 (31), ale koszt analizy cystatyny C w surowicy i dokładność u osób w podeszłym wieku nadal ograniczają jego zastosowanie w codziennej praktyce ogólnej.

Pacjent opisany w winiecie ma eGFR 58 i 62 ml/min/1,73 m2 odpowiednio zgodnie z badaniem MDRD i równaniem kreatyniny CKD-EPI. Z powodu jej otyłości formuła Cockcrofta-Gaulta została uznana za stronniczą. Nie zmierzono cystatyny C w surowicy, a zatem nie można było zastosować równań CKD-EPIcys i CKD-EPIcr-cys.

Chociaż pacjent nie ma albuminurii ani innych objawówuszkodzenie nerek, zdiagnozowano u niejprzewlekłą chorobę nerekzgodnie z równaniem MDRD Study. To może skłonić jej lekarza do zmniejszenia dawki naprawdę wydalanych leków, inhibitora ACE i metforminy. Rozpoznanie przewlekłej choroby nerek wymaga jednak dwóch pomiarów eGFR w odstępie co najmniej 3 miesięcy (32). Należy podkreślić, że kontynuacjafunkcja nerkijest bardzo ważny w podejmowaniu decyzji klinicznych. Jeśli nasza pacjentka będzie miała stabilną czynność nerek podczas obserwacji, prawdopodobnie cierpiała z powodu skumulowanych skutków nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i dyslipidemii na przestrzeni lat z wynikającym z tego niedokrwieniem i dysfunkcją nerek. W takim przypadku nadal będzie odnosić korzyści z przepisywania leków chroniących serce i nerki, takich jak inhibitory ACE i metformina. Wytyczne KDIGO definiują progresję przewlekłej choroby nerek na podstawie spadku kategorii eGFR (Tabela 1), któremu towarzyszy większy lub równy 25% spadek eGFR w stosunku do wartości wyjściowej lub utrzymujący się spadek eGFR > 5 ml/min/1,73 m2 rocznie (33).

Jednak nasz pacjent z co najmniej niewielkim spadkiemfunkcja nerkijest zagrożony ostrym lubprzewlekłe uszkodzenie nerekw chwilach stresu fizjologicznego. Dlatego zaleca się, aby leki potencjalnie nefrotoksyczne i rzeczywiście wydalane (inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny, inhibitory aldosteronu, inhibitory reniny, leki moczopędne, NLPZ, metformina, lit, digoksyna) zostały odstawione przynajmniej czasowo podczas ostrej choroby, np. ciężka infekcja, wymioty, biegunka lub zabiegi chirurgiczne (33).

Zarządzanie ciśnieniem krwi ma duże znaczenie w zapobieganiuprzewlekłą chorobę nerekpostęp. Wytyczne praktyki klinicznej KDIGO 2012 (33), wytyczne Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2013 dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym (36) oraz wytyczne Ósmego Wspólnego Komitetu Narodowego (JNC 8) 2014 (37) zalecają, aby w pacjenci zprzewlekłą chorobę nereka bez albuminurii docelowe ciśnienie krwi powinno wynosić < 140/90="" mmhg,="" a="" wstępną="" opcją="" leczenia="" farmakologicznego="" byłby="" inhibitor="" ace="" lub="" bloker="" receptora="" angiotensyny.="" tak="" więc="" pacjentka="" opisana="" w="" winiecie="" powinna="" mieć="" obniżone="" ciśnienie="" krwi,="" aby="" konsekwentnie="" osiągać="" ten="">

2014 John Wiley & Sons Ltd

Int J Clin Pract, luty 2015, 69, 2, 156-161. DOI: 10.1111/ijcp.12516

Bibliografia
1 Narodowa Fundacja Nerka. Wytyczne praktyki klinicznej K/DOQI dlaprzewlekłą chorobę nerek: ocena, klasyfikacja i stratyfikacja. Streszczenie wykonawcze.Am J nerka Dis2002; 39: S17–31.
2 Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC i in.Choroba nerekjako czynnik ryzyka rozwoju choroby sercowo-naczyniowej. Oświadczenie Rady Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące nerek w chorobach sercowo-naczyniowych, badań nad wysokim ciśnieniem krwi, kardiologii klinicznej oraz epidemiologii i profilaktyki.Nadciśnienie2003; 42: 1050–65.
3 Shemesh O, Golbety H, Kriss JP, Myers BD. Ograniczenia kreatyniny jako markera filtracji u pacjentów z kłębuszkami nerkowymi.Nerka Int1985; 28: 830–8.
4 Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Kreatynina w surowicy jako wskaźnik funkcji nerek: nowe spojrzenie na stare koncepcje.Clin Chem1992; 38: 1933–53.
5 Pieroni L, Delanaye P, Boutten A, et al. Wielocentrowa ocena enzymatycznych oznaczeń kreatyniny w IDMS.Clin Chem Acta2011; 412: 2070–5.
6 Abrahamson M. Struktura i ekspresja ludzkiego genu cystatyny C.Biochem1990; 268: 287–94.
7 Jacobsson B, Lignelid H, Bergerheim USA. Transtyretyna i cystatyna C są katabolizowane w proksymalnymKomórki nabłonka kanalikowego i białka nie są przydatne jako markery raka nerkowokomórkowego. Histopatologia 1995; 26: 559–64.

8 Tenstad O, Roald AB, Grubb A, Aukland K. Obchodzenie się z nerkami radioznakowanej ludzkiej cystatyny C u szczura. Scand J Clin Lab Invest 1996; 56: 409–14.
9 Naour N, Fellahi S, Renucci JF i in. Potencjalny udział tkanki tłuszczowej w podwyższeniu poziomu cystatyny C w surowicy w otyłości człowieka. Otyłość 2009; 17:2121–6.
10 Fricker M, Wiesli P, Brandle M, Schwegler B, Schmid C. Wpływ dysfunkcji tarczycy na cystatynę w surowicy C. Kidney Int 2003; 63: 1944-7.
11 Rycerz EL i in. Czynniki wpływające na stężenie cystyny ​​C w surowicy inne niż czynność nerek oraz wpływ na pomiar czynności nerek. Nerka Int 2004; 65:1416-21.
12 Galteau MM, Guyon M, Gueguen R, Siest G. Oznaczanie cystatyny C; zmienność biologiczna i wartości referencyjne. Clin Chem Lab Med 2001; 39: 850–7.
13 Stevens LA, Schmid CH, Greene T i in. Czynniki inne niż szybkość filtracji kłębuszkowej wpływają na poziom cystatyny C w surowicy. Nerka Int 2009; 75: 652–60.

14 Risch L, Huber AR. Glikokortykosteroidy i zwiększone stężenie cystatyny C w surowicy. Clin Chim Acta 2002; 320: 133–4

15 Gagneux-Brunon A, Mariat C, Delaney P. Cystatyna C u pacjentów zakażonych HIV: obiecujące, ale jeszcze nie gotowe na prime time. Przeszczep Nephrol Dial 2012; 27: 1305–13.
16 Cockcroft DW, Gault MH. Przewidywanie klirensu kreatyniny z kreatyniny w surowicy. Nefron 1976; 16: 31–41.
17 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. Dokładniejsza metoda szacowania współczynnika filtracji kłębuszkowej z poziomu kreatyniny w surowicy: nowe równanie przewidywania. Grupa badawcza modyfikacji diety w chorobach nerek. Ann Stażysta Med 1999; 130: 461–70.
18 Levey AS, Coresh J, Greene T i in. Wyrażenie równania MDRD do szacowania GFR za pomocą identyfikowalnych IDMS (złoty standard) wartości kreatyniny w surowicy. J Am Soc Nephrol 2005; 16:69A.
19 Przewlekłą chorobę nerekKonsorcjum Prognozy. Związek szacowanego współczynnika przesączania kłębuszkowego i albuminurii ze śmiertelnością ogólną i sercowo-naczyniową w kohortach populacji ogólnej: wspólna metaanaliza. Lancet 2010; 375: 2073–81.

20 Richards N, Harris K, Whitfield M, et al. Wpływ identyfikacji populacyjnejprzewlekłą chorobę nerekprzy użyciu raportowania szacowanego współczynnika filtracji kłębuszkowej (eGFR). Przeszczep Nephrol Dial 2008;

21 Moynihan R, Glassock R, Doust J.Przewlekłą chorobę nerekkontrowersje: jak rozszerzające się definicje niepotrzebnie określają wiele osób jako chorych.BMJ2013; 347: f4298.
22 Stevens LA, Coresh J, Feldman HI i in. Ocena równania badania modyfikacji diety w chorobach nerek w dużej zróżnicowanej populacji.J Am Soc Nephrol2007; 18: 2749–57.
23 Reguła AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Ślezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG. Wykorzystanie kreatyniny w surowicy do oszacowania współczynnika filtracji kłębuszkowej: dokładność w dobrym zdrowiu i wprzewlekłą chorobę nerek. Ann Stażysta Med2004; 141: 929–37.
24 Reguła AD, Gussak HM, Pond GR i in. Zmierzony i oszacowany GFR u zdrowych potencjalnych dawców nerek.Am J nerka Dis2004; 43: 112–9.
25 Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Ocenianiefunkcja nerki– zmierzony i oszacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej.N Engl J Med2006; 354: 2473–83.
26 Levey AS, Stevens LA, Schmid CH i in. Nowe równanie do oszacowania szybkości filtracji kłębuszkowej.Ann Stażysta Med2009; 150: 604–12.
27 Levey AS, Coresh J, Balk E i in. National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Ocena, klasyfikacja i stratyfikacja.Ann Stażysta Med2003; 139: 137–47.

28 Biały SL, Polkinghorne KR, Atkins RC, Chadban SJ. Porównanie częstości występowania i ryzyka zgonu w przewlekłej chorobie nerek w Australii za pomocąprzewlekłą chorobę nerekBadanie współpracy epidemiologicznej (CKD-EPI) i modyfikacji diety w chorobach nerek (MDRD) Równania szacowania GFR: badanie AusDiab (australijska cukrzyca, otyłość i styl życia). Am J Nerka Dis 2010; 55: 660–70.
29 Matsushita K, Selvin E, Bash LD, Astor BC, Coresh J. Implikacje ryzyka nowegoPrzewlekłą chorobę nerekRównanie Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) w porównaniu z równaniem MDRD dla szacowanego GFR: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am J Nerka Dis 2010; 55: 648–59.
30 Inker LA, Schmid CH, Tighiouart MS i in. Szacowanie współczynnika filtracji kłębuszkowej z poziomu kreatyniny w surowicy i cystatyny C. N Engl J Med 2012; 367: 20–9.

31 Shlipak MG, Matsushita K, Arnel € z J et al. Cysta- cyna C w porównaniu z kreatyniną w określaniu ryzyka w oparciu o czynność nerek. N Engl J Med 2013; 369: 932–43.

32 Choroby nereke: Poprawa Globalnych Wyników (KDIGO) cprzewlekła choroba nerekGrupa robocza. Wytyczne praktyki klinicznej KDIGO 2012 dotyczące oceny i postępowania w przewlekłej chorobie nerek. Nerka Int 2012; 2013 (Suplement 3): 1–150.

33 Kilbride HS, Stevens PE, Eaglestone G i in. Dokładność badania MDRD (Modyfikacja diety w chorobach nerek) i CKD-EPI (Przewlekłą chorobę nerekEpidemiology Collaboration) do szacowania GFR u osób starszych. Am J Nerka Dis 2013; 61: 57-66.
34 Werner KB, Elmstahl S, Christensson A, Pihlsgard M. Płeć męska i czynniki ryzyka naczyniowego wpływają na czynność nerek pochodzenia cystatyny C w surowicy u osób starszych bez cukrzycy lub jawnej choroby naczyń. Wiek i starzenie się 2013; 43: 411–7.
35 Machin D, Campbell MJ, Walters SJ. Statystyki medyczne. Podręcznik do nauk o zdrowiu. Wydanie 4 Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 2007.
36 Grupa zadaniowa Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH) i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) ds. leczenia nadciśnienia tętniczego. Wytyczne ESH/ESC dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym. J Nadciśnienie 2013; 2013(31): 1281–357.
37 Sprawozdanie członków Panelu powołanych do ósmego Wspólnego Komitetu Narodowego (JNC 8). Oparte na dowodach wytyczne dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego u dorosłych. JAMA 2014; 311 (5): 507-20.