Jak zarządzać poziomem cukru we krwi, ciśnieniem krwi, lipidami we krwi i kwasem moczowym u pacjentów z chorobą nerek?

„Wytyczne dotyczące wczesnych badań przesiewowych, diagnostyki i profilaktyki przewlekłej choroby nerek (wydanie z 2022 r.)” [1] (zwane dalej „wytycznymi chińskimi”) odnoszą się do przewlekłej choroby nerek (PChN) z nieprawidłową budową lub czynnością nerek trwającą > 3 miesiące. Oznacza to, że na podstawie objawów uszkodzenia nerek i/lub zmniejszenia współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR) CKD można rozpoznać, jeśli trwa ona dłużej niż 3 miesiące; na podstawie szacowanego poziomu GFR (eGFR) CKD można podzielić na etapy 1-5.

Kliknij organiczny cistanche na chorobę nerek

Stratyfikację ryzyka PChN przeprowadzono zgodnie ze stopniem zaawansowania eGFR i klasyfikacją albumin w moczu i podzielono ją na stopień 1 (niskie ryzyko), stopień 2 (ryzyko pośrednie), stopień 3 (ryzyko wysokie) i stopień 4 (ryzyko bardzo wysokie). W tym artykule, w połączeniu z chińskimi wytycznymi, dokonano przeglądu nowych postępów w leczeniu farmakologicznym CKD w kraju i za granicą w ostatnich latach w celach klinicznych.

zarządzanie ciśnieniem krwi

Obecnie istnieją trzy teorie dotyczące związku między ciśnieniem krwi a przewlekłą chorobą nerek. Jednym z nich jest to, że wysokie ciśnienie krwi powoduje stwardnienie tętnic nerkowych zwężające światło, co z kolei prowadzi do organicznego uszkodzenia nerki [2]. Po drugie, nadciśnienie nie jest czynnikiem chorobotwórczym PChN. Zamiast tego CKD może być przyczyną nadciśnienia tętniczego [3]. U 80 do 100 procent pacjentów z przewlekłą chorobą nerek na późniejszym etapie będzie współistnieć wysokie ciśnienie krwi, co dodatkowo pogarsza stan, co potwierdza to stwierdzenie [4]. Uważa się, że patologiczną przyczyną wyzwalania lub zaostrzania nadciśnienia tętniczego jest retencja wody i sodu spowodowana zmianami w nerkach [5]. Po trzecie, nadciśnienie i przewlekła choroba nerek są przyczynowe i wzajemnie na siebie wpływają [6]. To stwierdzenie jest bardziej naukowe i nadal wymaga dalszych dowodów.

The Chinese guidelines emphasize that CKD patients should set the blood pressure control target value according to the urinary albumin-to-creatinine ratio (UACR) level: when UACR≤30mg/g, maintain blood pressure≤140/90mmHg; when UACR>30mg/g, kontroluj ciśnienie krwi mniejsze lub równe 130/90mmHg; 80 mmHg. Przy wyborze leków hipotensyjnych należy również wziąć pod uwagę obecność lub brak białkomoczu. W celu poprawy szybkości osiągania docelowego ciśnienia tętniczego zaleca się stosowanie preparatów złożonych jednotabletkowych lub preparatów złożonych, a pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym mogą wybrać 3 lub więcej leków hipotensyjnych do leczenia skojarzonego.

zarządzanie poziomem cukru we krwi

W ostatnich latach dopuszczono do obrotu szereg nowych leków hipoglikemizujących, w tym inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2) i leki pokrewne peptydowi glukagonopodobnemu-1 (GLP-1). również dzieli się na Jest agonistą receptora GLP-1 i inhibitorem peptydazy dipeptydylowej-4 (DPP{8}}). Zapewniają nowe możliwości zapobiegania i leczenia cukrzycowej choroby nerek (DKD). Liczne eksperymenty na zwierzętach i badania kliniczne wykazały, że oprócz skutecznego kontrolowania poziomu cukru we krwi leki związane z GLP{9}} mogą również hamować aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron, hamować reakcje zapalne i stres oksydacyjny itp. efekt [7].

W 2020 roku wytyczne American Diabetes Association [8] zalecają stosowanie agonistów receptora GLP-1 w leczeniu chorych na DKD. W tym samym roku wytyczne praktyki klinicznej 2020 [9] wydane przez Global Kidney Disease Outcomes Organization (KDIGO) zalecały również, aby u pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek, u których po leczeniu metforminą i SGLT2 stężenie cukru we krwi nadal nie osiągnęło wartości docelowych, inhibitory, można zastosować dodatkową terapię. Terapia agonistą receptora GLP-1.

Chińskie wytyczne wskazują, że zmiany hemodynamiczne nerek i nieprawidłowości metaboliczne spowodowane hiperglikemią są patologicznym podłożem uszkodzenia nerek i zaleca się ustalenie docelowej wartości hemoglobiny glikowanej poniżej 7,0 procent . W celu poprawy rokowania nerkowego zaleca się stosowanie inhibitorów SGLT2 i agonistów receptora GLP-1. Zwróć uwagę na monitorowanie poziomu eGFR podczas stosowania metforminy i inhibitorów SGLT2 i w razie potrzeby dostosuj dawkę lub przerwij jej stosowanie na czas.

zarządzanie lipidami

Badania wykazały, że statyny skutecznie zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z łagodną do umiarkowanej CKD. Na przykład metaanaliza 28 badań z randomizacją i grupą kontrolną wykazała, że ​​statyny pośredniczyły w obniżaniu poziomu cholesterolu związanego z lipoproteinami o małej gęstości (LDLC). 10], ale większość aktualnych badań wykazała, że ​​statyny nie zmniejszają częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD).

Ponadto niektóre obiecujące nowe terapie hipolipemizujące, takie jak inhibitory konwertazy probiałkowej subtylizyny 9, fenoksyd, preparaty kwasów tłuszczowych Omega{2}} [11], blokery receptora angiotensyny [12] itp. Zastosowanie u pacjentów jest również bardzo ograniczone, a jego skuteczność i ochrona układu sercowo-naczyniowego wymagają dalszego potwierdzenia. Podsumowując, istnieje złożoność i niejednorodność między dyslipidemią związaną z CKD a chorobami sercowo-naczyniowymi (CVD). Konieczne są dalsze badania w celu identyfikacji i walidacji terapii obniżających poziom lipidów.

Chińskie wytyczne wskazują, że dyslipidemia jest ważnym czynnikiem sprzyjającym progresji CKD, a także głównym czynnikiem ryzyka, który pośredniczy w chorobach sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych, miażdżycy tętnic nerek i uszkodzeniach narządów docelowych u pacjentów z CKD. Zaleca się, aby cele leczenia były ustalane na podstawie oceny ryzyka choroby, a nie poziomu lipidów. Stężenie LDL-C u pacjentów ocenianych jako bardzo duże ryzyko powinno być<1.8 mmol/L and the LDL-C level of other patients should be <2.6 mmol/L. Statins are the first choice for lowering LDL-C levels, but some statins need to be dosed according to eGFR.

Leczenie hiperurykemii

Wcześniejsi badacze uważali, że działania niepożądane leków obniżających stężenie moczanów nie odpowiadają ich korzyściom klinicznym i nie zaleca się leczenia pacjentów z bezobjawową hiperurykemią. Jednak w ostatnich latach coraz więcej dowodów wskazuje, że terapia obniżająca stężenie kwasu moczowego przynosi korzyści kliniczne w CKD z hiperurykemią, a wczesna interwencja może poprawić czynność nerek.

6-miesięczna podwójnie ślepa, randomizowana, kontrolowana placebo próba wykazała, że ​​w porównaniu z placebo febuksostat opóźniał spadek eGFR u pacjentów z bezobjawową hiperurykemią w stadiach CKD 3-4 [13]. Długotrwałe leczenie allopurinolem może spowolnić postęp choroby nerek i zmniejszyć ryzyko uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego Ryzyko [14].

Jednoośrodkowe, randomizowane badanie kliniczne z równoległymi grupami wykazało, że benzbromaron w połączeniu z febuksostatem może zmniejszać stężenie kwasu moczowego we krwi i utrzymywać prawidłową czynność nerek u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek z eGFR 20-60 ml/min/1,73 m2 [15]. Oprócz dorosłych febuksostat wykazuje również działanie ochronne na nerki u dzieci z niewydolnością nerek.

Chińskie wytyczne wskazują, że hiperurykemia i dysfunkcja nerek sprzyjają sobie nawzajem i przyspieszają progresję CKD. W przypadku pacjentów z nefropatią moczanową celem kontroli stężenia kwasu moczowego we krwi jest<360 µmol/L, and for patients with gout attacks, the control target is <300 µmol/L. Drug therapy includes drugs that inhibit uric acid synthesis and drugs that increase uric acid excretion. For patients with hyperuricemia secondary to CKD, CKD should be actively treated. Intervention is only recommended when serum uric acid is >480 μmol/l. Nadal nie jest jasne, czy terapia obniżająca stężenie kwasu moczowego może opóźnić postęp CKD.

Postępowanie w hiperkaliemii

Hyperkalemia is one of the main complications of electrolyte disturbance in CKD patients, which can lead to electrophysiological disturbance, severe clinical symptoms, and even death. A study showed that compared with normal serum potassium, serum potassium levels >5,0 mmol/l były związane z długoterminowymi zdarzeniami niepożądanymi i zwiększoną śmiertelnością ogólną, chorobowością i śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych [16].

Chińskie wytyczne zwracają uwagę, że raz występująca hiperkaliemia u pacjentów z CKD jest łatwa do nawrotu, a długoterminowe zarządzanie potasem w surowicy wymaga wzmocnienia. Postępowanie lecznicze obejmuje dietę ubogą w potas, dostosowanie dawkowania inhibitorów układu renina-angiotensyna-aldosteron, doustne leki zmniejszające stężenie potasu oraz odpowiednie stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas. W przypadku ostrej hiperkaliemii nieopanowanej lekami rozpoczyna się pilne leczenie dializacyjne. Powszechnie stosowane doustne środki obniżające stężenie potasu obejmują SPS, polistyrenosulfonian wapnia (CPS) i SZC. SZC można stosować w leczeniu ostrej hiperkaliemii z obniżeniem poziomu potasu, a także w długotrwałym leczeniu przewlekłej hiperkaliemii.

Bibliografia:

[1] Grupa ekspertów Centrum Kontroli Jakości Klinicznej Nefrologii w Szanghaju. „Wytyczne dotyczące wczesnych badań przesiewowych, diagnostyki i zapobiegania przewlekłej chorobie nerek (wydanie 2022)” [J]. Chinese Journal of Nephrology, 2022, 38 (5): 453-464.

[2] RIANTO F, HOANG T, REVOORI R i in. Receptory angiotensyny w nerkach i układzie naczyniowym w nadciśnieniu i chorobie nerek［J］． MolCell Endocrinol, 2021, 529 (111259): 1-11.

[3] KELLY DM, ADEMI Z, DOEHNER W, et al. Przewlekła choroba nerek i choroba naczyniowo-mózgowa: konsensus i wskazówki z konferencji kontrowersji KDIGO［J］． Udar, 2021, 52(7): 328-346.

[4] YAHR J, CALLE J, TALIERCIO JJ． Renesans w leczeniu cukrzycowej choroby nerek, nadciśnienia tętniczego w przewlekłej chorobie nerek i nie tylko Osteopath Med, 2021, 122(1): 55-63.

[5] Wu Fengyuan, Zhang Ying, Yang Chaoqian i in. Przypadek 229: 22-letnia dziewczynka z chorobą nerek gąbki rdzeniastej powikłaną nadciśnieniem［J］． Chinese Journal of Hypertension, 2021, 29(6): 590-595.

[6] LUYCKX VA, CHEVALIER RL. Wpływ wczesnego rozwoju życia na późniejszy początek przewlekłej choroby nerek i nadciśnienia tętniczego oraz rola ewolucyjnych kompromisów［J］． Exp Physiol, 2021, 1(1): 1-5.

[7] Alicic RZ, Cox EJ, Neumiller JJ i in. Leki inkretynowe w cukrzycowej chorobie nerek: mechanizmy biologiczne i dowody kliniczne [J]. Nat Rev Nephrol, 2021, 17(4): 227-244.

[8] Doyle-Degado K, Chamberlain JJ, Shubrook JH i in. Farmakologiczne podejście do leczenia glikemii w cukrzycy typu 2: streszczenie wytycznych klinicznych Standardów opieki medycznej nad cukrzycą Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego 2020 [J]. Ann Intern Med, 2020, 173(10): 813-821.

[9] Navaneethan SD, Zoungas S, Caramori ML i in. Leczenie cukrzycy w przewlekłej chorobie nerek: streszczenie wytycznych praktyki klinicznej KDIGO 2020 [J]. Ann Intern Med, 2021, 174(3): 385-394.

[10] WSPÓŁPRACA CHOLESTEROL TREATMENT TRIALIS' (CTT), HERRINGT0N WG, EMBERSON J, et al. Wpływ funkcji nerek na efekty obniżania stężenia cholesterolu LDL przy stosowaniu schematów opartych na statynie: a Metaanaliza danych indywidualnych uczestników z 28 badań z randomizacją [J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2016, 4(10): 829-839.

[11] HEINE GH, ELLER K, STADLER JT, et al. Terapia modyfikująca lipidy w przewlekłej chorobie nerek: względy patofizjologiczne i kliniczne [J]. Pharllacolner, 2020, 207: 107459.

[12] Yang Yanlang, Zhang Daoyou, Chen Weidong i in. Wpływ blokerów receptora angiotensyny na białka w moczu, metabolizm lipidów i czynniki zapalne u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek [J]. Chinese Journal of Arteriosclerosis, 2008, 16(6): 476.478.

[13] Goicoechea M, Garcia de Vinuesa S, Verdalles U, et al. Allopurinol i progresja CKD i zdarzeń sercowo-naczyniowych: długoterminowa obserwacja randomizowanego badania klinicznego [J]. Am J Kidney Dis, 2015, 65( 4): 543-549.

[14] Liu P, Chen Y, Wang B i in. Leczenie allopurynolem poprawia czynność nerek u pacjentów z cukrzycą typu 2 i bezobjawową hiperurykemią: 3-letnie randomizowane badanie z równoległą kontrolą [J]. Clin Endocrinol (Oxf), 2015, 83(4): 475-482.

[15] Ghane Sharbaf F, Assadi F. Wpływ allopurynolu na wskaźnik przesączania kłębuszkowego u dzieci z przewlekłą chorobą nerek [J]. Pediatr Nephrol, 2018, 33(8): 1405-1409.

[16] Vijayakumar S, Butler J, Bakris GL. Bariery w zalecanym przez wytyczne stosowaniu inhibitora reniny-angiotensyny: skupienie się na hiperkaliemii [J]. Eur Heart J Suppl. 2019, 21 (Dodatek A): A20-7.