Poprawa dogłębnej oceny ryzyka immunologicznego w celu optymalizacji zgodności genetycznej i wyników klinicznych u dzieci i młodzieży biorców przeszczepów nerki od rodzicielskiego dawcy: protokół badania INCEPTION

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Wai H. Lim1,2* , Brigitte Adams3, Stephen Alexander4,5, Antonia HM Bouts6, Frans Claas7, Michael Collins8,9, Elisabeth Cornelissen10, Heather Dunckley11, Huib de Jong12, Lloyd D'Orsogna13,14,15, Anna Francis16, 17, Sebastiaan Heidt7, Jean Herman18, Rhonda Holdsworth19, Joshua Kausman20,21,22, Rabia Khalid23,24,

Jon Jin Kim25,26,27, Siah Kim4, Noël Knops18,28, Vasilis Kosmoliaptsis29,30,31, Cynthia Kramer7, Dirk Kuypers32,33, Nicholas Larkins2,24,34, Suetonia C. Palmer35, Chanel Prestidge36, Agnieszka Prytula37, Ankit Sharma24,38, Meena Shingde39, Anne Taverniti24, Armando Teixeira‑Pinto23, Peter Trnka16,17, Francis Willis2,34,40,

Daniel Wong2,41 i Germaine Wong23,24,38

Cistanche ziół lek w proszkumoże poprawićfunkcja wydolności nerek

Abstrakcyjny

Tło:Przeszczep nerki od rodzicielskiego dawcyjest najczęstszą opcją leczenia dzieci i młodzieży znerkaawaria. Pojawiające się dane z badań obserwacyjnych wykazały poprawę krótko- i średnioterminowych wyników przeszczepu allogenicznego u biorców ze strony ojca w porównaniu z dawcami matek. Badanie INCEPTION ma na celu zidentyfikowanie potencjalnych różnic w zgodności immunologicznej między nerkami dawcy matki i ojca oraz ustalenie, w jaki sposób wpływa to na wyniki przeszczepu allogenicznego u dzieci i młodzieży z niewydolnością nerek.

Metody: To podłużne badanie obserwacyjne rekrutujebiorcy przeszczepu nerkiw wieku Mniej lub równo 18 lat, którzy otrzymali dawcę od rodzicównerkaw 4 krajach (Australia, Nowa Zelandia, Wielka Brytania i Holandia) w latach 1990-2020. zgodność immunologiczna. Pierwszorzędowym punktem końcowym jest połączenie przeciwciał de novo swoistych dla dawcy anty-HLA (DSA), ostre odrzucenie potwierdzone biopsją lub utrata przeszczepu do 60 miesięcy po transplantacji. Drugorzędowymi punktami końcowymi są DSA de novo, ostre odrzucenie potwierdzone biopsją, ostre lub przewlekłe odrzucenie za pośrednictwem przeciwciał lub wskaźnik CADI > 1 dla biopsji przeszczepu po przeszczepie, funkcji przeszczepu, białkomoczu i utraty przeszczepu. Korzystając z analizy głównych składowych i modelowania regresji proporcjonalnych hazardów Coxa, określimy związki między zdefiniowanymi zestawami parametrów immunologicznych i klinicznych, które mogą identyfikować stratyfikację ryzyka dla pierwszorzędowych i drugorzędowych wskaźników wyników wśród młodych ludzi przyjmujących nerkę od rodzica do przeszczepu. Ten projekt badania pozwoli nam szczegółowo zbadać względne znaczenie przyjęcia dawcy od matki w porównaniu z dawcą od ojca, dla rodzin decydujących się na najlepszą opcję dawstwa.

Dyskusja: Wyniki badania INCEPTION zbadają potencjalnie zróżnicowane zagrożenia immunologiczne dawcy ze strony matki i ojcanerkido transplantacji u dzieci i młodzieży. Nasze badanie zapewni bazę dowodową leżącą u podstaw wyboru dawcy rodzicielskiego w celu osiągnięcia najlepiej prognozowanego długoterminowegonerkaprzeszczep i ogólne wyniki zdrowotne u dzieci i młodzieży, uznanej populacji wrażliwej.

Rejestracja badania: Badanie INCEPTION zostało zarejestrowane w australijskim nowozelandzkim rejestrze badań klinicznych pod numerem rejestracji badania ACTRN12620000911998 (14 września 2020 r.).

Słowa kluczowe: Przeszczep nerki, Dzieci, Młodzież, Dawca od rodziców, Profil immunologiczny, Ludzki antygen leukocytów, Przeciwciało, Odrzucenie, Utrata alloprzeszczepu

Tło

NerkaTransplantacja jest leczeniem z wyboru u osób z niewydolnością nerek, dającą znaczną przewagę przeżycia w porównaniu z osobami leczonymi długoterminowo dializami [1]. Przeszczep nerki od żywego dawcy jest preferowany, ponieważ przeżywalność pacjentów i przeszczepów allogenicznych jest znacznie dłuższa w porównaniu z przeszczepami od dawców zmarłych [2–4]. Ponadto dawstwo od żywych dawców ułatwia przeszczepienie z wyprzedzeniem, zapobiegając szkodliwemu wpływowi leczenia dializami na zdrowie, psychospołeczne i edukacyjne dzieci w krytycznych okresach wzrostu i rozwoju [3].

Większość dzieci i młodzieżynerkabiorcy przeszczepów wymagają kolejnych przeszczepów, a po niepowodzeniu przeszczepu allogenicznego są często silnie uczuleni (z rozwojem wielu przeciwciał przeciwko ludzkiemu antygenowi leukocytowemu [HLA], które mogą utrudniać przyszły potencjał przeszczepu) i są bardziej narażeni na zgon [5]. Kluczowe znaczenie ma wybór nerki dawcy powiązanej z najlepszym możliwym długoterminowym wynikiem przeszczepu allogenicznego. Dawcy rodzicielscy stanowią ponad 60 procent nerek dawców żywych u dzieci i młodzieży znerkaniepowodzenie w Wielkiej Brytanii, Australii i Nowej Zelandii [6, 7]. Nie jest jednak jasne, czy dawstwo od matki czy od ojca wiąże się z różnicowym wynikiem przeszczepu allogenicznego. Niedawne badanie kohortowe populacji wykazało, żenerkaPrzeszczepy z nerki od dawcy matki wiązały się z do 60 procent większym ryzykiem ostrego odrzucenia i utraty przeszczepu allogenicznego w porównaniu z nerkami dawcy ojcowskiego [8]. Odkrycie to jest sprzeczne z wcześniej przyjętym paradygmatem, że ekspozycja na niedziedziczny antygen matczyny (NIMA) może wywołać słabszą odpowiedź immunologiczną w porównaniu z ekspozycją na niedziedziczony antygen ojcowski (NIPA). Wcześniejsze badania kohortowe i modele eksperymentalne sugerowały, że narażenie dziecka na NIMA podczas ciąży może prowadzić do tolerancji specyficznej dla NIMA. W jednym z badań przeszczepy od rodzeństwa z ekspresją NIMA wiązały się z niższym ryzykiem odrzucenia i lepszymi wynikami przeszczepów allogenicznych w porównaniu z przeszczepami z ekspresją NIPA [9–11]. Biorąc pod uwagę, że dawcy rodzicielscy są głównym źródłem żywych dawców nerek u dzieci i młodzieży z niewydolnością nerek, badanie to pomoże określić, czy dopasowanie HLA na poziomie epitopu, aminokwasów i właściwości fizykochemicznych może polepszyć zrozumienie różnicowej antygenowości i immunogenność NIMA i NIPA na wyniki przeszczepu allogenicznego po przeszczepie nerki od rodzicielskiego dawcy. Wyniki tego badania mogą potencjalnie mieć istotne implikacje kliniczne przy wyborze odpowiedniej nerki rodzicielskiej dawcy do przeszczepu.

Nadrzędnym celem tego badania jest zajęcie się obecną luką w wiedzy na temat „paradoksu NIMA” poprzez zidentyfikowanie potencjalnych różnic w zgodności immunologicznej między dawczynią matczyną i ojcowskimnerkii jak ta zgodność wpływa na wyniki przeszczepu allogenicznego. Cele badania obejmują:

(i) Szczegółowe profilowanie immunologiczne dla pediatrycznych i młodocianych biorców dawcy rodzicielskiegonerkizi bez niekorzystnych wyników przeszczepu allogenicznego w wyniku rozwoju swoistego dla dawcy przeciwciała anty-HLA (DSA) de novo, jakiegokolwiek ostrego odrzucenia lub utraty przeszczepu allogenicznego;

(ii) Określić związek między różnymi profilami ryzyka immunologicznego a niekorzystnymi wynikami przeszczepu allogenicznego; oraz

(iii) Określ, czy związek między profilami ryzyka immunologicznego a niepożądanymi wynikami przeszczepu allogenicznego jest modyfikowany przez status rodzicielski i inne czynniki kliniczne.

cistanche jako zioło leczniczedlaobjawy problemów z nerkami

Metody/projekt

Projekt i oprawa badania

Badanie INCEPTION jest podłużnym badaniem obserwacyjnym, które będzie rekrutować dzieci i młodzież biorców przeszczepów w wieku poniżej 18 lat, którzy otrzymali dawcę od rodzicównerkimiędzy styczniem 1990 a grudniem 2020 (ryc. 1). Odpowiadający dawcy rodzice również będą:

rekrutowanych do włączenia do badania. Dorosłynerkabiorcy przeszczepu nerek dawcy rodzicielskiego w wieku > 18 lat w momencie przeszczepu lub biorcy zmarłego dawcynerkaprzeszczepy zostaną wykluczone. Finansowanie badania INCEPTION pochodzi z grantu pomysłów National Health and Medical Research Council (NHMRC) (identyfikator aplikacji: APP1184595, czas trwania finansowania 2020- 2023), Department of Health Western Australia oraz Telethon-Perth Children's Hospital Research Fund (czas trwania dofinansowania 2017-2020) oraz Starship Foundation Clinical Research Grant (Auckland, Nowa Zelandia). Raportowanie i prowadzenie badania będzie zgodne z wytycznymi Te Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology (STROBE) [12].

Badanie to zostanie przeprowadzone w 4 krajach, w tym w Australii (5 ośrodków transplantacyjnych), Nowej Zelandii (1 ośrodek transplantacyjny), Wielkiej Brytanii (Wielka Brytania, 13 ośrodków transplantacyjnych) i Holandii (3 ośrodki transplantacyjne). Badanie INCEPTION zostało przed rekrutacją zarejestrowane w australijskim nowozelandzkim rejestrze badań klinicznych (ANZCTR) pod numerem rejestracyjnym ACTRN12620000911998 (rejestracja zatwierdzona 14 września 2020 r.).

Rekrutacja do badania i gromadzenie danych W Australii i Nowej Zelandii pary rodzicielskie dawca-biorca, które spełniają kryteria włączenia, zostaną zidentyfikowane przez rejestr dializ i przeszczepów w Australii i Nowej Zelandii (ANZDATA) i przekazane lokalnym badaczom. Do udziału zostaną skierowane wyłącznie pary dawca-biorca zarejestrowane w rejestrze jako żyjące i zamieszkujące w Australii i Nowej Zelandii. Każda para dawca-biorca przed uczestnictwem dostarczy pisemną lub ustną świadomą zgodę lub odpowiednią do wieku zgodę badaczy badania miejsca lub delegatów. Sir Charles Gairdner Osborne Park Health Care Group Human Research Ethics Committee (Perth, Australia Zachodnia, Australia) zatwierdził wniosek badawczy w grudniu 2018 r., z wzajemnymi aprobatami etycznymi obejmującymi wszystkie uczestniczące ośrodki w Australii i Nowej Zelandii. Zgodę na udział Nowej Zelandii uzyskano od Komisji Etyki Zdrowia i Niepełnosprawności Nowej Zelandii (Ministerstwo Zdrowia, Wellington, Nowa Zelandia). Ustna zgoda zostanie wykorzystana podczas obecnej pandemii zakażenia COVID-19, a HREC każdej uczestniczącej placówki wyda zgodę na tę zmianę, jeśli to konieczne. W Zjednoczonym Królestwie (zatwierdzenie brytyjskiej Narodowej Służby Zdrowia [NHS] w Anglii i Walii) i Holandii (zatwierdzenie Komisji ds. Przeglądu Etyki Medycznej przy Akademickim Centrum Medycznym w Amsterdamie) zrzeczenie się zgody na biobankowanie kwasu (DNA) i prowadzenie prac badawczych związanych z:nerkawyniki przeszczepu zostały przyznane, a prowadzenie tego badania uzyskało zaktualizowane zgody etyczne.

Procedura badania

W Australii i Nowej Zelandii wszystkie uzgodnione pary dawca-biorca wezmą udział w jednej wizycie badawczej, aby pobrać 20 ml krwi w celu rozdzielenia na surowicę/osocze i izolację kwasu dezoksyrybonukleinowego (DNA). Próbki krwi zostaną pobrane od wszystkich par dawca-biorca, niezależnie od dostępności wcześniej przechowywanej surowicy/osocza i DNA do testów. Termin wykonania tego dodatkowego badania krwi u biorców będzie zbiegał się w miarę możliwości z rutynowym klinicznym pobieraniem krwi. Dawcy i biorcy zgodzą się również na dostęp do ich dokumentacji medycznej z rejestru ANZDATA (lub równoważnych rejestrów opieki zdrowotnej w innych krajach), Organ Matching (specyficzne dla Australii) i innych specyficznych dla danego kraju systemów krwiodawstwa (komputerowy system danych przechowująca informacje dotyczące przydziału narządów i dawcynerkaszczegółowe informacje, w tym informacje o typowaniu HLA dawcy i biorcy oraz DSA przed przeszczepem i de novo) oraz lokalnej dokumentacji medycznej z odpowiednich szpitali. W przypadku par dawca-biorca w Wielkiej Brytanii i Holandii zatwierdzenie etyki pozwoli na wykorzystanie przechowywanej surowicy/osocza i DNA do badań (jeśli jest to wymagane), bez konieczności wnioskowania o dodatkowe próbki krwi od tych par.

Definiowanie szczegółowych profili ryzyka immunologicznego dawcy-biorcy

Wpisywanie HLA w wysokiej rozdzielczości

W ciągu ostatniej dekady typowanie HLA ewoluowało od typowania serologicznego do typowania molekularnego wysokiej rozdzielczości obejmującego HLA-A, −B, −C, −DRB1/3/4/5, −DPA1, −DPB1, −DQA1 oraz loci -DQB1, zapewniające bardziej kompleksową i dokładną ocenę zgodności tkankowej podczas przeszczepu. Typowanie molekularne HLA o wysokiej rozdzielczości dla 11 loci HLA zostanie przeprowadzone przy użyciu sekwencjonowania nowej generacji (NGS) lub alternatywnej techniki typowania o wysokiej rozdzielczości przez odpowiednie laboratoria typowania tkanek w każdym kraju. Biorąc pod uwagę, że typowanie NGS HLA we wszystkich allelach HLA jest uważane za standardową praktykę przeszczepiania żywych dawców w wielu ośrodkach transplantacyjnych, ponowne typowanie dawców/biorców nie zostanie podjęte, chyba że nie będzie możliwe typowanie we wszystkich allelach HLA na poziomie wysokiej rozdzielczości .

Ilościowa ocena niezgodności epletów HLA

Badania epidemiologiczne konsekwentnie wykazały związek między rosnącą liczbą niedopasowań epitopów lub epletów a zwiększonym ryzykiem niekorzystnych wyników przeszczepu allogenicznego, w tym rozwoju de novo DSA, odrzucenia za pośrednictwem przeciwciał (AMR), glomerulopatii przeszczepu (TG) i/lub przedwczesnego przeszczepu allogenicznego strata [13, 14]. Typowanie molekularne o wysokiej rozdzielczości zapewnia możliwość bardziej kompleksowej i dokładnej oceny zgodności HLA w transplantacji. Jednak zgodność oparta na wielu tysiącach alleli HLA jest zasadniczo niemożliwa, ale zmienność alleli HLA można wyjaśnić różnicami w stosunkowo małej liczbie epitopów, które są częścią białka HLA, składającego się z aminokwasów polimorficznych pozostałości. Eplety są krótkimi, nieciągłymi sekwencjami reszt aminokwasowych w obrębie każdego epitopu HLA, które teoretycznie mogą wywołać odpowiedź immunologiczną sterowaną komórkami B u biorców (immunogenność) [15, 16]. program komputerowy znany jako HLAMatchmaker [16, 17] prawdopodobnie może poprawić przewidywanie niekorzystnych wyników przeszczepu allogenicznego [18]. Identyfikacja i kwantyfikacja odpowiedniej lokalizacji i liczby niezgodności epletów w klasie I HLA (HLA-A, -B, -C) i klasie II (HLA-DRB1/3/4/5, -DPA1, -DPB1, -DQA1 i -DQB1) loci zostaną określone przez wprowadzenie typowania molekularnego HLA 2-feld dla każdej pary dawca i biorca do HLAMatchmaker, aby umożliwić porównanie profili eplet HLA każdej pary dawca/biorca (HLA- ABC v2.0 i HLA-DRDQDP v2.1; http://www.eplets.net).

Polimorfizmy aminokwasowe dawcy-biorcy i niezgodność fizykochemiczna HLA

Eplety są teoretycznie zdefiniowanymi (kombinacjami) aminokwasów, które podlegały zmianom, co utrudnia integrację kliniczną tego podejścia [19–21]. Ocena fizykochemicznej dysproporcji między HLA dawcy i biorcy, oprócz porównania polimorfizmów aminokwasów w obrębie lokus i wewnątrzlokus w regionach cząsteczek HLA dostępnych dla przeciwciał, może poprawić stratyfikację ryzyka i przewidzieć niekorzystne wyniki po przeszczepie [22–24 ]. Specyficzność i stabilność wiązania antygen-przeciwciało zależy od strukturalnej kompatybilności oraz elektrostatycznych i hydrofobowych oddziaływań między tymi dwiema cząsteczkami [25]. Niedopasowania HLA dawcy i biorcy klasy I i II zostaną porównane na poziomie sekwencji w celu określenia liczby i fizykochemicznej dysproporcji polimorfizmów aminokwasów na cząsteczkach HLA dawcy przy użyciu algorytmu immunogenności Cambridge HLA [22–24]. Dostępność rozpuszczalnika tych polimorfizmów aminokwasów będzie również oceniana za pomocą algorytmu HLA Epitope Mismatch Algorithm (EMMA; https://hla-emma.com) i algorytmu immunogenności HLA Cambridge [24, 26]. Niezgodność elektrostatyczna między cząsteczkami HLA dawcy i biorcy na poziomie strukturalnym zostanie oceniona za pomocą niedawno opisanego wskaźnika elektrostatycznego niedopasowania (EMS-3D) [27]. Te wyniki mogą zapewnić dodatkową wartość predykcyjną dla odpowiedzi alloprzeciwciał klasy I i II, ale kliniczna przydatność jednego lub więcej z tych wyników pozostaje niejasna [24, 27].

Ilościowe określenie roli pomocy komórek T w rozwoju DSA

Do niedawna wkład limfocytów T w rozwój DSA nie był mierzalny. Pomoc komórek T jest niezbędna w rozwoju immunoglobuliny (Ig)-G DSA poprzez promowanie różnicowania i proliferacji naiwnych limfocytów B swoistych dla antygenu do limfocytów B pamięci i komórek plazmatycznych. Peptydy pochodzące z cząsteczek HLA dawcy są prezentowane przez cząsteczki HLA klasy II limfocytów B biorcy pokrewnym limfocytom T pomocniczym, które następnie dostarczają tym limfocytom B sygnały i cytokiny do dojrzewania powinowactwa, przełączania klas i różnicowania do komórek plazmatycznych [28]. Wykorzystamy oprogramowanie NetMHCIIpan (www.cbs.dtu.dk/services/NetMHCII-2.3 i www.cbs.dtu.dk/servi ces/NetMHCIIpan-3.2) [29] do określić pan-specyficzne wiązanie peptydów z allelami MHC klasy II o znanej sekwencji przy użyciu określonych progów powinowactwa i rankingu peptydów oraz innych podejść opracowywanych przez zespół badawczy [22, 23, 30]. Ponadto wykorzystamy algorytm obliczeniowy przewidywanych pośrednio rozpoznawalnych epitopów HLA (PIRCHE), który ma na celu przewidywanie pośrednio rozpoznawalnych peptydów donorowych pochodzących z HLA, które mogą indukować przeciwciała HLA IgG (https://www.pirche.com/pirche/#/features/bioin formatics) w celu ilościowego określenia „ilości” pomocy limfocytów T [31]. Duża liczba PIRCHE, prawdopodobnie reprezentująca większą liczbę „teoretycznych” epitopów komórek T, które mogą być prezentowane przez cząsteczki HLA klasy II biorcy, może korelować z kliniczną alloreaktywnością, ale znaczenie kliniczne PIRCHE dla odległych wyników przeszczepu allogenicznego jest jeszcze do ustalenia.

Mierniki rezultatu

Pierwszorzędowym punktem końcowym jest połączenie DSA de novo (definiowanego jako średnia intensywność fluorescencji [MFI] powyżej 500) lub dowolnego potwierdzonego biopsją ostrego odrzucenia lub utraty alloprzeszczepu (definiowanego jako powrót do dializy lub zgon z funkcjonującym alloprzeszczepem) po rodzicielskim dawcanerkaprzeszczepienie do 60-miesięcy po przeszczepie. Drugorzędowe punkty końcowe to indywidualne elementy pierwszorzędowego złożonego punktu końcowego (rozwój DSA de novo, jakiekolwiek ostre odrzucenie potwierdzone biopsją, utrata przeszczepu allogenicznego 60-miesiące po przeszczepieniu, ale także przedłużony okres obserwacji do 120-miesiące po -przeszczep), ostry lub przewlekły AMR (w tym obecność TG) lub wskaźnik przewlekłego uszkodzenia alogenicznego (CADI) > 1 w biopsji alloprzeszczepu po przeszczepie, funkcja przeszczepu alogenicznego (szacowany wskaźnik przesączania kłębuszkowego na podstawie kreatyniny [eGFR] przyNerkaDisease-Epidemiology Collaboration [CKD-EPI] dla biorców w wieku co najmniej 16 lat [32] lub przyłóżkowe równanie Schwartza dla biorców w wieku < 16 lat [33–35]) oraz białkomocz.

De novo DSA

Surowice potransplantacyjne wszystkich biorców są badane przed przeszczepieniem, gdy jest to klinicznie wskazane lub rutynowo w określonych punktach czasowych po przeszczepieniu (w niektórych ośrodkach) pod kątem DSA de novo skierowanego przeciwko HLA dawcy matczynego lub ojcowskiego poprzez HLA-A, - Allele B, -C, -DRB1, -DRB3/4/5, -DPA1, -DPB1, -DQA1 i -DQB1. W skrócie, próbka mieszaniny kulek pojedynczego antygenu (SAB) będzie inkubowana z niewielką objętością surowicy pacjentów (około 50 ul) zawierającej przeciwciało anty-HLA zgodnie z instrukcjami producenta. Analiza zostanie przeprowadzona na platformie Luminex (lub równoważnej), a reaktywność zostanie określona za pomocą oprogramowania producenta i wyrażona jako średnia intensywność fluorescencji (MFI) dla każdego niedopasowanego HLA. Przeciwciała przeciwko tym allelom HLA o MFI o różnych wartościach progowych (od MFI Większy lub równy 500) będą uważane za „wynik pozytywny”, ponieważ my i inni wykazaliśmy spójny związek między obecnością DSA przed przeszczepem z MFI Większym 500 lub równe 500 oraz zwiększone ryzyko odrzucenia po przeszczepie nerki [36, 37]. Wartość progowa MFI większa lub równa 500 jest definiowana przy użyciu platformy Luminex. Punkty czasowe monitorowania i testowania DSA przed przeszczepem i de novo zostaną podjęte zgodnie ze standardową polityką każdego uczestniczącego zakładu; zazwyczaj przed przeszczepem, corocznie po przeszczepie i/lub gdy jest to klinicznie wskazane (podczas epizodów dysfunkcji przeszczepu lub ostrego odrzucenia).

Ocena ostrego odrzucenia i CADI

Epizody ostrego i przewlekłego odrzucenia potwierdzonego biopsją (rozpoznane na podstawie protokołu lub biopsji ze wskazań klinicznych) po przeszczepieniu będą oceniane i zgłaszane zgodnie z zwalidowaną klasyfikacją Banf [38]. Zgodnie z tym każdy epizod odrzucenia zostanie sklasyfikowany jako ostry, przewlekły lub ostry na przewlekły; i dalej stratyfikowane do odrzuceń o wzorze komórkowym, naczyniowym, pośredniczonym przez przeciwciała lub mieszanym. Najpoważniejszy typ odrzucenia u osób o mieszanym wzorze będzie uważany za zmianę dominującą (tj. odrzucenie naczyniowe lub za pośrednictwem przeciwciał > komórkowe). TG (Banf cg 1-3) będzie kodowane zgodnie z klasyfikacją Banf i jest uważane za morfologiczną manifestację przewlekłej AMR [39].

Wynik CADI określa ilościowo ilość przewlekłego uszkodzenia przeszczepu allogenicznego, z wynikiem obliczonym na podstawie sześciu parametrów: (a) rozlanego lub ogniskowego zapalenia i (b) zwłóknienia w śródmiąższu, (c) wzrostu macierzy mezangialnej i (d) ) stwardnienie kłębuszków nerkowych, (e) proliferacja błony wewnętrznej naczyń oraz (f) atrofia kanalików; z każdym indywidualnym parametrem punktowanym między 0 a 3, jak opisano w innych badaniach [40]. Wynik CADI to globalnie ustandaryzowany system punktacji oparty na wcześniej zdefiniowanych kryteriach i jest uważany za część standardowego raportowania we wszystkich laboratoriach patologicznych. Wcześniejsze badania konsekwentnie wykazały, że podwyższony wynik CADI koreluje z ostrym odrzuceniem, jak również z odrzuceniem przewlekłym i utratą przeszczepu do 4 lat po przeszczepie, co wskazuje, że wynik CADI ma istotne znaczenie prognostyczne [41–45].

Biopsje aloprzeszczepu nerki (biopsje protokolarne lub ze wskazań klinicznych) są często wykonywane po:nerkatransplantacji i są zazwyczaj przygotowywane w blokach tkankowych utrwalonych formaliną i zatopionych w parafinie lub przechowywane jako zamrożone tkanki. Reprezentatywne obrazy lub obrazowanie całych preparatów (przy użyciu mikroskopii cyfrowej lub systemów specyficznych dla miejsca, takich jak system Sysmex, w zależności od dostępności miejsca) w celu oceny histologicznej w celu uchwycenia nieprawidłowych wyników będą wymagane od każdego oddziału histopatologicznego, który będzie składał się z co najmniej jednego kwasu nadjodowego –Schif (PAS) i jeden obraz barwiony trichromią (jeśli to możliwe). Jeśli w ciągu pierwszych 12 miesięcy po przeszczepieniu dostępnych było wiele próbek z biopsji, zobrazowane zostaną tylko tkanki z dwóch z tych biopsji (jedna od 0 do 6 miesięcy, a druga od > 6-12 miesięcy, jeśli są dostępne) . Wyznaczony zaślepiony patolog ponownie oceni zapisane obrazy cyfrowe (jeśli są dostępne) zgodnie z ustalonymi parametrami CADI i kryteriami Banfa dla odrzucenia i przewlekłości [41, 46].

Parametry kliniczne i laboratoryjne

Poza profilowaniem immunologicznym i miarami wyników, szereg cech dawców i biorców zostanie pobranych z rejestrów, baz danych i lokalnych rejestrów opieki zdrowotnej, tam gdzie jest to właściwe i dostępne. Dane, które mają być wyodrębnione, obejmują czynniki dawcy: wiek, płeć, wskaźnik masy ciała, stosunek dawcy do biorcy, choroby współistniejące i rasę; czynniki biorcy takie jak wiek, płeć, wskaźnik masy ciała, rasa, status społeczno-ekonomiczny (SES; pochodzące z kodu pocztowego w Australii lub alternatywne parametry SES w innych krajach), wcześniejsze epizody niestosowania się do leków immunosupresyjnych lub nieodebrane wizyty (zgodnie z dokumentacją medyczną), schorzenia współistniejące (w tym zespoły złożone, choroby urologiczne, wątroby lub serca) oraz czas trwania dializy; oraz związane z przeszczepem czynniki ery przeszczepu, czas niedokrwienia, stan uczulenia odsetka przeciwciał reaktywnych panelu klasy I i II (procent PRA), typy i zmienność wewnątrzosobniczą poziomów inhibitora kalcyneuryny; z których wszystkie są znane jako związane z interesującymi wynikami klinicznymi. Informacje dotyczące miar potencjalnego uczulenia na antygeny matczyne, w tym powikłań w ciąży matczynej, w tym infekcji, karmienia piersią i wcześniejszych ciąż, zostaną pobrane od odpowiednich dawców (jeśli są dostępne).

Konkretne miary wyników obejmują ostre odrzucenie (i klasyfikacja według Banf) w dowolnym momencie po przeszczepie (rodzaje, nasilenie i odpowiedź na leczenie), czynność przeszczepu (kreatynina i eGFR po 3 i 6 miesiącach, a następnie co roku po przeszczepie), niepowodzenie przeszczepu ( w tym przyczyny niepowodzenia przeszczepu allogenicznego) i zgon (w tym przyczyny zgonu) zostaną wydobyte z rejestru ANZDATA lub odpowiednich źródeł w innych krajach; oraznerkaraporty z biopsji, leczenie związane z odrzuceniem i odpowiedź na leczenie, nasilenie immunosupresji (stężenia terapeutyczne inhibitora kalcyneuryny [CNI] w 3, 6, 12, 24, 36, 48 i 60 miesięcy po przeszczepie), białkomocz ( stosunek białko/kreatynina w moczu po 3, 6, 12, 24, 36, 48 i 60 miesiącach po przeszczepie, jeśli są dostępne) oraz liczba/czas trwania hospitalizacji z dowolnej przyczyny i z przyczyn zależnych od lokalnego szpitala i laboratorium dane. Dane zostaną wprowadzone do chronionej hasłem bazy danych (unikalnej dla każdego miejsca) co najmniej do 5-lat po przeszczepie (lub do utraty przeszczepu allogenicznego do 10-lat po przeszczepie przy użyciu danych łączących do ANZDATA i inne rejestry krajowe).

Obliczenie wielkości próbki

Obliczenie wielkości próby opiera się na pierwotnym złożonym wyniku DSA de novo, wszelkich epizodach ostrego odrzucenia i utraty przeszczepu allogenicznego. W naszym badaniu rejestrowym ANZDATA porównującym wyniki przeszczepu allogenicznego od matki i ojca dawcynerkaprzeszczepów, większa częśćnerkabiorcy przeszczepu, którzy otrzymali nerki od dawcy matki, doświadczyli jakiegokolwiek epizodu odrzucenia w porównaniu z biorcami nerki od dawcy matki (odpowiednio 37 i 27 procent; p < 0.001)="" [4].="" dane="" dotyczące="" rozwoju="" de="" novo="" dsa="" nie="" są="" dostępne="" w="" rejestrze="" anzdata.="" zakładając,="" że="" do="" 40="" procent="" biorców="" może="" rozwinąć="" dsa="" de="" novo,="" ostre="" odrzucenie="" lub="" utratę="" przeszczepów="" allogenicznych="" w="" ciągu="" 60="" miesięcy="" po="" przeszczepie,="" wielkość="" próby="" 479="" par="" dawca/biorca="" (przydział="" 1:1="" do="" drzwi="" matki="" i="">nerki) będzie wymagane do osiągnięcia potęgi 80 procent z istotnością dwustronną 5 procent w celu wykrycia różnicy 0.10 między marginalnymi proporcjami po zastosowaniu korekty ciągłości (i wyniku korelacji 0,5 z co najmniej 4 obserwacji [dla złożonych miar wyników] i uwzględniając potencjalny brak danych do 10 procent) (ryc. 2). Oczekiwana rekrutacja 520 par rodzicielskich dawca/biorca w badaniu retrospektywnym powinna mieć odpowiednią wielkość próby i wystarczającą moc, aby odpowiedzieć na pytanie badawcze. Obliczenie wielkości próbki zostało określone przy użyciu oczekiwanej różnicy uśrednionej w czasie (TAD) między dwiema średnimi z ciągłych, skorelowanych danych przy użyciu metody GEE w programie PASS Sample Size Software.

W latach 2015-2018 było 182 pacjentów pediatrycznych i młodzieżowych w wieku poniżej lub równych 18 lat znerkaporażka w Australii, która otrzymała przeszczep nerki, przy czym przeszczepy nerki od dawcy od rodziców stanowią 40 procent wszystkich przeszczepów. Tis w porównaniu z 30 pacjentami w New

Zelandia (67 procent dawcy rodzicównerkaprzeszczepów) i 30 pacjentów w Holandii (30-40 procent przeszczepów nerki od rodzica) w tym samym okresie. W Wielkiej Brytanii w latach 2010-2015 przeszczepiono 760 pacjentów pediatrycznych i młodocianych, w tym około 340 (45%) dawcy od rodziców.nerkaprzeszczepy. Te ostatnie dane sugerują, że docelowa wielkość próby (w celu rekrutacji 520 par dawca/biorca w latach 1990-2020) jest osiągalna.

Analiza statystyczna

Dane zostaną przedstawione jako średnia ± odchylenie standardowe (SD) lub liczba (proporcja) odpowiednio dla zmiennych ciągłych i kategorialnych, ze średnimi i proporcjami porównywanymi za pomocą testu t i testu chi-kwadrat, w stosownych przypadkach. Opracujemy modele o różnej liczbie archetypów i wybierzemy, który z nich zostanie wykorzystany jako model końcowy, zgodnie z resztową sumą kwadratów metodą „łokcia” [47]. Modele archetypowe przypisują wyniki w oparciu o kombinację parametrów immunologicznych i klinicznych przed przeszczepem (dawca, biorca i przeszczep) każdemu biorcy, wykorzystując czas od przeszczepu do złożonych pierwotnych wyników DSA de novo, wszelkich epizodów ostrego odrzucenia i przeszczepu allogenicznego strata; z punktacją wynoszącą 1. Każdy parametr zostanie przypisany do pojedynczego skupienia archetypów na podstawie najwyższej punktacji archetypów (odpowiadającej profilowi ​​„wysokiego ryzyka immunogennego”, obejmującego immunologiczne czynniki ryzyka). Skonstruowane zostaną również dodatkowe modele uwzględniające czynniki przed i po przeszczepie (takie jak wiek dawcy, nieprzestrzeganie zaleceń). Analiza głównych komponentów zostanie skonstruowana w celu wizualizacji macierzy danych wykorzystywanej jako dane wejściowe do analizy archetypowej. Analiza głównych składowych da dwa główne wyniki: (i) koło korelacji oraz (ii) projekcję jednostek. Koło korelacji pozwala na graficzną analizę zależności między parametrami immunologicznymi i klinicznymi przed przeszczepem a graficznym udziałem parametrów osi (wkład dodatni lub ujemny: kierunek wektora; siła udziału: długość wektora w rzutowaniu). na osi). Zidentyfikujemy odrębne grupy (tj. archetypy), z których każda zawiera dobrze zdefiniowany zestaw parametrów immunologicznych i klinicznych, które mogą poprawić stratyfikację ryzyka „niekorzystnych wyników immunologicznych” u osób przyjmujących dawcę rodzicielskiegonerkado przeszczepu i osobno dla tych, którzy otrzymali dawczynię ze strony matki lub ojcanerki. Kohorty australijskie i nowozelandzkie będą kohortą wyprowadzoną dla tych archetypów, które zostaną zweryfikowane w kohortach z Wielkiej Brytanii i Holandii. Następnie będziemy dążyć do zbudowania modelu predykcyjnego (połączonych kohort) w celu zbadania powiązań między skupieniami archetypów i innymi wstępnie określonymi współzmiennymi oraz pierwotnym wynikiem przy użyciu jednowymiarowych modeli regresji proporcjonalnych hazardów Coxa. Wielowymiarowy model Coxa zostanie skonstruowany poprzez wybór współzmiennych za pomocą lasso grupowego i podwójnie odpornej estymacji (GLiDeR), metody selekcji zmiennych w celu identyfikacji czynników zakłócających przy użyciu adaptacyjnego podejścia lasso grupowego, które jednocześnie przeprowadza selekcję współczynników, regularyzację i estymację w całym leczeniu i modele wyników. Ponowne próbkowanie metodą bootstrap z wymianą lub podpróbkowanie bez wymiany zostanie wykorzystane do zbadania i określenia stabilności modelu. Dla każdego wyniku drugorzędowego zostaną zbudowane oddzielne modele. Wyniki modelu i współzmienne zostaną poddane przeglądowi w celu zapewnienia znaczenia klinicznego. Reszty odchylenia i wyniku zostaną wykreślone w celu oceny słabo przewidywanych osób lub osób, które mogły mieć duży wpływ na parametry modelu. Wydajność zintegrowanego modelu prognostycznego zostanie oceniona przez obliczenie niespecyficznego czasowo obszaru pod krzywą (AUC) przy użyciu miary zgodności ze statystyki Somera Dxy. W celu oceny kalibracji modelu pacjenci będą podlegać stratyfikacji ryzyka na podstawie ich wskaźnika predykcyjnego, który jest liniową kombinacją współczynników modelu wielowymiarowego i ich indywidualnych wartości towarzyszących. Krzywe przeżycia Kaplana-Meiera zostaną następnie wykreślone dla pacjentów, których podzielono na kwintyle ich wskaźników prognostycznych. AUC kohorty walidacyjnej zostanie określone i przewidziane, a obserwowana śmiertelność zostanie porównana. Związek między archetypami a niekorzystnymi wynikami zostanie zbadany w prospektywnej kohorcie oraz w celu zbadania, w jaki sposób dodanie innych nowo opracowanych nowych testów immunologicznych poprawi wydajność testów modeli.

Dyskusja

Badanie INCEPTION obejmujące biorców przeszczepu nerki od rodziców w 4 krajach odzwierciedla kohortę badawczą o zróżnicowanym rozmieszczeniu etnicznym, co pozwoli na uogólnienie wyników. Obecność lokalnych badaczy badań terenowych oraz wdrożenie procesów i procedur badań terenowych zapewnią osiągnięcie docelowej rekrutacji. Badacze/autorzy (i delegaci) rękopisu protokołu oraz wyznaczeni przedstawiciele konsumentów i rejestru z każdego kraju utworzą komitet sterujący i monitorujący dane, który będzie się zbierać dwa razy w roku i zajmować się kwestiami związanymi z postępowaniem badań i przestrzegania protokołu i procesów badawczych. Każda zmiana w protokole lub przechwytywaniu danych będzie musiała zostać zatwierdzona przez komitet sterujący i monitorujący dane przed wdrożeniem.

Przechowywanie materiałów genetycznych i surowicy do powiązanych przyszłych projektów badawczych

Przy obecnych ograniczeniach finansowania tego badania, nie wszystkie geny HLA i nie-HLA lub identyfikacja przeciwciał anty-HLA i nie-HLA będzie możliwa. Materiały genetyczne i surowice uzyskane od pacjentów (i odpowiednich dawców) będą przechowywane przez okres 15 lat po zakończeniu wstępnego badania do czasu, gdy dostępne będą przyszłe fundusze na dodatkowe projekty. Komitet sterujący i monitorujący dane tego badania zapewni nadzór nad potencjalnymi propozycjami badawczymi dotyczącymi wykorzystania tych próbek i informacji o stanie zdrowia pozbawionych cech identyfikacyjnych w przyszłych powiązanych projektach.

Poufność, przechowywanie danych i przechowywanie dokumentacji

Wszystkie dane będą zarządzane w sposób poufny. Dane będą przechowywane na bezpiecznym serwerze i tylko upoważnieni badacze w zespole badawczym lub ich delegaci będą mieli dostęp do danych. Dane dotyczące zdrowia będą przechowywane przez co najmniej 15 lat po zakończeniu projektu i odpowiednich publikacji. Dodatkowe DNA i surowice, które są ekstrahowane/izolowane i przechowywane będą przechowywane w lokalnym lub centralnym obiekcie, który zostanie wstępnie zidentyfikowany przed rozpoczęciem badania. Jeśli uczestnicy wycofają zgodę w trakcie projektu badawczego, lekarz prowadzący badanie i odpowiedni personel badania nie będą gromadzić dodatkowych informacji, chociaż dane osobowe i inne istotne już zebrane informacje zostaną zachowane, aby zapewnić, że wyniki projektu badawczego mogą być właściwie zmierzone i zgodne z prawem. Materiały genetyczne i surowice uzyskane do celów tego badania będą przechowywane lokalnie lub centralnie przez 15 lat po zakończeniu badania wstępnego, po czym próbki zostaną odpowiednio zniszczone i wyrzucone.

Upowszechnianie wyników projektu

Oczekuje się, że wyniki tego projektu badawczego zostaną opublikowane i/lub zaprezentowane na różnych forach, w tym na krajowych i międzynarodowych konferencjach medycznych. We wszelkich publikacjach i/lub prezentacjach podawane będą wyłącznie informacje zbiorcze w taki sposób, aby nie można było zidentyfikować uczestników. Wyniki tych ustaleń zostaną również rozpowszechnione za pośrednictwem biuletynu podsumowującego najistotniejsze ustalenia dla wszystkich badaczy, badaczy miejsca i innych odpowiednich osób bezpośrednio zaangażowanych w opiekę nadnerkabiorców przeszczepów. Podsumowanie wyników badania w języku laika zostanie przekazane uczestnikom.

Wyniki badania INCEPTION dostarczą dowodów na poparcie lub odrzucenie pozornie sprzecznego paradygmatu różnic pomiędzy przeszczepami matek i ojców, które mogą informować świadczeniodawców, klinicystów, pacjentów i ich rodziny o potencjalnym ryzyku i oczekiwanym długoterminowym - wynik przeszczepu po przyjęciu od matki w porównaniu z dawcą od ojcanerki. Ponieważ dzieci i młodzież mają większą potrzebę maksymalizacji przeżycia przeszczepu, badanie INCEPTION ma kluczowe znaczenie dla wsparcia bazy dowodowej w celu poprawy przeżycia, szczególnie dzieci i młodzieży znerkaawaria. Ponadto przeszczep nerki wiąże się z poprawą funkcjonowania poznawczego [48, 49], jakością życia związaną ze zdrowiem [50], poziomem wykształcenia i uczestnictwem w życiu [51]. W związku z tym maksymalizacja przeżycia pierwszego allogenicznego przeszczepu przynosi korzyści w postaci zwiększonej integracji społecznej i wydajności pracy na poziomie społecznym. Badanie INCEPTION jest ważne dla lepszego zrozumienia różnic immunologicznych między akceptacjąnerkaod matki lub ojca, co nie było możliwe do czasu niedawnego rozwoju i dostępności najnowocześniejszych technologii. Zaproponowany program prac umożliwi lepszy wybór najlepszych dostępnych nerek dawców od rodziców dla dzieci i młodzieży z niewydolnością nerek, z późniejszą poprawą wyników zdrowotnych w tej zagrożonej populacji. Istnieje znaczna niepewność co do użyteczności, zastosowania klinicznego i znaczenia niektórych z tych metod, a niniejsze badanie będzie systematycznie oceniać i potwierdzać moc predykcyjną połączenia istniejących i nowych podejść z niedopasowaniem molekularnym limfocytów B i T przed przeszczepem w celu ustalenia wpływ zgodności genetycznej na niekorzystne wyniki przeszczepu allogenicznego.

Ponadto ten zasób będzie dalej stymulował zainteresowanie badaniami w tym i pokrewnymi obszarami, prowadząc do dalszych ulepszeń wnerkaprzeszczepy i wyniki pacjentów dla tej i innych populacji. W szczególności obejmują one:

1) Wartość predykcyjna nowej oceny zgodności genów dawcy/biorcy dla niekorzystnych wyników przeszczepu allogenicznego i pacjentów, takich jak ostre odrzucenie, utrata przeszczepu, nawrót pierwotnegonerkachoroba i inne powikłania występujące po przeszczepieniu nerki.

2) Możliwość indywidualizacji oceny ryzyka immunologicznego w celu zmniejszenia niekorzystnych wyników przeszczepu allogenicznego wnerkabiorców przeszczepów.

3) Ustanowienie ważnego zasobu, który będzie składał się z największej kohorty dzieci i młodzieżynerkabiorców przeszczepów na całym świecie, z dostępnością typowania HLA w wysokiej rozdzielczości (przy użyciu najbardziej zaawansowanej techniki typowania w sekwencjonowaniu NGS) oraz kompletnych danych o przeszczepach allogenicznych i pacjentach. Poprawa wyników w tej grupie pacjentów jest krytyczna ze względu na przewidywaną długość życia, obciążenie chorobami przewlekłymi i prawdopodobieństwo, że ci biorcy będą wymagali powtórnego przeszczepu i dalszego długoterminowego korzystania z zasobów opieki zdrowotnej w leczeniu ich obciążenia chorobą.

Skróty

AMR: odrzucenie za pośrednictwem przeciwciał; AUC: obszar pod łukiem; ANZDATA: Dializa i przeszczep w Australii i Nowej Zelandii; ANZCTR: Australijski Rejestr Badań Klinicznych Nowej Zelandii; CADI: wskaźnik przewlekłego uszkodzenia alloprzeszczepu; CKD – EPI: PrzewlekłyNerkaWspółpraca w dziedzinie epidemiologii chorób; DSA: de novo dawcy swoiste przeciwciało anty‑HLA; DNA: kwas dezoksyrybonukleinowy; EMS‑3D: wynik niedopasowania elektrostatycznego; eGFR: Szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej; GLiDeR: Grupa Lasso i Podwójnie Robust Estimation; HLA: ludzki antygen leukocytowy; Ig: immunoglobulina; MFI: Średnia intensywność fluorescencji; NHMRC: Narodowa Rada ds. Zdrowia i Badań Medycznych; NGS: sekwencjonowanie nowej generacji; NIMA: niedziedziczny antygen matczyny; NIPA: niedziedziczny antygen ojcowski; PRA: przeciwciało reagujące na panel; PAS: kwas nadjodowy – Schif; PIRCHE: Przewidywane pośrednio rozpoznawalne epitopy HLA; SES: status społeczno-ekonomiczny; STROBE: Wzmocnienie raportowania badań obserwacyjnych w epidemiologii; TG: glomerulopatia przeszczepowa; Wielka Brytania: Wielka Brytania.

Podziękowanie

Chcielibyśmy podziękować dr Seanowi Kennedy'emu, dr Hugh McCarthy i dr Fiona Mackie z Sydney Children's Hospital w Sydney w Nowej Południowej Walii za udział w tym badaniu.

Wkład autorów

WL i GW opracowali koncepcję i zaprojektowali studium oraz byli odpowiedzialni za wstępny projekt. FC, AF, SH, VK, CK, JK, PT, NL, AT, AT‑P pomagali w projektowaniu badania. BA, SA, AB, FC, MC, EC, HD, HdJ, LD, AF, SH, JH, RH, JK, RK, JJK, SK, NK, VK, CK, DK, NL, SP, CP, AP, AS, MS, AT, AT‑P, PT, FW, DW dokonały krytycznej oceny i pomogły w przygotowaniu projektu. Za ostateczny projekt odpowiadali WL i GW. Autor (autorzy) przeczytał i zatwierdził ostateczny rękopis.

Finansowanie

Finansowanie badania INCEPTION jest zapewniane przez National Health and Medical Research Council (NHMRC) Ideas Grant (Identyfikator wniosku: APP1184595, czas trwania finansowania 2020-2023), Department of Health Western Australia oraz Telethon‑Perth Children's Hospital Research Fund (finansowanie czas trwania 2017‑2020) oraz Starship Foundation Clinical Research Grant (Auckland, Nowa Zelandia). Całe finansowanie poddano energicznym, pełnym zewnętrznym procesom recenzowania.

Dostępność danych i materiałów

Udostępnianie danych nie dotyczy dokumentów protokolarnych. Dane z przyszłych badań zostaną przedstawione w rękopisie i dodatkowych plikach pomocniczych (w stosownych przypadkach), ale dostępność tych danych (w publicznych repozytoriach) będzie zależna od procesu zarządzania dla każdego kraju.

Deklaracje

Zatwierdzenie etyki i zgoda na udział

Zatwierdzenie etyczne zostało przyznane przez Komitet ds. Etyki Badań nad Ludźmi Grupy Opieki Zdrowotnej Sir Charlesa Gairdnera Osborne Park (PRN: RGS930), z wzajemnymi zatwierdzeniami dla wszystkich placówek w Australii. Pisemne lub ustne zgody będą uzyskiwane od wszystkich uczestników w Australii, przy czym proces zgód ustnych zostanie zatwierdzony przez komisję etyki podczas pandemii COVID-19.

Zgoda na publikację

Zgody będą brane pod uwagę przy rekrutacji uczestników.

Konkurujące interesy

Autorzy deklarują brak sprzecznych interesów.

Dane autora

1 Wydział Medycyny Nefrologicznej, Szpital Sir Charlesa Gairdnera, Perth, Australia Zachodnia 6009, Australia. 2 Szkoła Medyczna, Uniwersytet Australii Zachodniej, Perth, Australia. 3 Department of Pediatric Nefrology, Hôpital Universitaire des Enfants‑Reine Fabiola, Bruksela, Belgia. 4 Oddział Nefrologii, Szpital Dziecięcy Westmead, Sydney, Australia. 5 Wydział Medycyny i Zdrowia, University of Sydney, Sydney, Australia. 6 Department of Pediatric Nefrology, Emma Children's Hospital, Amsterdam University Medical Center, Amsterdam, Holandia. 7 Department of Immunology, Leiden University Medical Centre, Leiden, Holandia. 8 Department of Renal Medicine, Auckland District Health Board, Auckland City Hospital, Auckland,