Podstawa zapewnienia jakości i poprawy wydajności w międzyzawodowej opiece nad przewlekłą chorobą nerek: droga do certyfikacji wspólnej komisji

Linda Awdiszu^1,2,*Teri Moore ²i inni

Abstrakcyjny:Interprofesjonalnyopiekadlaprzewlekłą chorobę nerekułatwia świadczenie wysokiej jakości, kompleksowej opieki złożonej, zagrożonej populacji. Opieka międzyzawodowa wymaga dużych zasobów i wymaga propozycji wartości. Certyfikacja Komisji Wspólnej jest procesem dobrowolnym, który poprawia wyniki leczenia pacjentów, zapewnia zewnętrzną wiarygodność administracji szpitala oraz zwiększa widoczność dla pacjentów i usługodawców kierujących. Jest to jednoośrodkowe, retrospektywne badanie opisujące zapewnienie jakości i poprawę wydajności wprzewlekłą chorobę nerek, certyfikacja Komisji Wspólnej oraz wyniki dotyczące jakości. Do analizy włączono łącznie 440 pacjentów. Opracowano i zmierzono trzynaście wskaźników jakości, na które składają się wskaźniki kliniczne i procesu opieki, przez okres dwóch lat od 2009 do 2017 roku. Znaczącą poprawę lub przynajmniej utrzymującą się wysoką wydajność odnotowano dla kluczowych wskaźników jakości, takich jak kontrola ciśnienia krwi (85%). oszacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego (100 proc.), pomiar hemoglobiny A1c (98 proc.), szczepienia (93 proc.), skierowania na dostęp naczyniowy i przeszczep (100 proc.), założenie stałego dostępu do dializy (61 proc.), omówienie zaawansowanych dyrektyw (94 proc.), edukacja pacjentów online (71 proc.) oraz wypełnienie dokumentacji jednej wizyty (100 proc.). Wysokie wyniki zadowolenia pacjentów (94–96 procent) są zgodne z doskonałą jakością świadczonej opieki.

Słowa kluczowe:przewlekłą chorobę nerek; interprofesjonalnyopieka; Zapewnienie jakości

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

cistanchemoże leczyćprzewlekłą chorobę nerek

1. Wstęp

Interprofesjonalny(IP)opiekadlaprzewlekłą chorobę nerek (CKD) ułatwia świadczenie kompleksowej opieki złożonej, zagrożonej populacji. Oparte na dowodach strategie spowalniania postępuCKDsą dobrze opisane, ale nie są konsekwentnie stosowane do indywidualnego pacjenta. Zespoły międzybranżowe koncentrują się na wdrażaniu opieki opartej na dowodach, aby spowolnić postępCKD, edukowanie pacjentów na temat ich choroby i usprawnienie przejścia do schyłkowej niewydolności nerek (ESRD). Wykazano, że ta kompleksowa opieka zmniejsza liczbę hospitalizacji [1–6], zmniejsza śmiertelność [1,3,4,7–9], spowalnia postęp PChN [1–3,10,11] i przygotowuje pacjentów do zmian w opiece [4,7,8]. Pomimo tych korzyści, IPCKDprogramy są trudne do wdrożenia ze względu na zasoby. Zwolennicy opieki IP powinni przedstawić dowody wartości, aby uzasadnić dodatkowe koszty, ponieważ CKD pochłania nieproporcjonalną część finansowania opieki zdrowotnej na całym świecie [12,13]. Certyfikacja Komisji Wspólnej (TJC) jest procesem dobrowolnym, który może poprawić wyniki leczenia pacjentów, zapewnić zewnętrzną wiarygodność administracji szpitala oraz zwiększyć widoczność pacjentów i dostawców kierujących. W tym artykule opisujemy rozwój programu IPPCh i drogę do certyfikacji choroby TJC wCKDopieka.

2. Materiały i metody

Jest to retrospektywne, jednoośrodkowe badanie wszystkich dorosłych pacjentów objętych opieką w ODCKDProgram od lipca 2011 do 2016 roku. Objęliśmy wszystkich dorosłych pacjentów zCKDotrzymywanie opieki IP. Z analizy wykluczono pacjentów z obserwacją krótszą niż 3 miesiące w programie. Dane kliniczne, w tym dane demograficzne pacjentów, choroby współistniejące, wyniki laboratoryjne, parametry życiowe mierzone podczas wizyt w klinice, leki, proces opieki, a także wyniki rozpoczęcia dializy, przeszczepu lub zgonu zostały wyodrębnione z elektronicznej karty zdrowia (EHR). Aby przeanalizować dane demograficzne pacjentów i pomiary wydajności dla każdego cyklu ponownej certyfikacji, użyliśmy statystyk opisowych, w tym średniej i odchylenia standardowego (SD) lub mediany i zakresu dla danych ciągłych, gdy było to właściwe, zliczeń częstości i wartości procentowych dla danych kategorycznych. Statystyki opisowe zostały obliczone przy użyciu wersji R (3.4.2). Instytucjonalna komisja rewizyjna (IRB) dla ludzi zatwierdziła to badanie ze zrzeczeniem się zgody.

2.1. opis programu

Farmaceuta napisał propozycję IPCKDProgram i pozyskał dofinansowanie z systemu ochrony zdrowia. Program ten został ustanowiony jako własne centrum kosztów, a finansowanie farmaceutów jest wspierane przez system opieki zdrowotnej w zakresie bezpośredniej opieki nad pacjentem i administrowaniaCKDprogram. Nefrolog i farmaceuta stworzyli infrastrukturę dla programu, w tym deklarację misji, harmonogramy klinik, opisy stanowisk, notatki szablonów i standardowe zamówienia. Nasz instytucjonalny adres IPCKDProgram został uruchomiony w 2007 roku i obejmuje kompleksową opieką pacjentów z PChN w stadium od 2 do 5. Pacjenci są kierowani do opieki IP przez nefrologa lub przez bezpośrednie skierowanie z innych dyscyplin. Program nie ma określonych kryteriów odsyłania; Kwalifikuje się raczej każdy pacjent, który według lekarza kierującego odniósłby korzyści z opieki nad przewlekłą chorobą nerek. Program składa się z dwóch półdniowych klinik, które działają w tej samej przestrzeni fizycznej, co inne kliniki nefrologiczne. Pacjenci są odwiedzani co 1 do 6 miesięcy w zależności od ciężkości choroby. Wizyty trwają około 90 i 45 minut odpowiednio dla nowych i powracających pacjentów. Podstawowy zespół IP składa się z nefrologa/dyrektora medycznego, farmaceuty/administratora programu, pielęgniarki, dietetyka, pracownika socjalnego i koordynatora edukacji pacjentów. Opieka międzyzawodowa świadczona jest na podstawie wytycznych instytucjonalnych PChN i udokumentowana w EHR.Przewlekłą chorobę nerekwytyczne zostały opracowane z wykorzystaniem wytycznych Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), wytycznych Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), wytycznych Joint National Commission dotyczących nadciśnienia tętniczego, wytycznych American Diabetes Association dotyczących opieki diabetologicznej, wytycznych American Heart Association oraz odniesień pierwotnych i trzeciorzędowych [14–69]. ]. Zostały one zatwierdzone przez naszą instytucjonalną Komisję Farmacji i Terapeutyki i corocznie aktualizowane.

Oprócz tradycyjnej opieki nefrologicznej pacjenci otrzymują wiele usług, takich jak ocena ryzyka sercowo-naczyniowego, porady dietetyczneCKDdieta, utrata masy ciała, szczepienia, rzucenie palenia, uzgadnianie i zarządzanie lekami, spersonalizowane harmonogramy przyjmowania leków, pomoc w kwestiach ubezpieczenia i transportu, a także pomoc w przejściu z opieki na przeszczep, dializę lub hospicjum (Załącznik A). Edukacja pacjenta jest zapewniana podczas każdej wizyty indywidualnie, za pośrednictwem edukacyjnych filmów wideo online oraz w klasie. Tematy edukacyjne obejmują wprowadzenie doCKD, leki iCKD, dieta, sieci wsparcia społecznego, zabiegi nerkozastępcze i przeszczepy.

Każdy członek zespołu ma zdefiniowane role i obowiązki w celu optymalizacji opieki nad pacjentem. Wszyscy członkowie zespołu IP otrzymują orientację programową i instytucjonalnąCKDwytyczne. Członkowie zespołu są wstępnie oceniani pod kątem kompetencji i muszą co roku wykazywać ciągłe kompetencje i wykształcenie. Kompetencje są oceniane ustnie oraz poprzez demonstrację umiejętności tam, gdzie jest to właściwe. Członkowie zespołu odpowiadają na pytania dotyczące scenariuszy mini-przypadków, aby sprawdzić swoją wiedzę na tematCKDinscenizacja, ogólne cele opieki w oparciu oCKDetap, parametry laboratoryjne i pokarmy bogate w fosfor i potas. Umiejętności, takie jak pomiar ciśnienia krwi lub podawanie leków, są oceniane przez demonstrację. Współczesne tematy wCKDOpieka jest weryfikowana podczas obowiązkowego comiesięcznego klubu dziennikarskiego. Dyrektor medyczny i administrator programu przeprowadzają coroczne przeglądy wyników wszystkich członków zespołu, uwzględniając 360-informacje zwrotne od członków zespołu.

2.2. Projektowanie Programu Oceny Jakości i Poprawy Wydajności (QAPI) oraz Rejestru CKD

Zespół IP określił odpowiednie wskaźniki jakości, na które składają się miary kliniczne, procesowe i finansowe, takie jak między innymi kontrola ciśnienia krwi (BP), częstość występowania stałego dostępu naczyniowego na początku dializy, wskaźniki szczepień, edukacja pacjentów (tab. 1). Środki te zostały wybrane na podstawie ich znaczenia dla opóźnieńCKDpostęp, usprawnienie zmian w opiece, poprawa doświadczenia pacjentów i możliwość zastosowania do większości populacji programu. Każdy wskaźnik jakości został zdefiniowany, ustalono punkt odniesienia i cele oraz opracowano strategie osiągnięcia celów docelowych. Na przykład, zgodnie z wytycznymi Wspólnego Komitetu Narodowego, zdefiniowaliśmy kontrolę ciśnienia tętniczego jako odsetek pacjentów osiągających docelowe ciśnienie tętnicze. Ustaliliśmy nasz podstawowy wskaźnik kontroli i wyznaczyliśmy cel do poprawy. Strategie osiągnięcia tego celu obejmowały edukację asystentów medycznych w zakresie wykonywania pomiaru ciśnienia krwi, zapewnienie pacjentom domowych monitorów i dzienników ciśnienia krwi do monitorowania w domu, edukację pacjentów i telefoniczną kontrolę pielęgniarską u pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem.

OpracowaliśmyCKDrejestr w EHR umożliwiający automatyczne raportowanieCKDwyniki. Dane są pobierane elektronicznie i prezentowane w panelu QAPI, który jest weryfikowany co miesiąc przez zespół IP i przesyłany do TJC. Wszystkie wartości odstające są szczegółowo analizowane podczas comiesięcznych spotkań zespołu, aw razie potrzeby opracowywane są nowe strategie osiągania celów.

3. Wyniki

Łącznie 440 pacjentów jest obecnie objętych opieką w ODCKDprogram. Dane demograficzne podsumowano w Tabeli 2.

Średni wiek populacji wynosi 64.2-14.5 lat, 55% to mężczyźni, większość to osoby rasy białej, a drugą co do wielkości grupę etniczną stanowią 24% pacjentów pochodzenia latynoskiego. Większość pacjentów jest wCKDetap 3 (51 procent), a następnie etap 4 (24 procent) i etap 5 (17 procent). Około połowa pacjentów ma cukrzycę, a 92 procent ma nadciśnienie.

Przed pierwszą certyfikacją w 2010 roku wybraliśmy następujące wskaźniki jakości: (1) kontrola ciśnienia tętniczego (mediana skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi, procent pacjentów z SBP < 130 mmHg, procent pacjentów z SBP < 140 mmHg), (2 ) mediana stężenia hemoglobiny, (3) badania przesiewowe pod kątem odpowiednich skierowań pacjentów do chirurgii naczyniowej i przeszczepu oraz (4) procent pacjentów z wykształceniemCKDw ciągu 3 miesięcy od włączenia do kliniki (Tabela 3).

Średni wiek populacji wynosi 64,2 14,5 lat, 55 procent to mężczyźni, a większość to osoby rasy białej z 24 procentami latynoskimi jako drugą co do wielkości grupą etniczną. Większość pacjentów jest wCKDetap 3 (51 procent), a następnie etap 4 (24 procent) i etap 5 (17 procent). Około połowa pacjentów ma cukrzycę, a 92 procent ma nadciśnienie.

Przed pierwszą certyfikacją w 2010 roku wybraliśmy następujące wskaźniki jakości: (1) kontrola ciśnienia tętniczego (mediana skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi, procent pacjentów z SBP < 130 mmHg, procent pacjentów z SBP < 140 mmHg), (2 ) mediana stężenia hemoglobiny, (3) badania przesiewowe pod kątem odpowiednich skierowań pacjentów do chirurgii naczyniowej i przeszczepu oraz (4) procent pacjentów z wykształceniemCKDw ciągu 3 miesięcy od włączenia do kliniki (Tabela 3).

Ścisłą kontrolę SBP < 130="" mm="" hg="" osiągnięto="" u="" 47-58%="" pacjentów,="" a="" sbp="">< 140="" mm="" hg="" u="" 74-85%="" pacjentów.="" szczepienia="" przeciwko="" pneumokokom="" obejmowały="" prevnar="" 13="" i="" pneumovax="" 23,="" a="" ich="" odsetek="" gwałtownie="" wzrósł="" z="" 49="" procent="" w="" pierwszym="" kwartale="" do="" 93="" procent="" w="" ostatnim="" kwartale="" cyklu,="" podobnie="" jak="" odsetek="" pacjentów,="" którzy="" omawiali="" zaawansowane="" dyrektywy="" z="" naszym="" pracownikiem="" socjalnym,="" z="" 29="" procent="" do="" 94="" procent="" w="" ciągu="" dwóch="" lat.="" nie="" byliśmy="" w="" stanie="" utrzymać="" spadku="" wskaźnika="" odwołań="" jednej="" wizyty="" po="" początkowym="" spadku="" z="" 28%="" do="">

W drugim cyklu recertyfikacji 2013–2015 wybraliśmy następujące wskaźniki jakości: (1) SBP < 130 i 140 mmHg (2) odsetek pacjentów rozpoczynających hemodializę (HD) z AVF lub przeszczepem tętniczo-żylnym (AVG), (3) mediana dni od skierowania do pierwszej wizyty wCKDklinika i (4) procent notatek biurowych zamkniętych w EHR w ciągu 48 godzin (Tabela 5).

W grudniu 2013 r. Wspólna Komisja Narodowa wydała nowe wytyczne zalecające docelowe ciśnienie krwi:<140 mmhg="" and="" we="" decided="" to="" stop="" tracking="" the="" sbp="" goal=""><130 mmhg.="" we="" achieved="" sbp="" control="" to=""><140 mmhg="" in="" 79–85%="" of="" patients.="" the="" percentage="" of="" patients="" starting="" dialysis="" with="" avf="" or="" avg="" varied="" from="" 25="" to="" 100%="" in="" different="" quarters="" with="" overall="" average="" of="" 77%.="" the="" median="" wait="" time="" from="" referral="" to="" first="" ckd="" clinic="" appointment="" varied="" from="" 7="" to="" 37="" days.="" the="" percentage="" of="" note="" closure="" within="" 48="" h="" improved="" from="" 45%="" to="">

W trzecim cyklu recertyfikacji 2015–2017 wybrano następujące wskaźniki jakości: (1) oglądanie przez pacjentów filmów edukacyjnych online, (2) kontynuacja wskaźnika stałego dostępu do dializy, (3) zamawianie hemoglobiny A1c co 6 miesięcy dla pacjentów z cukrzycą oraz (4) oszacowanie i dokumentowanie ryzyka miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej (ASCVD) (Tabela 6).

Stworzono piętnaście filmów edukacyjnych dla pacjentów, aby poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, samoopiekę i wyniki kliniczne pacjentów z CKD. Członkowie zespołu z PChN, w tym nefrolog, farmaceuta, dietetyk i pracownik socjalny, stworzyli po kilka 5–15 minutowych filmów na określone tematy związane z opieką nad pacjentem z PChN, które zostały zrecenzowane przez wszystkich członków zespołu. Filmy zostały nakręcone w języku angielskim w studiu produkcyjnym znajdującym się na głównym kampusie uniwersyteckim. Cały proces planowania i filmowania wideo trwał trzy miesiące. Po zakończeniu produkcji filmów utworzono listę odtwarzania filmów o CKD i opublikowano na YouTube. Link do filmów został udostępniony za pośrednictwem poczty e-mail, wiadomości od pacjentów EHR i zamieszczony na stronie internetowej programu CKD. Stworzono broszurę reklamującą filmy i rozesłano ją do pacjentów w klinice oraz pocztą. W przypadku pacjentów bez komputerów, dostępu do Internetu lub telefonów komórkowych, w klinice dystrybuowano płytę DVD lub odtwarzano wideo pacjentowi na komputerach kliniki. Każdy pacjent został zapytany o widoki wideo podczas wizyty w gabinecie, co zostało udokumentowane w EHR za pomocą inteligentnych pól do elektronicznej ekstrakcji danych. Nastąpił gwałtowny i stały wzrost odsetka pacjentów oglądających nasze edukacyjne filmy online z 0 do 71 procent . 15 filmów otrzymało łącznie 284 808 wyświetleń, a łączna liczba wyświetleń na filmy wahała się od 276 do 132 710, znacznie przewyższając naszą populację pacjentów. Filmy z największą liczbą wyświetleń zawierały treści dotyczące: (1) objawów choroby nerek (132 710 wyświetleń), (2) stadiów choroby nerek (91 265 wyświetleń) oraz (3) wartości laboratoryjnych choroby nerek (18 615 wyświetleń).

W przypadku innych wskaźników jakości odsetek stałego dostępu do dializy na początku dializy wynosił {{0}}–100 procent (mediana 61 procent), a liczba pacjentów rozpoczynających dializę była niska i wahała się od 0 do 3 na miesiąc. Poziom hemoglobiny A1c wyjściowo był wysoki na poziomie 90 procent i pozostawał niezmiennie wysoki w zakresie 89–98 procent . Ryzyko ASCVD nie było rutynowo dokumentowane w notatkach z wizyt urzędniczych na początku badania. Po wdrożeniu automatycznego kalkulatora szacowania ryzyka ASCVD w EHR wykazaliśmy natychmiastowy wzrost dokumentacji do 82% w pierwszym kwartale wdrożenia, a następnie wzrost do 100% dokumentacji. Otrzymaliśmy ponowną certyfikację bez wniosków dotyczących poprawy i pozytywnych opinii na temat pomyślnego rozwoju edukacji online dla pacjentów z PChN.

Zadowolenie pacjentów mierzono za pomocą ankiet The Consumer Assessment of Health Providers and Systems przeprowadzanych przez Press Ganey i zbieranych dla każdego cyklu certyfikacji i recertyfikacji. Od 2012 r. do chwili obecnej odsetek ankiet, w których pacjenci zgłaszali „zdecydowanie tak” w 3-punktowej skali dla prawdopodobieństwa polecenia programu i dziedziny komunikacji z lekarzem, wynosił odpowiednio około 94 procent i 96 procent.

Cistanche deserticolazapobiegaprzewlekłą chorobę nerek

4. Dyskusja

W tym badaniu wykazaliśmy, że opieka IP nad PChN może być wdrażana i utrzymywana przez długi czas w instytucji akademickiej. Proces uzyskania certyfikatu TJC ma charakter edukacyjny i satysfakcjonujący. Daje możliwość zbadania wyników programu i zidentyfikowania luk w opiece. Certyfikacja TJC zapewnia ciągły proces opracowywania mierników jakości, wdrażania interwencji w celu osiągnięcia celów programu i pomiaru wyników. W przeciwieństwie do innych agencji regulacyjnych, certyfikacja TJC zapewnia programom elastyczność w określaniu ich własnych, znaczących miar wyników. W ciągu ostatnich ośmiu lat zdefiniowaliśmy i zmierzyliśmy 13 wskaźników jakości opieki nad PChN. Ogólnie rzecz biorąc, byliśmy w stanie poprawić wyniki w przypadku większości wskaźników jakości lub przynajmniej utrzymać wysoką wydajność. Większość wskaźników została wycofana pod koniec cyklu recertyfikacji. Niektóre z nich uznano za krytyczne w opiece nad CKD i kontynuowano je w dodatkowych cyklach.

4.1. Kontrola ciśnienia krwi

Kontrola ciśnienia krwi pozostała miarą wydajności przez 3 cykle ponownej certyfikacji, ponieważ jest niezbędna do zapobiegania progresji PChN i znaleźliśmy możliwość poprawy wydajności. Średnio kontrolę ciśnienia krwi osiągnięto u 81 procent pacjentów. Kiedy postawiliśmy sobie na bardziej rygorystyczny cel (<130 0="" mmhg),="" between="" 53–67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target.="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" ckd="" care="" [75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2–37%="" of="" patients="" with="" ckd="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">

Osiągnięcie docelowego ciśnienia krwi w klinice okazało się wyzwaniem. Aby poprawić kontrolę ciśnienia krwi, cały zespół IP był zaangażowany w wiele aspektów. Nasi asystenci medyczni przeprowadzają coroczną ocenę kompetencji w zakresie dokładnego pomiaru ciśnienia krwi i zapewniają powtarzanie i rejestrowanie podwyższonego ciśnienia krwi. Dietetyk udziela porad dotyczących ograniczenia spożycia sodu w diecie i edukuje pacjentów, jak czytać etykiety żywności. Farmaceuta ocenia przestrzeganie zaleceń lekarskich, działania niepożądane leków hipotensyjnych i optymalizuje terapię. Pielęgniarki przeprowadzają rutynowe kontrole telefoniczne po domowych pomiarach ciśnienia krwi u pacjentów, których pomiary w klinice nie są celowe. Pracownik socjalny ocenia zasoby finansowe i usuwa bariery w dostępie do leków oraz zapewnia bezpłatny ciśnieniomierz potrzebującym pacjentom. Lekarz dokonuje przeglądu zaleceń zespołu, podsumowuje plan, który optymalizuje schemat leczenia hipotensyjnego i obejmuje zasady zdrowego stylu życia (regularne ćwiczenia, dieta niskosodowa, ograniczenie spożycia alkoholu itp.). Ponad 90 procent naszych pacjentów monitoruje i rejestruje ciśnienie krwi w domu, co ułatwia dostosowanie leków na podstawie domowych odczytów. Znaczna liczba pacjentów ma nadciśnienie białego fartucha, więc wykorzystanie odczytów klinicznych zaniża rzeczywistą kontrolę ciśnienia tętniczego [28,70]. Wraz z wdrożeniem i zwiększonym zaangażowaniem pacjentów w EHR, może stać się możliwe raportowanie wyników na podstawie odczytów domowych. Przyszłe inicjatywy dotyczące kontroli ciśnienia krwi obejmują wprowadzanie przez pacjentów swoich domowych odczytów do portalu MyChart EPIC EHR za pomocą urządzenia mobilnego lub laptopa, aby wartości były rejestrowane i możliwe do wykonania. Nie wdrożyliśmy jeszcze tej inicjatywy dotyczącej ciśnienia krwi ze względu na brak materiałów edukacyjnych i zasobów do edukowania pacjentów w zakresie elektronicznego raportowania.

4.2. Edukacja

Edukacja na temat PChN ma kluczowe znaczenie dla umożliwienia pacjentom aktywnego uczestnictwa w ich opiece i wiąże się ze zmniejszeniem liczby hospitalizacji i śmiertelności [1,3–5,7,8,11]. W prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu edukacyjnym interwencji edukacyjnej IP z CKD, grupa leczona IP wykazywała znaczne opóźnienie we rozpoczęciu dializy w porównaniu do zwykłej grupy opieki (p < 0.0001)="" [78].="" edukacja="" przeddializacyjna="" jest="" ważna="" dla="" zapewnienia="" płynnego="" przejścia="" do="" dializy,="" w="" tym="" umieszczenia="" stałego="" dostępu="" i/lub="" przejścia="" do="" przeszczepu="" [79].="" dializa="" otrzewnowa="" (pd)="" i="" hemodializa="" domowa="" (hd)="" są="" rzadko="" wykorzystywane="" w="" stanach="" zjednoczonych,="" a="" około="" 90%="" pacjentów="" otrzymuje="" hd="" w="" ośrodkach="" [80].="" wierzymy,="" że="" obszerna="" edukacja="" zapewniona="" naszym="" pacjentom="" była="" powodem,="" dla="" którego="" stosunkowo="" wysoki="" odsetek="" naszych="" pacjentów="" rozpoczynał="" terapię="" nerkozastępczą="" z="" chp="" (30="" procent)="" w="" porównaniu="" z="" hd="" w="" ośrodku="" (70%).="" jest="" to="" zgodne="" z="" innymi="" badaniami,="" które="" wykazały,="" że="" edukacja="" ckd="" wiąże="" się="" ze="" zwiększoną="" selekcją="" domowych="" metod="" hd="" i="" pd,="" w="" przeciwieństwie="" do="" hd="" w="" ośrodkach="" [81].="" w="" ankiecie="" przeprowadzonej="" wśród="" praktykujących="" nefrologów="" ponad="" 90="" procent="" nefrologów="" wybrałoby="" dla="" siebie="" dializę="" domową,="" jednak="" niewielu="" pacjentów="" z="" pchn="" korzysta="" z="" dializy="" domowej="" [82].="" lekarze="" powinni="" stosować="" te="" same="" standardy="" opieki="" nad="" pacjentami,="" których="" życzyliby="" sobie="" lub="" członkom="" rodziny,="" gdyby="" rozwinęli="" esrd.="" różne="" programy="" medyczne="" coraz="" częściej="" przyjmują="" rozwiązania="" technologiczne="" wspierające="" praktyki="" samodzielnego="" leczenia="" [83,="" 84].="" udało="" nam="" się="" wyedukować="" znacznie="" więcej="" pacjentów="" za="" pomocą="" filmów="" online="" niż="" zajęć="" grupowych="" (odpowiednio="" 70="" proc.="" vs.="" 33="" proc.).="" edukacja="" online="" stanowi="" rozwiązanie="" kilku="" barier="" napotykanych="" w="" przypadku="" edukacji="" osobistej,="" w="" tym="" transportu="" do="" placówki,="" planowania="" zajęć,="" tempa="" uczenia="" się="" (tj.="" pacjenci="" mogą="" oglądać="" filmy="" w="" dogodnym="" dla="" siebie="" tempie)="" oraz="" częstych="" wizyt="" lekarskich="" lub="" hospitalizacji.="" jednym="" z="" głównych="" ograniczeń="" jest="" produkcja="" filmów="" w="" różnych="" językach.="" ze="" względu="" na="" ograniczone="" zasoby="" nie="" przetłumaczyliśmy="" filmów="" edukacyjnych="" na="" język="" hiszpański;="" w="" konsekwencji="" nie="" każdy="" pacjent="" korzystał="" z="">

4.3. Dostęp naczyniowy

Terminowe tworzenie stałego dostępu do dializy przewlekłej komplikuje wiele czynników klinicznych i psychospołecznych, co sprawia, że ​​jest to ważny, ale trudny wskaźnik jakości. Zastosowanie AVF w HD wiąże się z poprawą śmiertelności i zachorowalności oraz niższymi kosztami w porównaniu z zastosowaniem cewnika do żyły centralnej [10,72,85]. W ciągu ostatniej dekady wskaźnik stosowania AVF u pacjentów z większością dializowanych znacznie się poprawił, z około 35 do 65 procent [80]. Jednak na początku dializy użycie AVF jest nadal bardzo niskie, a ponad 80 procent pacjentów rozpoczyna dializę za pomocą cewnika tunelowego [80]. Rozpoczęcie dializy w trybie nagłym jest nadal zbyt częste i prawdopodobnie przyczynia się do wysokiej śmiertelności i zachorowalności w pierwszych 6 miesiącach od rozpoczęcia dializy, zwłaszcza u pacjentów powyżej 65. roku życia [80].

Na wczesnym etapie rozwoju naszego programu doświadczyliśmy znacznych opóźnień od skierowania pacjenta do chirurgii naczyniowej do faktycznej wizyty i/lub założenia stałego dostępu naczyniowego. Aby rozwiązać ten problem, stworzyliśmy wspólną klinikę chirurgii naczyniowej PChN, planowaną raz w miesiącu, gdzie pacjenci z zaawansowaną PChN mogli spotkać się z nefrologiem i chirurgiem podczas tej samej wizyty. Ta koordynacja opieki zaowocowała terminową oceną dostępu naczyniowego i operacją. Średnio 77 procent pacjentów rozpoczęło HD z czynnościowymAVFw pierwszym 2-rocznym cyklu i 61 procent w drugim cyklu. Jednym z wyzwań, jakie napotkaliśmy w przypadku tego wskaźnika jakości, jest niewielka liczba pacjentów, którzy przeszli z 5. stadium PChN do HD, co utrudnia porównywanie i trendowanie danych z miesiąca na miesiąc lub wykazanie znaczącej poprawy. Nasze wyniki są podobne do innych badań, w których wykazano wyższy wskaźnik AVF wynoszący 45,2–68,4 procent u pacjentów otrzymujących opiekę nad przewlekłą chorobą nerek w porównaniu z 4,8–58,8 procent w zwykłych grupach opieki [1,4,86,87]. Pomimo otrzymania kompleksowej edukacji i opieki IP, są pacjenci, którzy rozpoczną HD od cewnika tunelowego z wielu powodów, w tym: (1) późne skierowanie pacjentów z zaawansowaną PChN i niskim statusem socjoekonomicznym, (2) pilne dializy z powodu ostrego uszkodzenia nerek u pacjentów którzy wcześniej mieli umiarkowaną (nie zaawansowaną) PChN na początku badania i (3) pacjenci, którzy początkowo wybrali dializę otrzewnową, ale rozpoczęli HD z powodu nieprzewidzianego ostrego pogorszenia stanu zdrowia. Opracowujemy i wdrażamy protokół pilnego rozpoczęcia PD (w ciągu 24-48 godzin po założeniu cewnika do PD), aby rozwiązać ten ostatni problem.

4.4. Przeszczep

Wskaźniki przeżycia pacjentów z ESRD są znacznie lepsze dla osób poddawanych przeszczepieniu nerki w porównaniu z pacjentami przewlekle dializowanymi [80]. Nasz program zapewnia terminowe skierowanie odpowiednich kandydatów do programu transplantacji, gdy GFR zbliży się do 20 ml/min/1,73 m2. Z naszego doświadczenia wynika, że ​​pacjenci z naszego programu CKD IP mają lepsze wyniki związane ze zdrowiem (tj. utrzymanie zdrowia, samokontrola wyników zdrowotnych i przestrzeganie zaleceń lekarskich) i mają większe prawdopodobieństwo umieszczenia na liście oczekujących na przeszczep (nieopisane). Jednak nie zmierzyliśmy i nie porównaliśmy naszych wskaźników skierowania do listy ze zwykłymi opieką nefrologiczną. Niektórzy pacjenci otrzymują prewencyjny przeszczep nerki, podczas gdy inni zaczynają naliczać czas oczekiwania przed rozpoczęciem dializy (tj. gdy GFR jest poniżej 20 ml/min/1,73 m2). Aby ułatwić skierowanie do przeszczepu, współpracowaliśmy z zespołem ds. programu transplantacji i informatyki, aby umożliwić czytelne i widoczne wyświetlanie statusu wykazu przeszczepów w EHR każdego pacjenta.

4.5. Szczepienia

Szczepienia są jedną z najbardziej korzystnych strategii profilaktyki zdrowotnej, która ma na celu zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności związanej z zakażeniami zakaźnymi. Chorzy z PChN powinni otrzymywać coroczną szczepionkę przeciw grypie, pneumokoki i wirusowe zapalenie wątroby typu B [71]. Skupiliśmy się raczej na szczepieniach przeciwko pneumokokom niż przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, ponieważ nasz wyjściowy wskaźnik szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B był wysoki, podczas gdy istniała możliwość poprawy wskaźnika szczepień przeciwko wirusom pneumokokowym. Aby ulepszyć ten środek, zapewniliśmy dokładne dokumentowanie historii szczepień przez farmaceutę dla każdego pacjenta oraz usprawniliśmy proces zamawiania szczepień. Odnotowaliśmy znaczny wzrost liczby podań szczepionek przeciwko pneumokokom z poziomu wyjściowego poniżej 50 procent do ponad 90 procent pacjentów pod koniec cyklu sprawozdawczego.

4.6. Zaawansowane dyrektywy

Podczas procesu recertyfikacji istnieje możliwość przedyskutowania wycofania środków i przyjęcia nowych mierników jakości. Nasz rzeczoznawca Komisji Wspólnej uznał, że świadczeniodawcy w klinice IP CKD są w wyjątkowej sytuacji, aby omówić zmiany w opiece i preferencje pacjentów, i zasugerował, abyśmy zaczęli śledzić dyskusje z naszymi pacjentami na temat zaawansowanych dyrektyw. Dyskusja o zaawansowanych dyrektywach może być niewygodna, zwłaszcza w warunkach ambulatoryjnych iz młodszymi pacjentami. Nasz pracownik socjalny czuł się najlepiej przygotowany i przygotowany do prowadzenia rozmów z pacjentami. Pomimo dostrzeganych przez nas obaw związanych z tym środkiem, byliśmy w stanie zainicjować rozmowy na temat zaawansowanych dyrektyw u 90 procent pacjentów, co stanowiło znaczną poprawę w porównaniu z wartością wyjściową mniejszą niż 30 procent. W 2015 r. wydatki na Medicare przekroczyły 64 miliardy dolarów dla beneficjentów z PChN i 34 miliardy dolarów na koszty ESRD, łącznie ponad 98 miliardów dolarów [80]. Koszt jest nieproporcjonalnie wysoki dla pacjentów dializowanych w ostatnim roku ich życia. Omówienie zaawansowanych dyrektyw z pacjentami przed dializami i dializami ma kluczowe znaczenie dla wyboru interwencji medycznych dostosowanych do preferencji pacjenta, przy jednoczesnym zmniejszeniu niepotrzebnych kosztów dla społeczeństwa.

4.7. Ryzyko chorób sercowo-naczyniowych

Choroba sercowo-naczyniowa (CVD) pozostaje główną przyczyną zgonów w Stanach Zjednoczonych i większości innych krajów rozwiniętych [88]. Wśród pacjentów z PChN zgon z powodu CVD jest znacznie częstszy niż progresja do ESRD. PChN została zidentyfikowana jako niezależny czynnik ryzyka CVD, nawet po uwzględnieniu zwykłych chorób współistniejących [74]. Ryzyko CVD wzrasta wraz ze spadkiem GFR [80,89]. Ocena ryzyka jest krytyczna, biorąc pod uwagę wysoką częstość występowania i gorsze rokowanie po zdarzeniu sercowo-naczyniowym u pacjentów z PChN w porównaniu z populacją ogólną (tj. skorygowane dwuletnie przeżycie pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego wynosi 81 procent w populacji ogólnej, w porównaniu z 56 procentami dla PChN Stopień 4–5 [80] Oszacowanie ryzyka CVD u pacjentów z PChN jest skomplikowane ze względu na występowanie tradycyjnych i nietradycyjnych czynników ryzyka kardiologicznego.Kalkulatory ryzyka online i na smartfony zostały opracowane przez American College of Cardiology, dostępne: http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/ (Ostatni dostęp: 25.06.2018) Pracowaliśmy z zespołem informatyków nad wdrożeniem elektronicznego kalkulatora ryzyka ASCVD w EHR, co skutkuje szybkim i stromym wzrostem dokumentacji tego ważnego ryzyka od zera do 100 procent pod koniec cyklu sprawozdawczego Pacjenci z wysokim ryzykiem ASCVD otrzymują dodatkową uwagę w zakresie edukacji na temat znaczenia stylu życia fikacje, odpowiednie postępowanie medyczne i skierowania na kardiologię.

4.8. Inne wskaźniki

W przypadku innych wskaźników udało nam się poprawić wskaźnik wykonania dokumentacji wizytacji w EHR w ciągu 48 godzin od wizyty z poniżej 50% do około 100% . Upewniliśmy się, że ponad 90 procent pacjentów z cukrzycą miało sprawdzany poziom HgA1C przynajmniej co 6 miesięcy. Nie wprowadziliśmy znacznej poprawy w niektórych środkach procesowych, takich jak wskaźnik rezygnacji z kliniki lub dostęp do opieki, ze względu na wiele czynników pozostających poza naszą kontrolą.

4.9. Wyzwania

Koszt początkowy zespołu IP jest największym wyzwaniem we wdrażaniu i utrzymaniu opieki nad IP CKD. Standardowy model opłaty za usługę w Stanach Zjednoczonych nie zapewnia refundacji wielu członkom zespołu poza lekarzami lub zaawansowaną praktyką zawodową (przedłużacze lekarzy). Medicare refunduje dietetykom ocenę pacjentów w stadium 4 PChN, chociaż napotkaliśmy trudności logistyczne związane z zaplanowaniem dwóch oddzielnych wizyt (z lekarzem i dietetykiem) podczas tej samej wizyty w PChN, uzyskaniem zezwolenia na ubezpieczenie na każdą wizytę u dietetyka i skierowanie od lekarza do dietetyka na każdą kolejną wizytę. Medicare zapewnia zwrot kosztów za 6 sesji edukacyjnych dotyczących dializ, ale sesje te muszą trwać co najmniej 30 minut i być prowadzone przez lekarza lub przedłużającego. Usługi zarządzania terapią lekową świadczone przez farmaceutę nie podlegają refundacji w ramach obecnej struktury Medicare, ponieważ wizyta w CKD odbywa się we współpracy z lekarzem. Usługi pracownika socjalnego nie podlegają zwrotowi, chyba że zapewnione jest poradnictwo dotyczące stanu zdrowia psychicznego. Jednak programy IP CKD mają potencjał generowania dalszych lub pośrednich dochodów poprzez zwiększenie liczby rozpoczynanych dializ przez pacjentów ambulatoryjnych, większą liczbę pacjentów rozpoczynających dializę ze stałym dostępem, większe wykorzystanie PD, lepsze skierowania do przeszczepów od żywego dawcy nerki, a co za tym idzie, wyższe wskaźniki przeszczepów. Wszystko to pomaga zrekompensować koszty opieki nad IP, a nawet sprawić, że programy CKD są opłacalne.

W 2015 roku wydatki Medicare ESRD na osobę/rok wynosiły 88 750 USD na pacjenta HD, 75 140 USD na pacjenta z chorobą Parkinsona i 34 084 USD na pacjenta po przeszczepie [80]. Pacjenci poddawani dializie z AVF mają niższy całkowity koszt/członek/rok w porównaniu z pacjentami z cewnikami HD [80]. Niedawno Lin i współpracownicy ocenili opłacalność teoretycznego programu IPPCh w porównaniu ze zwykłą opieką w przypadku PChN u beneficjentów US Medicare w stadium 3 i 4 PChN w wieku od 45 do 84 lat. Wyniki modelu wykazały, że program CKD finansowany przez Medicare może być opłacalnyzmniejszając potrzebę RRT i przedłużając życie [13].

Przestrzeń może też stanowić wyzwanie przy opracowywaniu nowego programu. Początkowo zabezpieczyliśmy miejsce, dzieląc tę ​​samą przestrzeń kliniczną i przydział czasu, co kliniki ogólnej nefrologii. Nie było to tak trudne w porównaniu z zapewnieniem nowej przestrzeni w ramach naszych celów związanych z rozszerzeniem programu. Zmagamy się z uzyskaniem nowej powierzchni, aby dodać kolejne kliniki w innych lokalizacjach geograficznych, aby lepiej służyć naszej zróżnicowanej populacji pacjentów.

4.10. Ograniczenia naszego badania

Nasze badanie ma kilka ograniczeń. Jest to obserwacyjne, opisowe badanie oceniające wpływ certyfikacji i recertyfikacji Komisji Wspólnej na wyniki kliniczne i proces opieki nad pacjentami z PChN. Ponieważ w tym badaniu nie było grupy kontrolnej, możliwe jest, że wyniki kliniczne osiągnięte w tym programie można było osiągnąć w przychodni lekarskiej. Jednak różni członkowie zespołu kierowali wieloma projektami poprawy jakości (tj. wskaźniki szczepień przez farmaceutę, zaawansowane wytyczne przez pracownika socjalnego, stały dostęp do dializy przez nefrologa) i jest mało prawdopodobne, aby jeden członek zespołu mógł to wszystko zrobić. To wspólne podejście miało kluczowe znaczenie dla naszego sukcesu, a taki stopień poprawy jakości prawdopodobnie nie utrzymałby się przez długi czas w klinice lekarskiej. Po drugie, niektórzy pacjenci skierowani do naszego programu otrzymali opiekę w poradni ogólnej nefrologii przed skierowaniem i możliwe jest, że wcześniejsza opieka wpłynęła na ich wyniki, ale ta tendencja mogła być obustronna w przypadku wyników będących przedmiotem zainteresowania. Wreszcie, wyników może nie dać się uogólnić na programy nieakademickie, biorąc pod uwagę różnice w zasobach informatycznych, populacji pacjentów i członkach zespołu IP. Potrzebne są dodatkowe badania, aby porównać wyniki i opłacalność opieki IP ze zwykłą opieką CKD oraz ocenić możliwość rozpowszechniania tego modelu opieki w innych instytucjach.

5. Wnioski

Wspólna certyfikacja Komisji wymaga opracowania i wdrożenia solidnych planów zapewnienia jakości i poprawy wydajności. Świadczenie opieki nad CKD obejmuje zestaw złożonych procesów, a poprawę wyników osiąga się najlepiej, stosując podejście zespołowe, w którym wysoka jakość opieki jest priorytetem dla wszystkich członków zespołu IP. Uzyskanie certyfikatu nie jest prostym zadaniem, wymaga silnego przywództwa, poświęcenia, zaangażowania czasowego i wsparcia instytucjonalnego z nagrodą w postaci uznanej w całym kraju, zewnętrznej walidacji doskonałości w opiece nad pacjentami, którym służymy.

Cistanche deserticolazapobiegaCKD, kliknij tutaj, aby pobrać próbkę

Bibliografia

1. Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chiu, PF; Chou, WY; Lin, CY; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; Lin, CL Skuteczność opieki wielodyscyplinarnej w przewlekłej chorobie nerek na Tajwanie: 3-letnie prospektywne badanie kohortowe. Nefrol. Wybierz. Przeszczep. 2013, 28, 671–682.

2. Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chou, WY; Chiu, PF; Lin, CY; Tsai, WC; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; i in. Opieka multidyscyplinarna poprawia wyniki kliniczne i zmniejsza koszty leczenia przed schyłkową niewydolnością nerek na Tajwanie. Nefrologia 2014, 19, 699–707.

3. Shi, Y.; Xiong, J.; Chen, Y.; Deng, J.; Peng, H.; Zhao, J. Skuteczność modeli opieki wielodyscyplinarnej dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek: przegląd systematyczny i metaanaliza. wewn. Urol. Nefrol. 2018, 50, 301–312.

4. Goldstein, M.; Yassa, T.; Dacouris, N.; McFarlane, P. Wielodyscyplinarna opieka przed dializą oraz zachorowalność i śmiertelność pacjentów dializowanych. Jestem. J. Nerka Dis. 2004, 44, 706-714.

5. Lewin, A.; Lewis, M.; Mortiboy, P.; Faber, S.; Zając, I.; Porter, WE; Mendelssohn, DC Wielodyscyplinarne programy predializy: Ocena ilościowa i ograniczenia ich wpływu na wyniki pacjentów w dwóch kanadyjskich warunkach. Jestem. J. Nerka Dis. 1997, 29, 533–540.

6. Yu, YJ; Wu, IW; Huang, Cypr; Hsu, KH; Lee, CC; Słońce, Cypr; Hsu, HJ; Wu, MS Wielodyscyplinarna edukacja przeddializacyjna zmniejszyła szpitalne i całkowite koszty leczenia pierwszych 6 miesięcy dializy u pacjentów poddawanych hemodializie. PLoS ONE 2014, 9, e112820. 7. Wang SM; Hsiao, LC; Ting, IW; Yu, TM; Liang, CC; Kuo, HL; Chang, CT; Liu, JH; Czu, CY; Huang, CC Opieka multidyscyplinarna u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek: przegląd systematyczny i metaanaliza. Eur. J. Intern Med. 2015, 26, 640-645.

8. Hemmelgarn, Brazylia; Manns, BJ; Zhang, J.; Tonelli, M.; Klarenbach, S.; Walsh, M.; Culleton, BF Związek między opieką multidyscyplinarną a przeżyciem starszych pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. J. Am. Soc. Nefrol. 2007, 18, 993-999.

9. Curtis, BM; Ravani, P.; Malberti, F.; Kennett, F.; Taylor, PA; Djurdjev, O.; Levin, A. Krótko- i długoterminowy wpływ multidyscyplinarnych klinik, oprócz standardowej opieki nefrologicznej, na wyniki pacjentów. Nefrol. Wybierz. Przeszczep. 2005, 20, 147-154.

10. Chen, PM; Lai, TS; Chen, PY; Lai, CF; Yang, SY; Wu, V.; Czang, CK; Kao, TW; Huang, ŚJ; Czang, WC; i in. Wielodyscyplinarny program opieki nad zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek: Zmniejsza koszty wymiany nerek i leczenia. Jestem. J. Med. 2015, 128, 68-76.

11. Bayliss, EA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Wielodyscyplinarna opieka zespołowa może spowolnić tempo pogarszania się czynności nerek. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2011, 6, 704-710.

12. Fluck, RJ; Taal, MW Jaka jest wartość opieki wielodyscyplinarnej w przewlekłej chorobie nerek? PLoS Med. 2018, 15, e1002533.

13. Lin, E.; Chertów, GM; Yan, B.; Malcolm E.; Goldhaber-Fiebert, JD Opłacalność opieki wielodyscyplinarnej w łagodnej do umiarkowanej przewlekłej chorobie nerek w Stanach Zjednoczonych: badanie modelujące. PLoS Med. 2018, 15, e1002532.

14. Hebert, LA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Wpływ kontroli ciśnienia krwi na postępującą chorobę nerek u osób rasy czarnej i białej. Modyfikacja diety w chorobach nerek grupa badawcza. Nadciśnienie 1997, 30, 428-435.

15. Gerstein, H.; Yusuf, S.; Manna, JFE; Hoogwerf, B.; Zinman B.; Held, C.; Fisher, M.; Wolfenbüttel, BHR; Poganie, JB; Richardson, L.; i in. Wpływ ramiprylu na wyniki sercowo-naczyniowe i mikronaczyniowe u osób z cukrzycą: Wyniki badania HOPE i podbadanie MICRO-HOPE. Badacze badania oceniającego profilaktykę wyników leczenia serca. Lancet 2000, 355, 253-259.

16. Syrjanen, J.; Mustonen, J.; Pasternack, A. Hipertriglicerydemia i hiperurykemia są czynnikami ryzyka progresji nefropatii IgA. Nefrol. Wybierz. Przeszczep. 2000, 15, 34–42.

17. IV. Wytyczne praktyki klinicznej NKF-K/DOQI dla niedokrwistości przewlekłej choroby nerek: aktualizacja 2000. Am. J. Nerka Dis. 2001, 37, S182–S238.

18. III. Wytyczne praktyki klinicznej NKF-K/DOQI dotyczące dostępu naczyniowego: aktualizacja 2000. Am. J. Nerka Dis. 2001, 37, S137-S181.

19. Kopple, JD Narodowa fundacja nerek K/DOQI wytyczne praktyki klinicznej dotyczące żywienia w przewlekłej niewydolności nerek. Jestem. J. Nerka Dis. 2001, 37, S66-S70.

20. Parving, HH; Lehnert, H.; Bröchner-Mortensen, J.; Gomis, R.; Andersen S.; Arner, P. Wpływ irbesartanu na rozwój nefropatii cukrzycowej u pacjentów z cukrzycą typu 2. N. Engl. J. Med. 2001, 345, 870-878.