Znaczenie, definicja, klasyfikacja i czynniki ryzyka przewlekłej choroby nerek w Afryce Południowej

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

AM Meyers, MB BCh, FCP (SA), Cert Nephrology (SA), FRCP (Lond) Donald Gordon Medical Centre, Klerksdorp Hospital oraz National Kidney Foundation of South Africa, Johannesburg, South Africa Adres do korespondencji: AM Meyers ({{0 }})

Dysfunkcja nerek lubprzewlekłą chorobę nerek(CKD) występuje u 10 procent światowej populacji i jest klasyfikowany w pięciu stadiach zgodnie z szacowanym współczynnikiem filtracji kłębuszkowej (eGFR). Bez względu na to, gdzie mieszka pacjent, oszacowanie GFR jest niezbędne do podejmowania decyzji i jest uzyskiwane przez prosty pomiar poziomu kreatyniny w surowicy. Cel diagnozowania PChN (przewlekłą chorobę nerek)polega na jego przyszłej profilaktyce, wczesnym wykrywaniu i odpowiednim leczeniu, które zapobiegnie lub opóźni pogorszenie funkcjonowania.

Pierwotne nadciśnienie tętnicze (PH) występuje u 25% czarnej populacji w RPA (SA) i jest przypuszczalną przyczyną 5 stadium PChN (przewlekłą chorobę nerek)u 40 - 60 procent tych pacjentów. Ponadto w tej grupie CKD w stadium 5 występuje w stosunkowo młodym wieku (35 - 45 lat) w porównaniu z innymi grupami populacji, w których PChN w stadium 5 (przewlekłą chorobę nerek) resulting from PH usually occurs between 60 and 70 years of age. In the cohort study, PH has been found in 12 - 16% of black school learners (mean age 17 years) compared with 1.8 - 2% of other ethnic groups (mixed race, Asian, white). End-stage renal failure (ESRF) is the fifth most common cause of death in SA, excluding post-traumatic cases. In addition, undiagnosed or poorly controlled PH is a potent risk factor for other cardiovascular diseases (CVD), e.g. congestive cardiac failure, myocardial infarction, stroke. Significant protein is also associated with CVD and protein >1 g/d jest istotnym czynnikiem ryzyka ESRF.

S Afr Med J 2015;105(3):233-236. DOI:10.7196/SAMJ.9412

Cistanche może leczyć przewlekłą chorobę nerek

Przewlekła choroba nerek (PChN) ma znaczenie

• PChN(przewlekłą chorobę nerek)to ważna grupa chorób, która zagraża zdrowiu.

• Schyłkowa choroba nerek (ESKD) doprowadziła do wzrostu liczby dializowanych i przeszczepionych pacjentów na całym świecie, co stanowi ogromne obciążenie dla ekonomiki zdrowia, zwłaszcza w krajach rozwijających się.

• ESKD wynikające z nefropatii nadciśnieniowej i/lub cukrzycowej wzrasta na całym świecie, zwłaszcza u osób starszych. Jednak nadciśnienie z dysfunkcją nerek jest jeszcze większym problemem w RPA (SA), występującym u stosunkowo młodych pacjentów rasy czarnej, którzy często mają również poważne uszkodzenia narządów docelowych (serca i nerek).

• Rozwój PChN(przewlekłą chorobę nerek)wiąże się z miażdżycą spowodowaną chorobami związanymi ze stylem życia, takimi jak otyłość, nadciśnienie i cukrzyca. Nawet przy braku chorób cywilizacyjnych PChN jest czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia (CVD). • PChN to ważna grupa chorób, która najprawdopodobniej powoduje CVD, hospitalizację lub śmierć, zagrażając w ten sposób zdrowiu mieszkańców RPA. • W artykule Mayosi i wsp. [1] wykazano, że schyłkowa niewydolność nerek (ESRF) jest piątą najczęstszą przyczyną zgonów nieurazowych w SA.

Only estimated or deduced statistics exist for SA. However, with our burden of hypertensive ESKD, HIV nephropathy, and other poverty-related disorders, it is highly likely that the sub-Saharan burden of CKD is far higher than that in developed countries. In Japan, with a population of >104 000 000, występowanie CKD(przewlekłą chorobę nerek)było 13,3 miliona (tj. 12,9 procent populacji) (tabela 1).[2]

Tabela 1. Częstość występowania PChN u dorosłych w krajach rozwiniętych (Japonia). Liczbę pacjentów z PChN w stadium 1 lub 2 oszacowano na podstawie obecności patologicznego białkomoczu. Pacjenci dializowani (N=275 000) zostali wykluczeni

Ryc. 1. Im gorsza czynność nerek, tym większe ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, chorób układu krążenia i hospitalizacji. (GFR=współczynnik filtracji kłębuszkowej).

Pogorszenie czynności nerek jest ważnym czynnikiem ryzyka CVD. Im gorsza czynność nerek, tym większe ryzyko CVD. Poza CVD, szeroko zakrojone badanie epidemiologiczne wykazało, że względne ryzyko całkowitej śmiertelności lub hospitalizacji wzrasta niezależnie od przyczyny proporcjonalnie do stopnia pogorszenia czynności nerek (ryc. 1).[3]

Ryc. 2 przedstawia względne ryzyko zgonu z powodu zdarzeń sercowo-naczyniowych w zależności od obecności lub braku białkomoczu i poziomu funkcji nerek. Względne ryzyko przyjęto jako 1.0 dla kohorty w ogólnym badaniu stanu zdrowia. Grupa ta składała się z 30 704 mężczyzn i 60 668 kobiet w wieku 40 - 79 lat z eGFR większym lub równym 60 ml/min/1,73 m² i bez białkomoczu. Skorygowane ze względu na wiek względne ryzyko zgonu z powodu CVD przedstawiono dla mężczyzn i kobiet.

Definicja i klasyfikacja CKD

• PChN(przewlekłą chorobę nerek)rozpoznaje białkomocz, albuminuria, krwiomocz (nie wszystkie przypadki dotyczą nerek) lub zmniejszony współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR).

• Etapy CKD są klasyfikowane zgodnie z GFR. Większość laboratoriów podaje obliczony GFR, który jest pochodną wartości kreatyniny w surowicy. Najczęściej podawaną wartością jest szacowany GFR (eGFR). • PChN powinna być odpowiednio leczona, w zależności od jej stadium (ryc. 3).

Nerek Disease Improving Global Outcomes dzieli etap 3 na 3(a) i 3(b), aby ułatwić interwencję terapeutyczną u 3(b) pacjentów, u których dysfunkcja nerek łatwo ulega pogorszeniu. Ponadto albuminuria jest klasyfikowana jako normalna (<30 µmol/d),="" or="" positive="" (30="" -="" 299="" µmol/d),="" and="" proteinuria="" as="" normal=""><150 µmol/d),="" mild="" (150="" -="" 490="" µmol/d)="" and="" severe="" (≥300="" µmol/d),="" i.e.="" categories="" a1,="" a2,="" and="">

Kryteria diagnostyczne PChN

CKD(przewlekłą chorobę nerek)jest zdefiniowany i opisany w Tabeli 2 i Ryc. 3. Obejmuje wszystkie stany chorobowe związane z obniżoną czynnością nerek wskazywaną przez GFR lub utrzymujące się wyniki sugerujące uszkodzenie nerek.

Przypadki uszkodzenia nerek:

• nieprawidłowości w drogach moczowych, takie jak białkomocz, w tym mikroalbuminuria

• nieprawidłowości w badaniach obrazowych, takich jak pojedyncza nerka lub policystyczna nerka • nieprawidłowości w biochemii krwi, takie jak te wskazujące na dysfunkcję nerek, w tym nieprawidłową dysfunkcję kłębuszków nerkowych i kanalików nerkowych

• nieprawidłowości w wynikach histologicznych. eGFR jako pomiar poziomu kreatyniny we krwi dostarcza istotnych informacji na temat postępowania w PChN. eGFR nie powinien być jednak akceptowany jako jedyny pomiar czynności nerek (tab. 3).

Cistanche może poprawić czynność nerek

PChN: grupy wysokiego ryzyka

• Najważniejszy czynnik ryzyka w czarnej populacji SA dla PChN (przewlekłą chorobę nerek)jest rozwój nadciśnienia pierwotnego. W SA nadciśnienie rozwija się znacznie wcześniej niż w rozwiniętych regionach świata, jest cięższe, zwykle nie zdiagnozowane wcześnie i często źle leczone. Wszystko to jest spotęgowane przez słabą zdyscyplinowanie pacjenta.

• Istnieją również typowe czynniki ryzyka rozwoju PChN: starzenie się, wywiad rodzinny w kierunku PChN (przewlekłą chorobę nerek)(w tym nadciśnienie pierwotne i cukrzyca typu 2 (DM)), nawykowe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), nieprawidłowe wyniki badań moczu i (lub) nieprawidłowa czynność nerek, nieprawidłowa morfologia nerek, dyslipidemia, hiperurykemia, otyłość, zespół metaboliczny, zaburzenia autoimmunologiczne, infekcje nerek, zespół nerczycowy i kamienie nerkowe.

Ryc. 2. (A): Mężczyźni. (B): Kobiety. Względne ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych związanych z białkomoczem i PChN. (Populacja ogólna: mężczyźni 30 764, kobiety 60 668, wiek 40 - 79 lata; odniesienie: GFR Większy lub równy 60, białkomocz (-).) Dane, z modyfikacją, pochodzą z Irie et al. al.[4] (UP=białkomocz; współczynnik filtracji kłębuszkowej GFR =).

Tabela 2. Definicja PChN

O. Oczywiste uszkodzenie nerek jest widoczne w analizie moczu, chemii krwi, obrazach lub patologii nerki. Szczególnie ważna jest obecność albuminurii lub białkomoczu. Uwaga: torbiele nerek u osób starszych nie stanowią CKD, chyba że są wynikiem autosomalnie dominującej policystycznej choroby nerek

B. GFR jako czynnik ryzyka ESRF: mniejszy lub równy 60 ml/min/1,73 m² dla wieku 40 - 49 lat i mniejszy lub równy 40 dla wieku większy lub równy 70 lat trwałe dowody A i/lub B dla okresu powyżej lub równego 3 miesiące

• W kontekście SA, epidemia HIV jest kolejnym istotnym czynnikiem rozwoju PChN (10 procent tych pacjentów może rozwinąć zaawansowaną PChN).

• Istotne są również czynniki związane z ciążą. Zagrożone są płody, których matki nadużywają alkoholu i/lub papierosów w czasie ciąży lub które są niedożywione lub z obniżoną odpornością. Niemowlęta urodzone przez te matki mają dużą częstość występowania niskiej masy urodzeniowej (poniżej lub równej 2 kg) i częstego występowania późniejszej ciężkiej PChN (przewlekłą chorobę nerek).

• Jako zabezpieczenie przed rozwojem PChN(przewlekłą chorobę nerek), należy wdrożyć następujące podstawowe strategie:

• Wszystkie osoby z dodatnim wywiadem rodzinnym (tj. u rodziców lub rodzeństwa) nadciśnienia tętniczego lub jakiejkolwiek innej rodzinnej choroby nerek powinny mieć corocznie sprawdzane ciśnienie krwi (BP) od najmłodszych lat (np. 20 lat wzwyż) i odpowiednio leczone. Sprawdzaniu ciśnienia krwi powinno zawsze towarzyszyć badanie paskowe moczu, a nieprawidłowości muszą być ocenione przez lekarza.

• To samo dotyczy pacjentów z DM, ale kontrola powinna rozpocząć się w starszym wieku (np. 35 lat).

• Głównymi czynnikami ryzyka wymienionych dwóch zaburzeń są aberracje związane ze stylem życia, aw szczególności nadmierne spożycie sodu w diecie. Otyłość, która jest często postrzegana w SA jako atrakcyjność społeczna, musi być potępiona i zapobiegana.

• Epidemia HIV musi być kontrolowana wszelkimi możliwymi środkami.

• Jednym z najważniejszych czynników przyczynowych pogorszenia funkcji nerek u zdrowych osób jest starzenie się. Od około 50 - 55 roku życia GFR zmniejsza się o około 1,2 - 1,5 ml/min/rok. Wymaga to starannego podawania leków wraz z wiekiem, zwłaszcza leków, które są w dużej mierze wydalane przez nerki.

• Jeśli pacjenci z białkomoczem palą, są otyli, rozwijają się nadciśnienie lub upośledzona tolerancja glukozy, PChN (przewlekłą chorobę nerek)zaliczki w szybszym tempie. Mężczyźni są szczególnie zagrożeni; powinni oni być objęci bardziej rygorystycznymi schematami leczenia i powinni być zobowiązani do zmiany stylu życia.

• Otyłość (szczególnie olbrzymia otyłość) jest czynnikiem ryzyka białkomoczu, który może skutkować ESKD – nawet przy braku cukrzycy lub nadciśnienia (szczególnie u mężczyzn).

• Dyslipidemia jest czynnikiem ryzyka CVD. Chociaż na podstawie skąpych dowodów sugerowano, że dyslipidemia może sprzyjać ESKD. Odwrotnie, wzrost białkomoczu jest związany ze zwiększoną częstością występowania i nasileniem dyslipidemii, co prawdopodobnie prowadzi do dalszego białkomoczu i postępującej PChN(przewlekłą chorobę nerek).

• Pacjenci z hiperurykemią często cierpią na zaburzenia czynności nerek i odwrotnie, oraz

etapy 4 - 5 CKD(przewlekłą chorobę nerek)pacjenci mają tendencję do hiperurykemii. Istnieje jednak coraz więcej dowodów na to, że hiperurykemia jest niezależnym czynnikiem ryzyka miażdżycy i postępującej PChN.

• Podsumowując, wszystkie osoby z dodatnim wywiadem rodzinnym w zakresie zaburzeń nerek są potencjalnie w grupie wysokiego ryzyka i należy je tak traktować.

Ryc. 3. Klasyfikacja stadiów PChN(przewlekłą chorobę nerek)(ogólnie określane jako CKD #, gdzie # jest klasyfikowane zgodnie z eGFR). (GFR=współczynnik filtracji kłębuszkowej; ESKD=schyłkowa choroba nerek).

Tabela 3. Interpretacja stężenia kreatyniny w surowicy

• Kreatynina – nie mocznik – ma kluczowe znaczenie w ocenie GFR

• Jeśli badanie eGFR ujawni stadium 2 PChN (przewlekłą chorobę nerek), powtarzaj test dwa razy w roku. Jeśli etap 3 lub 4, powtarzaj test trzy lub cztery razy w roku

• Czynniki inne niż GFR mogą wpływać na poziom kreatyniny w surowicy:

• wiek (postępujący spadek GFR jest fizjologiczny) • masa mięśniowa (mniejsza u kobiet, zwiększona u mężczyzn)

• dieta, np. wegetariańska

• niektóre leki, np. cymetydyna, powodują fałszywie wysoki poziom kreatyniny

• Przykłady głównych pułapek: • muskularny mężczyzna ze stężeniem kreatyniny w surowicy 120 µmol/L może mieć normalny GFR

• odwrotnie, szczupła starsza kobieta ze stężeniem kreatyniny w surowicy 90 µmol/L może mieć obniżony eGFR, np.<40 ml/min/1.73="">

• Ważny punkt praktyki:

• Stężenie kreatyniny w surowicy większe lub równe 150 µmol/L u kobiet lub 160 µmol/L u mężczyzn wskazuje na poważną podstawową dysfunkcję nerek. Pacjenci ci muszą być skierowani do nefrologa

Szesnaście zaleceń i zakazów w podstawowym postępowaniu z pacjentami z PChN

1. PChN(przewlekłą chorobę nerek)jest zdefiniowany jako:

• zaburzenie nerek (np. białkomocz) z lub bez upośledzenia GFR i/lub

• decreased GFR, i.e. ≤60 mL/min/1.73 m² lasting for >3 miesiące.

2. eGFR oblicza się z tzw. wzoru modyfikacji diety w chorobie nerek (MDRD): eGFR ml/min/1,73 m²=32 788 ↓× kreatynina w surowicy-1,154 × wiek{{7} }.203 (× 1,210, jeśli czarny i × 0,742, jeśli kobieta)

3. PChN jest krytycznym czynnikiem ryzyka rozwoju CVD i ESKD.

4. CKD (przewlekłą chorobę nerek)pacjent powinien być prowadzony przez wielodyscyplinarny zespół lekarzy POZ i nefrologów.

5. Wskazane jest kierowanie do nefrologów pacjentów z następującymi schorzeniami:

• białkomocz 00,5 g/g kreatyniny lub więcej; lub na bagnecie Większe lub równe 2 plus

• eGFR z<50 ml/min/1.73="">

• białkomocz plus krwiomocz większy lub równy 1 plus .

Cistanche na przewlekłą chorobę nerek

6. Celem leczenia w przypadku białkomoczu jest osiągnięcie poziomu<0.5 g/g="" creatinine,="" i.e.=""><500 µg/24="">

7. PChN(przewlekłą chorobę nerek)postępowanie należy rozpocząć od modyfikacji stylu życia, tj. zaprzestania palenia, ograniczenia soli i poprawy otyłości.

8. Celem kontroli ciśnienia krwi jest:<130 0="" mmhg="" and="" should="" be="" achieved="" gradually.="" automatic="" home="" bp="" devices="" should="" be="" used="" whenever="" possible,="" and="" bp="" charts="" maintained="" and="" checked="" by="">

9. Lekami przeciwnadciśnieniowymi pierwszego wyboru są inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) lub blokery receptora angiotensyny (ARB). Połączenie z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi powinno być w miarę potrzeb, ale ACE I lub A-II RB zawsze należy łączyć z diuretykiem tiazydowym u pacjentów rasy czarnej. Diuretyki tiazydowe (inne niż furosemid) są nieaktywne, jeśli GFR wynosi<30 ml/min/1.73="">

10. W przypadku stosowania ACE I lub ARB lekarz musi być świadomy możliwego ryzyka niewielkiego wzrostu poziomu kreatyniny i możliwości wystąpienia hiperkaliemii w stadium 3(b), 4 lub 5 PChN(przewlekłą chorobę nerek)pacjentów.

11. W nefrologii cukrzycowej docelowy poziom HbA1C powinien wynosić około 6,5 procent, aby kontrolować poziom glukozy we krwi.

12. Cholesterol lipoprotein o niskiej gęstości powinien być kontrolowany na poziomie mniejszym lub równym 2,5 mmol/L.

13. Lekarz pierwszego kontaktu powinien skonsultować się z nefrologiem w przypadku podejrzenia niedokrwistości nerek.

14. Lekarze powinni skonsultować się z nefrologiem zawsze, gdy rozważane są środki stymulujące erytropoezę.

15. Lekarze powinni zmniejszyć dawkę lub wydłużyć odstępy między dawkami, w zależności od czynności nerek, w przypadku podawania leków rzeczywiście wydalanych.

16. NLPZ, środki kontrastowe i diuretyki są czynnikami wysokiego stopnia ryzyka pogorszenia (często trwałego) czynności nerek u pacjentów z zaawansowaną PChN(przewlekłą chorobę nerek). To samo dotyczy niekiedy stosowania ACE I i A-II RB w 4 i 5 stopniu PChN, zwłaszcza w populacji osób starszych, z nadciśnieniem lub cukrzycą.

Bibliografia

1. Mayosi BM, Flisher AJ, Lalloo UG, Sitas F, Tollman SM, Bradshaw D. Obciążenie chorobami niezakaźnymi w RPA. Lancet 2009; 374(9693): 934-947. [http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61087-4]

2. Japońskie Towarzystwo Nefrologiczne. Japońskie wytyczne. Clin Exp Nephrol 2009;13(3):192-248. [http://dx.doi.org/10.1007/s10157-009-0188-0] http://link.springer.com/article/10.1007/s10157-009-0131-4/fulltext.html (dostęp 30 stycznia 2015) . 3. Idź AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY.Przewlekłą chorobę nerekoraz ryzyko zgonu, zdarzeń sercowo-naczyniowych i hospitalizacji. N Engl J Med 2004;351:1296-1305.

4. Irie F, Iso H, Sairenchi T, et al. Związek białkomoczu, kreatyniny w surowicy, filtracji kłębuszkowej ze śmiertelnością z powodu chorób układu krążenia w populacji ogólnej Japonii. Nerki Int 2006;69(7):1264- 1271.