Postępowanie w przypadku powikłań u pacjentów z chorobą nerek

Oprócz wzmianki o wysiłkach zmierzających do zmniejszenia zakaźności wirusów i kontrolowania reakcji zapalnych, obecne postępowanie w COVID{0}} koncentruje się na leczeniu powikłań oddechowych, sercowo-naczyniowych i zakrzepowych u pacjentów w stanie krytycznym. Co ważne, możliwe działania chroniące narządy, zanim dysfunkcja narządu rozwinie się jawnie, mogą zmniejszyć częstość występowania dysfunkcji narządu, czyli upośledzenia czynności nerek i jej niekorzystnego wpływu na rokowanie.

Kliknij, aby herba Cistanche korzyści dla choroby nerek

W związku z tym szczególnej uwagi wymagają powszechnie stosowane blokery układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). ACE2, komórkowy receptor wykorzystywany przez SARS-CoV{4}}, jest enzymem, który przekształca angiotensynę II w angiotensynę 1–7, w przeciwieństwie do angiotensyny II i jej działania zapalnego (50). Angiotensyna 1-7 ma działanie rozszerzające naczynia krwionośne i przeciwzapalne poprzez interakcję z receptorami Mas (51). Wcześniejsze badania wykazały, że myszy z nokautem ACE2 są bardziej dotknięte ARDS wywołanym kwasem, endotoksynami i sepsą w porównaniu z myszami typu dzikiego. Nasilenie ARDS wiązało się ze zwiększoną przepuszczalnością naczyń, obrzękiem płuc i naciekiem neutrofili. Podobnie podawanie rekombinowanego białka ACE2 poprawiło objawy uszkodzenia płuc zarówno u myszy z nokautem ACE2, jak i myszy typu dzikiego, potwierdzając ochronną rolę ACE2 w uszkodzeniu płuc (51).

Podobnie ACE2 pełni rolę ochronną dla nerek w różnych chorobach nerek, w tym w ostrym uszkodzeniu nerek (52, 53), prawdopodobnie poprzez rozszerzające naczynia krwionośne, przeciwzapalne i przeciwnadciśnieniowe działanie angiotensyny 1-7.

Blokada RAAS za pomocą inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny (ARB) lub blokerów receptora mineralokortykoidowego zwiększała ekspresję i aktywność ACE2 u szczurów (54-56). Podobnie podwyższone poziomy angiotensyny 1–7 w osoczu obserwowane u pacjentów przewlekle przyjmujących inhibitory ACE [57] nie były obserwowane bezpośrednio po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE [55, 58]. Wpływ ACEI/ARB na COVID{8}} może mieć znaczenie, jeśli blokada RAAS zwiększa liczbę i aktywność receptora ACE2. Przypuszcza się, że aktywność ACE2 może złagodzić niedotlenienie spowodowane zapaleniem płuc i skurczem naczyń; z drugiej strony może zwiększyć wirusowe punkty wejścia. Na podstawie dostępnych danych grupy wysokiego ryzyka ciężkiego COVID{12}} obejmują pacjentów z przewlekłymi chorobami podstawowymi, takimi jak nadciśnienie i cukrzyca (13), którzy zazwyczaj stosują ACE/ARB.

Dlatego wpływ ACEI/ARB na przebieg COVID{{0}} jest kluczowym pytaniem, na które należy odpowiedzieć w randomizowanych badaniach klinicznych. Istnieją jednak wstępne dane dotyczące RAS i COVID{1}}, a Mancia i wsp. przeprowadzili populacyjne badanie kliniczno-kontrolne na 6272 pacjentach z zakażeniem COVID{5}} w celu zbadania ryzyka związanego z blokerami RAS i COVID -19. Badanie nie wykazało związku między stosowaniem ARB lub inhibitora ACEI a COVID{7}} wśród wszystkich pacjentów z przypadkami (skorygowany iloraz szans, 0,95 [95-procentowy przedział ufności {CI} 0.{{ 12}} do 1,05 dla ARB] i 0,96 dla inhibitorów ACEI [95% CI, 0,87 do 1,07]) lub pacjenci z ciężkim lub śmiertelnym przebiegiem choroby (skorygowany iloraz szans, ARB 0,83 [95% CI, 0,63 do 1,10], inhibitory ACE 0,91 [granica 95% CI, 0,69 do 1,21]) , nie ma korelacji płci między tymi zmiennymi. Autorzy doszli do wniosku, że nie ma dowodów na to, że inhibitory ACE lub ARB są związane z ryzykiem COVID{36}} (59). Reynolds i wsp. zbadali związek między inhibitorami RAS a ryzykiem COVID{38}} w badaniu obserwacyjnym. Spośród 12 594 pacjentów przebadanych pod kątem COVID{41}} łącznie 5894 (46,8 procent) dało wynik pozytywny; 1002 pacjentów (17,0 procent) miało ciężką chorobę.

Spośród 4357 pacjentów (34,6 procent) z nadciśnieniem w wywiadzie, 2573 (59,1 procent) uzyskało wynik pozytywny; 634 pacjentów (24,6 procent) miało ciężką chorobę. Nie było związku między żadną pojedynczą klasą leków, w tym inhibitorami RAS, a zwiększonym prawdopodobieństwem pozytywnego wyniku testu. Wśród pacjentów, u których wynik testu był pozytywny, żaden z leków nie wiązał się ze zwiększonym ryzykiem ciężkiej choroby. Dlatego autorzy nie wykazali żadnego związku między stosowaniem inhibitora RAS, pozytywnym wynikiem COVID-19 i ciężkością (60). Badania te mają charakter obserwacyjny. Na szczęście trwa też kilka badań klinicznych oceniających możliwy wpływ terapeutyczny ARB na COVID{11}} u pacjentów, którzy wymagają hospitalizacji lub nie (clinicaltrials.gov NCT04335123, NCT04312009, NCT00431177, NCT0.4343001, NCT{17 }}, NCT0 4355429), podczas gdy inne badania oceniają wyniki odstawienia lub utrzymania inhibitorów ACE/ARB lub przejścia na leki alternatywne u pacjentów z nadciśnieniem (clinicaltrials.gov NCT04364893, NCT04330300, NCT04230300, NC T04329195, NCT04378009). Prospektywna kohorta wykaże wyniki COVID{24}} u pacjentów stosujących ACEI/ARB (clinicaltrials.gov NCT04357535). Chociaż wpływ blokady RAAS na przebieg kliniczny COVID{26}} jest nieznany, wiadomo, że odstawienie ACEI/ARB w podatnych populacjach zaostrza współistniejące choroby układu krążenia i nerek, prowadząc do zwiększonej zachorowalności i śmiertelności (55,61). Aktualne wytyczne zalecają dalsze stosowanie tych środków podczas COVID{29}}, chyba że przerwanie leczenia jest konieczne z innych powodów (niedociśnienie tętnicze, AKI) (62).

Główną przyczyną śmierci z powodu COVID{0}} jest hipoksyjna niewydolność oddechowa. Rola hipoksemii w nerkowych wynikach COVID{1}} jest niejasna. W normalnych warunkach nerki otrzymują 20 procent pojemności minutowej serca. Pomimo ich dużej liczby są podatne na uszkodzenia niedokrwienne. Uważa się, że zależy to od nierównomiernego rozkładu przepływu krwi między rdzeniem a korą mózgową. Rzeczywiście, rdzeń ma wysoki wydatek energetyczny ze względu na pompę Na/K/2CI, ale stosunkowo niski dopływ krwi w warunkach podstawowych, co sprawia, że ​​rdzeń jest względnie niedotleniony. Z drugiej strony kora mózgowa jest dobrze ukrwiona. Jednak podczas niedokrwienia przepływ krwi może ulec redystrybucji z kory mózgowej do rdzenia. Wydaje się, że jest to korzystne we wczesnych stadiach, ale jeśli pierwotny uraz utrzymuje się, te adaptacje stają się nieprzystosowawcze i zarówno kora, jak i rdzeń stają się niedotlenione (63, 64).

Badanie histopatologiczne osób, które nie przeżyły COVID{0}}, wykazało ATN, co sugeruje, że niedokrwienny ATN wywołany niedotlenieniem może być ważną przyczyną zaburzeń czynności nerek.

Niedotlenienie nerek spowodowane COVID{0}} to problem hipotetyczny. Dlatego może być cenna poprawa niedotlenienia. Niedawny opis przypadku wykazał, że 7-dniowa kuracja rekombinowanej ludzkiej erytropoetyny (rhEPO) wiązała się z poprawą objawów u starszego pacjenta zakażonego COVID{2}} z hipoksemią, anemią i tachykardią. związane z poziomem hemoglobiny. Autorzy postawili hipotezę, że rhEPO może złagodzić ARDS poprzez wiele mechanizmów, w tym regulację cytokin, działanie antyapoptotyczne, uwalnianie leukocytów ze szpiku kostnego i redystrybucję żelaza (65).

Ponieważ jednak rekombinowana ludzka erytropoetyna jest korzystna w przypadku zakrzepicy, a COVID-19 może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy, powinniśmy poczekać na wyniki kontrolowanych badań przed zastosowaniem rekombinowanego ludzkiego hormonu luteinizującego u pacjentów z COVID{{1} }.

Inną nową klasą leków stosowanych w leczeniu niedokrwistości są stabilizatory czynnika indukowanego niedotlenieniem -1 (HIF{2}}). Przypuszcza się, że środki te odwracają niedotlenienie (66), ale jak dotąd nie przeprowadzono żadnych badań. Kolejna nowa grupa leków, inhibitory SGLT2, również może być korzystna w przypadku COVID{5}}, a trwające randomizowane badanie kliniczne porównuje dapafluzynę z placebo u pacjentów z łagodnym do umiarkowanego COVID{6}}, aby zobaczyć, jak wypada w porównaniu z Związek progresji choroby, powikłań i śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny (clinicaltrials.gov NCT04350593).

Ostrożne stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) u wszystkich pacjentów podczas pandemii COVID{1}} ma niekorzystny wpływ na perfuzję nerek, zwłaszcza gdy zmniejsza się objętość wewnątrznaczyniowa, co jest dość proste, ale równie ważne dla ochrony nerek. Aby uniknąć niepotrzebnego uszkodzenia nerek, acetaminofen zmniejsza gorączkę u wszystkich pacjentów, a NLPZ należy stosować w najniższych skutecznych dawkach tylko wtedy, gdy jest to konieczne.

Wydaje się, że na dzień dzisiejszy środki izolacji i zasady dystansu społecznego na całym świecie, w połączeniu z ciężką pracą i poświęceniem pracowników służby zdrowia, zmniejszają dzienną liczbę nowych przypadków COVID{0}} i zgonów (67), która pozostaje wysoka . wysoka.

Niestety eksperci są coraz bardziej zaniepokojeni drugą falą infekcji (68). Chociaż wiele pozostaje niewiadomych, przyszłe strategie należy opracować z wykorzystaniem obecnych doświadczeń i danych.

W oparciu o dostępne dane obecność i ciężkość AKI są silnymi predyktorami wyników i mogą być wykorzystane do stratyfikacji pacjentów w celu lepszej alokacji zasobów medycznych. W celu wczesnego wykrycia uszkodzenia nerek w przebiegu choroby należy okresowo wykonywać badanie stężenia kreatyniny w surowicy i moczu.

Główne szpitale w Nowym Jorku, epicentrum wybuchu epidemii COVID{0}} w USA, poinformowały, że w okresie przeciążenia pacjentami COVID{1}} ośrodki medyczne stanęły w obliczu zbliżającego się niedoboru terapii nerkozastępczej (12).

Oprócz wysokiej częstości występowania AKI u pacjentów z COVID{0}}, osoby przeszkolone w zakresie terapii nerkozastępczej również zostały dotknięte przez COVID{1}}, z których wielu zostało wyizolowanych, co skutkowało niedostateczną dostępnością terapii nerkozastępczej (12 ). W takich przypadkach kluczowe znaczenie może mieć przydzielenie ograniczonych zasobów i przygotowanie się na zbliżający się szczyt (69).

Oprócz trwających badań klinicznych i poszukiwania skutecznych metod leczenia potrzebne są bardziej prospektywne i retrospektywne analizy danych. Dokładna ocena populacji zagrożonych rozwojem AKI wywołanej przez COVID{0}} ma kluczowe znaczenie dla opracowania środków zapobiegawczych. Ponadto należy ocenić związek PChN z ciężkością COVID{1}}. Największa seria przypadków COVID{2}} opublikowana przez Chińskie Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom obejmowała 44 672 potwierdzonych przypadków z ogólną śmiertelnością na poziomie 2,3 procent, w tym chorób układu krążenia (10,5 procent), cukrzycy (7,3 procent) , przewlekła choroba układu oddechowego (6,3 procent), nadciśnienie (6 procent) i rak (5,6 procent) charakteryzowały się wyższymi wskaźnikami śmiertelności (2). Chociaż przewlekła choroba nerek nie jest wymieniona jako choroba współistniejąca, wiadomo, że jest kluczowym czynnikiem ryzyka AKI, a wymienione powyżej choroby współistniejące występują bardzo często u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Potrzebne są dane na temat wyników COVID{16}} u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek oraz bezpieczeństwa i korzyści ze stosowania powszechnie stosowanych leków podczas zakażenia COVID-19 w tych populacjach.

aby uzyskać więcej informacji:ali.ma@wecistanche.com