Postępowanie w funkcjonalnych zaburzeniach żołądkowo-jelitowychⅢ
Nov 09, 2023
Farmakoterapia
Biologiczne leczenie FGID obejmuje albo leczenie podstawowej patofizjologii (tj. neuromodulatory stosowane w leczeniu nadwrażliwości trzewnej), albo leczenie objawów (np. leki przeciwwymiotne w celu leczenia nudności lub środki przeczyszczające w leczeniu zaparć). Istnieją różne algorytmy pomagające w tym pomóc w przypadku niestrawności czynnościowej i IBS (ryc. 2).10,41 W tym przeglądzie przedstawiono podejście oparte na objawach.
Kliknij pobudzający środek przeczyszczający
Ból
Należy unikać opiatów, ponieważ powodują one uzależnienie, tolerancję i uzależnienie oraz mogą prowadzić do zespołu narkotycznego jelita grubego, który powoduje wzdęcia, zaparcia, nudności i paradoksalny wzrost bólu wraz ze zwiększaniem dawek opiatów.42 Zamiast tego w leczeniu bólu pierwszego rzutu stosuje się leki przeciwskurczowe. kolkowy ból. W bardziej opornych przypadkach, często charakteryzujących się przewlekłym pieczeniem/bólem neuropatycznym, jako leczenie drugiego rzutu stosuje się neuromodulatory.
Pierwsza linia: przeciwskurczowa
Leki przeciwskurczowe są przydatne w leczeniu kolkowego bólu brzucha w IBS. Istnieją dobre dowody na działanie hioscyny (10–20 mg trzy razy dziennie (TDS); NNT 3) i dicykloweryny (10–20 mg dziennie; NNT 4), chociaż mogą one powodować działanie antycholinergiczne skutki suchości oczu i suchości w ustach oraz mogą nasilać zaparcia. Istnieją również dowody na działanie olejku miętowego (np. Coppermine 2 kapsułki tds; NNT 4). Może powodować zgagę, dlatego najlepiej go unikać u pacjentów ze współistniejącym GORD.30 Dowody dotyczące mebeweryny (135 mg TDS) nie są tak dobre, jednak jest ona dobrze tolerowana i może być bardzo skuteczna w grupie pacjentów, którzy nie reagują na leczenie. inne leki przeciwskurczowe.30 Naszą praktyką jest wypróbowanie drugiego leku przeciwskurczowego, jeśli pierwszy nie pomaga w kontrolowaniu kolkowego bólu brzucha.
Druga linia: neuromodulatory
Leki przeciwdepresyjne.
Do najczęściej stosowanych leków przeciwdepresyjnych należą tricykliczne leki przeciwdepresyjne (TCA) i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Z reguły leki przeciwdepresyjne łagodzą objawy, zwłaszcza ból brzucha, a także cierpienie psychiczne w FGID, a efekt jest silniejszy w leczeniu wtórnym w porównaniu z leczeniem podstawowym, co prawdopodobnie odzwierciedla większe współistnienie chorób psychicznych i bólowych w tej pierwszej.31 Na każdych czterech pacjentów leczonych lekiem przeciwdepresyjnym , ktoś się poprawi.
Większość leków przeciwdepresyjnych będzie miała skutki uboczne ze strony przewodu pokarmowego i może powodować zaparcia lub biegunkę (materiał uzupełniający S1), więc mądry wybór leku przeciwdepresyjnego może również pomóc w leczeniu zmienionego nawyku jelit w IBS. TCA (np. amitryptylina) są przydatne u pacjentów z biegunką, spowalniając pasaż przewodu pokarmowego, podczas gdy SSRI (np. sertralina, citalopram, fluoksetyna) są przydatne u pacjentów z zaparciami, przyspieszając pasaż.
Nie ma RCT inhibitorów wychwytu serotoniny i noradrenergii (np. duloksetyny) w FGID, jednak badania otwarte z udziałem pacjentów z IBS i współistniejącymi stanami lękowymi i depresją pokazują, że jest on dobrze tolerowany w całkowitej dawce 60 mg na dobę i łagodzi objawy IBS, a także depresję i niepokój.43,44
Leczenie lekami przeciwdepresyjnymi trwa średnio 18 miesięcy i kończy się, gdy u pacjenta nie występują objawy przez co najmniej 6 miesięcy. Aby poprawić przestrzeganie zaleceń, ważne jest, aby wyjaśnić pacjentom, że leki przeciwdepresyjne stosuje się przede wszystkim w celu leczenia objawów IBS, zwłaszcza bólu, a nie nastroju . Ważne jest, aby wcześniej ostrzec pacjentów o działaniach niepożądanych i, jeśli to konieczne, rozpocząć leczenie od bardzo małej (subterapeutycznej) dawki i powoli ją zwiększać, aby ograniczyć działania niepożądane i w ten sposób poprawić przestrzeganie zaleceń. Przestrzegamy przed stosowaniem więcej niż jednego leku przeciwdepresyjnego na raz, chyba że mamy w tym specjalistyczną wiedzę.
Gabapentynoidy. Pregabalina i gabapentyna są powszechnie stosowane w leczeniu przewlekłych stanów bólowych i odgrywają rolę w leczeniu nadwrażliwości trzewnej w FGID. Pregabalina powoduje złagodzenie objawów IBS (wzdęcia, biegunka i ból brzucha) w porównaniu z placebo, dlatego jest dobrym wyborem w leczeniu IBS-D.45 Leczenie należy rozpocząć od małej dawki 50 mg dwa razy dziennie (bd) i stopniowo zwiększać zgodnie z odpowiedzią objawową, maksymalnie do 300 mg na dobę, chociaż zazwyczaj nie jest konieczne zwiększenie dawki powyżej 225 mg na dobę (3 x tabletki 75 mg na dobę).45 Powoduje przyrost masy ciała, więc może nie być najlepszym wyborem dla osób otyłych. Lekarze powinni mieć świadomość, że lek ten powoduje uzależnienie i jest obecnie uważany za narkotyk nadużywany, dlatego u niektórych pacjentów należy go wybierać ostrożnie. Gabapentyna jest alternatywą, ale ma zwykle gorszy profil działań niepożądanych. Chociaż nie przeprowadzono RCT oceniających skuteczność gabapentyny w leczeniu objawów IBS ani optymalnej dawki w celu złagodzenia objawów, jedno badanie wykazało, że u pacjentów stosujących gabapentynę w dawce 300 mg na dobę nastąpiło zmniejszenie wrażliwości odbytnicy na wzdęcie i zwiększenie progów bólu brzucha, wzdęć, i dyskomfort.46
Biegunka
Pierwsza linia: loperamid Loperamid (Imodium) zmniejsza częstotliwość stolca i poprawia konsystencję stolca w IBS-D, jednak nie jest skuteczny w zmniejszaniu bólu brzucha ani wzdęć, dlatego jest źle tolerowany przez pacjentów z IBS.30 Produkt do żucia loperamid-symetykon (Imodiumplus) jest znacznie lepszy tolerowany i powoduje szybsze złagodzenie biegunki i większe złagodzenie dyskomfortu w jamie brzusznej w porównaniu z samym loperamidem lub placebo, dlatego należy to preferować pacjentom z IBS-D.47 Pacjentów można poprosić o przyjmowanie dwóch tabletek na początku, a następnie jednej tabletki każdy nieuformowany stolec aż do ustania biegunki (maksymalnie do ośmiu tabletek na dobę).
Druga linia: ondansetronOndansetron, antagonista 5HT3, poprawia konsystencję, częstotliwość, pilność i wzdęcia stolca, ale nie ból brzucha w porównaniu z placebo lub mebeweryną u pacjentów z IBS-D, dlatego jest szczególnie przydatny u pacjentów, którzy mają większe problemy ze zmienionymi jelitami nawyk niż ból.48 Ponieważ jest lekiem przeciwwymiotnym, może również złagodzić nudności u pacjentów z nakładającą się dyspepsją. Alosetron był prekursorem ondansetronu stosowanego w IBS-D, jednak był on powiązany z niedokrwiennym zapaleniem jelita grubego i dlatego został wycofany. W metaanalizie pacjentów z IBS-D i IBS-M stwierdzono, że pacjenci przyjmujący antagonistów 5HT3 radzili sobie lepiej niż pacjenci przyjmujący jedną luksadolinę i rifaksyminę (patrz dalej), dlatego warto rozważyć wczesne zastosowanie ondansetronu u pacjentów z IBS-D.49
Trzecia linia: rifaksymina i eluksadolinaRifaksymina to niewchłanialny antybiotyk stosowany w leczeniu schorzeń przewodu pokarmowego. Metaanaliza wykazała, że rifaksyminis skuteczniej niż placebo zmniejsza objawy biegunki i wzdęć u pacjentów z IBS bez zaparć, jednakże nie wpływa na ból.30,50 Niedawne niepublikowane dowody sugerują, że przy dawce 550 mg dziennie przez 2 tygodnie działanie to może utrzymywać się przez co najmniej 12 tygodni po przyjęciu antybiotyku. Jednakże rifaksymina w Wielkiej Brytanii nie jest dopuszczona do stosowania w leczeniu IBS, a jej długoterminowy wpływ na mikroflorę jest nieznany, dlatego na obecnym etapie trudno jest formułować oparte na dowodach zalecenia dotyczące tego antybiotyku. Eluksadolina jest antagonistą receptora opioidowego, który zmniejsza częstość oddawania stolca i poprawia jego działanie. jednak w przypadku ogólnych objawów IBS ze względu na związek z zapaleniem trzustki należy go unikać u pacjentów z czynnikiem ryzyka ostrego zapalenia trzustki (np. zapalenie trzustki w wywiadzie, przebyta cholecystektomia, kamienie żółciowe po podaniu alkoholu).30 Badanie RELIEF RCT wykazało, że u osób niereagujących na Imodium u pacjentów z nienaruszonym pęcherzykiem żółciowym eluksadolina może pomóc zmniejszyć częstotliwość oddawania stolców i złagodzić ból w ciągu 12 tygodni w porównaniu z placebo. Typowa dawka wynosi 100 mg na dobę, ale można ją zmniejszyć do 75 mg na dobę w przypadku wystąpienia działań niepożądanych (np. nudności, bólu brzucha, zaparć i wymiotów).51
Zaparcie
Pierwsza linia: osmotyczne środki przeczyszczające. Środki przeczyszczające na bazie glikolu polietylenowego (PEG) (takie jak Movicol i Laxido), a także laktuloza pomagają wciągnąć wodę do jelit w celu zmiękczenia stolca. Chociaż wiążą się ze zwiększeniem częstotliwości wypróżnień, nie łagodzą bólu w IBS. Laktuloza może pogorszyć wzdęcia. W praktyce przydatne jest stosowanie osmotycznych środków przeczyszczających w celu poprawy częstotliwości oddawania stolca u pacjentów z zaparciami/IBS-C, ale należy to połączyć z innymi lekami, aby złagodzić inne objawy, takie jak ból.
Druga linia: prukalopryd Prukalopryd jest wysoce selektywnym agonistą receptora 5HT4, który działa aprokinetycznie w jelitach. RCT wykazało jego skuteczność u wszystkich pacjentów z przewlekłymi zaparciami oraz u kobiet z przewlekłymi zaparciami, u których środki przeczyszczające nie przyniosły odpowiedniej ulgi.52 Według NICE jest on dopuszczony do stosowania u kobiet, u których leczenie dwoma środkami przeczyszczającymi okazało się nieskuteczne. Typowa dawka wynosi 2 mg na dobę. Większa dawka 4 mg na dobę spowoduje poprawę w zakresie wysiłku fizycznego niż częstotliwości oddawania stolca, ale będzie się również wiązać z większymi działaniami niepożądanymi (takimi jak ból głowy, nudności i biegunka).52,53 Jest mało prawdopodobne, że u pacjentów, którzy nie zareagują w ciągu pierwszych 4 tygodni, należy to zrobić, zwiększając intensywność leczenia, aby można było to przerwać. Prukalopryd działa również prokinetycznie na żołądek, dlatego może być przydatny u pacjentów z objawami typu niestrawności/gastroparezy i będzie dobrym wyborem dla pacjentów, u których IBS-C i niestrawność czynnościowa nakładają się.
Trzecia linia: leki zwiększające wydzielanie. Jeśli powyższe metody zawiodą, opcją trzeciego rzutu jest zastosowanie leków zwiększających wydzielanie (linaklotyd i lubiproston), które poprawiają częstość wypróżnień i ogólne objawy IBS. Niektórzy pacjenci doświadczają w związku z tym niepożądanej biegunki, dlatego w takim przypadku warto zmniejszyć dawkę. Linaklotyd powoduje zwiększone wydzielanie chlorków i wodorowęglanów do światła jelita, co prowadzi do zwiększonego wydzielania płynów i pasażu jelitowego. Poprawia częstotliwość wypróżnień i zmniejsza wzdęcia w porównaniu z placebo; efekt ten jest podobny nawet jeśli dawkę (290 µg) zmniejszy się do 72 µg, co zmniejsza biegunkę (częstą przyczynę przerwania leczenia), a zatem może poprawić przestrzeganie zaleceń.54,55 Lubiproston w dawce 8 µg dziennie łagodzi ból brzucha, wzdęcia i stolec częściej w IBS-C niż w przypadku placebo, ale może wiązać się z nudnościami.56
Dyspepsja funkcjonalna Jest to druga pod względem częstości występowania FGID i można ją podzielić na zespół bólu w nadbrzuszu (EPS), charakteryzujący się bólem w nadbrzuszu i pieczeniem niezwiązanym z posiłkami, oraz zespół stresu poposiłkowego (PDS), który powoduje wczesne uczucie sytości, poposiłkową pełność, nudności i wzdęcia w nadbrzuszu. U części pacjentów z FD występuje również łagodne lub umiarkowane opóźnienie opróżniania żołądka (ryc. 2b).
First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 miesięcy), a nie krótkoterminowo (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10
Leczenie drugiego rzutu: H2-blokery i prokinetykiH2-blokery. Z metaanalizy metod leczenia dyspepsji czynnościowej wynika, że antagoniści H2 (tacy jak ranitydyna) są porównywalni, jeśli nie bardziej skuteczni od IPP. Nie jest to zaskakujące, biorąc pod uwagę coraz większą rolę komórek tucznych i histaminy w rozwoju dyspepsji czynnościowej.10 Przekładając tę praktykę kliniczną, warto wypróbować H2-adrenolityki u pacjentów z FD nawet wtedy, gdy IPP zawiodły, chociaż w obecnym klimacie podaż problemy z tymi lekami mogą sprawić, że będzie to trudne w praktyce.
Prokinetyka. Prokinetyki można stosować w PDS, szczególnie w przypadku opóźnionego opróżniania żołądka. Poprawiają objawy, ale nie jakość życia.57 Wiele leków prokinetycznych reprezentowanych w RCT nie jest dostępnych w Wielkiej Brytanii (np. itopryd, akotiamid, cyzapryd i mosapryd), jednakże nie były one bardziej skuteczne niż domperydon, który jest dostępny w Wielkiej Brytanii. Domperydon wiąże się z wydłużeniem odstępu QT, co ogranicza jego stosowanie, jednakże w przypadku pacjentów z nieprawidłowym odstępem QT można bezpiecznie zastosować domperydon, chociaż ważne jest ponowne sprawdzenie elektrokardiografii po rozpoczęciu leczenia przez pacjenta domperydonem. Nie ma badań oceniających inne prokinetyki (takie jak metoklopramid i erytromycyna) w FD, jednak teoretycznie można je zastosować w krótkim okresie.
Trzecia linia: neuromodulatory Dowody na skuteczność leków przeciwdepresyjnych w leczeniu dyspepsji czynnościowej są mniej jasne, wydaje się jednak, że małe dawki TCA, takie jak amitryptylina (10–30 mg nocte) lub imipramina (25 mg dziennie przez 2 tygodnie, następnie 50 mg dziennie) u pacjentów z ból w nadbrzuszu (tj. zespół bólu w nadbrzuszu).58,59 Należy ostrzec pacjentów o przeciwcholinergicznych skutkach ubocznych, które mogą zmniejszyć przestrzeganie zaleceń. Mirtazapina zyskuje coraz większą popularność, szczególnie u pacjentów z objawami poposiłkowymi (tj. dyskomfortem, uczuciem pełności i nudnościami po posiłkach). Poprawia objawy i tolerancję składników odżywczych nawet przy braku współistniejącej depresji i lęku oraz powoduje przyrost masy ciała, więc byłby idealny dla pacjentów z objawami pełności poposiłkowej i niedowagą.60 Poprawia także sen i nastrój, co będzie miało korzystny wpływ na objawy ogólne. Pacjenci powinni rozpocząć podawanie dawki 15 mg na noc i zwiększać ją co miesiąc do maksymalnie 45 mg. Analiza Ameta wykazała, że SSRI (np. sertralina, fluoksetyna czy citalopram) nie odgrywają roli w leczeniu FD.58 Buspiron jest lekiem przeciwlękowym, który może poprawić akomodację żołądka i może być przydatny u pacjentów z poposiłkową pełnią i wczesnym uczuciem sytości, ale wiąże się z nim słabo tolerowane działania niepożądane zawrotów głowy i senności, więc nie jest to pierwszy wybór neuromodulatora.10
Wniosek
FGID są powszechnymi, ale złożonymi zaburzeniami, które wiążą się z dużą liczbą zachorowań i związaną z nimi psychopatologią. Ponieważ teiologia tych zaburzeń nie jest w pełni poznana, nie ma na nie leku. Leczenie obejmuje dobrą relację terapeutyczną i holistyczne podejście do leczenia pacjenta, a nie choroby, z wykorzystaniem modelu biopsychospołecznego.
Naturalny lek ziołowy do łagodzenia zaparć-Cistanche
Cistanche to rodzaj roślin pasożytniczych należących do rodziny Orobanchaceae. Rośliny te są znane ze swoich właściwości leczniczych i od wieków stosowane są w Tradycyjnej Medycynie Chińskiej (TCM). Gatunki Cistanche występują głównie w suchych i pustynnych regionach Chin, Mongolii i innych części Azji Środkowej. Rośliny Cistanche charakteryzują się mięsistymi, żółtawymi łodygami i są wysoko cenione ze względu na potencjalne korzyści zdrowotne. W TCM uważa się, że Cistanche ma właściwości tonizujące i jest powszechnie stosowany do odżywiania nerek, zwiększania witalności i wspierania funkcji seksualnych. Jest również stosowany w leczeniu problemów związanych ze starzeniem się, zmęczeniem i ogólnym samopoczuciem. Chociaż Cistanche ma długą historię stosowania w medycynie tradycyjnej, badania naukowe nad jego skutecznością i bezpieczeństwem są w toku i są ograniczone. Zawiera jednak różne związki bioaktywne, takie jak glikozydy fenyloetanoidowe, irydoidy, lignany i polisacharydy, które mogą przyczyniać się do jego działania leczniczego.
Proszek Cistanche, tabletki Cistanche, kapsułki Cistanche i inne produkty firmy Wecistanche zostały opracowane przy użyciu pustynnego cistanche jako surowców, a wszystkie one dobrze wpływają na łagodzenie zaparć. Specyficzny mechanizm jest następujący: Uważa się, że Cistanche ma potencjalne korzyści w łagodzeniu zaparć, ze względu na jego tradycyjne zastosowanie i pewne zawarte w nim związki. Chociaż badania naukowe dotyczące wpływu Cistanche na zaparcia są ograniczone, uważa się, że ma on wiele mechanizmów, które mogą przyczyniać się do jego potencjału łagodzenia zaparć. Działanie przeczyszczające: Cistanche od dawna jest stosowane w tradycyjnej medycynie chińskiej jako lek na zaparcia. Uważa się, że ma łagodne działanie przeczyszczające, które może pomóc w pobudzeniu wypróżnień i wywoływaniu zaparć. Efekt ten można przypisać różnym związkom występującym w Cistanche, takim jak glikozydy fenyloetanoidowe i polisacharydy. Nawilżanie jelit: W oparciu o tradycyjne zastosowanie uważa się, że Cistanche ma właściwości nawilżające, szczególnie działające na jelita. Promowanie nawodnienia i nawilżenia jelit może pomóc zmiękczyć narzędzia i ułatwić przejście, łagodząc w ten sposób zaparcia. Działanie przeciwzapalne: Zaparcia mogą czasami być związane ze stanem zapalnym przewodu pokarmowego. Cistanche zawiera pewne związki, w tym glikozydy fenyloetanoidowe i lignany, które uważa się za mające właściwości przeciwzapalne. Zmniejszając stan zapalny jelit, może pomóc poprawić regularność wypróżnień i złagodzić zaparcia.