Nomenklatura funkcji nerek od KDIGO: niedociągnięcia w nadmiernym uproszczeniu terminologii
Feb 24, 2022
Abstrakcyjny
OstatnieChoroba nerek: Konferencja konsensusowa Improving Global Outcomes (KDIGO) zaproponowała uniwersalną nomenklaturę wzywającą do „Choroba nerek" (KD) do zastosowania do każdej formynerkadysfunkcja, niezależnie od etiologii. Zdajemy sobie sprawę, że szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego i stosunek albumina:kreatynina w moczu mają ograniczone zastosowanie w szerokim spektrum KD. Istnieją jednak dodatkowe opcje in vitro i zaawansowane opcje diagnostyczne, które mogą pomóc zidentyfikować przyczynę choroby KD oraz informować o rokowaniu i postępowaniu. Podczas gdy nadrzędna korzyść z uogólniania KD jako problemu medycznego leży w badaniach przesiewowych i wykrywaniu, wady, które można przypisać niedokładnej diagnozie (tj. niejasne rokowanie i strategia postępowania), są znaczne. Wreszcie terminy „ostreuszkodzenie nerek” i „pogorszenieczynność nerek" są obecnie używane zamiennie zarówno przez nefrologów, jak i kardiologów, a powszechne przyjęcie jednego terminu będzie prawdopodobnie sporym wyzwaniem. Aby uzyskać większą korzyść, proponujemy użycie KD jako punktu wyjścia oraz aby etiologia i inne epigenetyczne wyznaczniki choroby nadal być oceniane i charakteryzowane.
Słowa kluczowe:Nerka; Czynność nerek; Zespół sercowo-nerkowy; biomarkery; Choroba nerek
CISTANCHE POPRAWI CHOROBY NEREK/NEREK
Wstęp
Choroba nerek(KD) jest narastającym i niedocenianym zaburzeniem występującym u dużej części pacjentów, nieproporcjonalnie dotykającym pacjentów ze współistniejącymi chorobami sercowo-naczyniowymi (CV). CzłonkowieChoroba nerek: Konferencja konsensusowa Improving Global Outcomes (KDIGO) zasugerowała ostatnio przyjęcie wspólnej nomenklatury obejmującej wszelkie formynerkadysfunkcja [1]. Ten nowy ruch powstał z powodu coraz liczniejszych dowodów na to, że podobne podtypy KD o takim samym lub podobnym znaczeniu diagnostycznym i klinicznym są różnie określane i błędnie rozumiane [2]. Dlatego istnieje nadzieja, że uniwersalna terminologia medyczna w Ch.K może poprawić wiedzę o stanie zdrowia pacjentów z tymi dolegliwościami.
Luki w uproszczeniu terminologii
Chociaż należy pochwalić wysiłki na rzecz ujednolicenia nazewnictwa i klasyfikacji, zachowanie pewnych poziomów zróżnicowania może być najbardziej odpowiednie do rozpoznania szerokiej etiologii i mechanizmów patofizjologicznych prowadzących donerkadysfunkcja i progresja. Dotyczy to zarówno ostrej, jak i przewlekłej choroby KD, przy czym trajektorie zależą od różnych podtypów KD, cech zewnętrznych i czynników odpowiedzialnych zanerkaupośledzenie [3]. Rzeczywiście, CKD oznacza różne bodźce, od powszechnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym genetyki, po wcześniejsze zakaźne choroby ogólnoustrojowe lub metaboliczne oraz przewlekłe zmiany hemodynamiczne. W ramach każdej z tych determinant możemy zidentyfikować ogromną grupę cech patogennych i potencjalnych celów leczenia [4, 5]. W praktyce klinicznej, opierając się wyłącznie na kreatyninie i filtracji kłębuszkowej (GFR), PChN ulega homogenizacji, a jej diagnoza/stadium, rokowanie i postępowanie stają się nieprecyzyjne. Kreatynina i GFR są markerami późnego okresuuszkodzenie nerek, nie mogąc rozpoznać CKD w jej najwcześniejszym stadium ani precyzyjnie określić uszkodzenia miąższu kanalików lub kłębuszków [6]. Dlatego przy obecnym podejściu lekarze nie są w stanie zidentyfikować przyczyn zaburzeń hemodynamicznych. W związku z tym należy odpowiedzieć na kilka pytań dotyczących biomarkerów laboratoryjnych monitorowanych, dokładnej częstości występowania różnych chorób sercowo-naczyniowych i metabolicznych w świecie rzeczywistym oraz związanego z tym znaczenia klinicznego. Dokument konsensusu z ostatniej konferencji KDIGO uznaje GFR i albuminurię za niezbędne. Takie podejście zawiera kilka pułapek: (1) GFR i albuminuria mogą ulec pogorszeniu na różnych trajektoriach w zależności od przebiegu leczenia; (2) GFR odzwierciedla jeden wymiarfunkcja nerkipogorszenie spowodowane wieloma czynnikami wyzwalającymi i nie rozróżnia źródła pierwotnegouszkodzenie nerek; przeciwnie, albuminuria jest głównie markerem zwiększonej przepuszczalności kłębuszkowej i niewydolności reabsorpcji kanalikowej; (3) żadne biomarkery nie identyfikują prawdziwegouszkodzenie nerekani etiologii KD (tj. genetycznej, naczyniowej, toksycznej, metabolicznej, septycznej lub miąższowej) [7, 8]; (4) PChN i ostra KD mają różny rozwój, przebieg czasowy (wolny lub nagły) i związane z tym powikłania układowe i sercowo-naczyniowe; (5) wreszcie, przyjęcie jednolitej nomenklatury mogłoby stworzyć ryzyko błędnej klasyfikacji i prognozowania choroby. W rzeczywistości stosowanie szerokiej terminologii niekoniecznie przekłada się na poprawę świadomości pacjentów. W rzeczywistości wyniki leczenia pacjentów są w dużej mierze uzależnione od przestrzegania przez pacjenta zaleceń, które na ogół ulegają poprawie, gdy pacjenci dobrze rozumieją swój dokładny stan.
CISTANCHE POPRAWI FUNKCJĘ NEREK/NEREK
Przebieg czasu i ocena dotkliwości
W swoim podsumowaniu KDIGO zamierzało usunąć terminy „nerkowy” i „etap końcowychoroba nerek(ESRD) na korzyśćnerkaorazniewydolność nerek, odpowiednio. I odwrotnie, wierzymy, żenerkowyjest odpowiednim terminem szeroko stosowanym w krajach Unii Europejskiej i Ameryce Północnej, głównie ze względu na wpływ języka łacińskiego. Być może terminy mogą być mniej stosowane w krajach azjatyckich i afrykańskich, gdzie wspólne są różne kultury i pisownia. „nerkowy„Pozostaje ona odpowiednia do oceny czynnościowej KD podczas czasowej oceny laboratoryjnej oraz w bardziej zaawansowanych stadiach KD, w których termin „niepowodzenie” wydaje się zbyt grubiański i nie odzwierciedla adekwatnie ciężkości KD [9].Niewydolność nerekmogą mieć różne objawy kliniczne: niezdolność do wytwarzania odpowiedniej objętości moczu, objawy ogólnoustrojowe (osłabienie, zawroty głowy, osłabienie i zmniejszona tolerancja wysiłku), słaba jakość życia, a nawet bezobjawowy u osób z długą historią choroby sercowo-naczyniowej i łagodną ewolucją. I odwrotnie, „ESRD” definiuje dokładny stan zdrowia poprzez progi laboratoryjne i kliniczne (tj. GFR<15 ml/m2="" and="">nerkowyTerapia zastępcza). Warto zauważyć, że ograniczenie do GFR i albuminurii dlafunkcja nerkiocena ignoruje inne miary laboratoryjne zdolne do rozpoznanianerkauszkodzenie witryny. Warto zauważyć, że poprzednie dokumenty AKIN/RIFLE i towarzystwa naukowe proponowały bardziej zintegrowaną platformę oceny laboratoryjnej, która jest szczególnie przydatna w ostrych stanach. Ze względu na ich znaczenie diagnostyczne i prognostyczne, niektóre z tych biomarkerów (NAG, NGAL, KIM-1 i cystatyna C) rozszerzono do stosowania w leczeniu przewlekłym w celu ewentualnej korekty pierwotnegouszkodzenie nereki postęp choroby przeciągnięcia [10]. Drugi powód szerokiego zastosowania „nerka” zalecanym przez uczestników konferencji KDIGO jest jego korespondencja z zaburzeniami histologicznymi i komórkowymi rekrutowanymi w badaniu bioptycznym. Teoretycznie mogłoby to podsumować cechy kliniczne i patologiczne. Niestety, wyniki tych ocen nie zawsze są zgodne w praktyce. Na przykład anatomiczny nieporządek ma słabą korelację zfunkcja nerkimierzone albuminurią i GFR. Ponadto poważne zmiany mikroskopowe mają tylko niewielki związek ze zdolnością do produkcji moczu. Co więcej, wewnątrz biopsji tkanek występują różne objawy i szerokie panele histologiczne ujawniające ewolucjęnerkadysfunkcja i nasilenie [11]. Wreszcie tylko niewielki odsetek pacjentów z ostrymuszkodzenie nerek(AKI)/CKD są o których mowanerkabiopsja; w przeciwnym razie większość pacjentów z ChK jest monitorowana i leczona bez badania inwazyjnego. Ze względu na te obawy, szerokie stosowanie „KD” poza nefrologią może być mylące (ryc. 1).
Konflikt z definicją zespołu sercowo-nerkowego
Całkowite usunięcie terminu „nerkowyz tej dyscypliny nie uda się właściwie opisać pojęcia wzajemnościnerkowyi uszkodzenia serca występujące w cardionerkowyzespół. Powszechnie uznaje się, że wszelkie zmiany hemodynamiczne spowodowane chorobą układu sercowo-naczyniowego mogą skutkować:nerkauszkodzenia i upośledzenie funkcji [12, 13]. Podobnie, leżąca u podstaw KD może wywoływać dysfunkcję serca, jak również uszkodzenia strukturalne. Ten dwukierunkowy związek istnieje zarówno w stanach ostrych, jak i przewlekłych, nawet jeśli dysfunkcja morfologiczna występuje w różnym czasie. W związku z tym zastąpienie wspólnego terminu „kardiorenal” wyraźnym „sercem” i „nerka" nie wydaje się być korzystne w praktyce. Beyondnerkai dysfunkcji krążenia, złożona oś sercowo-nerkowa obejmuje kilka mechanizmów, w tym utratę nefronów, uszkodzenie kanalików, zatrzymanie soli i wody,nerkowyprzekrwienie i stwardnienie kłębuszków nerkowych. Aktywacja układu neuroendokrynnego to kolejna cecha występująca w obu narządach:nerkiwpływa na resorpcję sodu i wody, redystrybucję wewnątrznerkowego przepływu krwi, zmniejszenie przepływu krwi w rdzeniu, stwardnienie kłębuszków nerkowych, zwłóknienie kanalików nerkowych oraz zwężenie naczyń tętniczych odprowadzających i doprowadzających. W sercu zwiększa obciążenie serca i ciśnienie napełniania, ogólnoustrojowy skurcz naczyń i masę serca, wywołując zwłóknienie mięśnia sercowego, dysfunkcję śródbłonka i proces miażdżycowy. W konsekwencji pacjenci z ciężkimi nieprawidłowościami neurohormonalnymi częściej mają przekrwienie ogólnoustrojowe, wymagają większej dawki diuretyku i są bardziej obciążeni ryzykiem sercowo-naczyniowym [3]. Innymi słowy,nerkowyzaburzenia w zespole sercowo-nerkowym mogą być wynikiem ogólnoustrojowej i miejscowej modyfikacji hemodynamicznej, zmiany perfuzji wewnątrznerkowej i uszkodzenia miąższu. Tak więc KD w tej sytuacji może po prostu odzwierciedlać bardziej chorych pacjentów z zaawansowaną oporną na leczenie HF i utratą autoregulacji wewnątrznerkowej. W związku z tym potwierdzono kliniczne znaczenie azotu mocznikowego we krwi (BUN) w tym przypadku, ponieważ odzwierciedla on aktywność osi renina-angiotensyna. Chociaż nie jest to konkretnie anerkowymarker, metabolizm mocznika zależy od 3nerkowyzmienne: stężenie BUN na poziomie kanalików proksymalnych związane z ogólnoustrojową produkcją mocznika; prędkość mocznika i reabsorpcja w kanaliku dystalnym; transport i koncentracja mocznika w rdzeniu wewnętrznym. Klasyfikacja dominującego mechanizmu patofizjologicznego może wymagać:
ocena kilku biomarkerów. Na przykład GFR zmienia się, a kreatynina jest nadmiernie eksprymowana i może być nieprzewidywalna w przypadku AKI. W tym kontekście nie ma powszechnej zgody co do tego, które biomarkery należy stosować do monitorowaniafunkcja nerki[14]. Terminy AKI i pogorszenieczynność nereksą zamiennie stosowane zarówno przez nefrologów, jak i kardiologów. W tym sensie kryteria AKIN są jedynymi wytycznymi dostarczającymi ustandaryzowanego opisu wczesnej diagnozy i ciężkości AKI. Wprowadzenie uniwersalnej definicji AKI/pogorszeniaczynność nerekoparte na biomarkerach w celu zidentyfikowania pierwotnego miejsca uszkodzenia (tj. hemodynamiki, kłębuszka, kanalika lub przewodu zbiorczego) byłoby wyzwaniem dla standaryzacji [15]. Tak więc termin „nerkowy„ nie powinien być osierocony w żadnym leksykonie.
Homogenizacja terminów
Homogenizacja nomenklatury może mieć potencjalne zalety w badaniach przesiewowych i wykrywaniu KD. Jednak jego nadmierne uproszczenie może prowadzić do niedoszacowania nasilenia dysfunkcji. Debata społeczności naukowej na temat najbardziej odpowiednich definicji PChN i AKI wymaga standaryzowanych pomiarów laboratoryjnych w celu klasyfikacji stadiów, ciężkości inerkauszkodzenie witryny. Idąc dalej, być może termin „nerka" może być najbardziej odpowiedni dla pacjentów z dobrze rozpoznanymi makroskopowymi i mikroskopowyminerkazmiany odzwierciedlające dokładny etap choroby. Ta ocena może mieć zastosowanie po szerokim zastosowaniu obrazowania i minimalnie inwazyjnych narzędzi do badania paneli anatomicznych i patologicznych. I odwrotnie, termin „nerkowy”, aby opisać wydolność funkcjonalną, można wykorzystać do oceny biomarkerów laboratoryjnych, takich jak albuminuria i GFR, kreatynina lub BUN. To rozróżnienie może prowadzić do lepszej klasyfikacji anatomiczno-funkcjonalnej, dostarczając bogatszych informacji pacjentom i klinicystom.
CISTANCHE POPRAWI FUNKCJĘ NEREK/NEREK
Wnioski
Najnowsza propozycja z konferencji konsensusu KDIGO wynika z potrzeby wypracowania wspólnego języka medycznego i podejścia do opieki. Jednak proponowana nomenklatura może być zbytnim uproszczeniem, ponieważ istnieją scenariusze kliniczne, w których określony język może pomóc zdefiniować szeroką etiologię i procesy patofizjologiczne. Szerokie zastosowanie in vitro i innej zaawansowanej diagnostyki może być wykorzystane do identyfikacji podstawowej przyczyny KD. W związku z tym naukowcy powinni ustalić wspólną definicję zarówno przewlekłej, jak i ostrej KD, używając określonego zestawu pomiarów laboratoryjnych w celu określenia lokalizacji i nasileniauszkodzenie nerek.