Wyniki i toksyczność u pacjentów z oligometastazą leczonych stereotaktyczną radioterapią ciała w przypadku przerzutów do nadnerczy: wieloinstytucjonalne badanie retrospektywne

ABSTRAKCYJNY

Background: Studies reporting SBRT outcomes in oligometastatic patients with adrenal gland metastases (AGM) are limited. Herein, we present a multi-institutional analysis of oligometastatic patients treated with SBRT for AGM. Material/methods: The Consortium for Oligometastases Research (CORE) is among the largest retrospective series of patients with oligometastases. Among CORE patients, those treated with SBRT for AGM were included. Clinical and dosimetric data were collected. Adrenal metastatic burden (AMB) was defined as the sum of all adrenal GTV if more than one oligometastases is present. Competing risk analysis was used to estimate actuarial cumulative local recurrence (LR) and widespread progression (WP). Kaplan-Meier method was used to report overall survival (OS), local recurrence-free survival (LRFS), and progression-free survival (PFS). Treatment-related toxicities were also reported. Results: The analysis included 47 patients with 57 adrenal lesions. The Median follow-up was 18.2 months. Median LRFS, PFS, and OS were 15.3, 5.3, and 19.1 months, respectively. A minimum PTV dose BED10 > 46 Gy was associated with an improved OS and LRFS. A prescribed BED10 > 70 Gy was an independent predictor of a lower LR probability. AMB>10 cm3 było niezależnym predyktorem niższego ryzyka WP. Tylko u jednego pacjenta wystąpiła ostra toksyczność 3. stopnia polegająca na bólu brzucha. Wnioski: SBRT do AGM osiągnęło zadowalającą kontrolę miejscową i OS u pacjentów z rzadkimi przerzutami. Wysoka minimalna dawka PTV i zalecane dawki BED10 przewidywały odpowiednio poprawę LR i OS. Potrzebne są badania prospektywne, aby określić kompleksowe kryteria kwalifikacji pacjentów do SBRT i planowania dozymetrycznego.

Kliknij, aby uzyskać ekstrakt z cistanche deserticola na nerki

1. Wstęp

Od czasu pierwszego zastosowania w leczeniu guzów zewnątrzczaszkowych we wczesnych latach 90. XX wieku, stereotaktyczna radioterapia ciała (SBRT) została zbadana i zwalidowana w niezliczonych lokalizacjach i warunkach chorobowych [1]. Szczególnie w kontekście choroby skąpoprzerzutowej definiowanej jako stan ograniczonych ogólnoustrojowych ognisk przerzutowych [2], SBRT zapewnia dozymetryczne i praktyczne korzyści podawania wysokich dawek o potencjale ablacyjnym, w pięciu lub mniejszej liczbie frakcji [3]. Jako taka, SBRT została włączona do schematu leczenia pacjentów z oligoprzerzutami (OM) jako nieinwazyjna i dobrze tolerowana alternatywa dla resekcji chirurgicznej [3]. Na przykład w wielu badaniach I i II fazy odnotowano poprawę wskaźników kontroli miejscowej przy użyciu SBRT w leczeniu zmian przerzutowych w płucach [4,5], wątrobie [4,6], kręgosłupie [7] i wielu innych miejscach [8]. -10], w tym nadnercza [8].

Przerzuty do nadnerczy (AGM) są najczęstszymi zmianami nowotworowymi obejmującymi nadnercza [11]. Podczas gdy historycznie opisywano autopsje pośmiertne [11] z częstością występowania 3,1 procent [12], szeroki dostęp do trójwymiarowego obrazowania anatomicznego za pomocą tomografii komputerowej (CT), pozytonowej tomografii emisyjnej i obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MR) spowodował w zwiększonej częstości diagnozowania AGM [13]. Zwłaszcza u pacjentów z pierwotnym nowotworem skąpoprzerzutowym częstość występowania AGM wynosi od 1,5 do 3,5 procent [14], przy czym najczęstszymi pierwotnymi nowotworami są niedrobnokomórkowy rak płuc (NSCLC), rak nerkowokomórkowy (RCC) i czerniak [15]. ]. Z drugiej strony, wielu pacjentów z oligoprzerzutami z AGM nie kwalifikuje się do adrenalektomii [16] ze względu na ograniczony stan sprawności [17], obecność więcej niż jednego miejsca przerzutu [16] i związane z tym nieoptymalne rokowanie [17]. Dlatego SBRT okazała się atrakcyjnym substytutem adrenalektomii z obiecującymi wynikami. Niemniej jednak nie opracowano jeszcze szczegółowych wytycznych dotyczących włączania pacjentów i planowania dozymetrycznego.

Do tej pory większość dostępnej literatury na temat wyników SBRT w AGM pochodzi z doświadczenia pojedynczego ośrodka [18] lub z kilku opublikowanych badań wieloinstytucjonalnych, w których znaczny odsetek pacjentów był leczony raczej w podejściu paliatywnym [19] stan choroby bez oligoprzerzutów [20]. Biorąc pod uwagę niedostatek istniejących danych, przedstawiamy w niniejszym manuskrypcie wyniki wieloinstytucjonalnej analizy pacjentów z rakiem skąpoprzerzutowym leczonych metodą SBRT w celu wykonania AGM. Poza raportowaniem wyników AGM SBRT, celem tego badania było zbadanie możliwego związku między wynikami a cechami dozymetrycznymi i klinicznymi pacjentów.

2. Materiały i metody

2.1. Wybór pacjentów

The Consortium for Oligometastases Research (CORE) is one of the largest retrospective series of patients with OM with>W tym 1000 pacjentów. Utworzenie konsorcjum zostało szczegółowo opisane w poprzedniej publikacji [21]. W skrócie obejmuje ona 1033 dorosłych pacjentów, którzy przeszli 1416 kursów SBRT w sześciu akademickich ośrodkach radioonkologii onkologicznej o dużej objętości [21]. Stan OM zdefiniowano jako rozwój pięciu lub mniej przerzutów pozaczaszkowych, synchronicznie (w ciągu sześciu miesięcy od rozpoznania) lub metachronicznie (ponad sześć miesięcy po rozpoznaniu). Pacjenci z chorobą oligoprogresywną z wcześniej rozległymi przerzutami przed włączeniem zostali wykluczeni. Jednak po włączeniu pacjenta kolejne zmiany skąponawrotowe leczone SBRT zostały ujęte w naszej bazie danych. Pacjenci byli również klasyfikowani przy użyciu konsensusowej klasyfikacji Europejskiego Towarzystwa Radioterapii i Onkologii (ESTRO) oraz Europejskiej Organizacji Badań i Leczenia Raka (EORTC) [22]. SBRT zdefiniowano jako przebieg napromieniania podawany do OM w 15 frakcjach lub mniej, w celu ostatecznego leczenia. Pacjenci z OM, którzy byli leczeni w intencji paliatywnej ze schematami frakcjonowania zostali wykluczeni [21].

Wśród pacjentów z CORE zidentyfikowano i włączono do tego badania osoby leczone SBRT z powodu AGM.

2.2. Leczenie i obserwacja

Protokoły instytucjonalne do symulacji, unieruchomienia, planowania leczenia i poradnictwa obrazowego zostały opracowane na podstawie międzynarodowego konsensusu SBRT dla OM zgłoszonego w 2017 roku [23]. Po zakończeniu SBRT pacjenci byli obserwowani podłużnie co 2–4 miesiące w pierwszym roku, co 3–6 miesięcy w drugim roku, co 4–6 miesięcy w trzecim i czwartym roku, a następnie co 6–12 miesięcy [ 21].

2.3. Analiza statystyczna

Dla wszystkich pacjentów zebrano wyjściową charakterystykę demograficzną i kliniczną. Obejmowały one wiek, płeć, ognisko pierwotne, stan synchroniczny lub metachroniczny, całkowitą liczbę OM, stan guza pierwotnego oraz terapię systemową przed i po SBRT. Zebrano również dane dozymetryczne, w tym objętości leczenia, przepisaną dawkę i kilka frakcji. Wszystkie dawki zostały przekształcone do BED10, z alfa/beta=10. Przeprowadzono test t-studenta w celu porównania przepisanej dawki BED10 dla osób leczonych z powodu pojedynczego AGM z wielokrotnymi. Konkurencyjna analiza ryzyka [24] została wykorzystana do oszacowania aktuarialnego skumulowanego nawrotu miejscowego (LR) w czasie i rozległej progresji (WP) w czasie, wykorzystując zgon z dowolnej przyczyny jako współzawodniczy czynnik ryzyka. Do określenia przeżycia całkowitego (OS), przeżycia bez nawrotu miejscowego (LRFS) i przeżycia bez progresji choroby (PFS) wykorzystano metodę Kaplana-Meiera [25]. W przypadku LR i WP zastosowano analizę regresji jednozmiennego ryzyka współzawodniczącego z metodą Fine i Gray [26], natomiast w przypadku LRFS, PFS i OS zastosowano analizę regresji Coxa [27]. Zmienne, które przeszły przez ekran jednozmienny (wartość p mniejsza niż 0.15) zostały wprowadzone do modeli wielozmiennych, a selekcja wsteczna została wykorzystana do wygenerowania oszczędnych modeli z progiem wartości p równym 0,05. Przypadki z brakującymi współzmiennymi zostały wyłączone z analiz regresji. Aby uwzględnić brakującą objętość guza brutto (GTV) niektórych AGM, zdefiniowaliśmy zmienną GTV/Wewnętrzną objętość docelową (ITV) jako GTV, jeśli GTV jest dostępne, i ITV, jeśli nie. Zdefiniowaliśmy również obciążenie przerzutami nadnerczy (AMB) jako sumę wszystkich nadnerczowych GTV/ITV. Data rozpoczęcia analizy czasu do zdarzenia została zdefiniowana jako data zakończenia pierwszego cyklu leczenia SBRT. Analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą R, wersja 4.0.2 [28].

3. Wyniki

Szczegółowy raport na temat zmiennych klinicznych i dozymetrycznych oraz analizy statystycznej stanowi załącznik do tego artykułu.

3.1. Charakterystyka pacjentów i zmian

Do badania włączono 47 pacjentów z 57 zmianami nadnerczy. Czas trwania obserwacji wynosił od 2,0 do 67,0 miesięcy, przy medianie 18,2 miesiąca i przedziale międzykwartylowym 9,9–30,5 miesiąca. Rozkład pacjentów i zmian zestawiono w tabeli 1.

Średni wiek (odchylenie standardowe (SD)) w momencie rozpoznania wynosił 65,8 (10,8) lat, z 25 (53,2 procent) mężczyznami i 22 (46,8 procent) kobietami. NSCLC był najczęstszym pierwotnym nowotworem złośliwym, u 30 chorych na NSCLC wystąpiło łącznie 36 OM. Najczęstszą histologią pierwotną był gruczolakorak, który dotyczył 26 pacjentów z 30 OM. Pierwotny guz wykazywał miejscową kontrolę u 41 (87,3 procent) pacjentów i miejscową niewydolność u sześciu (12,8 procent) pacjentów. Dwóch pacjentów włączonych do tego badania miało łącznie więcej niż trzy OM. Dziewięciu (19,1 procent) pacjentów otrzymało więcej niż jeden cykl AGM SBRT: siedmiu leczono jednocześnie tylko z powodu dwóch AGM, jeden pacjent był leczony z powodu jednego AGM w momencie włączenia, a później drugiego skąponawrotowego AGM, a jeden pacjent był leczony z powodu początkowo dwa ZWZ, a później skąporekurencyjne ZWZ. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy (p=0.16) w przepisanym BED10 dla osób leczonych pojedynczym AGM w porównaniu do leczonych dwoma lub więcej AGM. Spośród 47 pacjentów 31 (66,0 proc.) nie otrzymywało żadnej terapii systemowej przed SBRT, podczas gdy 12 (25,5 proc.), 2 (4,3 proc.) i 2 (4,3 proc.) otrzymywało chemioterapię cytotoksyczną, immunoterapię i terapię celowaną przed SBRT. odpowiednio.

Zmienne dozymetryczne, w tym strategie zarządzania ruchem, podsumowano w Tabeli 2. Najczęściej stosowanym schematem frakcjonowania był 35 Gy w 5 frakcjach (14 pacjentów), a średnia przepisana BED10 wynosiła 69,4 Gy. Stosunek dawki przepisanej do maksymalnej dawki PTV miał medianę wynoszącą 89 procent , przy przedziale międzykwartylowym od 83 procent do 94 procent . Zastosowanie czterowymiarowej (4D)-CT było planowe i zostało zastosowane u 40 (70,2 procent) z 47 pacjentów. W przypadku 15 (26,3 procent) z 47 pacjentów nie zastosowano 4D-CT. W przypadku dwóch pacjentów brakowało informacji o 4D-CT.

3.2. Wyniki

Wyniki analizy Kaplana-Meiera i konkurencyjnej analizy ryzyka przedstawiono w tabeli 3 i ryc. 1. Mediany LRFS, PFS i OS wyniosły odpowiednio 15,3, 5,3 i 19,1 miesiąca.

On univariable analysis (UVA), primary small cell lung cancer (SCLC) was correlated with poor LRFS (p = 0.026), and a minimum PTV dose above a BED10 of 46 Gy (p = 0.061) was correlated with improved LRFS. This correlation remained statistically significant for SCLC (HR 15.3, 95%CI 3.8–61.4, p = 0.00012) and minimum PTV dose above a BED10 of 46 Gy (HR 0.37, 95%CI 0.18–0.76, p = 0.0064) on multivariable (MVA) analysis (Fig. 2A, 2C, 2E). For OS (Fig. 2B, 2D, 2F), a similar correlation pattern was observed for with SCLC (p-value: 0.017 on UVA and on MVA: HR 11.8, 95%CI 3.3–41.7, p = 0.00013) and minimum PTV dose above a BED10 of 46 Gy (p = 0.083 on UVA and on MVA: HR 0.42, 95%CI 0.2 – 0.9, p = 0.024). For LR, only a prescribed BED10>70 Gy (Fig. 3A) was an independent prognostic factor of a lower LR rate on MVA (HR 0.31, 95%CI 0.1–0.9, p = 0.039). For PFS, no statistically significant correlation was depicted on MVA. SCLC was associated with a higher risk of WP on both UVA (p-value: 0.0022) and MVA (HR 7.23, 95%CI 2.6–5.4, p = 0.00045). The SCLC correlation remained significant for OS and LRFS when stratifying by the PTV minimum prescription dose. In addition, the trend towards worse WP with SCLC remained evident when stratifying by AMB (AMB). Interestingly, AMB>10 cm3 pozostał niezależnym predyktorem WP niższego ryzyka (ryc. 3B) w porównaniu z AMB mniejszym niż 10 cm3 na MVA (HR 0.29, 95% CI 0,1– 0,8, p=00,017). Wreszcie, tylko u 1 (2,1 procent) pacjenta rozwinęła się ostra toksyczność stopnia 3, na którą składał się ból brzucha, i nie odnotowano przypadków niewydolności nadnerczy. Nie odnotowano działań toksycznych stopnia 4 lub 5 związanych z leczeniem.

4. Dyskusja

W tym wieloinstytucjonalnym badaniu zgłaszamy zadowalającą kontrolę miejscową i przeżycie u pacjentów z rzadkimi przerzutami leczonych SBRT do ich AGM, gdy osiągnięto przepisaną dawkę BED10 co najmniej 70 Gy i minimalną dawkę PTV powyżej 46 Gy. Rak płuca, w szczególności NSCLC, był najczęstszym ogniskiem pierwotnym w naszej próbce, a obserwacja ta jest bezpośrednim odzwierciedleniem epidemiologii nowotworów w ogóle, a patofizjologii raka płuc w szczególności. Epidemiologicznie zapadalność na raka płuca jest drugą po raku prostaty u mężczyzn [29], au kobiet po raku piersi [29]. Ponadto ma mniej powolny przebieg niż rak prostaty i jest bardziej podatny na przerzuty krwiopochodne niż rak piersi. Jeśli chodzi o wszechobecną korelację SCLC ze słabymi wynikami w porównaniu z innymi ogniskami pierwotnymi, jest ona raczej napędzana przez samą agresywną biologię SCLC. W porównaniu z wcześniej opublikowanymi badaniami [18] nasze badanie jest jednym z największych opublikowanych do tej pory. Co ważniejsze, badanie to jest jednym z pierwszych, w których przedstawiono zbiorcze wyniki z wielu instytucji, w których jednolite definicje stanu oligoprzerzutowego i frakcjonowania SBRT są stosowane w ramach ścisłego procesu zapewniania jakości. Te spójne kryteria włączenia sprawiają, że nasze wyniki dobrze stosują się do pacjentów z rzadkimi przerzutami i są bardziej odzwierciedlające niż poprzednie badania wyników AGM w populacji pacjentów z OM. Na przykład Zhao i in. opisał wyniki łącznie 75 pacjentów, z których większość (54 pacjentów, 72 procent) była leczona z raczej paliatywną intencją masywnego AGM [19]. Z drugiej strony Chen i in. przeprowadził systematyczny przegląd 39 badań z udziałem 1006 pacjentów leczonych z powodu AGM za pomocą SBRT i zgłosił medianę biologicznej dawki równoważnej (BED10, alfa/beta=10) wynoszącą 67 Gy, prowadzącą do łącznej jednorocznej i dwuletniej kontrolne (LC) odpowiednio 82 procent i 63 procent [18]. Trudno było jednak wyciągnąć wnioski uogólniające z badania ze względu na dwa główne czynniki. Po pierwsze, definicja stanu oligoprzerzutowego była niespójna wśród 39 badań. Po drugie, schemat leczenia wykazywał dużą różnorodność z podaną dawką w zakresie od 8 do 60 Gy i liczbą frakcji w zakresie od 1 do 27 [18]. W nowszym artykule Buergy i in. opublikowali wieloośrodkową analizę 326 pacjentów z 366 AGM, wśród których 260 pacjentów było leczonych SBRT [20]. Jednak włączeni pacjenci byli mieszanką stanów przerzutowych, ponieważ tylko 23,0% uznano za oligoprzerzutowe, a 24,5% miało więcej niż pięć zmian [20].

W porównaniu z wycięciem chirurgicznym SBRT ma tę zaletę, że umożliwia jednoczesne leczenie wielu miejsc przerzutowych, przy minimalnej przerwie w terapii systemowej, poprzez bezpieczną i nieinwazyjną procedurę. Roczny i dwuletni OS dla SBRT w tym badaniu wynosił 70,1% (95% CI, 65,489,7%) i 39,9% (95% CI, 27,6%-57).4 procent) i jest to podobne do wyników odnotowanych w poprzednich badaniach, w których całkowity wskaźnik przeżycia rocznego i dwuletniego wynosił 66 procent (95% CI, 58,2 procent -84,6 procent) i 42 procent (95% CI, odpowiednio 31 procent -53 procent), [18]. Niskie wskaźniki LR po dwóch (7,9%, CI 0% –9%) i trzech latach (21,4%, CI 9,3% –33,4%) sugerują, że SBRT może zapewnić trwałą kontrolę miejscową. Obliczone trzy- i czteroletnie OS wynoszące 32,9% (95% CI, 20,9% -51,7%) stanowi kolejny dowód na korzystne rokowanie u pacjentów z rzadkimi przerzutami podczas leczenia SBRT. Dynamika związku SBRT z poprawą OS nie została jeszcze w pełni wyjaśniona, ale w piśmiennictwie wysunięto wiele hipotez. Wśród tych hipotez jest fakt, że stan OM jest stanem pośrednim w kontinuum spektrum złośliwości, od ograniczonej złośliwości do rozległych przerzutów odległych. Zgodnie z tą hipotezą ablacyjne dawki SBRT – podobne do resekcji chirurgicznej – zapewniają długotrwałą kontrolę choroby, opóźniają progresję choroby, a następnie poprawiają OS [30].

Pomimo anatomicznej bliskości nadnerczy do struktur o krytycznym znaczeniu, takich jak nerki i jelito cienkie oraz ścisłego stosowania niepaliatywnych schematów frakcji, niska częstość występowania toksyczności stopnia 3 w tym badaniu sugeruje, że SBRT jest dobrym wynikiem. - tolerowany sposób leczenia choroby skąpoprzerzutowej. Ulepszone wyniki i zmniejszona toksyczność SBRT w dzisiejszych czasach wynikają również z postępu technologicznego w naprowadzaniu obrazowym i śledzeniu guza. Podczas gdy starsze badania wykorzystywały duże supero-dolne marginesy do PTV, aby uwzględnić ruchy oddechowe [31], obecna praktyka wykorzystująca 4D CT i MR-Linac pozwala na dokładne celowanie w PTV bez omijania narządów obciążonych ryzykiem. Biorąc pod uwagę, że w różnych ośrodkach stosowano różne techniki zarządzania ruchem i że ITV można generować tylko przy użyciu swobodnego oddychania, przeprowadzono badanie GTV/ITV poling. Tak więc dawki BED10 zostały zgłoszone do połączonej zmiennej GTV/ITV w oryginalnej bazie danych i nie można przeprowadzić oddzielnej analizy. Chociaż dedykowana analiza zorientowana na GTV i ITV może być korzystna, różnica między wielkością GTV i ITV była minimalna (3.1), a łączenie GTV/ITV było wcześniej zgłaszane podczas przeprowadzania analizy SBRT między instytucjami [32, 33].

From a dosimetric perspective, previous studies had established an association between high prescription doses and improved outcomes. For example, a strong positive association has been reported between SBRT dose and one- and two-year LC and two-year OS [18], with a BED10 of 60 Gy, 80 Gy, and 100 Gy predicting a one-year LC of 70.5%, 84.8%, and 92.9% and 2-year LC of 47.8%, 70.1%, and 85.6%, respectively [18]. In our study, a prescription dose of a BED10>70 Gy wiązało się z poprawą LC, ale związek ten nie był statystycznie istotny dla OS lub LRFS. Ponadto znacznie wyższe dostarczanie BED10 do AGM może nie być praktyczne, biorąc pod uwagę bliskość narządów krytycznych, takich jak żołądek i lewe nadnercze. Niemniej jednak nasza analiza była pierwszą, która podkreśliła minimalną dawkę PTV jako predyktor OS i LRFS. W tej perspektywie w 2017 r. opublikowano raport Międzynarodowej Komisji ds. Jednostek i Pomiarów Promieniowania (ICRU) 91 dotyczący przepisywania, rejestrowania i raportowania zabiegów stereotaktycznych za pomocą małych wiązek fotonowych [34], w którym zalecono wytyczenie D98 na procent i D2 procent dla PTV > 2 cm3. Nasza baza danych CORE obejmowała pacjentów leczonych od 1 stycznia 2008 r. do 31 grudnia 2016 r., a nomenklatura ICRU 91 nie mogła zostać przyjęta. Niemniej jednak uważamy, że dawki minimalne i maksymalne mogą służyć jako dobry pierwotny substytut dystrybucji dawki wśród pacjentów i instytucji. Co więcej, nasze zalecenie dotyczące minimalnej dawki PTV BED10 > 46 Gy byłoby raczej wzmocnione (i nienaruszone), gdyby ograniczenie dawki punktowej zostało zastąpione ograniczeniami dawki objętościowej ICRU 91.

Mimo że lateralność zmian AGM nie była dostępna w ramach tej analizy, osiągnięcie minimalnej dawki BED10 wynoszącej 46 Gy dla PTV wydaje się być praktycznym wymogiem do wdrożenia w przyszłych badaniach, a wymóg ten powinien być uzupełniony przez zalecenie dawki na receptę wynoszącej BED10=70 Gy, co wiąże się z korzystną kontrolą lokalną. Chociaż linie dawek przepisanych na receptę i inne parametry niejednorodności nie były dostępne w bazie danych badań, niejednorodność można było przybliżyć przez stosunek dawki przepisanej do maksymalnej dawki PTC. Jeśli chodzi o pacjentów leczonych jednocześnie więcej niż dwoma AGM, dane dotyczące celowego zmniejszenia dawki nie były bezpośrednio dostępne w bazie danych badania, a taka praktyka była prawdopodobnie inna w poszczególnych placówkach. Niemniej jednak wydaje się, że nie przeprowadzono większej redukcji dawki na receptę BED10 dla osób leczonych z powodu pojedynczego AGM w porównaniu do tych leczonych dwoma lub większą liczbą AGM.

To badanie jest również pierwszym, w którym wprowadzono koncepcję AMB w celu wyjaśnienia obecności wielu AGM u pacjentów z oligoprzerzutami. Koncepcyjnie oczekuje się, że niewielka liczba przerzutów przyniesie korzystne wyniki, co zostało podkreślone w kilku opublikowanych badaniach. Na przykład Toesca i in. zgłosili swoje doświadczenia z jednym ośrodkiem, a pacjenci z AGM o średnicy mniejszej niż 2,9 cm mieli medianę OS wynoszącą 54 miesiące, w porównaniu z 11 miesiącami w przypadku pacjentów, których średnica AGM była większa lub równa 2,9 cm (wartość p=0 0,01) [35]. W przeciwieństwie do tego, nasze wyniki sugerują, że wysoki AMB jest korzystnym czynnikiem prognostycznym dla WP i ten paradoksalny związek nie jest w pełni zrozumiały. Jedno z możliwych wyjaśnień wynika z hipotetycznej możliwości, że SBRT umożliwia lepszą kontrolę całej choroby u pacjentów z rzadkimi przerzutami, gdy OM mieści się w jednym anatomicznym przedziale (jednostronne lub obustronne nadnercza), a nie w wielu anatomicznych przedziałach.

Pomimo wieloinstytucjonalnego charakteru nasze badanie ma pewne ograniczenia. Po pierwsze, jest to analiza retrospektywna, która nie pociąga za sobą bezpośredniego porównania SBRT z innymi środkami terapeutycznymi. Ponadto w naszej próbce dominował rak płuc, a inne ogniska pierwotne, takie jak nowotwór piersi i czerniak, były niedoreprezentowane. W związku z tym nasza analiza nie mogła dobrze wyjaśnić różnicy w rokowaniu między różnymi miejscami, np. rak prostaty w porównaniu z SCLC, oraz między różnymi histologiami tego samego miejsca, np. SCLC w porównaniu z NSCLC. Z drugiej strony nasza baza danych była reprezentatywna tylko dla czterech z dziewięciu Guckenberger et al. grupy [22], z których większość była albo synchronicznymi starymi przerzutami, albo metachronicznymi skąponawrotami. Również stan sprawności pacjentów nie był dostępny w tej bazie danych badania, chociaż pacjent prawdopodobnie miał stan sprawności żywieniowej, który należałoby wziąć pod uwagę podczas kursu SBRT. Co więcej, wzajemne oddziaływanie terapii systemowej z przebiegiem SBRT AGM wydaje się nie mieć wpływu na wyniki w tej bazie danych badania. Biorąc pod uwagę retrospektywny charakter tego manuskryptu, wyciągnięto wnioski w kierunku pokrycia dozymetrycznego, a nie strategii terapii systemowej, która prawdopodobnie była niejednorodna w różnych ośrodkach. Ostatecznie nie odnotowano toksyczności 1 i 2 stopnia.

Podsumowując, nasze wnioski można przełożyć na strategię leczenia poprzez uwzględnienie minimalnego PTV BED10 > 46 Gy i recepty BED10 > 70 Gy w prowadzeniu dozymetrycznym. Co więcej, badanie wspiera dostarczanie terapeutycznych dawek SBRT nawet pacjentom z wysokim AMB poprzez włączenie tych pacjentów do schematu leczenia z definitywnym, niepaliatywnym podejściem.

Biorąc pod uwagę ograniczenia tego badania, potrzebne są badania prospektywne w celu dalszego określenia klinicznych i dozymetrycznych czynników prognostycznych dla AGM SBRT. Obecnie prowadzi się wiele badań (NCT02759783 i NCT01761929) w celu porównania wyników SBRT ze standardową opieką pacjentów z OM.

5. Wniosek

W świetle ograniczonej dostępności danych dotyczących pacjentów z oligoprzerzutami leczonych SBRT w celu AGM, przedstawiamy wyniki dużej, wieloinstytucjonalnej serii. Wyniki sugerują, że pacjenci powinni być leczeni przepisaną dawką BED10 co najmniej 70 Gy, a minimalna dawka dla PTV nie powinna być niższa niż 46 Gy. Obecnie nie ma dowodów na to, że duży AMB wiąże się ze złymi wynikami, a wysoki AMB nie powinien wykluczać podania definitywnego przebiegu SBRT. Wyniki trwających badań prospektywnych powinny przyczynić się do ustalenia dobrze zdefiniowanych klinicznych kryteriów kwalifikacji do SBRT, wraz z jednolitym konsensusem w zakresie planowania dozymetrycznego.

więcej informacji:ali.ma@wecistanche.com