Część 1 Zrównoważony rozwój w opiece zdrowotnej poprzez efektywną alokację zasobów (SHARE) 10: Operacjonalizacja dezinwestycji w ramach koncepcyjnych alokacji zasobów

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Część 1

Claire Harris^1,2*, Sally Zielona¹i Adam G. Elshaug^3,4

Abstrakcyjny

Tło:Jest to dziesiąty z serii artykułów opisujących program Zrównoważonego Rozwoju Opieki Zdrowotnej poprzez Efektywną Alokację Zasobów (SHARE) w lokalnym środowisku opieki zdrowotnej. Po ponad dziesięciu latach badań opublikowano niewiele dowodów na aktywność i sukcesdezinwestycje. Brak ram, metod i narzędzi jest uważany za czynnik braku sukcesu. W literaturze istnieją jednak jasne i spójne komunikaty, które można wykorzystać do opracowania ram dla operacjonalizacjidezinwestycje. Niniejszy artykuł wraz z przeglądem koncepcyjnymdezinwestycjew artykule 9 z tej serii, ma na celu zintegrowanie wyników programu SHARE z istniejącą literaturą dotyczącą dezinwestycji w celu rozwiązania problemu braku informacji dotyczących systematycznego podejścia do dezinwestycji w całej organizacji na poziomie lokalnej służby zdrowia.Dyskusja:Ramy dladezinwestycjew lokalnej placówce opieki zdrowotnej. Definicje podstawowych terminów i kluczowych pojęć leżących u podstaw ram zostały wyraźnie sprecyzowane, aby zaradzić brakowi spójnej terminologii. Biorąc pod uwagę negatywne konotacje słowa „dezinwestycje„oraz problemów nieodłącznie związanych z rozpatrywaniem dezinwestycji w izolacji, podstawą proponowanych ram jest „alokacja zasobów” w celu uwzględnienia całego spektrum podejmowania decyzji, od inwestycji dodezinwestycje. Nacisk jest pozytywny: optymalizacja opieki zdrowotnej, poprawa wyników zdrowotnych, efektywne wykorzystanie zasobów. Ramy opierają się na trzech komponentach: programie podejmowania decyzji, projektach wdrażania decyzji i ocenie wyników oraz badaniach mających na celu zrozumienie i udoskonalenie programu i działań projektowych. Program składa się z zasad podejmowania decyzji i ustawień, które zapewniają możliwości wprowadzania systematycznych podpowiedzi i wyzwalaczy do inicjacjidezinwestycje. Projekty postępują zgodnie z krokami wdezinwestycjeproces. Przedstawiono potencjalne metody i narzędzia, jednak ramy nie określają projektowania ani prowadzenia projektu; pozwalając na zastosowanie dowolnych teorii, metod lub narzędzi na każdym etapie. Omówiono bariery i podano przykłady ilustrujące elementy składowe.Wnioski:Ramy mogą być stosowane na poziomie sieci, instytucji, wydziału, okręgu lub komitetu. Proponowana jest jako aplikacja obejmująca całą organizację, osadzona w istniejących systemach i procesach, która może reagować na potrzeby i priorytety na poziomie wdrożenia. Może być stosowany w kontekście zasad, zarządzania lub klinicznych.

Słowa kluczowe:Dezinwestycje, likwidacja, wycofanie z adopcji, alokacja zasobów, reinwestowanie, realokacja, racjonowanie, ustalanie priorytetów, podejmowanie decyzji, ramy

działanie ekstraktu z cistanche: zapobieganie niewydolności nerek

O akcji

Jest to dziesiąty z serii artykułów opisujących zrównoważony rozwój w opiece zdrowotnej poprzez efektywne przydzielanie zasobów (SHARE). Program SHARE to badanie koncepcji, możliwości, metod i implikacji dla opartych na dowodach inwestycji i dezinwestycji w technologie medyczne i praktyki kliniczne w lokalnej opiece zdrowotnej. Artykuły z tej serii są skierowane do klinicystów, menedżerów, decydentów, badaczy służby zdrowia i naukowców zajmujących się wdrażaniem pracujących w tym kontekście. Niniejszy artykuł proponuje ramy dla operacjonalizacji dezinwestycji w kontekście alokacji zasobów w lokalnym środowisku opieki zdrowotnej.

Tło

Chociaż nie ma jednoznacznej definicji, wycofywanie się z inwestycji jest ogólnie rozumiane jako usunięcie, ograniczenie lub ograniczenie technologii i praktyk klinicznych (TCP), które są niebezpieczne lub przynoszą niewielkie korzyści, w celu poprawy wyników leczenia pacjentów i bardziej efektywnego wykorzystania dostępnych zasobów [1]. Zidentyfikowano trzy główne obszary możliwości wycofania się z inwestycji: 1) Obecnie stosowane TCP, które nie zostały poddane rygorystycznej ocenie przed ich wprowadzeniem, a następnie zostały zidentyfikowane jako szkodliwe, nieskuteczne lub nieopłacalne dla wszystkich pacjentów lub niektórych podgrup, 2) istniejące TCP, które są bezpieczne, efektywne i opłacalne, ale które mają alternatywy oferujące większe korzyści oraz 3) TCP, które są nadużywane lub niewłaściwie używane [1].

Po pomyślnym wdrożeniu systematycznego, zintegrowanego, przejrzystego, opartego na dowodach programu oceny nowych TCP przed ich wprowadzeniem do służby zdrowia [2], Monash Health, duża sieć służby zdrowia w Melbourne w Australii, starała się opracować podobny program dezinwestycji. W celu zbadania tego powołano program „Zrównoważony rozwój w opiece zdrowotnej poprzez efektywną alokację zasobów (SHARE). Przegląd programu i przewodnik po publikacjach SHARE znajduje się w pierwszym artykule z tej serii [3], a podsumowanie wyników w pracy końcowej [4].

Sieci opieki zdrowotnej i poszczególne placówki często podejmują decyzje w ramach całej organizacji; na przykład wprowadzenie nowych TCP i modeli opieki, dostarczanie programów i usług, opracowywanie i zatwierdzanie zasad i procedur, wydatki kapitałowe i zakupy kliniczne. Chociaż dezinwestycje można rozważać we wszystkich tych kontekstach, są one często zgłaszane w indywidualnych, samodzielnych projektach, odizolowanych od innych środowisk decyzyjnych. Monash Health zdecydowało się zbadać dezinwestycje w kontekście systemów i procesów obejmujących całą organizację dla wszystkich decyzji dotyczących alokacji zasobów.

Niewiele było dostępnych opublikowanych informacji, które mogłyby pomóc w opracowaniu systematycznego, obejmującego całą organizację, lokalnego podejścia do dezinwestycji w Monash Health. Wobec braku wskazówek w literaturze zaproponowano dwuetapowy proces identyfikacji, a następnie oceny potencjalnych możliwości dezinwestycji (rys. 1). Celem Fazy Pierwszej było zrozumienie pojęć i praktyk związanych z dezinwestycjami i implikacjami dla lokalnej służby zdrowia oraz, na podstawie tych informacji, zidentyfikowanie potencjalnych ustawień i metod podejmowania decyzji. Celem Fazy Drugiej było opracowanie, wdrożenie i ocena proponowanych ustawień i metod w celu określenia, które są trwałe, skuteczne i odpowiednie w Monash Health.

Wyniki Fazy Pierwszej dostarczają informacji dotyczących warunków podejmowania decyzji, decydentów, zakresu i rodzaju decyzji, mocnych i słabych stron bieżących procesów, barier i czynników umożliwiających oraz kryteriów stosowanych do alokacji zasobów w lokalnej służbie zdrowia, które dla naszego wiedza ta nie została wcześniej udokumentowana na takim poziomie szczegółowości w tym kontekście [5–8]. Chociaż program odniósł ograniczony sukces w osiąganiu celów Fazy Drugiej, badanie zapewnia dogłębny wgląd w doświadczenia związane z dezinwestycją w jednej lokalnej służbie zdrowia i przedstawia proces dezinwestycji od identyfikacji, poprzez ustalanie priorytetów i podejmowanie decyzji, po wdrożenie i ewaluacja i wreszcie wyjaśnienie procesów i wyników [9–11]. Te szczegółowe odkrycia umożliwiły opracowanie kilku ram i modeli do szeregu celów związanych z dezinwestycją i alokacją zasobów w lokalnej opiece zdrowotnej.

Po zakończeniu tych działań podjęto trzecią fazę przeglądu aktualnej literatury z perspektywy lokalnej służby zdrowia i połączenie jej z opublikowanymi wynikami Programu SHARE w celu uzupełnienia niektórych luk w informacjach na temat dezinwestycji w tej sytuacji. Przegląd ten koncentruje się na praktycznych i operacyjnych aspektach dezinwestycji na poziomie lokalnym. Jest towarzyszem dziewiątego artykułu z serii SHARE, który zawiera opis pojęciowy; dezinwestycje są wprowadzane i omawiane w odniesieniu do terminologii i koncepcji, motywacji i celu, relacji z innymi paradygmatami poprawy zdrowia, wyzwań i implikacji dla polityki, praktyki i badań [1]. Metody przeglądu literatury zawarto w pracy 9, a treść obu przeglądów podsumowano w tabeli 1.

Chociaż badania i debata znacznie się rozszerzyły w ciągu ostatniej dekady, nadal brakuje informacji, które mogłyby kierować sieciami opieki zdrowotnej lub poszczególnymi placówkami, w jaki sposób mogą przyjąć systematyczne, zintegrowane, obejmujące całą organizację podejście do dezinwestycji w kontekście wszystkich decyzji dotyczących alokacji zasobów [ 1]. Pomimo niedostatku dowodów w tym kontekście, istnieją jasne i spójne komunikaty dotyczące zasad podejmowania decyzji, warunków i możliwości identyfikacji celów dezinwestycji, kroków w procesie dezinwestycji, barier i czynników umożliwiających pomyślne wdrożenie, a także niektórych ram i modeli na elementy procesu dezinwestycji. Te praktyczne informacje można wykorzystać do opracowania ogólnoorganizacyjnych ram dla operacjonalizacji dezinwestycji w lokalnym środowisku opieki zdrowotnej.

Celuje

Celem tego artykułu jest omówienie aktualnej literatury na temat dezinwestycji z perspektywy operacyjnej, połączenie jej z doświadczeniami Programu SHARE i zaproponowanie ram dla dezinwestycji w kontekście alokacji zasobów w lokalnym środowisku opieki zdrowotnej.

Istniejące teorie, frameworki i modele

Teorie

Teorie opierają się na koncepcjach lub ideach charakteryzujących dane zjawisko oraz na propozycjach lub relacjach łączących te koncepcje [12]. Nie zaproponowano żadnych konkretnych teorii dezinwestycji, jednak w projektach dezinwestycji zastosowano teorię alokacji zasobów, teorie priorytetyzacji i teorie podejmowania decyzji; przykłady wymieniono w tabeli 2 [13–18].

Być może najbardziej istotna dla dezinwestycji jest teoria nieciągłości, zdefiniowana przez Rogersa w jego omówieniu teorii dyfuzji jako „decyzja o odrzuceniu innowacji po jej wcześniejszym przyjęciu” [19]. W swoim przeglądzie dyfuzji innowacji w opiece zdrowotnej Greenhalgh et al. Zwróć uwagę na znaczenie badań nad zaprzestaniem palenia, a brak badań w tym obszarze ułatwia interpretację. Schematy mają charakter opisowy, zwykle są wysokopoziomowe i mogą mieć zastosowanie w wielu różnych sytuacjach [12, 23]. Nie zidentyfikowano ram dla systematycznego, zintegrowanego podejścia do dezinwestycji obejmującego całą organizację, istnieje jednak kilka ram dla konkretnych aspektów procesu dezinwestycji. Zostały one podsumowane przez ustawienie, cele, metodę rozwoju i elementy w Tabeli 3. Te mające zastosowanie do lokalnej opieki zdrowotnej omówiono bardziej szczegółowo w odpowiednich krokach procesu dezinwestycji poniżej.

Polisena i współpracownicy [24] w swoim przeglądzie projektów dezinwestycji zidentyfikowali trzy ramy: Ocena Technologii Medycznych (HTA) [25], Odpowiedzialność za rozsądek (A4R) [26] oraz Budżetowanie i Analiza Marginalna Programu (PBMA) [27]. Aby odróżnić ocenę nowych TCP od tych w obecnej praktyce, dla metod mających na celu identyfikację potencjalnych celów dezinwestycji wprowadzono termin „Health Technology Reassessment” (HTR) [28, 29]. HTA i A4R są z definicji ramami i są cennymi narzędziami podejmowania decyzji; jednak, chociaż ich stosowanie może prowadzić do dezinwestycji, nie stanowią one ram specjalnie dla dezinwestycji. Podobnie jak A4R i HTA, PBMA i inne ramy ustalania priorytetów [30–32] mogą odgrywać kluczową rolę w niektórych podejściach do dezinwestycji, ale nie obejmują wszystkich potencjalnych aspektów procesu dezinwestycji ani wszystkich możliwości napędzania zmian. Jednak wszystkie one łatwo zintegrowałyby się z szerszymi ramami dezinwestycji, do czego aspirowano przy próbie inicjatywy Australian Medicare Benefits Schedule Review [33]. Ostatnio Elshaug i in. przedstawił kompleksowy wykaz polityki i praktycznych dźwigni w zakresie dezinwestycji, które mogą wynikać z HTA/HTR i innych procesów ustalania priorytetów [34].

Źródła zsyntetyzowanych dowodów, takie jak HTA, przeglądy systematyczne i wytyczne oparte na dowodach, mogą stanowić podstawę decyzji o wycofaniu z inwestycji na dwa sposoby. Po pierwsze, proces syntezy dowodów może być podejmowany w sposób reaktywny, aby odpowiedzieć na pojawiające się pytania dotyczące polityki, zarządzania lub kliniczne i wpłynąć na wynikające z nich decyzje.

Po drugie, rozpowszechnianie wyników opublikowanych ocen HTA, przeglądów systematycznych lub wytycznych może być proaktywną metodą inicjowania podejmowania decyzji w celu zapewnienia zgodności polityki i praktyki z najlepszymi dostępnymi dowodami.

„Ramy dezinwestycyjne mające kierować decyzjami dotyczącymi alokacji zasobów w świadczeniu usług zdrowotnych [16] oraz „Wytyczne dotyczące niefinansowania technologii medycznych” (GuNFT) [35] są przykładami ram służących identyfikowaniu i dezinwestycji poszczególnych TCP. Są one bardzo podobne do procesu przedstawionego na schemacie przepływu pracy nowozelandzkiego Narodowego Komitetu Zdrowia dotyczącego wprowadzania nowych i usuwania starych technologii [36]. Wszystkie trzy są systematyczne, przejrzyste i oparte na szeregu kroków mających na celu zidentyfikowanie odpowiednich TCP, zaangażowanie odpowiednich interesariuszy, podjęcie właściwych decyzji, wdrożenie i ocenę zmian.

Nowozelandzki Narodowy Komitet Zdrowia zawiera również ramy dla szerszego zaangażowania zainteresowanych stron w ich biznesplan [36]. Joshi i współpracownicy wykorzystują zarówno ramy, jak i model, odnosząc się do wyników ich narracyjnego przeglądu „Ponowna ocena technologii medycznych: przestarzałość i marnotrawstwo” [37]. Na podstawie definicji użytych w niniejszym dokumencie jest on klasyfikowany jako struktura. Obejmuje rolę ponownej oceny w cyklu życia technologii medycznej oraz wyzwalaczy, struktur i wyników ponownej oceny technologii medycznej i jej likwidacji. Bhatia i in. przedstawią „Integracyjne ramy pomiaru nadużywania” jako narzędzie oceny, które należy wdrożyć w ramach inicjatyw mających na celu ograniczenie „opieki o niskiej wartości” [38], a Barasa i współpracownicy proponują ramy oceny procesów ustalania priorytetów, które uwzględniają oba aspekty procedury i wyniki w różnych kontekstach [39]. Ramy koncepcyjne opracowane w programie SHARE dla szeregu celów w ramach procesu dezinwestycji obejmują potencjalne ustawienia i metody integracji dezinwestycji z systemami i procesami opieki zdrowotnej [5], elementy procesu alokacji zasobów [6], ramy oceny oraz plan całego programu SHARE [40] oraz algorytm ułatwiający podejmowanie decyzji dotyczących wyboru projektów z opartego na dowodach katalogu potencjalnych możliwości dezinwestycji [9]. Istniejące ramy oceny i wyjaśniania wdrożenia innowacji opartej na dowodach zostały przystosowane do wykorzystania w projektach dezinwestycyjnych [9] oraz produktach i usługach informacyjnych związanych ze zdrowiem [11].

Modele

Modele są bardziej precyzyjne i bardziej nakazowe niż frameworki. Mają węższy zakres, pojęcia są dobrze zdefiniowane, a relacje między nimi są specyficzne. Modele są reprezentacjami rzeczywistości [12, 23].

W ramach programu SHARE powstały trzy modele: uwzględnianie wartości i preferencji konsumenckich w procesie podejmowania decyzji dotyczących alokacji zasobów w lokalnym środowisku opieki zdrowotnej [7], badanie zrównoważonego rozwoju w opiece zdrowotnej poprzez skuteczną alokację zasobów w tym kontekście [8] oraz ułatwianie korzystania z niedawno opublikowano zsyntetyzowane dowody w podejmowaniu decyzji organizacyjnych za pośrednictwem Służby Rozpowszechniania Dowodów [11]. Zostały one podsumowane w Tabeli 3. W literaturze nie zidentyfikowano żadnych innych modeli dezinwestycji.

Nowe ramy

Informacje dotyczące praktycznych i operacyjnych aspektów dezinwestycji w lokalnym środowisku opieki zdrowotnej są prezentowane i omawiane w kontekście nowych ram (ryc. 2). Ramy proponują systematyczne podejście, które jest zintegrowane z infrastrukturą organizacyjną. Łączy definicje, koncepcje, zasady, ustawienia podejmowania decyzji, potencjalne zachęty i bodźce do rozważenia dezinwestycji oraz etapy procesu dezinwestycji zidentyfikowane w literaturze. Stara się również usuwać bariery, gdy jest to możliwe poprzez tworzenie nowych lub dostosowywanie istniejących mechanizmów operacyjnych. Szczegóły każdego z elementów ramowych są jasno wyrażone w literaturze; wiele z nich wywodzi się z szeroko zakrojonej pracy z grupami interesariuszy, w tym decydentami, decydentami, personelem służby zdrowia, pacjentami i członkami społeczeństwa. Proponowane ramy opierają się na pracy innych. Uwzględniając wszystkie przesłania z literatury, czerpie ona w dużym stopniu z trzech wspomnianych ram, które identyfikują etapy procesu dezinwestycji [16, 35, 36]; ramy i modele SHARE [5–9]; i inne ramy dla wprowadzenia nowych TCP [2] i zmiany opartej na dowodach [41].

Publiczność

Ramy są skierowane do decydentów służby zdrowia rozważających dezinwestycje i alokację zasobów oraz badaczy służby zdrowia i naukowców zajmujących się wdrażaniem pracujących w tym kontekście. Tłem dla tej inicjatywy była Monash Health, duża sieć służby zdrowia w Melbourne w Australii, działająca w ramach przydzielonego przez państwo modelu finansowania o stałym budżecie. Przewidujemy, że wyniki tej pracy i elementy struktury będą miały szersze zastosowanie i możliwość przenoszenia, w tym do środowisk płatnych za usługę.

Aplikacja

Podejmowanie decyzji w opiece zdrowotnej jest opisane na trzech poziomach: makro (krajowym, stanowym/wojewódzkim i regionalnym), mezo (instytucjonalnym) i mikro (indywidualnym) [42, 43].

Proponowane ramy zostały opracowane do wykorzystania w polityce, zarządzaniu i/lub podejmowaniu decyzji klinicznych na poziomie mezo. Został zaprojektowany tak, aby był osadzony w istniejących systemach i procesach, gdzie może reagować na lokalne potrzeby i priorytety na poziomie wdrażania; na przykład sieci służby zdrowia, poszczególne placówki, wydziały, oddziały lub komitety.

Definicje

Brak ujednoliconej terminologii stanowi barierę w rozwoju systematycznych podejść do operacjonalizacji dezinwestycji [1]. Aby temu zaradzić, wyraźnie sprecyzowano definicje i kluczowe pojęcia leżące u podstaw ram. Proponowane ramy zapewniają wspólny język badaczom i decydentom w ramach programów, instytucji i systemów opieki zdrowotnej oraz między nimi, ułatwiając tworzenie i dzielenie się wiedzą.

W literaturze istnieje wiele definicji dezinwestycji opartych na szeregu różnych koncepcji [1, 44]. W powszechnym użyciu jest również wiele alternatywnych terminów niosących te same pojęcia. Dezinwestycje skupiają się na wykorzystaniu „technologii medycznych”, ale istnieje również szereg definicji tego terminu. Aby spotęgować trudności wynikające z wielu definicji, terminy „dezinwestycje” i „technologie zdrowotne” są często używane w jeden sposób przez naukowców, a w inny przez decydentów służby zdrowia [1]. Definicje dotyczące lokalnej opieki zdrowotnej przedstawiono w Tabeli 4.

Terminu dezinwestycji używamy w najszerszym znaczeniu: „usunięcie, ograniczenie lub ograniczenie dowolnego aspektu systemu opieki zdrowotnej z dowolnego powodu. Można to zastosować do produktów, urządzeń i sprzętu; praktyki i procedury kliniczne; usługi i programy zdrowotne; technologie informacyjne i systemy korporacyjne. W przeciwieństwie do większości definicji badawczych dotyczących dezinwestycji, ta wersja nie jest ograniczona określonym celem (np. wycofanie praktyk o niskiej wartości), określonymi kryteriami (np. skuteczność lub opłacalność) lub oczekiwanym rezultatem (np. realokacja zasobów), które nie zająć się zaprzestaniem lub ograniczeniem TCP do innych celów, w oparciu o inne kryteria, dla różnych wyników, które mogą wystąpić w lokalnej służbie zdrowia [1].

Natomiast technologie medyczne definiujemy w najwęższym znaczeniu; jako produkty, urządzenia i sprzęt wykorzystywany do świadczenia opieki zdrowotnej (np. protezy, urządzenia do implantacji, szczepionki, farmaceutyki, narzędzia chirurgiczne, telezdrowie, interaktywne IT i narzędzia diagnostyczne), co odzwierciedla powszechne stosowanie przez decydentów służby zdrowia i konsumentów [1] . Ta definicja nie obejmuje praktyk klinicznych, programów i usług zdrowotnych, technologii informacyjnych, systemów wsparcia oraz systemów organizacyjnych i zarządczych. Chociaż zawarte w wielu definicjach badawczych, nie są one uwzględnione w ogólnych odniesieniach do technologii medycznych w lokalnej opiece zdrowotnej [1]. Terminy „zasady” i „kryteria” są często używane zamiennie; definicje do wykorzystania w tym przeglądzie są zawarte w Tabeli 4.

Koncepcje

Proponowane ramy opierają się na kilku kluczowych koncepcjach (tabela 5). Chociaż celem jest dezinwestycje, nie jest ono rozpatrywane w oderwaniu, ale w kontekście alokacji zasobów, obejmującego spektrum podejmowania decyzji obejmujących inwestycje w nowe, kontynuację istniejącej działalności oraz wycofywanie się z bieżącej działalności. Ramy skupiają się na pozytywnym: optymalizacji opieki zdrowotnej, poprawie wyników zdrowotnych, efektywnym i wydajnym wykorzystaniu zasobów. Elementy ram są zintegrowane z obecnymi systemami i procesami oraz z istniejącymi paradygmatami poprawy zdrowia, takimi jak praktyka oparta na dowodach (EBP), poprawa jakości (QI) i przeprojektowanie systemu.

Poziom detali

Wiele elementów proponowanych ram powinno być oczywistych i stosowanych rutynowo jako dobra praktyka, dzięki czemu nie jest konieczne określanie ich wymagań. Jednak mocne i spójne komunikaty w literaturze potwierdzają, że nie są to standardowa praktyka i autorzy czuli potrzebę stwierdzenia, że ​​należy je wyraźnie sprecyzować. Umożliwi to włączenie ich wszystkich w szczegółowe ramy.

Innym powodem szczegółowego uwzględnienia wszystkich elementów jest zajęcie się potencjalnymi dylematami etycznymi [1]. W pewnych okolicznościach może być trudno pogodzić zasady dobroczynności i utylitarnej sprawiedliwości; klinicyści opowiadają się za najlepiej pojętym interesem poszczególnych pacjentów, ale alokacja zasobów ma na celu osiągnięcie jak największych korzyści dla większości ludzi [45–47]. Podobnie argumenty przemawiające za słusznością mogą kolidować z argumentami przemawiającymi za efektywnością, gdy najbardziej efektywny wynik nie jest najbardziej sprawiedliwy [48–50]. Systematyczne, przejrzyste podejście uwzględniające te kwestie może ułatwiać trudne dyskusje i stwarzać możliwość wymiany części wydajności na utrzymanie kapitału lub zysk.

Niektóre elementy mogą być ważniejsze niż inne w indywidualnych sytuacjach. Ponieważ jednak wszystkie są zdefiniowane w ramach, decyzja o wyłączeniu lub zmniejszeniu roli niektórych elementów w okolicznościach łagodzących staje się jasna. Wzmacnia to proces i upoważnia tych, którzy wcześniej uczestniczyli w nieoptymalnym podejmowaniu decyzji z powodu braku zasobów, ukrytych celów lub polityki organizacyjnej [6, 51–57].

składniki

Proponowane ramy składają się z trzech powiązanych ze sobą i współzależnych elementów: 1) programu podejmowania decyzji w całej organizacji, 2) projektów wdrażania decyzji i oceny wyników oraz 3) badań mających na celu zrozumienie i udoskonalenie programu i działań projektowych. Każdy komponent składa się z kilku elementów, które zostały szczegółowo opisane poniżej.

Charakterystyka

Struktura ma przede wszystkim charakter opisowy, aby umożliwić zastosowanie w lokalnych usługach opieki zdrowotnej oraz umożliwić adaptację, replikację i testowanie. Został opracowany przy użyciu metod dedukcyjnych i indukcyjnych. Chociaż nie jest oparty na konkretnej teorii, może ułatwić rozwój i/lub testowanie przyszłej teorii. Specyficzne cechy ram i możliwości ich wykorzystania podsumowano w Tabeli 6 przy użyciu domen i kryteriów opracowanych w celu oceny odporności i użyteczności proponowanych modeli i ram [12]. Ocena ta umożliwia potencjalnym użytkownikom określenie, czy ramy spełnią ich cele i będą miały zastosowanie do ich sytuacji.

Korzyści z ekstraktu z cistanche: przeciwstarzeniowe

Program

Zasady podejmowania decyzji

Z istniejącej literatury i publikacji SHARE zidentyfikowano czterdzieści dwie zasady i pogrupowano je w osiem kategorii, które wyłoniły się z tych ustaleń: granice, etyka, zarządzanie, struktury, procesy, zaangażowanie interesariuszy, zasoby i warunki wstępne. Są one przedstawione w ramce jako dwie grupy (ryc. 2).

Pierwsza grupa ma hierarchiczną relację zobrazowaną jako seria zagnieżdżonych pudełek. Cały program jest zdefiniowany przez wyraźne granice, zasady etyczne stanowią podstawę dobrego zarządzania, zarządzanie kieruje i kontroluje strukturę, a struktura umożliwia i dostosowuje proces. Ustawienia podejmowania decyzji podpowiadają i wyzwalają wszystkie znajdują się w rusztowaniu tych pięciu kategorii.

Druga grupa, reprezentowana jako trzy pionowe paski, jest wymagana na wszystkich pozostałych elementach. Na przykład interesariusze muszą być zaangażowani w określanie granic i ustalanie parametrów etycznych i metod zarządzania; powinni być włączeni w struktury i procesy oraz uczestniczyć w projektach i badaniach. Do ustanowienia, utrzymania i poprawy wszystkich aspektów ram będą wymagane odpowiednie i odpowiednie zasoby oraz odnotowane warunki wstępne.

Przecięcie tych dwóch grup zasad pokazuje również, że etyka, zarządzanie, struktury i procesy mają również zastosowanie do zaangażowania interesariuszy, zasobów i warunków wstępnych. Na przykład zaangażowanie interesariuszy powinno być systematyczne i zintegrowane, finansowanie powinno być pozyskiwane w sposób etyczny, a wpływ powinien być przejrzysty.

Zasady te i ich relacje dotyczą również komponentów projektowych i badawczych.

Dalsze szczegóły dotyczące kategorii, pełne opisy poszczególnych zasad i związane z nimi cytaty są przedstawione w Dodatkowym pliku 1.

Ustawienia

Dziewięć ustawień podejmowania decyzji jest opisanych w trzech kategoriach: Infrastruktura podejmowania decyzji, Konkretne inicjatywy i Indywidualni decydenci.

Chociaż zaproponowano ramy do stosowania w całej organizacji, każde z dziewięciu ustawień można rozpatrywać indywidualnie. Ramy dla jednego zestawu opierałyby się na tych samych zasadach, decyzje prowadziłyby do projektów o tych samych etapach, a badania mogłyby być prowadzone we wszystkich elementach.

Infrastruktura decyzyjna

Każdy sektor systemu opieki zdrowotnej posiada infrastrukturę organizacyjną ustawień podejmowania decyzji, w której komitety, wyznaczone panele lub osoby z delegowanymi uprawnieniami podejmują decyzje w imieniu jurysdykcji lub indywidualnej placówki. W programie SHARE opracowano system klasyfikacji i deskryptory dla środowiska decyzyjnego, decydentów, zakresu i rodzaju decyzji w lokalnej ochronie zdrowia [6].

Decyzje można podzielić na rutynowe, reaktywne i proaktywne [6, 58]. Rutynowe decyzje podejmowane są na bieżąco; decyzje reaktywne są podejmowane w odpowiedzi na pojawiające się sytuacje, a decyzje proaktywne są oparte na informacjach, które były aktywnie poszukiwane w celu poprawy opieki zdrowotnej. Przykłady zamieszczono w Tabeli 4.

Zakres potencjalnych działań decyzyjnych przedstawiono w tabeli 7 [1, 5, 6, 8, 59–61]. Większość z nich występuje w więcej niż jednej z trzech kategorii podejmowania decyzji i można je wykorzystać w więcej niż jednym aspekcie procesu dezinwestycji. Dobrym przykładem jest opracowanie lub zmiana wytycznych. Opracowywanie wytycznych i protokołów może odbywać się rutynowo, zwłaszcza gdy istniejące dokumenty są aktualizowane w regularnych odstępach czasu; w sytuacjach reaktywnych, takich jak incydent krytyczny, który wskazuje na brak wskazówek w określonym obszarze; lub gdy proaktywne wykorzystanie badań wykaże, że aktualne dokumenty nie odzwierciedlają najlepszych dostępnych dowodów. Możliwości wycofania się z inwestycji można zidentyfikować, jeśli proces systematycznego przeglądu podejmowany podczas inicjowania lub poprawiania wytycznych określa, że ​​TCP, usługa lub program powinny zostać usunięte lub zastąpione [5, 17, 60–63]. Dokumenty z wytycznymi mogą być również wykorzystywane do wdrażania decyzji o dezinwestycji, a audyt przestrzegania wytycznych może mierzyć wyniki [59, 60, 64–66]. Podręczniki do tworzenia wytycznych lub protokołów mogą zawierać podpowiedzi do odnotowania i monitorowania możliwości dezinwestycji w ramach procesu opracowywania dokumentów [5].

W infrastrukturę decyzyjną można również włączyć formalne ćwiczenia w zakresie ustalania priorytetów. Określają one, które TCP, programy lub usługi należy wprowadzić, konserwować lub usunąć na podstawie wcześniej określonego zestawu kryteriów. Przykładem mogą być decyzje dotyczące rocznych wydatków kapitałowych. W tej sytuacji ustalanie priorytetów można by zaklasyfikować jako „rutynowe”, jednak jest ono odnotowane oddzielnie w ramach, ponieważ pojawia się również powszechnie w kontekście poszczególnych inicjatyw opisanych poniżej.

Konkretne inicjatywy

Oprócz nakreślonych warunków podejmowania decyzji, służby zdrowia podejmują konkretne inicjatywy mające na celu poprawę praktyki, z których wiele wiąże się z wycofywaniem się z inwestycji. Mogą one być inicjowane przez rząd, kierownictwo lub lekarzy i chociaż istnieje znaczna różnorodność, większość z nich jest związana z EBP, QI, przeprojektowaniem systemu lub ekonomicznymi podejściami do ustalania priorytetów, takich jak PBMA [1, 6, 34]. Niektóre projekty mogą zmierzać do dezinwestycji, inne mogą mieć zupełnie inne początkowe cele, ale potrzeba dezinwestycji staje się widoczna w trakcie projektu.

Podejście EBP może polegać na wyeliminowaniu lub ograniczeniu stosowania gorszych praktyk zidentyfikowanych na podstawie przeglądów systematycznych, HTA, wytycznych opartych na dowodach lub list „o niskiej wartości” lub ograniczenie ich stosowania do poziomów uznanych za klinicznie odpowiednie [9]. Metody audytu klinicznego, QI i przeprojektowania systemu mogą być wykorzystywane do przeciwdziałania niewłaściwemu wykorzystaniu TCP lub marnotrawstwu organizacyjnemu. Ćwiczenia ustalania priorytetów, takie jak PBMA, uwzględniają koszty i korzyści odpowiednich alternatyw w aspekcie świadczenia opieki zdrowotnej, aby określić maksymalny wynik z dostępnych zasobów.

Istnieje kilka przykładów inicjatyw związanych z dezinwestycjami, mających znaczenie na poziomie lokalnej służby zdrowia. Równoważność terapeutyczna programów substytucyjnych polegająca na zastąpieniu drogich leków równie skutecznymi, ale tańszymi alternatywami z tej samej rodziny leków wykazała znaczne oszczędności w programach makro i mezo [67, 68]. Przepisywanie leków generycznych, zastępowanie leków markowych alternatywami generycznymi, zostało rozwiązane na poziomie międzynarodowym, krajowym, instytucjonalnym i indywidualnym z mieszanymi wynikami [69–72]. Analiza porównawcza wyników indywidualnych interwencji lub programów u różnych świadczeniodawców ma na celu ustalenie najlepszych praktyk, do których inni mogą dążyć i które mogą być stosowane na wszystkich poziomach; ale jednocześnie identyfikując gorsze praktyki, może być również używany jako „narzędzie do rozpoczęcia dialogu na temat dezinwestycji” [21, 73, 74].

Indywidualni decydenci

Na poziomie mikro termin „dezinwestycje” nie jest ogólnie stosowany do zmian inicjowanych przez jednostki; jednak zasada jest taka sama. Osoby zaprzestają lub ograniczają praktyki, gdy dowiadują się o nowych dowodach lub w celu zaspokojenia lokalnych potrzeb i priorytetów.

Znaczna część literatury na temat podejmowania decyzji koncentruje się na tym, jak wydawane są pieniądze, jednak istnieją znaczne możliwości dezinwestycji w alokację zasobów niepieniężnych. Chociaż spotkania kliniczne zwykle nie wiążą się z decyzjami o finansowaniu, dają możliwość rozważenia rezygnacji z wykorzystania innych zasobów, takich jak zamawianie testów, odwoływanie się do innych praktyków, stosowanie leków i innych terapii lub podejmowanie procedur. Przykładem jest program Choosing Wisely powielany w ogólnokrajowych kampaniach na całym świecie, który podkreśla potencjalnie „niskiej wartości” terapie i testy, tak aby klinicyści i konsumenci mogli rozważyć względne korzyści w ich konkretnych sytuacjach [75].

Podpowiedzi i wyzwalacze

Proponuje się podpowiedzi i wyzwalacze w celu zainicjowania i ułatwienia identyfikacji możliwości dezinwestycji. Podpowiedzi to nieformalne przypomnienia lub zachęty do myślenia lub działania, a wyzwalacze to formalne mechanizmy, które inicjują lub aktywują reakcję, proces lub łańcuch zdarzeń (Tabela 4). Powyższe ustawienia zapewniają możliwość wprowadzenia systematycznych podpowiedzi i wyzwalaczy do wykorzystania dowodów z badań, danych i informacji zwrotnych od interesariuszy do podejmowania decyzji. Podpowiedzi, wyzwalacze, a potencjalnie nawet obowiązkowe wymagania do rozważenia dezinwestycji mogą być wbudowane w istniejącą infrastrukturę decyzyjną [5, 37]. Posługując się decyzjami dotyczącymi wydatków jako przykład, podpowiedzi i wyzwalacze można włączyć do porządku obrad komitetów finansowych, procesów budżetowania, formularzy wniosków, algorytmów, protokołów lub list kontrolnych. Obowiązkowe wymagania do rozważenia dezinwestycji mogą zostać wdrożone jako konkretne wskazówki w ramach zamówień zakupu, wyraźne kryteria podejmowania decyzji dla komitetów lub kroki w procesach składania wniosków, które wymagają autoryzacji. Dodatkowe przykłady podpowiedzi i bodźców na poziomie organizacji przedstawiono w tabeli 8. W konkretnych inicjatywach mających na celu wdrożenie ulepszeń w służbie zdrowia, podpowiedzi i bodźce do rozważenia dezinwestycji można wprowadzić do szablonów zarządzania projektami lub programów szkoleniowych w zakresie zarządzania projektami, zarządzania zmianą, poprawy jakości procesy itp. Podpowiedzi, wyzwalacze i obowiązkowe wymagania mogą być również wykorzystywane do kierowania decyzjami poszczególnych praktyków podczas spotkań klinicznych; mogą one zostać uwzględnione w lokalnych wytycznych i protokołach, aby ukierunkować praktykę z dala od niebezpiecznego, nieefektywnego lub nieefektywnego korzystania z TCP.

Etapy procesu dezinwestycji

Proces dezinwestycji rozpoczyna się, gdy na podstawie działań w powyższych warunkach zidentyfikowane zostaną możliwości dezinwestycji. Osiem kroków w procesie dezinwestycji zostało ustalonych na podstawie istniejących ram [6, 16, 35, 36]: Identyfikacja szans; Priorytetyzacja (jeśli jest wymagana) i podejmowanie decyzji; Opracowanie propozycji; Realizacja; Monitorowanie, ocena i raportowanie; Reinwestycja (jeśli jest wymagana); rozpowszechnianie i rozpowszechnianie; i konserwacja. Uwzględniono dwa dodatkowe elementy: niektóre projekty mogą wymagać opracowania lokalnych kryteriów ustalania priorytetów i podejmowania decyzji, a projekty, które mają na celu reinwestowanie, będą musiały zmierzyć zasoby uwolnione w ramach procesu oceny.

Pierwsze dwa kroki są częścią programu decyzyjnego, kolejne sześć podejmuje się w projektach wynikających z decyzji.

Projektowanie

Po podjęciu decyzji można rozpocząć projekt jej realizacji. Chociaż poszczególne projekty będą miały specyficzne cechy i wymagania, takie jak cele, cele, harmonogramy, budżety, rezultaty, role i obowiązki, zasady nakreślone w ramach mają zastosowanie do wszystkich działań projektowych. Poniżej omówiono przykłady metod i narzędzi dezinwestycji; Proponowane ramy nie określają jednak projektowania ani prowadzenia projektu, co pozwala na zastosowanie jakichkolwiek teorii, metod lub narzędzi na każdym etapie.

Badania

Wymagane są badania, aby zrozumieć i ulepszyć program i działania projektowe. Nakłada się na wszystkie elementy diagramu, aby przedstawić potencjał badawczy w każdym aspekcie ram.

Metody i narzędzia

Istnieje wiele definicji terminów teoria, ramy, model, metoda, narzędzie, strategia i powiązane pojęcia. Niektóre definicje zwracają uwagę na specyficzne cechy, które sprawiają, że terminy wzajemnie się wykluczają, inne pozwalają na używanie terminów zamiennie, a niektóre nakładają się na siebie. W tym przeglądzie etykieta „metody i narzędzia” jest używana pragmatycznie, aby pomóc personelowi służby zdrowia w dezinwestycji i obejmuje podejścia, instrumenty lub inne zasoby, które określają „jakie” zadania są potrzebne na każdym etapie i/lub „jak” je wykonać . Ta szeroka definicja pozwala na uwzględnienie ram i modeli, jeśli spełniają te kryteria. Do skutecznego podejmowania decyzji, wdrażania i oceny wymagane są odpowiednie, prawidłowe i niezawodne metody i narzędzia. Zidentyfikowane zasoby opisano krótko, ale nie przeprowadzono oceny ze względu na brak odpowiednich danych; niektóre zostały pilotowane i udoskonalone, ale większość nie ma opublikowanych raportów na temat ich skuteczności lub wpływu. W stosownych przypadkach odnotowuje się dostępność zwalidowanych materiałów. Dlatego użytkownicy będą musieli rozważyć ważność i zastosowanie tych zasobów w swoich indywidualnych kontekstach. Istnieje wiele źródeł ogólnych porad dotyczących ustalania i wykorzystywania dowodów, podejmowania i stosowania analiz ekonomicznych zdrowia, podejmowania decyzji, wdrażania zmian i oceny wyników, w tym między innymi The Cochrane Library, Canadian National Coordinating Centre for Methods and Tools, Wielka Brytania National Institute for Health and Care Excellence (NICE), US Institute for Healthcare Improvement, US Centers for Disease Control and Prevention oraz US Agency for Healthcare Research and Quality. Istnieje również wiele metod i narzędzi z innych obszarów badań i praktyki zdrowotnej, które są istotne dla dezinwestycji, które można zastosować w tych ramach; Translacja wiedzy, EBP, QI, przeprojektowanie systemu i inne metodologie doskonalenia mają dobrze rozwinięte, zweryfikowane procesy, które są znane personelowi służby zdrowia [1]. Chociaż opublikowano niewiele przykładów udanych inicjatyw w ramach lokalnej służby zdrowia, oznaczonych jako „dezinwestycje”, w EBP i literaturze dotyczącej jakości i bezpieczeństwa działań typu dezinwestycja jest wiele przykładów, w których zaprzestano działań, w których TCP są niebezpieczne lub nieskuteczne. Przegląd „deadopcji” podsumowuje 39 takich interwencji, które dostarczają informacji na temat kilku etapów procesu dezinwestycji [22].

Dwie publikacje zawierają porady w wielu obszarach istotnych dla dezinwestycji. Książka na temat racjonowania, ustalania priorytetów i alokacji zasobów w opiece zdrowotnej omawia wiele ogólnych i specyficznych metod i narzędzi odpowiednich do dezinwestycji, w tym udział interesariuszy, przywództwo, ocenę ekonomiczną i kilka kroków w procesie dezinwestycji [76]. Zestaw narzędzi do likwidacji i dezinwestycji, definiowany jako wycofanie finansowania z organizacji świadczeniodawcy, zawiera ogólne wskazówki dotyczące zarządzania i spraw administracyjnych związanych z usuwaniem usług zdrowotnych, a nie poszczególnych punktów kontaktowych, oraz niektóre narzędzia do oceny wydajności usług na podstawie danych z Wielkiej Brytanii [77 ]. Wytyczne GuNFT zawierają wskazówki dotyczące ustanowienia programu podejmowania decyzji oraz zaleceń, szablonów i innych narzędzi dla kilku etapów procesu dezinwestycji [78].

Kilka produktów z programu SHARE odnosi się również do szeregu zasad i kroków w procesie dezinwestycji. Zebrano streszczenia zagadnień, które należy wziąć pod uwagę przy opracowywaniu programu organizacyjnego dezinwestycji [5] oraz implikacje dla dezinwestycji w środowisku lokalnym [8]. Badanie procesu alokacji zasobów w lokalnej służbie zdrowia wygenerowało strukturę ośmiu komponentów, relacji między nimi oraz cech struktury i praktyki dla każdego komponentu [6]. Struktura jest opisana jako „kto” i „co” i obejmuje ludzi, systemy, zasady, wymagania, relacje i koordynację. Praktyka określa „jak” poprzez procesy, procedury, zasady, metody, kryteria i zwyczaje. Opracowano klasyfikację warunków podejmowania decyzji, decydentów oraz zakres i rodzaj decyzji, a także określono mocne i słabe strony, bariery i czynniki umożliwiające alokację zasobów w lokalnej służbie zdrowia [6]. Model badania zrównoważonego rozwoju w opiece zdrowotnej poprzez efektywną alokację zasobów (SHARE) w lokalnej opiece zdrowotnej łączy systemy i procesy podejmowania decyzji; identyfikowanie i podejmowanie projektów dezinwestycyjnych; usługi wsparcia ułatwiające podejmowanie, wdrażanie i ocenę decyzji; ocena i badania w celu pomiaru i zrozumienia procesów i wyników tych działań związanych z dezinwestycjami; oraz zasady i warunki wstępne sukcesu i trwałości [8].

Metody i narzędzia dla zasad przedstawiono w Dodatkowym pliku 1.

korzyśćekstrakt z cistanche

1. Identyfikacja możliwości

Potencjalne możliwości dezinwestycji można wywnioskować ze wszystkich omówionych powyżej ustawień podejmowania decyzji, przypadkowo lub systematycznie, z podpowiedzi lub wyzwalaczy wbudowanych w lokalne systemy i procesy. Jednak na poziomie służby zdrowia częściej zdarza się, że możliwości wycofania się z inwestycji są identyfikowane poprzez propozycje ad hoc oparte na indywidualnych obserwacjach lub lokalnej wiedzy niż poprzez systematyczne podejście oparte na dowodach [9, 21, 79, 80].

Źródła informacji odnotowane w literaturze, które można wykorzystać w tych warunkach do identyfikacji możliwości wycofania się z inwestycji, obejmują badania, dane dotyczące służby zdrowia, opinie ekspertów i konsultacje z interesariuszami. Chociaż każde z tych źródeł mogłoby zidentyfikować potencjalny cel dezinwestycji, najlepiej byłoby połączyć informacje ze wszystkich czterech w celu potwierdzenia słuszności wyboru [5]. Dowody z badań będą rozpatrywane w świetle danych lokalnych. Na przykład, jeśli przegląd systematyczny lub HTA wykażą bardziej opłacalną interwencję w stosunku do obecnie stosowanej, decydenci mogą wykorzystać lokalne dane, aby ocenić, czy obciążenie chorobą, zakres stosowania, prawdopodobny wpływ i potencjalny koszt zmiany zagwarantować wymagane działania dezinwestycyjne. Podobnie dowody pochodzące z danych lokalnych zostałyby wzmocnione poprzez wykorzystanie literatury w celu zidentyfikowania najlepszych praktyk. Na przykład, jeśli kontrola wskaźnika przepisywania drogiego leku wykryje różnice między oddziałami, przegląd odpowiednich badań potwierdziłby, czy wyższy wskaźnik jest nadużywany i powinien zostać obniżony, czy niższy wskaźnik jest niewykorzystany i powinien zostać zwiększony. . Opinia ekspercka i konsultacje z zainteresowanymi stronami dodają wyjaśnień i ważnych perspektyw do tych decyzji, a także mogą ujawnić przykłady niewłaściwego wykorzystania TCP niezidentyfikowanych innymi metodami. W programie SHARE wykorzystano model SEAchange [41], formalne podejście do zmian oparte na dowodach, aby zapewnić, że na każdym etapie brane są pod uwagę dowody pochodzące z badań i danych lokalnych, doświadczenia i wiedzy personelu służby zdrowia, a także wartości i perspektywy konsumentów (rys. 1) [3].

1.1 Badania

Decyzje reaktywne mogą być oparte na zsyntetyzowanych dowodach i odpowiednich badaniach pierwotnych; rodzaj projektu badania i wymagany poziom dowodów zależy od kontekstu decyzji i charakteru pytania, na które się zwraca. Rygorystyczna ocena nowych TCP przed włączeniem do krajowych programów opieki zdrowotnej była standardową praktyką przez ostatnie dwie dekady, a wysokiej jakości HTA, przeglądy systematyczne, wytyczne oparte na dowodach i raporty z badań skuteczności klinicznej zostały opracowane w celu określenia innych krajowych polityk zdrowotnych . Istnieje również długa historia opracowywanych lokalnie HTA do wykorzystania w decyzjach o wprowadzeniu nowych TCP na poziomie służby zdrowia [2, 81]. Ponowna ocena technologii medycznych istniejących TCP w celu zidentyfikowania potencjalnych celów dezinwestycji została podjęta zarówno na poziomie krajowym, jak i lokalnym [28, 29, 82, 83].

Systematyczne wykorzystanie badań w rutynowych decyzjach jest widoczne w ponownej ocenie nowych TCP w określonych odstępach czasu po ich wprowadzeniu na poziomie krajowym [72, 84] i lokalnym [2]. Na drugim końcu okresu eksploatacji TCP, „prognozowanie przestarzałości” zostało również zaproponowane jako systematyczne podejście do inicjowania HTR, gdy przewiduje się, że „nowy, bardziej funkcjonalny produkt lub technologia zastąpi stary lub gdy koszty konserwacji lub naprawy stara technologia wyprzedza korzyści płynące z nowej technologii” [37].

Przykłady proaktywnego wykorzystania badań w celu dezinwestycji na poziomie krajowym obejmują przegląd wszystkich wymienionych leków przeprowadzonych we Francji, w wyniku którego usunięto 525 leków uznanych za „niewystarczającą wartość medyczną” [72] oraz zlecenie pełnego przeglądu Australian Medicare Harmonogram świadczeń (fee-for-service), aby zapewnić, że wszystkie finansowane pozycje są bezpieczne, skuteczne i opłacalne [33]. Istnieją inne przykłady systematycznego i doraźnego wykorzystywania badań do napędzania dezinwestycji na poziomie krajowym [60, 72, 85].

Podobne podejścia stosowano na poziomie lokalnym, gdzie organizacje ponownie oceniały wszystkie TCP związane z konkretnym problemem klinicznym lub obszarem lub ponownie oceniali jeden konkretny TCP na raz [83]. W ramach programu SHARE wdrożono usługę rozpowszechniania dowodów, aby proaktywnie wyszukiwać, oceniać, podsumowywać i kategoryzować zsyntetyzowane dowody z wysokiej jakości źródeł wkrótce po publikacji i dostarczać je bezpośrednio do odpowiednich wyznaczonych grup i osób odpowiedzialnych za podejmowanie decyzji organizacyjnych związanych z alokacją zasobów [11]. Program SHARE zaproponował również ramy zaangażowania konsumentów, które obejmowały proaktywne korzystanie ze źródeł opublikowanych dowodów konsumenckich [7].

Wnioski wyciągnięte z tych krajowych i lokalnych przykładów mogą być przydatne dla osób podejmujących lokalne inicjatywy dezinwestycyjne. Wysokiej jakości źródła danych naukowych są dostępne i łatwo dostępne za pośrednictwem zasobów internetowych, jednak istnieją pewne wyzwania związane z ich wykorzystaniem w lokalnej służbie zdrowia. Pracownicy służby zdrowia zgłaszają brak czasu, wiedzy, umiejętności i zasobów jako bariery w poszukiwaniu, dostępie i ocenie badań; oraz że dowody nie są wykorzystywane systematycznie lub proaktywnie do podejmowania decyzji [6, 10, 86–96]. Raporty o HTA podejmowanych przez lokalne służby zdrowia [81, 97] i podejmowaniu decyzji dotyczących wykorzystania TCP [2, 98–100] zwracają uwagę na ograniczenia lokalnych procesów, zasobów i wiedzy fachowej skutkujące podejmowaniem decyzji o różnym stopniu rygorystyczności, strukturze i przejrzystość. Oprócz wiedzy specjalistycznej, szkoleń i wsparcia, na poziomie lokalnym potrzebne są systematyczne podpowiedzi i bodźce do wykorzystania dowodów badawczych we wszystkich trzech rodzajach podejmowania decyzji, które mogą być również wykorzystywane do identyfikacji odpowiednich PTC dla dezinwestycji lub inicjowania dyskusji na temat potencjalnych tematów dezinwestycji .

Istnieją również ograniczenia w zakresie zasięgu i możliwości zastosowania obecnie dostępnych zsyntetyzowanych dowodów w celu zaspokojenia wszystkich potrzeb lokalnych decydentów. Tematy analizowane przez agencje krajowe to najczęstsze interwencje medyczne, farmaceutyki i testy diagnostyczne, które mają wysoki profil i są drogie jako pojedyncze pozycje. Chociaż są one oczywiście ważne w lokalnych usługach zdrowotnych, obszary o niższym profilu, takie jak pielęgniarstwo i pokrewne praktyki zdrowotne, opcje świadczenia usług, modele opieki i kliniczne materiały eksploatacyjne, z których wszystkie mają potencjał do znacznej poprawy wyników leczenia pacjentów i obniżenia kosztów oraz wykorzystanie zasobów jest rzadziej adresowane w tych formatach, co prowadzi do lokalnie prowadzonej HTA/HTR z niedociągnięciami wymienionymi powyżej.

Ograniczenia te mają dodatkowe implikacje dla lokalnej służby zdrowia, biorąc pod uwagę brak standaryzowanych metod HTR [37, 82, 83]. Zaproponowano dalsze badania w tej dziedzinie w celu opracowania spójnych metod, które zwiększą rygoryzm, umożliwią replikację, umożliwią porównanie z innymi, ułatwią stosowanie w równoważnych sytuacjach w celu ograniczenia powielania, wywołają znajomość i zrozumienie w celu zwiększenia absorpcji i wykorzystania treści oraz opierają się na istniejące prace [28, 29, 83].

1.2 Dane dotyczące służby zdrowia

Rutynowe, reaktywne lub proaktywne badanie dostępnych danych może zidentyfikować potencjalne możliwości dezinwestycji. Istnieje wiele ogólnych narzędzi, takich jak pulpity nawigacyjne, statystyczna kontrola procesu lub zrównoważone karty wyników, do analizy danych dotyczących usług zdrowotnych, jednak żadne z nich nie zostało zidentyfikowane w niniejszym przeglądzie literatury dotyczącej dezinwestycji. Narzędzia te, wraz z prostymi metodami badania danych, mogą zidentyfikować czynniki związane z TCP, które mogą być warte dalszego zbadania jako kandydatów do dezinwestycji; na przykład duża objętość, wysokie koszty, długi pobyt i wysoki wskaźnik śmiertelności, zdarzenia niepożądane, ponowne przyjęcie lub reoperacja oraz zróżnicowanie geograficzne [5].

Przeszukiwanie rutynowo gromadzonych zbiorów danych pod kątem znanych praktyk o „niskiej wartości” jest bezpośrednią i potencjalnie produktywną metodą identyfikacji możliwości dezinwestycji [38, 101, 102]. Wraz z upowszechnianiem się takich inicjatyw, jak mądre wybieranie, nie chodzi teraz o tworzenie list, a raczej o robienie list i ustalanie priorytetów. Opracowany w programie SHARE algorytm selekcji i priorytetyzacji projektów dezinwestycyjnych z katalogu potencjalnych celów wywodzących się z literatury badawczej przy użyciu lokalnie opracowanych kryteriów mógłby zostać zaadaptowany do wykorzystania ze zbiorem potencjalnych celów zidentyfikowanych na podstawie badania danych lokalnych [9] ].

Istnieje obszerna literatura dotycząca badania zmienności praktyki [103]. Raporty na temat różnic w praktykach opieki zdrowotnej zostały wykonane na poziomie krajowym i regionalnym oraz stworzono atlasy zmienności opieki zdrowotnej [104–108]. Podobne procesy można by podjąć na poziomie lokalnym. Porównania mogą być dokonywane między regionami, obiektami, działami i indywidualnymi praktykami lub w godzinach nadliczbowych; należy to jednak robić tylko wtedy, gdy demografia populacji, czynniki społeczno-ekonomiczne, a zwłaszcza stan pacjenta są podobne [5, 21, 73, 105, 109, 110].

Ostatnie badania dotyczyły zmienności praktyki, aby zidentyfikować nieskuteczne praktyki; dostrzegają potencjał, aby to zrobić w ramach lokalnych usług zdrowotnych lub usług zdrowotnych w porównaniu z ich odpowiednikami [21, 105, 110]. Badanie wykorzystania usług zdrowotnych i danych dotyczących wyników pacjentów, a także różnice w wskaźnikach przepisywania, zamawiania badań diagnostycznych lub stosowania określonych interwencji mogą wskazywać na niewłaściwe lub nieoptymalne praktyki odpowiednie do dezinwestycji. Procedury o dużej zmienności często nie znajdują się na listach „niskiej wartości”, co wskazuje na dodatkowe możliwości identyfikacji możliwości dezinwestycji w tym podejściu [21].

Wykorzystanie danych lokalnych ma ewidentny potencjał, ale problemy z trafnością danych, rzetelnością, kompleksowością i stopniem wrażliwości na wymogi dezinwestycyjne pozostają istotnymi barierami [21, 24, 46, 48, 58, 60].

Istnieje wiele metod analizy, syntezy i interpretacji danych, jednak podobnie jak w przypadku dowodów naukowych, brakuje systematycznych podpowiedzi lub bodźców do ich wykorzystania [5, 21]. Ramy koncepcyjne i model logiczny opracowany przez Nutley i współpracowników w celu poprawy wykorzystania danych w procesie podejmowania decyzji dotyczących systemu opieki zdrowotnej, chociaż nie są ukierunkowane konkretnie na alokację zasobów z dezinwestycji, mogą ułatwić bardziej proaktywne, systematyczne podejście [111, 112].

Celem usługi SHARE Data Service było 1) badanie rutynowo gromadzonych danych w celu zidentyfikowania potencjalnych możliwości wycofania się z inwestycji i przekazywanie tych informacji odpowiednim decydentom oraz 2) ponowne odpowiadanie na prośby decydentów o ocenę lokalnych danych związanych z do potencjalnych możliwości dezinwestycji, które zostały zidentyfikowane na podstawie literatury naukowej [10]. Chociaż usługa danych nie została wdrożona z powodu nieprzewidzianych czynników lokalnych, decyzje leżące u podstaw projektu i proponowane modele mogą być pomocne dla lokalnych służb zdrowia, które chcą ustanowić podobne zasoby w celu wsparcia wykorzystania danych w procesie dezinwestycji.

1.3 Nominacje interesariuszy

Zaangażowanie interesariuszy jest uważane za podstawową zasadę procesu podejmowania decyzji, a zaangażowanie interesariuszy i lokalna odpowiedzialność za decyzje i projekty są uważane za czynniki ułatwiające zmianę ogólnie [113–115] oraz w odniesieniu do dezinwestycji [21, 58, 72, 82].

Ontario Reassessment Framework daje pierwszeństwo potencjalnym kandydatom do dezinwestycji, jeśli zostaną nominowani przez eksperta klinicznego [85], a cztery ramy dezinwestycji wykorzystują wnioski od interesariuszy w procesie identyfikacji [9, 16, 35, 36].

Uczestnicy programu SHARE zauważyli, że chociaż formalne podpowiedzi i wyzwalacze mogą być wbudowane w istniejącą infrastrukturę decyzyjną, istnieją również nieformalne, ale systematyczne podejścia, które można zintegrować z innymi systemami i procesami w celu ułatwienia identyfikacji możliwości dezinwestycji przez personel służby zdrowia [9]. Przykłady zamieszczono w Tabeli 9.

Nominacja interesariuszy może być potężnym wkładem w ten proces, pod warunkiem, że nominowane pozycje są obiektywnie analizowane pod kątem dodatkowych kryteriów identyfikacji i ustalania priorytetów [109], jednak istnieją pewne względy dotyczące faktycznego wdrażania.

Chociaż ocena aplikacji w tych ramach jest rygorystyczna, oparta na wyraźnych lokalnych kryteriach i ocenie technologii medycznych, proces początkowego poruszania tematu nie jest systematyczny ani przejrzysty. Zgłoszenia można otrzymać od każdego interesariusza z dowolnego powodu. W tym kontekście prawdopodobnie są one napędzane przez czynniki niesystematyczne, takie jak zainteresowania klinicysty, informacje uzyskane z konferencji lub artykułów prasowych lub świadomość praktyki w innym miejscu [2, 6]. „Zrozumienie, w jaki sposób technologia znalazła się na porządku dziennym, skąd się wzięła i kto na nią naciskał” oraz potencjał „grania przez przemysł” to obawy zgłaszane przez starszych decydentów w dziedzinie zdrowia [116], ale często nie są one jasne dla interesariuszy proces aplikacji.

Poproszeni o nominowanie kandydatów do dezinwestycji klinicyści częściej identyfikują praktyki innych grup zawodowych niż własne, praktyki, które nie mają wpływu na ich usługi generujące dochody, oraz praktyki o niskim wpływie [9, 21, 117]. .

Jasność celów i założeń na początku projektu oraz jasne uzasadnienie zmian znalazły się wśród 10 najważniejszych czynników decydujących o udanej dezinwestycji i jednej z trzech rekomendacji dotyczących najlepszych praktyk wynikających z badania Delphi przeprowadzonego przez międzynarodowych ekspertów [52]. Jednak brak jasności i uzasadnienia został zauważony jako problemy w identyfikacji możliwości dezinwestycji [63], zwłaszcza na podstawie wniosków interesariuszy [9, 10].

Kwestie te mogą powodować systematyczne uprzedzenia w wyborze celów inwestycyjnych i przegapić niektóre kluczowe możliwości. Może również skutkować niepotrzebnym powielaniem wysiłków, ponieważ poszczególne placówki lub regiony przeprowadzają szeroko zakrojone oceny tych samych tematów.

1.4 Listy „niskiej wartości”

Listy o „niskiej wartości” to kompilacje praktyk, w przypadku których wykazano niewielkie lub żadne korzyści lub potencjalne szkody. Zostały opracowane przez rządy i agencje zdrowia [118–120], komisarzy służby zdrowia [121], organizacje zawodowe [65, 122, 123] oraz badaczy [124–126]. Niektóre z tych list są oparte na dowodach naukowych, niektóre na podstawie opinii ekspertów, a inne na podstawie połączenia tych dwóch.

Duckett i współpracownicy dzielą je na podejścia „odgórne” i „oddolne”, zauważając, że każde z nich ma zalety i wady [73]. Podejścia „odgórne”, takie jak zalecenia „Nie robić” brytyjskiego Narodowego Instytutu Zdrowia i Doskonałości Klinicznej [54], są określane jako zapewniające najbardziej spójne, obiektywne, przejrzyste i odpowiednie oceny. Podejścia „oddolne”, takie jak program Choosing Wisely [74], podkreślają potencjalnie „niskiej wartości” zabiegi i testy, które należy dokładnie rozważyć w momencie opieki.

Usuwanie, ograniczanie lub ograniczanie praktyk o małej lub żadnej wartości ma oczywiście swoje zalety, a listy „o małej wartości” mogą być bardzo przydatne dla decydentów w służbie zdrowia, jeśli są oparte na solidnych dowodach popartych konsensusem ekspertów. Jednak definicja „niskiej wartości” nie zawsze jest jednoznaczna, a ważność i adekwatność niektórych list oraz etyka ich stosowania są kwestionowane [117, 125, 127–130]. Potencjalni użytkownicy list o „niskiej wartości” mogą chcieć potwierdzić podstawę składanych oświadczeń, w szczególności stosowaną definicję i wykorzystanie dowodów z systematycznego przeglądu w procesie włączania [9].

Opisany wcześniej algorytm SHARE można również zastosować do list o „niskiej wartości”, aby ocenić lokalną możliwość zastosowania i ułatwić ustalanie priorytetów [9]

1.5 Ekonomiczne podejście do ustalania priorytetów

Te podejścia do ustalania priorytetów łączą dowody z danych lokalnych, opinii ekspertów i konsultacji z interesariuszami [27, 32].

PBMA stosuje ekonomiczne zasady kosztu alternatywnego i analizy marginalnej w celu określenia priorytetów budżetów programów zdrowotnych w kontekście ograniczonych zasobów [131]. Metoda ta podchodzi do dezinwestycji z perspektywy względnej, przy czym decydenci rozważają opcje dotyczące inwestycji i dezinwestycji oraz osiągają preferowaną równowagę przy użyciu lokalnych kryteriów ustalonych przez interesariuszy. Proces jest dobrze przetestowany i dostępne są wytyczne [27]. Choć decydenci uznają przydatność PBMA, w praktyce jest to dość trudne do osiągnięcia [24, 48, 131]. Inną krytyką jest to, że dzieli sektor zdrowia na „silosy budżetowe programu”, co skutkuje alokacją i realokacją zasobów w ramach programów, a nie pomiędzy programami, które nie identyfikują bardziej opłacalnych opcji poza obszarem objętym programem [31, 48 , 131, 132].

W przeciwieństwie do PBMA, model całego sektora zdrowia ma na celu przeniesienie punktu ciężkości ustalania priorytetów z budżetów programów na dobrze zdefiniowane populacje docelowe ze szczególnymi problemami zdrowotnymi [31]. Stworzone tutaj silosy dostosowane do stanu zdrowia mogą być ulepszeniem silosów budżetowych programu, ale model jest trudniejszy do zastosowania w lokalnych usługach zdrowotnych, gdzie decyzje o finansowaniu nie są oparte na populacjach specyficznych dla danego stanu.

Głównymi ograniczeniami wszystkich podejść do ustalania priorytetów są specyficzne cechy księgowania kosztów, brak wystarczająco wysokiej jakości danych do podejmowania decyzji oraz brak czasu i odpowiednich umiejętności decydentów do podjęcia procesu i wdrożenia decyzji [24, 27, 46, 48, 55, 131]. Brak wewnętrznej wiedzy z zakresu ekonomiki zdrowia stanowi szczególną barierę na poziomie lokalnym [9].

ekstrakt z cistanche

2. Ustalanie priorytetów i podejmowanie decyzji

Ćwiczenia w zakresie ustalania priorytetów wyraźnie obejmują proces ustalania priorytetów, jednak inicjatywy, które określają cele dotyczące dezinwestycji za pomocą innych środków, mogą wymagać określonego procesu ustalania priorytetów, aby dokonać wyboru między dostępnymi opcjami. Metody i narzędzia służące do systematycznego, przejrzystego i sprawiedliwego podejmowania decyzji mogą być stosowane, jeśli ustalanie priorytetów nie jest wymagane lub w celu uzupełnienia procesu ustalania priorytetów.

Narzędzia do ustalania priorytetów skupiają się przede wszystkim na cechach nieodłącznych dla TCP; jednak dodatkowe kryteria mogą wpłynąć na decyzję o kontynuowaniu projektu dezinwestycyjnego w lokalnej placówce opieki zdrowotnej [9]. Mogą to być cechy pragmatyczne, które wzmacniają inicjatywy wybrane specjalnie jako projekty pilotażowe lub demonstracyjne, takie jak szanse na „szybkie zwycięstwa” lub czynniki wpływające na wynik projektu, takie jak prawdopodobieństwo sukcesu i trwałości lub potencjalna użyteczność oceny.

Istnieje ogromna liczba potencjalnie istotnych kryteriów przy podejmowaniu decyzji o alokacji zasobów. Większość autorów podkreśla, że ​​lista kryteriów powinna być stworzona przy udziale wszystkich interesariuszy, aby spełnić cele poszczególnych sytuacji. Powszechnie przytaczane podstawowe wymagania obejmują parametry kliniczne, takie jak bezpieczeństwo i skuteczność, środki ekonomiczne, takie jak opłacalność i przystępność cenowa, oraz czynniki społeczne, takie jak lokalne wartości i priorytety. Dodatkowe kryteria będą zależeć od miejsca i kontekstu. Dostępne są metody i narzędzia wspomagające ocenę bezpieczeństwa i skuteczności [133–136] oraz wykorzystanie środków ekonomicznych [137–139]. Podobne zasoby dotyczące zaangażowania konsumentów i społeczności są omówione w Dodatkowym pliku 1.

Wybór między kilkoma alternatywami to złożony proces, który wymaga rozważenia wielu czynników. Osoby podejmujące decyzje w służbie zdrowia często nie są w tym dobrzy, opierając się na podejściach heurystycznych lub intuicyjnych, które ignorują potencjalnie ważne informacje [140]. Metody takie jak obciążenie analizami chorobowymi, analizy opłacalności i analizy sprawiedliwości skupiają się na niektórych, ale nie wszystkich dostępnych informacjach [140]. Wielokryterialna analiza decyzyjna (MCDA) pozwala na uwzględnienie wszystkich czynników jednocześnie i chociaż jest szeroko stosowana w innych dyscyplinach naukowych, to w opiece zdrowotnej jest stosowana dopiero stosunkowo niedawno [76, 140].

Model gwiazdy, „socjotechniczna alokacja zasobów” oparta na MCDA i teorii ekonomii zdrowia, został pomyślnie przetestowany w dwóch konfiguracjach, poprawiony i rozwinięty w zestaw narzędzi [141–143]. MCDA jest również podstawą struktury Evidence and Value: Impact on Decision Making (EVIDEM), która jest dalej badana w ramach badań prowadzonych przez międzynarodową organizację EVIDEM Collaboration [144].

Chociaż elementy struktury A4R są zawarte w kilku zasadach w nowych ramach, decydenci, menedżerowie i klinicyści mogą również chcieć używać terminologii A4R w swoich procesach decyzyjnych.

A4R jest również podstawą Systematic Tool for Evaluating Pharmaceutical Products for Public Funding Decisions (6-STEPPPs) [145], a A4R i MCDA zostały połączone w innych aplikacjach decyzyjnych [146, 147].

Opublikowano listy kryteriów do rozważenia przy ustalaniu priorytetów i podejmowaniu decyzji dotyczących dezinwestycji [78, 82, 85, 109, 148], w tym wielu, którzy zastosowali lub dostosowali ramy kryteriów zaproponowane przez Elshauga i in. [72]; alokacja zasobów [6, 149–151]; i ogólne podejmowanie decyzji [42]. Opracowano również narzędzie do analizy luk w ustalaniu priorytetów [152].

Wielu decydentów służby zdrowia korzysta z macierzy priorytetów, ale większość z nich jest opracowywana lokalnie i oparta na prostych arkuszach kalkulacyjnych lub szablonach przypadków biznesowych [9, 48, 55, 153]. Ta różnorodność narzędzi utrudnia szersze porównywanie kosztów i wyników, a wśród decydentów panuje pewien sceptycyzm co do braku rygoru, przejrzystości i umiejętności związanych z ich lokalnymi programami [21, 48].

Istnieją również aplikacje ułatwiające PBMA i ogólne procesy priorytetyzacji [27, 154, 155].

3. Opracowanie propozycji

Po podjęciu decyzji, że istnieje potrzeba zmiany, opracowywana jest propozycja zaspokojenia tej potrzeby i wdrożenia decyzji. Kiedy propozycja jest przygotowywana, czas i inne zasoby wymagane do jej wdrożenia i oceny mogą być ocenione w celu ustalenia, czy korzyści przewyższają koszty ćwiczenia oraz w celu poinformowania planowania.

Zakres potencjalnych działań dezinwestycyjnych jest szeroki i zróżnicowany. Propozycja usunięcia leku z receptariusza szpitalnego prawdopodobnie będzie bardzo różniła się od propozycji zamknięcia placówki szpitalnej. Nie zidentyfikowano żadnych konkretnych metod i narzędzi do opracowywania propozycji dezinwestycji, ale przydatne byłyby ogólne materiały do ​​opracowania teorii lub uzasadnienia programu oraz zdefiniowania logiki programu [156–164], podobnie jak formularze uzasadnienia biznesowego i szablony komunikacji.

Propozycje mają większe szanse powodzenia, jeśli mają pewne korzystne cechy, a nowe inicjatywy mają większe szanse na trwałość, jeśli istnieje odpowiednia dostępność i odpowiednie zapewnienie krytycznych czynników, aby osiągnąć i utrzymać proponowane elementy i działania [20, 165–167]. Dostępna jest lista kontrolna czynników wpływających na prawdopodobieństwo sukcesu i trwałość [8].

4. Wdrożenie

Odnotowano pewne sukcesy w krajowych podejściach do dezinwestycji, które mogą zawierać elementy, które można uogólnić na lokalne okoliczności [72, 85, 102]. Jednak w niektórych okolicznościach podejścia krajowe nie mają zastosowania na poziomie stanowym/prowincjonalnym, regionalnym lub instytucjonalnym; na przykład usunięcie lub doprecyzowanie wskazań do refundacji cen TCP „niskiej wartości” w krajowych systemach opłat za usługi dla lekarzy prowadzących prywatną praktykę może nie dotyczyć lekarzy pracujących w szpitalach finansowanych przez państwo.

Jak wspomniano powyżej, w EBP oraz literaturze dotyczącej jakości i bezpieczeństwa znajduje się również wiele przykładów udanych projektów na poziomie lokalnym, mających na celu usunięcie niebezpiecznych lub nieefektywnych TCP, które nie są oznaczone jako wycofane z inwestycji.

Wiele artykułów dotyczących dezinwestycji w ogóle nie odnosi się do wdrażania, a niektóre zauważają, że istnieją trudności związane z wdrażaniem, ale nie oferują żadnych rozwiązań. Spośród tych, które rozważają wdrożenie, wiele komentarzy to zasady, uchwycone w powyższej sekcji, lub bariery i czynniki ułatwiające, uchwycone poniżej.

Jednym z zaleceń dotyczących pomyślnego wdrożenia jest to, że „możemy stworzyć warunki, które ułatwią ludziom unikanie korzystania z usług opieki zdrowotnej o niskiej wartości” [128]. Zmiany środowiskowe, takie jak zamykanie usług, fizyczne usuwanie produktów z magazynów i miejsc pracy, eliminowanie pozycji z receptariuszy i kupowanie katalogów powinny osiągnąć ten cel i doprowadzić do całkowitego zaprzestania. Ponadto, jeśli dostawcy lub odbiorcy TCP, programu lub usługi otrzymują zwrot pieniędzy, usunięcie finansowania prawdopodobnie znacznie zmniejszy wykorzystanie, chociaż niekoniecznie całkowicie [64, 72, 117, 168, 169]. Jednak nie wszystkimi decyzjami dotyczącymi dezinwestycji można zarządzać za pomocą zmian strukturalnych.

Powszechnie uznaje się potrzebę opracowania strategii wdrożeniowej dla każdego działania dezinwestycyjnego. Jedna z wytycznych dotyczących dezinwestycji wyszczególnia osiem ogólnych kroków w ich planie działania [35], w programie SHARE zastosowano model SEAchange dla zmian opartych na dowodach [41] w celu wdrożenia projektów pilotażowych w zakresie dezinwestycji i usług wsparcia [9, 10] oraz model -przyjęcie” wykorzystuje ramy „Wiedza do działania” [22, 170].

Zaproponowano szereg podejść ułatwiających wdrażanie decyzji o dezinwestycji. Należą do nich materiały komunikacyjne i edukacyjne [58, 72, 78, 117, 121, 171]; zachęty finansowe i wynagrodzenie za wyniki [59, 64, 72, 117, 168]; reinwestycja zaoszczędzonych środków [29, 78, 80, 172]; mistrzowie kliniczni [48, 80]; farmaceuci kliniczni do monitorowania i doradzania lekarzom [68]; standardy jakości [59, 117]; standardy zawodowe, czynności związane z utrzymaniem certyfikacji i audyt praktyk [117]; podpowiada poprzez wytyczne, protokoły, ścieżki kliniczne i systemy wspomagania decyzji [5, 58-60, 72, 82, 168, 171]; wymagania dotyczące zgłaszania odchyleń od obowiązujących wytycznych [59, 72]; monitorowanie i raportowanie wyników [72, 78, 168]; publiczne raportowanie wyników dostawcy [59, 117, 168]; szkolenie i reorganizacja personelu i sprzętu [10, 78]; oraz „zbieranie nisko wiszących owoców” przed podjęciem trudniejszych projektów [80]. Propozycje te powstały w wyniku jakościowej pracy z interesariuszami lub wynikają ze zrozumienia nauki o wdrażaniu; dokumenty oferujące te sugestie dotyczące wdrożenia nie przedstawiają zastosowania ani oceny tych strategii w kontekście dezinwestycji.

Kilku autorów zauważa, że ​​wdrożenie ma większe szanse powodzenia, jeśli decyzje są podejmowane na poziomie lokalnym, zintegrowane z codziennym podejmowaniem decyzji i centralne dla planowania lokalnego [55, 59, 60, 80]. Dobrze zaopatrzona i dobrze zaprojektowana formalna jednostka ustalająca priorytety ma usprawnić wdrażanie decyzji [27, 37, 55, 173]. Zapewnia uznane narzędzie do rozważenia informacji, takich jak nowe dowody lub lokalne problemy z wydajnością, które ma przejrzyste procesy i odpowiednie uprawnienia do podejmowania decyzji i działań, gdzie można budować lokalną wiedzę i wykorzystywać lokalną wiedzę. Uważa się, że „sprawia, że ​​sporne decyzje są bardziej przystępne i wykonalne” [55].

Program SHARE wykorzystywał Komitet ds. Technologii/Praktyki Klinicznej (TCPC) jako formalną strukturę decyzyjną [2]. Po pilotażu kilku podejść, wspomniana powyżej usługa rozpowszechniania dowodów jako metoda identyfikacji została ostatecznie wdrożona w modelu zarządzania, aby zapewnić maksymalne przestrzeganie [11]. Niedawno opublikowano wysokiej jakości zsyntetyzowane dowody, a publikacje przedstawiające dowody na szkodę, brak efektu lub ustalenia bardziej opłacalnej alternatywy dla obecnej praktyki zostały potraktowane priorytetowo do rozpowszechniania. Biuletyn dowodowy podsumowujący pojedynczą publikację został przekazany do TCPC, który następnie przekazał go kierownikowi wydziału lub przewodniczącemu komisji odpowiedzialnemu za praktykę w określonym obszarze tematycznym. Wymagana była odpowiedź w celu potwierdzenia, czy obecna praktyka była zgodna z dowodami, a jeśli nie, jakie środki podjęto w celu rozwiązania tego problemu lub wyjaśnienia, dlaczego zmiana nie była wymagana. Gdy istniały dowody szkody, odpowiedzi na TCPC były wymagane w ciągu 1 miesiąca, a odpowiedzi lub ich brak zgłaszano do Dyrektora Naczelnego w następnym miesiącu. Odpowiedzi na inne Biuletyny Dowodowe były wymagane w ciągu trzech lub sześciu miesięcy. W sumie rozpowszechniono 175 publikacji, 55 Biuletynów Dowodowych wymagało odpowiedzi. Spośród 43 odpowiedzi otrzymanych w okresie oceny, 32 zgłosiło, że lokalna praktyka była zgodna z dowodami, sześć zgłosiło, że dowody nie miały zastosowania w Monash Health, trzy zauważyły, że lokalna praktyka nie była zgodna z dowodami, ale podała uzasadnioną przyczynę, a dwóch zgłosiło, że zaplanowano działania naprawcze w celu dostosowania lokalnej praktyki do dowodów [11].

Chociaż istnieją pewne szczególne wyzwania związane z poproszeniem ludzi o zaprzestanie robienia rzeczy, w które wierzą [1], ogólne zasady wdrażania powinny mieć zastosowanie do dezinwestycji, tak jak w przypadku każdej zmiany praktyki. Są one podsumowane w modelu SEAchange oraz w ramach Knowledge to Action: zaangażowanie wszystkich interesariuszy, identyfikacja tego, co już wiadomo na temat zmiany praktyki w danym obszarze tematycznym na podstawie literatury i wiedzy lokalnej, przeprowadzenie analizy lokalnych barier i czynników ułatwiających, opracowanie planu wdrożenia w tym strategie minimalizowania barier i opierania się na czynnikach ułatwiających, pilotaż i przegląd zgodnie z wymaganiami, a wreszcie pełne wdrożenie [41, 170].

łodygi cistanche