Część 1: Leczenie niewydolności serca u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek: Wątpliwości i nowe zmiany z ostatnich wytycznych ESC

Po więcej informacji. kontakttina.xiang@wecistanche.com

Streszczenie: Pacjenci zniewydolność serca(HF) i powiązaneprzewlekłą chorobę nerek(PChN) stanowią populację mniej reprezentowaną w badaniach klinicznych; dodatkowo osoby z cięższą ocenąwspółczynnik filtracji kłębuszkowejredukcje są często wykluczane z dużych badań. W takim układzie większość danych pochodzi z analiz post hoc i badań retrospektywnych. W związku z tym u pacjentów z zaawansowaną PChN nie ma specjalnych badań oceniających odległe efekty tradycyjnych leków powszechnie stosowanych w HF. Aktualne obawy mogą mieć wpływ na praktyczne podejście do tradycyjnego leczenia, aw takich warunkach lekarze często niechętnie podają i miareczkują niektóre środki działające na układ renina-angiotensyna-aldosteron i aktywność współczulną. Dlatego szerokie zastosowanie w różnych podtypach HF z towarzyszącymi chorobami i różnymi etiologiami dysfunkcji nerek pozostaje przedmiotem debaty. Rola nowych leków, takich jak bloker receptora angiotensyny, inhibitory neprylizyny i inhibitory transporterów sodowo-glukozowych 2, wydaje się otwierać nową perspektywę u pacjentów z PChN. Ze względu na ochronne działanie naczyniowe i hormonalne, stosowanie tych środków może być bezpiecznie rozszerzone na pacjentów z:Niewydolność nerekw dłuższej perspektywie. W niniejszym przeglądzie omówiliśmy największe badania, w których przedstawiono dane dotyczące pacjentów z HF i związaną z nią CKD, sugerując praktyczny algorytm stopniowy pozwalający uniknąć powikłań nerkowych i sercowych.

Słowa kluczowe: niewydolność serca; przewlekłą chorobę nerek; szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej; inhibitory transporterów 2 połączonych z glukozą sodową; leczenie; bloker receptora angiotensyny inhibitory neprylizyny

Kliknij tutaj, aby dowiedzieć się o cistanche na sprzedaż

1. Wstęp

Najnowsze wytyczne HF proponują zrewidowany algorytm leczenia niewydolności serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (HFrEF), z podejściem „terapii poczwórnej” z użyciem inhibitorów SGLT-2, inhibitorów neprylizyny, blokera receptora angiotensyny (ARN) (jako zastąpienie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE-I) i blokerów receptora angiotensyny (ARBs) lub u pacjentów de novo HFrEF z klasą zalecenia IIb), jako uzupełnienie B-blokerów i antagonistów receptora mineralokortykoidowego (MRA) , ze znaczną poprawą wyników klinicznych pod względem hospitalizacji i śmiertelności[1]. Jednak inhibitory układu renina-angiotensyna (RAAS), MRA, inhibitory neprylizyny blokera receptora angiotensyny (ARNI) i inhibitory transporterów sodowo-glukozowych 2 (SGLT2) znacząco wpływają na czynność nerek ze względu na zmiany w fizjologii nerek. Te leki resetujączynność nerekkrzywą, wpływającą na zależność ciśnienia hydrostatycznego śródkłębuszkowego-natriureza poprzez mechanizm sprzężenia zwrotnego między kanalikami a kłębuszkami oraz przez kontrastowanie wpływu na tętniczkę kłębuszkową doprowadzającą i odprowadzającą indukowaną przez różne środki. Efekty te modyfikują fizjologiczną frakcję filtracyjną, mają różne preceptoryczne i chemotaktyczne reperkusje na plamkę gęstą i mogą wpływać na funkcję kanalików (ryc. 1). Jednoczesne stosowanie inhibitorów RAAS, MRA i nowych leków, takich jak inhibitory SGLT2 i ARNI, może nasilać proces przejściowej niewydolności nerek występującej po wczesnym podaniu, powodując inercję rozpoczynania i zwiększanie dawki tych ratujących życie terapii. W większości przypadków zaburzenie czynności nerek jest przemijające, a czynność nerek ma tendencję do powrotu do stanu pierwotnego lub pozostaje stabilna w dłuższej perspektywie [2]. Jednak wpływ politerapii na czynność nerek nie jest wystarczająco analizowany. Dlatego pacjenci z HF ze współistniejącą dysfunkcją nerek rzadziej otrzymują terapie zalecane w wytycznych, chociaż nie zawsze jest to uzasadnione. W tym przeglądzie opisaliśmy wpływ leków na nerki niewydolności serca (HF) u pacjentów z HF i przewlekłą chorobą nerek (CKD) i zasugerowaliśmy prawidłowe zastosowanie tych ratujących życie terapii w praktyce klinicznej.

2. Charakterystyka kliniczna pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i niewydolnością serca

Wcześniejsze badania pacjentów ambulatoryjnych z przewlekłą HF wykazały, że jedna z najwyższych częstości występowania chorób współistniejących poza układem sercowo-naczyniowym była związana z niewydolnością nerek, która wahała się od 30 do 50 procent [3]. Serce i nerki były ze sobą ściśle powiązane; dysfunkcja jednego z tych narządów prowadziła do pogorszenia czynności drugiego z powodu różnych mechanizmów, takich jak stan zapalny, stres oksydacyjny, zaburzona homeostaza solankowa, oporność na leki moczopędne [4,5]. W przewlekłej HF wystąpił zmniejszony rzut serca, głównie z powodu HFrEF, skutkującego zmniejszoną perfuzją narządową. U pacjentów z HFpEF główną cechą hemodynamiczną było podwyższone ciśnienie napełniania, a zmniejszone skurczowe wypełnienie skutkowało niewystarczającą zarezerwowaną objętością wyrzutową, co ostatecznie prowadziło do zmniejszenia rzutu serca. Wykazano, że zmniejszenie pojemności minutowej serca u pacjentów z przewlekłą HF powoduje zmniejszenie przepływu krwi przez nerki. Dodatkowo, w odpowiedzi na zmniejszoną pojemność minutową serca, nerki pobudzają mechanizmy, które prowadzą do retencji wody i sodu, ostatecznie powodując subkliniczne zatory, co z kolei powoduje dalsze dysfunkcje nerek. Zarówno w warunkach eksperymentalnych, jak iu pacjentów z przewlekłą lub ostrą HF wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego lub brzusznego wiązał się ze zwiększonym ryzykiem pogorszenia czynności nerek. W zespole sercowo-nerkowym typu 2 PChN obserwowano u 45 do 63 procent pacjentów. Przekrwienie nerek, hipoperfuzja i podwyższone ciśnienie w prawym przedsionku to cechy charakterystyczne tego stanu klinicznego [6]. Pacjenci z HF i CKD dzielili słabą jakość życia i wykazywali duże obciążenie ryzykiem sercowo-naczyniowym (CV) ze względu na kilka powszechnych czynników ryzyka, takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i choroba wieńcowa (CAD)[7]. Fenotypowanie pacjentów z dysfunkcją nerek pozostaje prawdziwym wyzwaniem; mechanizmy patofizjologiczne i prognostyczna rola dysfunkcji nerek mogą się różnić w zależności od HFrEE, HFmrEF i HFpEF. PChN często wiąże się z cięższymi stanami i stadiami HF, niezależnie od frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF). Związki pomiędzy PChN, starszym wiekiem, płcią żeńską, cukrzycą i stadium HF były podobne w trzech grupach HF, ale kilka badań wykazało, że PChN częściej występowała w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF) niż w niewydolności serca z łagodnie obniżoną frakcja wyrzutowa (HFmrEF) i HFrEF [8,9]. Inne badania wykazały częstsze występowanie CKD u pacjentów z HFrEF [10]. Związek między HFpEF a pogorszeniem czynności nerek był niezależny od obecności CKD na początku badania. Dysfunkcję nerek w HFpEF można uznać za główną chorobę współistniejącą, z ogólnym wpływem prognostycznym bez związku z gorszym stanem HF: odwrotnie, u pacjentów z HFrEF dysfunkcja nerek może odzwierciedlać progresję HF, być może z powodu niskiego rzutu serca, hipoperfuzji hemodynamicznej i aktywacja współczulna i neurohormonalna [11].

Wśród chorób współistniejących poza CV, PChN była chorobą częściej związaną z hospitalizacją [12]. Dysfunkcja nerek, niezależnie od jej definicji i metody badań przesiewowych, wiązała się z klinicznie istotnym ryzykiem zwiększonej śmiertelności u pacjentów z HF[13]. PChN była związana z gorszymi wynikami we wszystkich fenotypach HF; jednak literatura dotycząca śmiertelności w HFpEF i CKD pokazuje sprzeczne wyniki. W większych metaanalizach, które obejmowały kohortę pacjentów z HFpEF, PChN była silniejszym predyktorem zgonu [14]. Z kolei metaanaliza Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC) wykazała niższą śmiertelność i niższy związek między PChN a zgonem u pacjentów z HFpEF niż u osób z HFrEF [15]. Wynik ten został potwierdzony w szwedzkim rejestrze niewydolności serca, w którym związek między PChN a ryzykiem zgonu był mniej wyraźny u pacjentów z HFpEF [16].

U pacjentów z ostrą niewydolnością serca (AHF) można wyróżnić dwa różne fenotypy: pacjentów z wyjściową dysfunkcją nerek, definiowaną jako CKD oraz pacjentów, u których podczas hospitalizacji dochodzi do pogorszenia funkcji nerek (WRF) [17]. Zaproponowano nową klasyfikację WRF, zgodnie z rozdzielczością ram czasowych lub trwałością. Pierwszym scenariuszem klinicznym był pacjent z dobrą czynnością nerek i wystąpieniem „pseudo” WRF podczas hospitalizacji z powodu ostrej HF, co uznano za drugorzędne w stosunku do terapii zmniejszającej przekrwienie. Wzrost stężenia kreatyniny wewnątrzszpitalnej zwykle nie utrzymywał się po wypisie ze szpitala, bez wpływu na rokowanie, jeśli pacjent był dobrze leczony, ze skutecznym zmniejszeniem przekrwienia przy wypisie. Drugi scenariusz to pacjent z prawdziwym WRF z powodu przekrwienia (podwyższone nerkowe ciśnienie żylne) i hipoperfuzji (obniżona perfuzja tętnicza), u którego utrzymywało się pogorszenie czynności nerek, ze wzrostem kreatyniny również w okresie po wypisie i z większym obciążeniem Rehospitalizacja HF [18]. Wreszcie, w trzecim scenariuszu, WRF może wystąpić w przypadku PChN związanej z obniżonym korowym przepływem krwi i przewlekłym stwardnieniem kłębuszków nerkowych ze zmniejszoną ścianą korową. Podtyp ten był częsty u starszych pacjentów z kilkoma chorobami współistniejącymi, gdzie WRF odzwierciedlało rzeczywiste pogorszenie czynności nerek o gorszej wartości prognostycznej. Obecna klasyfikacja była niekompletna, ponieważ nie uwzględniała seryjnej oceny nerek po wypisie ze szpitala i ciężkości upośledzenia efektywnego szacowanego współczynnika filtracji kłębuszkowej (eGFR) (tab. 1).

3. Cel terapeutyczny i ograniczenia u pacjentów z niewydolnością serca i przewlekłą chorobą nerek

Wszystkie leki stosowane u pacjentów z HF mają potencjalnie szkodliwy wpływ na czynność nerek i narażają pacjentów z HF z dysfunkcją nerek na większe ryzyko powikłań nerkowych, takich jak hiperkaliemia i dializa. Historycznie dane z randomizowanych badań kontrolowanych dotyczące wpływu leków HF na pacjentów z HF i PChN były ograniczone ze względu na wykluczenie pacjentów z PChN.

Badania nad dysfunkcją lewej komory (SOLVD) objęły 36 procent pacjentów z CKD i eGFR<60 ml/min/1.73="" m;33%="" of="" all="" patients="" presented="" a="">0.5 mg/dL increase in serum creatinine; in the final analyses, the benefits on all-cause mortality were maintained across the entire CKDspectrum [19]. This finding was confirmed by the survival and ventricular enlargement (SAVE) trial, which demonstrated the improvement in survival and reduced morbidity in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction treated with captopril vs. placebo regardless of CKD(exclusion criteria Cr>2.5 mg/dL,33%of patients with CKD). After 42 months of follow-up, the risk for death associated with renal events was a hazard ratio (HR) of 1.63 (95%CI 1.05-2.52)in the placebo group, versus HR of 1.33 (95% CI 0.81-2.21) in the captopril group (p=0.49 for interaction)[20]. Similar findings were found in the trandolapril cardiac evaluation (TRACE)study group, in which 40% of patients with post-myocardial infarct LV dysfunction had CKD. In this group, trandolapril significantly reduced the risk of CV mortality and HF progression [21]. More recently, in the NETWORK and ATLAS trials, patients with Cr>2.3 mg/dL and Cr>2.5 mg/dL were excluded, and no specific therapeutic data on advanced CKD could be extrapolated. The valsartan heart failure trial (Val-HeFT) included a higher percentage of patients with HF and CKD (58% of the entire cohort); valsartan significantly reduced the combined endpoint of mortality and morbidity and improved HF symptoms also in HF patients with CKD[22]. Notably, candesartan in heart failure assessment of reduction in mortality and morbidity (CHARM)-added and CHARM-alternative trials, which included a significant proportion of the CKD population, confirmed the previous data. However, patients with more severe CKD (creatinine>3. 0 mg/dl) zostały wykluczone. W tym badaniu znaczny odsetek pacjentów (7,1 proc.) przerwał terapię z powodu wzrostu stężenia kreatyniny, przy braku wystarczających danych dotyczących trwałego wpływu na wynik nerkowy [23].

Modele regresji proporcjonalnych hazardów Coxa w badaniu SOLVD wykazały, że w porównaniu z placebo ACE-I nie zmniejszył spadku eGFR, który był podobny w obu grupach. W badaniu zalecono jednak unikanie odstawiania ACE-I u pacjentów z niskim i umiarkowanym spadkiem eGFR ze względu na korzystny wpływ na ogólny wynik CV [24]. Co więcej, zarówno ACE-I, jak i ARB okazały się istotnie spowalniać spadek eGFR w cukrzycy i nefropatii ze względu na ich korzystne działanie fizjologiczne [25] (tab. 2).

U pacjentów z rytmem zatokowym z HF i LVEF<50%, b-blockers="" reduced="" mortality="" versus="" placebo="" without="" any="" deterioration="" in="" renal="" function="" over="" time="" in="" patients="" with="" moderate="" or="" moderate="" to="" severe="" renal="" impairment="" [26].="" these="" beneficial="" results="" were="" lost="" in="" patients="" with="" hf="" and="" atrial="" fibrillation(af)at="" any="" level="" of="" egfr.="" metoprolol="" was="" analyzed="" in="" three="" renal="" function="" subgroups="" and="" demonstrated="" an="" effective="" reduction="" in="" all-cause="" death="" and="" hospitalizations="" for="" worsening="" hif="" in="" patients="" with=""><45 ml/min/1.73="" m²="" and="" egfr="" 45="" to="" 60ml/min/1.73="" m²,="" as="" in="" those="" with="" egfr="">60 ml/min/1,73 m²【27】. Metaanalizy z badań CAPRICORN (badanie kontrolne przeżycia po zawale karwedilolu w dysfunkcji lewej komory) i COPERNICUS (prospektywne, randomizowane, skumulowane badanie przeżycia karwedilolowego) wykazały, że karwedylol był dobrze tolerowany u pacjentów z PChN i bez, ze zwiększoną względną częstością występowania w wzrost stężenia kreatyniny w surowicy, bez poważnych działań niepożądanych w nerkach i zmian elektrolitowych u pacjentów z CKD. Terapia karwedylolem zmniejszyła złożony punkt końcowy w postaci śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacji z powodu HF, bez znaczącego wpływu na nagły zgon w obecności łagodnej do umiarkowanej PChN [28]. Karwedilol zmniejszał zachorowalność i śmiertelność u dializowanych pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową [29]. Aktualne odmienne wyniki wskazują, że stosowanie B-blokerów w dializie lub u pacjentów z ciężkim pogorszeniem stanu nerek wymaga dalszych badań (tab. 3).

W przeszłości MRA uznawano za przeciwwskazane u pacjentów z dysfunkcją nerek ze względu na większe ryzyko hiperkaliemii. Korzystny wpływ zarówno spironolaktonu, jak i eplerenonu na rokowanie pacjentów z HF rozszerzył się ostatnio na osoby z dysfunkcją nerek; jednak żadne badania nie skupiały się na wpływie MRA na rokowanie nerek i związaną z tym śmiertelność u pacjentów z HF i eGFR<30ml in/1.73m2="" [30].="" a="" recently="" published="" secondary="" analysis="" of="" the="" eplerenone="" in="" mild="" patients="" hospitalized="" and="" a="" survival="" study="" in="" heart="" failure="" (emphasis-hf)="" examined="" the="" beneficial="" and="" adverse="" effects="" of="" eplerenone="" on="" renal="" function.="" even="" though="" patients="" with="" an=""><50 ml/min/1.73m2="" were="" assigned="" lower="" target="" doses="" of="" eplerenone="" (25="" mg="" versus="" 50="" mg),="" the="" drug="" showed="" a="" beneficial="" effect="" on="" the="" outcome="" versus="" placebo;="" however,="" patients="" with="" egfr="" 30-49ml/min/1.73m²="" experienced="" higher="" incidences="" of="" hyperkalemia,="" renal="" failure,="" and="" drug="" discontinuation="" [31]patients="" with="" moderate="" renal="" dysfunction="" should="" be="" monitored="" closely="" after="" the="" initiation="" of="" an="" mras,="" with="" frequent="" k="" analyses="" and="" a="" slower="" up-titration="" of="" therapy,="" due="" to="" the="" higher="" risk="" of="" hyperkalemia="" and="" the="" potential="" arrhythmic="" and="" renal="" consequences.="" mras="" treatment="" did="" not="" affect="" renal="" function="" in="" subjects="" without="" evidence="" of="" hf;="" finerenone,="" a="" non-steroidal="" selective="" mra,="" resulted="" in="" a="" lower="" risk="" of="" ckd="" progression="" and="" cv="" events="" than="" placebo="" in="" patients="" with="" ckd="" and="" type="" two="" diabetes="" [32].="" the="" aforementioned="" data="" reinforced="" the="" use="" of="" mras="" in="" patients="" with="" either="" hf="" and="" mild="" to="" moderate="" ckd,="" or="" in="" patients="" with="" high="" cv="" risk="" associated="" with="" renal="" dysfunction,="" but="" a="" larger="" use="" in="" more="" advanced="" hf="" and="" ckd="" stages="" was="" not="" extensively="" carried="" out,="" and="" it="" deserves="" specific="">

U pacjentów z HF korzystny wpływ ARNI wykazał kilka mechanizmów fizjologicznych, w tym wzrost wewnątrzkomórkowego cyklicznego GMP, który przeciwdziała zwężającemu efektowi sprzężenia zwrotnego kanalikowo-kłębuszkowego na tętniczki doprowadzające. W retrospektywnej analizie Prospektywnego porównania ARNI z ACE-i w celu określenia wpływu na globalną śmiertelność i zachorowalność w niewydolności serca (PARADIGM-HF) sakubitryl i walsartan poprawiły wyniki sercowo-naczyniowe i doprowadziły do ​​wolniejszego tempa spadku eGFR w porównaniu z enalaprylem (różnica 0,4 ml/min/1,73 m² na rok）. Względne zmniejszenie ryzyka związanego z sakubitrylem i walsartanem było podobne u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i bez, pomimo niewielkiego wzrostu stężenia albuminy w moczu do kreatyniny [33] Zakres korzyści był większy u pacjentów z cukrzycą niż u osób bez [34] Efekt ten został również potwierdzony u pacjentów z HFpEF, u których sakubitryl i walsartan zmniejszały ryzyko zmniejszenie eGFR, schyłkową chorobę nerek lub zgon z przyczyn nerkowych i spowolnienie spadku eGFR podczas obserwacji w porównaniu z walsartanem. Jednak w całej populacji włączonej do badania zaobserwowano zmniejszenie eGFR o 1,8 ml/min/1,73 m² rocznie w grupie sakubitrylu i walsartanu w porównaniu z 2,4 ml/min/1,73 m² rocznie w grupie z inhibitorami RAAS, niezależnie od LVEF[35 ].

Kotransportery SGLT-2 znajdują się głównie w nerkowym proksymalnym kanaliku krętym; hamując wchłanianie zwrotne Na plus i glukozy, inhibitory SGLT-2 promują glukozurię i natriurezę oraz zmniejszają objętość płynu pozakomórkowego i osocza. Efekty te zmniejszały obciążenie następcze i wstępne lewej komory oraz zmniejszały ciśnienie krwi i sztywność tętnic, jednocześnie poprawiając przepływ krwi w obrębie wsierdzia [36]. Nerki hemodynamiczne skutki hamowania SGLT-2 można przypisać zmniejszeniu ciśnienia śródkłębuszkowego. Wpływ SGLT-2 na zrównoważenie nadciśnienia kłębuszkowego i hiperfiltracji był kluczowy w cukrzycy typu 2 (T2DM), gdzie hiperglikemia prowadzi do reabsorpcji sodu w nerkach, powodując aferentną reakcję rozszerzania naczyń nerkowych poprzez sprzężenie zwrotne kanalików nerkowych. cukrzycowej choroby nerek poprzez łagodzenie rozszczepienia mitochondriów poprzez szlak AMPK/SP1/PGM5 [38,39]. Przy tych wszystkich korzystnych efektach inhibitory SGLT-2 doprowadziły do ​​ochrony nefronów i ograniczyły postęp nefropatii cukrzycowej. Ponadto w kanaliku proksymalnym ulega ekspresji sód-wodór 3 (NHE3), który wymienia Na plus do komórki z eksportem protonów [40]. NHE3 zwiększa ekspresję SGLT-2 w błonie nefronu, prowadząc do aktywacji układu współczulnego/RAAS i kwasicy. Przywrócenie homeostazy Na plus zależy również od hamowania nerkowego NHE3 przez inhibitory SGLT-2. Wreszcie, w metaanalizie randomizowanych badań kontrolowanych, SGLT-2 zmniejszył albuminurię, spowalniając progresję mikroalbuminurii do makroalbuminurii i zmniejszając ryzyko schyłkowej niewydolności nerek.

W ostatnich latach w przełomowych badaniach ustalono korzyści sercowo-naczyniowe i wyniki leczenia nerkowego inhibitorów SGLT-2 w populacji HFrEF. Badanie empagliflozyny oceniające wynik końcowy u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca i obniżoną frakcją wyrzutową (EMPEROR-Reduced) wykazało, że empagliflozyna zmniejszyła zarówno zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, jak i hospitalizację z powodu HF u pacjentów z HFrEF, pomimo OMT. Badanie obejmowało pacjentów z eGFR wyższym niż 20 ml/min/1,73 m, a 48 procent włączonych osób miało eGFR<60 ml/min/1.73="" m².="" empagliflozin="" reduced="" the="" primary="" outcome="" and="" the="" total="" number="" of="" hf="" hospitalizations="" in="" patients="" with="" and="" without="" ckd,="" and="" had="" the="" beneficial="" effect="" of="" reducing="" the="" decline="" of="" renal="" function,="" regardless="" of="" the="" severity="" of="" renal="" function="" at="" baseline="" [43].="" the="" analyses="" of="" the="" credence="" (canagliflozin="" and="" renal="" events="" in="" diabetes="" with="" established="" nephropathy="" clinical="" evaluation)trial="" showed="" the="" effects="" of="" canagliflozin="" in="" reducing="" the="" incidence="" of="" kidney-related="" adverse="" events="" in="" patients="" with="" t2dm="" and="" ckd[44].="" moreover,="" the="" dapagliflozin="" and="" prevention="" of="" adverse="" outcomes="" in="" heart="" failure="" (dapa-hf)="" trial="" included="" 41%of="" patients="" with=""><60 ml/min/1.73="" m²="" and="" excluded="" those="" with=""><25 ml/min/1.73="" m².="" the="" results="" of="" the="" trial="" showed="" that="" the="" benefits="" of="" dapagliflozin="" on="" morbidity="" and="" mortality="" in="" hfref="" did="" not="" differ="" by="" egfr="" category="" or="" by="" examining="" egfr="" as="" a="" continuous="" variable,="" with="" a="" significantly="" slower="" rate="" of="" decline="" in="" egfr,="" regardless="" of="" the="" presence="" of="" diabetes="" [46].="" in="" the="" dapa-ckd(dapagliflozin="" and="" prevention="" of="" adverse="" outcomes="" in="" chronic="" kidney="" disease)="" trial,="" properly="" designed="" for="" patients="" with="" ckd,="" dapagliflozin="" significantly="" reduced="" the="" decline="" in="" egfr,="" the="" end-stage="" kidney="" disease,="" or="" death="" from="" renal="" or="" cv="" causes="" [47](table="">

W praktyce klinicznej, jak wykazano w kilku badaniach, rozpoczęcie stosowania inhibitorów SGLT-2 było związane z początkowo łagodnym spadkiem łazika jaj w pierwszych tygodniach. Ten spadek eGFR był odwracalny, a czynność nerek stopniowo powracała do poziomu wyjściowego, ze stabilizacją czynności nerek podczas obserwacji. Początkowy łagodny spadek eGFR nie powinien prowadzić do przedwczesnego przerwania leczenia inhibitorami SGLT-2.

Ostatnio zaproponowano nowe terapie w HFrEF. Badanie globalne vericiguatu u pacjentów z niewydolnością serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (VICTORIA) wykazało wpływ vericiguatu, rozpuszczalnego stymulatora cyklazy guanylanowej, na zmniejszenie pierwszorzędowego złożonego wyniku zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacji z powodu HF. Po raz pierwszy w terapiach HF do badania włączono pacjentów z eGFR wyższym niż 15 ml/min/1,73 m²; korzystne efekty vericiguatu były spójne w całym zakresie eGFR, niezależnie od WRF [48].

Stosowanie hydralazyny i diazotanu izosorbidu (H-ISDN) w HFrEF jest rzadko stosowane w praktyce klinicznej. Jednak w ostatnich wytycznych zalecono leczenie H-ISDN u pacjentów z HFrEF, którzy nie tolerują inhibitorów RAAS oraz u Afroamerykanów z HFrEF, u których występują objawy pomimo optymalnej terapii neurohumoralnej. Leczenie H-ISDN jest bezpieczne u pacjentów z PChN. Jednak w niedawnym badaniu H-ISDN jako dodatek do standardowej terapii medycznej nie poprawił wydolności wysiłkowej u pacjentów z zespołem sercowo-nerkowym i HFrEF [49]. Wyniki te są zgodne z danymi ze świata rzeczywistego na dużej kohorcie pacjentów z HFpEF i HFmrEF włączonych do Szwedzkiego Rejestru Niewydolności Serca, gdzie pacjenci z podgrup analizują HF i CKD（eGFR 30-59 ml/min/1,73 m²i eGFR<30 ml/min/1.73="" m²）benefitted="" from="" nitrate="">