Część 2: Leczenie niewydolności serca u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek: Wątpliwości i nowe zmiany z ostatnich wytycznych ESC

Po więcej informacji. kontakttina.xiang@wecistanche.com

4. Badania diagnostyczne nerek i porównanie różnych kryteriów

Zaproponowano kilka metod i podejść diagnostycznych do ocenyczynność nerekw stanach przewlekłych. Jak dotąd nie istnieje żadna uniwersalna definicja i klasyfikacja, co przyczynia się do komplikacji definicji i ciężkości PChN.

Uproszczona modyfikacja diety wchoroba nerekFormuła MDRD wykazała kilka ograniczeń, takich jak wykorzystanie masy ciała i wieku pacjentów wykazujących nieprawidłową zależność między stężeniem kreatyniny w surowicy a zmiennością masy mięśniowej. Formuła Cockcrofta-Gaulta wykazała najgorszą dokładność pomiaru eGFR; jednak był trafny w poprawie stratyfikacji ryzyka zgonu u pacjentów z HF, być może z powodu włączenia wagi do jego wzoru (nieuwzględnionego w MDRD). Uproszczona modyfikacja diety w chorobach nerekprzewlekła nerkaWzór współpracy epidemiologicznej (CKD-EPI), oparty na stężeniu kreatyniny w surowicy i cystatyny C w surowicy, pozwala dokładniej oszacować rzeczywisty eGFR u wszystkich pacjentów z HF, szczególnie u tych z zachowaną lub umiarkowanie upośledzoną czynnością nerek [52,53]. Na stężenie cystatyny C w mniejszym stopniu wpływał wiek,seks, masy mięśniowej lub diety niż kreatynina. Szczegółowo, CKD-EPIcrea/cys i CKD-EPIys (wzór kreatyniny i cystatyny CKD-EPI:177,6×(kreatynina w surowicy (mg dL))-0.65×(Cystatyna w surowicy C (mg L)){{ 7}}.57×wiek-0.2) zapewniał mniej błędów systematycznych i dokładniejsze oszacowanie eGFR niż CKD-EPlcrea [54]. Niedawno nowe równanie European Kidney Function Consortium wykazało lepszą dokładność i precyzję przy niższym obciążeniu związanym z wiekiem w porównaniu z powszechnie stosowanymi równaniami do szacowania GFR na podstawie poziomów kreatyniny w surowicy (SCr).

Kliknij tutaj, aby poznać zalety wyciągu z Cistanche tubulosa

Ograniczenie eGFR i kreatyniny w ocenie czynności nerek powinno prowadzić do dodania kilku markerów i badań laboratoryjnych w celu dokładnego monitorowania czynności nerek. Azot mocznikowy we krwi (BUN) był powszechnie oceniany w związku z czynnością nerek i odzwierciedleniem filtracji kłębuszkowej, reabsorpcji kanalikowej i aktywacji neurohormonalnej. Główną różnicą między sCr a BUN była reabsorpcja BUN na poziomie kanalików. Ostatnio stosunek BUN do kreatyniny był w stanie zróżnicować przednerkowe i wewnętrzne choroby nerek; w szczególności aktywacja neurohormonalna prowadziła do nieproporcjonalnego wchłaniania zwrotnego BUN w porównaniu z kreatyniną. Zarówno BUN, jak i stosunek BUN do kreatyniny identyfikowały pacjentów z HF ze zwiększonym ryzykiem niekorzystnych wyników. Co więcej, stosunek BUN w moczu do kreatyniny przewidywał skuteczność diuretyków i istotną różnicę w ponownej hospitalizacji z powodu HF i śmiertelności po 180 dniach [56]. Albuminuria była głównie wskaźnikiem zwiększonej przepuszczalności kłębuszków nerkowych i niewydolności reabsorpcji kanalikowej i dotyczyła około 20-30 procent pacjentów z HF, szczególnie tych z towarzyszącą CKD. Albuminuria była markerem dysfunkcji śródbłonka, zapalenia, uszkodzenia podocytów, zaburzonej reabsorpcji kanalikowej i przekrwienia i dostarczyła dodatkowych informacji na temat mechanizmu niewydolności nerek, oprócz stosunku eGFR lub BUN do kreatyniny [57l. Mikro- i makroalbuminuria były związane ze zwiększoną śmiertelnością w populacji HF, niezależnie od eGFR, podkreślając w ten sposób koncepcję, że sama albuminuria może przyspieszać postęp dysfunkcji nerek poprzez upośledzenie komórek regeneracyjnych w przestrzeni Bowmana oraz przewlekłe przeciążenie i uszkodzenie układu transportera kubliny megaliny w kanalika proksymalnego.

Uszkodzenie kanalikowo-śródmiąższowe w HF, mierzone zwiększonym stężeniem lipokaliny neutrofilowej w moczu (NGAL), może wskazywać na uszkodzenie nerek, nawet przy prawidłowej filtracji kłębuszkowej. Poniatowski i in. rozpoznali NGAL w surowicy i moczu jako czułe wczesne markery dysfunkcji nerek u pacjentów z przewlekłą HF i prawidłowym stężeniem kreatyniny w surowicy, ale obniżonym eGFR [58]. W szczególności rozszerzenie uszkodzenia kanalików było związane ze zwiększonym stężeniem w moczu trzech markerów uszkodzenia kanalików: NGAL, N-acetylo-beta-D-glukozaminidazy (NAG) iuszkodzenie nerekcząsteczka 1 (KIM-1). Wzrost tych markerów kanalikowych był związany z gorszym rokowaniem u pacjentów z HF, nawet przy prawidłowym eGFR.

Ostatnio stężenie sodu w moczu — oceniane w próbkach moczu punktowego — wykazało interesujące dane zarówno u pacjentów z ostrą, jak i przewlekłą HF; pomiar natriurezy zaraz po hospitalizacji może wiarygodnie zidentyfikować pacjentów ze słabą odpowiedzią moczopędną podczas hospitalizacji, którzy mogą wymagać dostosowania ich strategii diuretycznych [59]. W jednoośrodkowym badaniu pacjentów ambulatoryjnych z HF stwierdzono spadek stężenia sodu w moczu na tydzień przed hospitalizacją z powodu HF. Ambulatoryjna ocena miejscowego stężenia sodu w moczu może być zatem łatwym do zastosowania markerem do prowadzenia lub rozpoczynania leczenia i zapobiegania hospitalizacji z powodu AHF [60]. Etiologia hipochloremii u pacjentów z HF była związana nie tylko z zastosowanym diuretykiem, ale również z aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron i działaniem stymulującym na kinazy bezlizynowe, co może zwiększać aktywność nerkowego kotransportera chlorku sodu [61]. Analiza cząstkowa badania dotyczącego oceny przeżycia beta-adrenolityków (BEST) wykazała, że ​​zarówno hipochloremia moczu, jak i hiponatremia były związane ze złym rokowaniem u pacjentów z HF, co sugeruje rutynowe stosowanie próbek moczu w celu monitorowania odpowiedzi nerek i dostosowania leczenia HF [62].

5. Potencjalna strategia prawidłowego stosowania leków hamujących neurohormony w zależności od nasilenia zaburzeń czynności nerek

Historically, CKD represents a real"nightmare" when tailoring and optimizing HF therapy. Although the latest ESC guidelines recommended the concomitant use of four agents after the diagnosis of HF, the potential treatment strategy across CKDspectrum was not elucidated. Based on the analysis of a larger trial evaluating the sympathetic antagonism and the treatment with RAAS inhibitors, the use of common neuro-hormonal inhibitory therapy was recommended in mild to moderate CKD, even if some studies seemed to suggest a protective role of B-blockers in patients with more severe renal dysfunction. The new ESC guidelines recommended quadruple therapy in patients with eGFR>U wszystkich pacjentów z HFrEF oprócz ACE-I/ARNI, beta-adrenolityka i MRA zalecano stosowanie inhibitorów 60 ml/min/1,73 m².SGLT-2. Takie połączone podejście może nagle zmienić fizjologię nerek, co może prowadzić do większego ryzyka postępującego spadku eGFR, nawet u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. U tych pacjentów należy dokładnie monitorować czynność nerek i elektrolitów 3 lub 4 tygodnie po rozpoczęciu leczenia, aby uniknąć nagłego pogorszenia eGFR i wzrostu （K） potasu. U pacjentów z eGFR 30-60 ml/min/1,73 m² należy przepisać potrójną terapię z małą dawką beta-blokera, inhibitorami RAAS lub ARNI i pełną dawką inhibitorów SGLT-2. Podczas obserwacji możemy dodać niskodawkowe MRA, jeśli poziom kreatyniny pozostanie stabilny – lub wzrośnie o mniej niż 30 procent – ​​i jeśli K jest<5 meq/l.="" more="" attention="" should="" be="" paid="" to="" patients="" with="" egfr="" 15-30="" ml/min/1.73="" m-,="" where="" we="" suggest="" starting="" with="" low-dose="" b-blockers="" and="" sglt-2="" inhibitors,="" adding="" raas="" inhibitors="" after="" the="" up-titration="" of="" the="" first="" two="" agents="" only="" if="" creatinine="" increases="" by=""><30% or="" k+=""><5 mmol/l.="" in="" patients="" with="" severe="" renal="" dysfunction,="" the="" multi-drug="" approach="" may="" become="" deleterious.="" the="" administration="" of="" lower="" dosages="" of="" b-blocker="" with="" the="" subsequent="" addition="" of="" ace-i="" without="" up-titration="" may="" be="">

Overall, in patients with renal dysfunction, we recommend checking renal function and Kt after 15 days of starting therapy and then every 2 to 3 months in order to reach the maximum tolerated dose. If serum creatinine increases by>50 procent lub więcej 3,5 mg/dl. leczenie należy przerwać. Hiperkaliemia była najczęstszą przyczyną odstawienia leku; zmniejszanie dawki leków HF było zalecane, jeśli K wynosiło od 5,5 meq/l do 6 meq/l, a czasowe odstawienie leków zalecano, jeśli stężenie potasu przekraczało 6 meq/l (ryc. 2). Po uwzględnieniu odstawienia ACE-I/ARB hiperkaliemia nie była już związana ze śmiertelnością, co sugeruje, że może być raczej wskaźnikiem ryzyka odstawienia ACE-I/ARB niż czynnikiem ryzyka gorszych wyników. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i izolowanym podwyższeniem K, nowy środek wiążący K, taki jak patiromer i cyklokrzemian sodowo-cyrkonowy, znacząco obniżał stężenie Kf w surowicy w perspektywie długoterminowej, umożliwiając zwiększenie dawki i utrzymanie inhibitorów RAAS i terapii ARNI. Dlatego obydwa leki zostały bezpiecznie przebadane u pacjentów z przewlekłą HF pod kątem korzystnego wpływu na ryzyko sercowo-naczyniowe.

Dlatego połączenie obecnych leków ratujących życie z HF znacząco poprawiło twarde punkty końcowe w populacji HF; w związku z tym celem było zastosowanie sekwencyjnego zwiększania dawki pojedynczych środków przy sprawdzaniu czynności nerek, elektrolitów i ciśnienia krwi, aby uniknąć w ten sposób ryzyka skutków ubocznych leczenia.

6. Wnioski

CKD w HF wiąże się z gorszym rokowaniem w całym spektrum eGFR. Niedawno zaproponowana „terapia poczwórna” HF znacznie zmniejsza śmiertelność i hospitalizację z powodu HF również u pacjentów z HF i CKD. Pomimo korzystnego działania tych leków na HF, nadal nieliczne są konkretne badania oceniające wpływ leczenia z eGFR niższym niż 30 ml/min/m², a ich bezpieczeństwo należy potwierdzić w długim okresie obserwacji. Odwrotnie, fałszywy mit o podaniu nieodpowiedniej dawki docelowej lub odstawieniu terapii HF w celu uniknięcia schyłkowej niewydolności nerek skutkował rzadszym stosowaniem tych terapii ratujących życie, co miało istotny wpływ na rokowanie w HF. Szerokie zastosowanie wielu czynników HF wymaga ostrożności i częstego monitorowania określonych wzorców laboratoryjnych, ze szczególnym uwzględnieniem fazy miareczkowania i nawrotów HF.