Postęp w diagnostyce i leczeniu nefropatii cukrzycowej

30 marca profesor Wang Rong ze szpitala prowincjonalnego w Shandong wygłosił wykład na temat „Postępów w diagnostyce i leczeniu nefropatii cukrzycowej” podczas 11. Forum West Lake na temat nowych postępów w nefrologii.

1. Postęp w zrozumieniu od DN do DKD

Profesor Wang Rong stwierdził, że w ostatnich latach, w związku ze znacznym wzrostem liczby chorych na cukrzycę na całym świecie, cukrzyca stała się główną przyczyną cukrzycowej choroby nerek (DKD), powodując poważne szkody. Jednak ze względu na złożoną patogenezę DKD i brak konkretnych celów interwencyjnych efekt leczenia nie jest idealny i stawia przed nim duże wyzwania w procesie profilaktyki klinicznej i leczenia. Tradycyjna koncepcja jest taka, że ​​nefropatia cukrzycowa (DN) to powikłanie mikronaczyniowe spowodowane cukrzycą, ale wraz z pogłębieniem badań klinicznych w wytycznych National Kidney Foundation/KDOQI z 2007 r. uznano, że DKD odnosi się do przewlekłej choroby nerek spowodowanej cukrzycą; cukrzyca Choroba kłębuszkowa odnosi się do zmian w kłębuszkach spowodowanych cukrzycą, które są potwierdzone biopsją nerki. W 2014 roku American Diabetes Association i National Kidney Foundation osiągnęły konsensus, stwierdzając, że w diagnostyce DKD uwzględnia się szacunkowy współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR)<60 ml/(min·1.732) or a urinary albumin-to-creatinine ratio higher than 30 mg. /g lasts for more than 3 months.

Kliknij, aby Cistanche na chorobę nerek

Rozpoznanie DN opiera się głównie na cechach patologicznych i definiuje się je na podstawie obecności białkomoczu z retinopatią u pacjentów z cukrzycą typu 1. Obecność białkomoczu uważa się za wczesny objaw typowej glomerulopatii cukrzycowej, która charakteryzuje się pogrubieniem błony podstawnej kłębuszków, uszkodzeniem śródbłonka, przerostem i guzkami mezangialnym oraz utratą podocytów. Rozpoznanie DKD opiera się na charakterystyce klinicznej i diagnozuje się je na podstawie albuminurii i/lub eGFR na podstawie cukrzycy. Zgodnie z najnowszą definicją zawartą w wytycznych praktyki klinicznej KDIGO 2020, DKD nie odnosi się konkretnie do fenotypów patologicznych, w tym nieklasycznych zmian kłębuszkowych. i choroba cewkowo-śródmiąższowa. Można zauważyć, że DKD to zrozumienie pierwszego poziomu aktualizacji DN.

2. Zrozumienie nieodwracalnej do odwracalnej mikroproteiny moczu

Oś czasu jest dobrze scharakteryzowana dla cukrzycy typu 1; w przypadku cukrzycy typu 2 harmonogram może być inny. Wcześniej uważano, że umiarkowanie podwyższony poziom albuminy w moczu jest najwcześniejszym klinicznie wykrywalnym biomarkerem typowej glomerulopatii cukrzycowej. Późniejsze badania wykazały, że szybki spadek eGFR ma większą wartość prognostyczną, ponieważ eGFR może spadać przed albuminurią lub bez niej, a nawet prowadzić do schyłkowej niewydolności nerek.

Obecnie rozwój mikroalbuminurii nie jest już uważany za nieodwracalny etap DKD, a spontaniczna remisja mikroalbuminurii jest zgłaszana jako zjawisko częste. Badania wykazały, że wskaźnik remisji mikroalbuminurii u pacjentów z cukrzycą typu 1 lub typu 2 waha się od 21% do 64%. Jednakże odwrócenie białkomoczu w cukrzycy typu 1 i 2 jest inne. W cukrzycy typu 1 częstym zjawiskiem jest umiarkowany wzrost mikroalbuminy w moczu do prawidłowego poziomu. Zjawisko to występuje również w cukrzycy typu 2, ale częstość występowania jest mniejsza niż w przypadku typu 1. W kohorcie 386 pacjentów z cukrzycą typu 1, u których stwierdzono umiarkowanie podwyższone stężenie albumin w moczu, u 59% albuminurię ustąpiło po 6 latach do łagodnego poziomu albuminurii, a tylko u 19% wystąpiło znaczne zwiększenie stężenia albumin w moczu.

Czynniki wpływające na wydalanie białek z moczem obejmują hipoglikemię: hemoglobinę glikowaną<8%; hypotension: systolic blood pressure <115 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa); hypolipidemia: total cholesterol <5.12 mmol/L, triacylglycerol <1.64 mmol/ L, Urinary protein excretion rates can be consistently reduced in patients receiving medications such as renin-angiotensin system blockers. In addition, the remission of proteinuria is also related to the reduction of eGFR decline, and controlling blood pressure and improving blood sugar are independent predictors of proteinuria remission.

3. DKD niealbuminurowa i DKD albuminuriczna

Na podstawie aktualnych danych klinicznych DKD albuminuriczna i DKD albuminuriczna wykazują następujące cechy: (1) W porównaniu z DKD albuminurową częstość występowania retinopatii cukrzycowej u pacjentów bez albuminurii jest niższa (odpowiednio 10%-43% i 22 %-62%), częstość występowania dużych naczyń krwionośnych jest podobna. (2) W badaniu przeprowadzonym biopsją nerek u pacjentów z cukrzycą z prawidłowym wydalaniem albumin stwierdzono, że objawy patologiczne obejmują typowe dla cukrzycy zmiany kłębuszkowe, zmiany obejmujące głównie naczynia krwionośne i śródmiąższ cewki nerkowej oraz zmiany niespecyficzne. (3) Wydaje się, że DKD postępuje wolniej u pacjentów z cukrzycą bez albuminurii. Ponadto u pacjentów zarówno z DKD niealbuminurową, jak i DKD albuminurową występuje zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych.

4. Rozpoznanie kliniczne i przebieg DKD

1. Wyklucz diagnozę

Diabetes combined with kidney damage cannot be defined as DKD. If any of the following conditions occur, other causes should be considered. (1) Severe albuminuria (i.e. >300 mg/d or mg/g) within 5 years of the onset of type 1 diabetes. (2) eGFR decreases rapidly [eGFR decreases >5 ml/(min.1,73m2) rocznie]. (3) Białkomocz gwałtownie wzrasta lub pojawia się zespół nerczycowy. (4) Osad moczu wykazuje oznaki aktywności, takie jak nieprawidłowe czerwone i białe krwinki. (5) Objawy lub oznaki innych chorób ogólnoustrojowych, takich jak toczeń rumieniowaty układowy.

2. Kryteria diagnostyczne

Persistent urinary microalbumin and/or persistent decrease in eGFR includes: (1) If regular urine sample collection and measurement are used, albuminuria is defined as urinary albumin ≥ 30 mg/d. (2) If the random urine albumin/creatinine ratio is used to estimate the excretion rate, it is defined as a ratio >30 mg/g. (3) Zmniejszony eGFR definiuje się jako eGFR<60 ml/(min·1.73m2) measured using a creatinine-based formula. (4) Albuminuria or reduced eGFR persists for at least 3 months.

3. Postęp w diagnostyce klinicznej DKD

Albuminuria i niski eGFR charakteryzują się słabą czułością w rozpoznawaniu wczesnej DKD, co utrudnia diagnostykę i przewidywanie wczesnej DKD oraz wpływa na rozwój nowych badań nad wczesnym leczeniem i zapobieganiem chorobie. Obecnie w fazie rozwoju klinicznego znajduje się kilka biomarkerów krążących i moczowych jako narzędzi diagnostycznych i prognostycznych, ale żaden z nich nie jest obecnie stosowany klinicznie. Postęp w diagnostyce klinicznej DKD obejmuje następujące aspekty: (1) Oprócz albumin w moczu do markerów uszkodzenia kłębuszków nerkowych zalicza się także transferynę w moczu, IgG w moczu i kolagen typu IV w moczu. (2) Markery stanu zapalnego i zwłóknienia są niezależnymi czynnikami prognostycznymi postępu PChN w cukrzycy typu 1 i cukrzycy typu 2. (3) Wynik w skali CKD273 wysokiego ryzyka jest ściśle powiązany z występowaniem albuminurii w cukrzycy typu 2. (4) Poziomy galektyny-3 w surowicy, które biorą udział w zwłóknieniu nerek i serca, są niezależnie powiązane z podwojeniem stężenia kreatyniny we krwi i występowaniem białkomoczu w cukrzycy typu 2. (5) Mediatory stanu zapalnego, takie jak TNF-a, IL-1, IL-6 i IL-18, biorą udział w występowaniu i rozwoju DKD w różnym stopniu. (6) Mediatory zwłóknienia, takie jak TGF- 1, są kluczem do zwłóknienia w cukrzycowym uszkodzeniu nerek.

5. Leczenie kliniczne DKD

Jeśli chodzi o leczenie DKD, profesor Wang Rong przedstawił następujące kwestie:

(1) Leczenie hipoglikemii w DKD. Pacjenci niedializowani: nacisk na zindywidualizowaną kontrolę. Pacjenci niedializowani powinni kontrolować stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c). W przypadku osób zagrożonych hipoglikemią nie zaleca się, aby HbA1c była niższa niż 7,0%, ponieważ ich średnia długość życia jest krótsza. W przypadku osób z chorobami współistniejącymi i ryzykiem hipoglikemii wartość docelową kontroli HbA1c należy odpowiednio złagodzić, nie więcej niż 7–9%. Pacjenci dializowani: Nie ustalono jeszcze optymalnej wartości HbA1c w odniesieniu do rokowania u pacjentów dializowanych. Zaleca się ustawienie docelowej wartości HbA1c na poziomie 7–8%; dla pacjentów stosunkowo młodych (np.<50 years old) and have no obvious comorbidities, an HbA1c close to 7% is recommended. Goal: In older patients with multiple comorbidities, HbA1c targets approach 8%.

(2) Leczenie farmakologiczne. Jak wynika z wysokiej jakości randomizowanych badań, blokery układu renina-angiotensyna od dziesięcioleci stanowią podstawę leczenia DKD. U pacjentów z cukrzycą typu 1 lub typu 2, której towarzyszy DKD i znacznie podwyższone stężenie albumin w moczu, zaleca się, aby leczenie przeciwnadciśnieniowe obejmowało inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI) lub blokery receptora angiotensyny II (ARB). Należy unikać jednoczesnego podawania inhibitorów ACE i ARB, ani nie należy łączyć jednego z tych leków z blokerem układu renina-angiotensyna. U pacjentów z cukrzycą typu 2, u których pomimo supresji angiotensyny nadal występuje DKD i znacznie podwyższone stężenie albumin w moczu, zaleca się stosowanie kotransportera sodowo-glukozowego 2. U pacjentów z DKD i obniżonym eGFR agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego-1 mogą znacznie poprawić wyniki leczenia układu sercowo-naczyniowego i nerek, jednocześnie kontrolując poziom glukozy we krwi. W przyszłości nastąpi pewien postęp w klinicznych badaniach nad lekami, włączając w to nieselektywne inhibitory fosfodiesterazy, analogi witaminy D, inhibitory końcowych produktów zaawansowanej glikacji, inhibitory receptora endoteliny itp., a oczekuje się, że przyszłość będzie dotyczyć zastosowań klinicznych w leczeniu .

6. Podsumowanie

Na koniec profesor Wang Rong stwierdził, co następuje: (1) Wyniki kliniczne DKD są bardzo zróżnicowane, a naturalny przebieg choroby nie jest jednokierunkowy ani jednokierunkowy. (2) Czynniki przyczyniające się do ustąpienia albuminurii w DKD: lepsza kontrola poziomu cukru we krwi, niższe ciśnienie krwi, niższy poziom cholesterolu całkowitego i triacylogliceroli. (3) Mniejszy nacisk należy położyć na mechanizm białkomoczu, a większą uwagę na mechanizm, który inicjuje i sprzyja wczesnemu pogorszeniu się czynności nerek i ostatecznie prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek. (4) U chorych na cukrzycę typu 1 lub typu 2 z towarzyszącą DKD i znacznie podwyższonym stężeniem albumin w moczu zaleca się, aby leczenie przeciwnadciśnieniowe obejmowało ACEI lub ARB. Należy unikać jednoczesnego stosowania ACEI lub ARB, a jednego z tych leków nie należy stosować z reniną-angiotensyną. w połączeniu z blokerami układu hormonalnego. (5) U chorych na cukrzycę typu 2, u których po zastosowaniu inhibitorów angiotensyny nadal występuje DKD i znacznie podwyższone stężenie albumin w moczu, zaleca się stosowanie kotransportera sodowo-glukozowego 2. (6) U pacjentów z DKD i obniżonym eGFR agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego-1 mogą znacznie poprawić wyniki leczenia układu sercowo-naczyniowego i nerek, jednocześnie kontrolując poziom cukru we krwi.

Jak Cistanche leczy chorobę nerek?

Cistancheto tradycyjny chiński lek ziołowy stosowany od wieków w leczeniu różnych schorzeń, m.innerkachoroba. Otrzymuje się go z suszonych łodyg Cistanche Deserticola, rośliny pochodzącej z pustyń Chin i Mongolii. Głównymi aktywnymi składnikami cistanche sąfenyloetanoidglikozydy, echinakozyd, Iakteozydktóre, jak stwierdzono, mają korzystny wpływ na zdrowie nerek.

Choroba nerek, znana również jako choroba nerek, odnosi się do stanu, w którym nerki nie funkcjonują prawidłowo. Może to skutkować gromadzeniem się produktów przemiany materii i toksyn w organizmie, co prowadzi do różnych objawów i powikłań. Cistanche może pomóc w leczeniu chorób nerek poprzez kilka mechanizmów.

Po pierwsze, stwierdzono, że cistanche ma właściwości moczopędne, co oznacza, że ​​może zwiększać produkcję moczu i pomagać w usuwaniu produktów przemiany materii z organizmu. Może to pomóc odciążyć nerki i zapobiec gromadzeniu się toksyn. Promując diurezę, cistanche może również pomóc obniżyć wysokie ciśnienie krwi, częste powikłanie choroby nerek.

Ponadto wykazano, że cistanche ma działanie przeciwutleniające. Stres oksydacyjny, spowodowany brakiem równowagi pomiędzy produkcją wolnych rodników a obroną antyoksydacyjną organizmu, odgrywa kluczową rolę w postępie choroby nerek. pomagają neutralizować wolne rodniki i zmniejszać stres oksydacyjny, chroniąc w ten sposób nerki przed uszkodzeniem. Glikozydy fenyloetanoidowe znajdujące się w cistanche są szczególnie skuteczne w usuwaniu wolnych rodników i hamowaniu peroksydacji lipidów.

Ponadto stwierdzono, że cistanche ma działanie przeciwzapalne. Zapalenie jest kolejnym kluczowym czynnikiem rozwoju i postępu choroby nerek. Właściwości przeciwzapalne Cistanche pomagają zmniejszyć wytwarzanie cytokin prozapalnych i hamują aktywację szlaków obowiązkowych zapalenia, łagodząc w ten sposób stan zapalny w nerkach.

Ponadto wykazano, że cistanche ma działanie immunomodulujące. W chorobie nerek układ odpornościowy może zostać rozregulowany, co prowadzi do nadmiernego stanu zapalnego i uszkodzenia tkanek. Cistanche pomaga regulować odpowiedź immunologiczną poprzez modulację produkcji i aktywności komórek odpornościowych, takich jak komórki T i makrofagi. Ta regulacja immunologiczna pomaga zmniejszyć stan zapalny i zapobiec dalszemu uszkodzeniu nerek.

Ponadto stwierdzono, że cistanche poprawia czynność nerek, promując regenerację komórek nerkowych. Komórki nabłonka kanalików nerkowych odgrywają kluczową rolę w filtracji i resorpcji produktów przemiany materii i elektrolitów. W chorobie nerek komórki te mogą zostać uszkodzone, co prowadzi do uszkodzenia funkcji nerek. Zdolność Cistanche do promowania regeneracji tych komórek pomaga przywrócić prawidłową czynność nerek i poprawić ogólny stan zdrowia nerek.

Oprócz bezpośredniego wpływu na nerki, stwierdzono, że cistanche ma korzystny wpływ na inne narządy i układy w organizmie. To holistyczne podejście do zdrowia jest szczególnie ważne w przypadku chorób nerek, ponieważ schorzenie to często wpływa na wiele narządów i układów. Wykazano, że ma działanie ochronne na wątrobę, serce i naczynia krwionośne, które są często dotknięte chorobą nerek. Promując zdrowie tych narządów, cistanche pomaga poprawić ogólną czynność nerek i zapobiec dalszym powikłaniom.

Podsumowując, cistanche to tradycyjny chiński lek ziołowy stosowany od wieków w leczeniu chorób nerek. Jego aktywne składniki mają działanie moczopędne, przeciwutleniające, przeciwzapalne, immunomodulujące i regeneracyjne, które pomagają poprawić czynność nerek i chronić nerki przed dalszym uszkodzeniem. Cistanche ma korzystny wpływ na inne narządy i układy, co czyni go holistycznym podejściem do leczenia chorób nerek.