S Docelowe ciśnienie skurczowe krwi KDIGO<120 MmHg For Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice? Ⅱ
Aug 14, 2024
POTENCJALNE ZAGROŻENIA ZWIĄZANE Z NISKIM BP ROZCIĄGOWYM
Chociaż wytyczne KDIGO nie określają docelowej wartości rozkurczowej, próbując ją obniżyćSBP <120 mm Hg inpacjentów z PChNistnieje również ryzyko zbyt niskiego ciśnienia rozkurczowego, zwłaszcza u starszych pacjentów, u których często występuje niskie ciśnienie rozkurczowe z powodu zaawansowanej miażdżycy.27 Ciśnienie rozkurczowejest ważne dla odpowiedniego wypełnienia tętnic wieńcowych. Wiele badań wykazało, że niskie ciśnienie rozkurczowe<70 mm Hg is associated with a higher risk of CVD, recurrent CV events, and stroke compared with diastolic BP between 71 and 89 mm Hg.27–30 Osoby z PChNjuż mamwysokie ryzyko CVD.4
Praktyczne punkty wytycznych KDIGO dotyczące zaleceń dotyczących docelowego BP podkreślają potencjalne zagrożenia związane z niskim docelowym BP i sugerują, że klinicyści mogą w rozsądny sposób oferować mniej intensywną terapię obniżającą BP osobom z objawaminiedociśnienie ortostatyczne.
WYZWANIA ZWIĄZANE Z WDROŻENIEM STANDARDOWEGO POMIARU BP W RUTYNOWEJ PRAKTYCE KLINICZNEJ
Standaryzowany pomiar ciśnienia krwi opisany w poprzedniej sekcji wymaga znacznych zasobów, w tym konieczności szkolenia personelu, dodatkowej przestrzeni w klinice, dodatkowego czasu pielęgniarki, zapewnienia stosowania zatwierdzonych urządzeń do pomiaru ciśnienia krwi itp. Szacuje się, że dodaje to co najmniej 7 minut do konsultacji.31 Wymagają one dodatkowego czasu, siły roboczej i innych zasobów, co powoduje konieczność restrukturyzacji przychodni. Nasuwa się pytanie, czy standaryzowane pomiary BP można rutynowo wdrażać poza placówkami badawczymi i specjalistycznymi klinikami nadciśnienia, zwłaszcza w obciążonych dużym ruchem klinikach nefrologicznych w dużych ośrodkach. Większość pacjentów z przewlekłą chorobą nerek we wczesnym stadium, u których prawdopodobnie korzystne będzie leczenie niskim docelowym SBP, znajduje się pod opieką podstawowej opieki zdrowotnej. Nie trzeba dodawać, że wdrożenie tego rozwiązania będzie prawdopodobnie jeszcze trudniejsze w przychodniach podstawowej opieki zdrowotnej, gdzie czas przeznaczony na każdego pacjenta jest znacznie krótszy niż w przychodniach specjalistycznej opieki wtórnej. Wiadomo, że presja czasu w przychodniach podstawowej opieki zdrowotnej utrudnia przestrzeganie wytycznych.32 Podobna presja czasu występuje w większości krajów europejskich i w Stanach Zjednoczonych.33
Powyżej opisaliśmy wyzwania związane z wdrożeniem standaryzowanych pomiarów BP w krajach rozwiniętych, gdzie może to wymagać szeroko zakrojonych reform opieki zdrowotnej w celu wdrożenia standaryzowanych pomiarów BP w rutynowej opiece zdrowotnej. Wytyczne KDIGO są przeznaczone również dla krajów rozwijających się, gdzie naszym zdaniem wdrożenie rutynowych, standardowych pomiarów BP w klinikach z przewlekłą chorobą nerek w warunkach ubogich w zasoby będzie jeszcze trudniejsze, jeśli nie niemożliwe.
Pandemia COVID-19 doprowadziła do znaczących zmian w praktyce klinicznej na całym świecie, w związku z rekonfiguracją większości usług ambulatoryjnych w kliniki wirtualne. W przyszłości prawdopodobne jest, że wielu pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe będzie obserwowanych wirtualnie w formie konsultacji wideo lub telefonicznych. Uzyskanie wiarygodnych odczytów BP poza gabinetem lekarskim, wraz z pomiarami eGFR i elektrolitów, będzie kluczowe w celu monitorowania leczenia osób z PChN. Dlatego istnieje pilna potrzeba opracowania zaleceń opartych na domowych odczytach ciśnienia krwi, uzyskanych w sposób wystandaryzowany, przy użyciu zwalidowanych monitorów. Pacjenci będą musieli zostać przeszkoleni w zakresie prawidłowych technik monitorowania i rejestrowania odczytów, które w miarę możliwości można przenieść elektronicznie do elektronicznej dokumentacji pacjenta. Poprawi to zaangażowanie pacjentów, ale lekarze będą musieli zdawać sobie sprawę z ryzyka nieoptymalnego zapewnienia opieki osobom nieposiadającym odpowiednich zasobów. Domowe monitorowanie BP wzmacnia pozycję pacjentów i poprawia kontrolę BP.34 Uważamy, że leczenie nadciśnienia tętniczego u osób z PChN i bez PChN w oparciu o standaryzowane domowe monitorowanie BP jest rozwiązaniem przyszłościowym.
POLIFARMACJA
Polypharmacy is defined as the use of ≥5 pharmacological agents in a person to treat multiple chronic conditions.35 It is common in the elderly and multimorbid individuals. It is a major and growing public health problem and poses a huge prescribing challenge to clinicians, especially in primary care.36 Polypharmacy is common in people with CKD who are often multimorbid requiring multiple medications.37 In a recent German study of people with mild-to-moderate CKD (eGFR, 30–60 mL/ min per 1.73 m2, >60 with proteinuria >500 mg/dzień), ponad dwie trzecie z nich stosuje polipragmazję, nie biorąc pod uwagę często stosowanych przez wielu leków dostępnych bez recepty.38
W badaniu SPRINT uczestnicy intensywnej grupy kontrolnej przyjmowali średnio 2,8 leków przeciwnadciśnieniowych w porównaniu ze standardową grupą kontrolną przyjmującą 1,8 leków przeciwnadciśnieniowych.7 Jednakże zgodnie z protokołem z badania SPRINT wykluczono pacjentów, którzy nie przestrzegali zaleceń. Około 50% osób z nadciśnieniem opornym na leczenie całkowicie lub częściowo nie przestrzega zasad leczenia,39 a nieprzestrzeganie zaleceń stanowi poważny problem u osób z przewlekłą chorobą nerek.40 Dodatkowe tabletki przepisywane w celu osiągnięcia<120 mmHg SBP goal are likely to further compound the problem of polypharmacy in people with CKD, which would probably hurt adherence to medications in these people who already have a high pill burden. Nonadherence increases steadily when the total number of prescribed drugs is over 3 to 4.41
Polipragmazja wiąże się z wieloma problemami, które mogą mieć poważny wpływ na pacjentów.42 Obejmują one wzrost częstości działań niepożądanych leków, interakcji leków oraz, jak omówiono, nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, najczęstszą przyczynę pozornie opornego na leczenie nadciśnienia tętniczego.39 Wiąże się to również z upadkami z powodu niedociśnienie ortostatyczne, nietrzymanie moczu, złe odżywianie, upośledzenie funkcji poznawczych i zły stan funkcjonalny, a wszystko to prowadzi do złej jakości życia. Dodatkowo polipragmazja wiąże się z wyższymi bezpośrednimi i pośrednimi kosztami opieki zdrowotnej.42
Rysunek 1docelowe ciśnienie krwi (BP) u pacjentów z przewlekłą chorobą nerekjest zalecane przez współczesne główne wytyczne międzynarodowe. ACC oznacza American College of Cardiology; ACR, stosunek kreatyniny do albuminy w moczu; AHA, Amerykańskie Stowarzyszenie Nadciśnienia; ESC, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne; ESH, Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego; KDIGO, Choroba nerek poprawiająca globalne wyniki; oraz NICE, Narodowy Instytut Doskonałości Zdrowia i Opieki.
OSIĄGNIĘCIE CELU
W leczeniu nadciśnienia tętniczego w populacji ogólnej obowiązuje zasada połówek – połowa osób z nadciśnieniem jest świadoma diagnozy, połowa świadomych podejmuje leczenie, a spośród leczonych w przybliżeniu połowa osiąga docelowe ciśnienie krwi (140/90 mmHg konwencjonalnie).43 Sytuacja u osób z PChN może nie różnić się znacząco. Badanie oparte na danych z badania National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) w Stanach Zjednoczonych za lata 1999–2006 sugeruje, że około 50% osób z przewlekłą chorobą nerek osiąga docelowe wartości 140/90 mmHg, około 30%, a docelowe 130/80 pomimo współczesnych wytycznych Wspólnego Komitetu Narodowego (JNC) BP dotyczących przewlekłej choroby nerek, które w tym okresie stały się bardziej rygorystyczne.44
Od czasu opublikowania wytycznych w badaniu sprawdzano, ile (%) z 35,3 miliona osób z przewlekłą chorobą nerek w Stanach Zjednoczonych osiąga różne docelowe wartości SBP poprzez ekstrapolację z wartości docelowych osiągniętych w populacji NHANES. Ustalili, że 69,5% ma SBP powyżej 120 mmHg, 49,8% powyżej 130 mmHg i 31% powyżej 140 mmHg.45 Nasze własne doświadczenia z kohorty badania RIISC (Renal Impairment in Secondary Care)46 są niezwykle podobne. W tym badaniu standaryzowany pomiar BP przeprowadzono u 834 pacjentów na początku badania i podczas każdej wizyty kontrolnej przez 3 lata, ≈68% miało SBP większe lub równe 120 mmHg, 47% skurczowe większe lub równe 130 mmHg, i 30% skurczowe Wyższe lub równe 140 mmHg w okresie obserwacji (Indra nil Dasgupta, dane niepublikowane, 2021). Jeśli się uwzględni<50% of patients achieve the modest target of 130/80 mmHg recommended by other contemporary guidelines, we believe that the majority of people with CKD in the real world are unlikely to achieve the KDIGO SBP target of <120 mmHg
KDIGO TARGET JEST WYPADKIEM ODSTAJĄCYM WŚRÓD GŁÓWNYCH MIĘDZYNARODOWYCH WYTYCZNYCH TARGET BP DLA CKD
Różne komitety ekspertów ds. wytycznych – mianowicie American College of Cardiology/American Hypertension Association,
Rysunek 2. Kluczowe przesłania. ACCORD wskazuje działania mające na celu kontrolę ryzyka sercowo-naczyniowego w cukrzycy; ADPKD, wielotorbielowatość nerek dorosłych; ciśnienie krwi, ciśnienie krwi; PChN,przewlekła choroba nerek; GN, kłębuszkowe zapalenie nerek; KDIGO,Choroba nerekPoprawa wyników globalnych; oraz SPRINT, próba interwencji w zakresie skurczowego ciśnienia krwi.
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne/Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, Narodowy Instytut Doskonałości Zdrowia i Opieki w Wielkiej Brytanii oraz KDIGO oceniły te same dane naukowe, w szczególności badanie SPRINT, ale przedstawiły odmienne zalecenia dotyczące docelowego ciśnienia krwi w przewlekłej chorobie nerek. Wytyczne American College of Cardiology/American Hypertension Association (2017) zalecają, aby docelowy poziom<130/80 mmHg47; the European Society of Cardiology/European Society of Hypertension guideline recommends systolic BP of 130 to 139 mmHg48; National Institute for Health and Care Excellence Hypertension Guideline (2019)49 recommends <140/90 mmHg and systolic BP of 120 to 129 mmHg for those with Cukrzycowa choroba nerek or ACR >70 mg/mmol, podczas gdy KDIGO (2021) zaleca skurczowe ciśnienie krwi wynoszące<120 mmHg.5 The National Institute for Health and Care Excellence CKD guideline,50 which has been published more recently, recommends a BP target of <140/90 mmHg in CKD and ACR <70 mmol/mol with the lowest SBP of 130 mmHg and <130/80 mmHg (lowest SBP, 120 mmHg) for those with CKD with ACR >70 mmol/mol (Rysunek 1). Zalecenie KDIGO jest wyjątkiem wśród głównych międzynarodowych wytycznych dotyczących nadciśnienia. Może to wprowadzić klinicystę w błąd co do tego, jaki cel należy przyjąć podczas leczenia nadciśnienia u osoby z przewlekłą chorobą nerek.
Podsumowując (ryc. 2), wytycznymi KDIGO BP docelowy poziom skurczu<120 mmHg is based on weak evidence from just 1 RCT (SPRINT) and its CKD subgroup analysis. SPRINT excluded people with several primary kidney diseases. As such, strictly speaking, this target does not apply to the majority of patients with CKD, including those with diabetes who form the largest group of CKD patients across the world. Furthermore, as the guideline workgroup admits, it is hazardous to apply this target without standardized BP measurement. A large proportion of CKD patients are elderly, infirm, and multimorbid, and are likely to experience falls, fractures, AKI, and stroke leading to increased hospitalization and death. Standardized BP measurement is challenging to implement outside research and specialized hypertension clinics, especially in primary care and in resource-poor settings. To lower SBP <120 mmHg, there is a risk of driving diastolic BP too low, which in turn is likely to further increase the risk of CV events in people with CKD, who are already at a high risk of developing CVD. This target is likely to promote polypharmacy, which increases the risks of drug nonadherence (the commonest cause of antihypertensive drug resistance), adverse drug reactions, drug interactions, falls, incontinence, and cognitive impairment. Lastly, recent hypertension guidelines by eminent international societies and guideline bodies have recommended differing targets, KDIGO being an extreme outlier. This may easily confuse physicians treating patients with CKD. Therefore, considering above, one would argue that lowering SBP <120 mmHg in people with CKD is not underpinned by firm evidence of benefit, and it may even be hazardous to apply this target in real-world clinical practice.
INFORMACJE O ARTYKULE
Przynależności
Departament Medycyny Nefrologicznej, Szpitale Uniwersyteckie Birmingham NHS Foundation Trust i Uniwersytet w Warwick, Wielka Brytania (ID). Badania nerek w Institute, Nowy Jork, NY (CZ). IPNET c/o Nefrologia e CNR, Grande Ospedale Metropolitano, Reggio Cal, Włochy (CZ).
Źródła finansowania Brak.
Ujawnienia I. Dasgupta otrzymał granty badawcze od Medtronic i Sanofi-Genzyme, jest krajowym kierownikiem 3 badań GSK w Wielkiej Brytanii, otrzymał honoraria dla rady doradczej GSK oraz honoraria dla prelegentów od AstraZeneca i Sanofi-Genzyme. Drugi autor nie zgłasza żadnych konfliktów.
REFERENCJE
1. Roth GA, Mensah GA, Johnson CO, Addolorato G, Ammirati E, Baddour LM, Barengo NC, Beaton AZ, Benjamin EJ, Benziger CP i in.;GBD-NHLBI-JACC Grupa redakcyjna ds. globalnego obciążenia chorobami układu krążenia. Globalne obciążenie chorobami układu krążenia i czynnikami ryzyka, 1990- 2019: aktualizacja z badania GBD 2019. J Am Coll Cardiol. 2020;76:2982– 3021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.010
2. Sarnak MJ, Greene T, Wang X, Beck G, Kusek JW, Collins AJ, Levey AS. Wpływ niższego docelowego ciśnienia krwi na postęp choroby nerek: długoterminowa obserwacja modyfikacji diety w badaniu choroby nerek. Ann Stażysta Med. 2005;142:342–351. doi: 10,7326/0003- 4819-142-5-200503010-00009
3. Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, Brown JB, Smith DH. Obserwacja podłużna i wyniki wśród populacji z przewlekłą chorobą nerek w dużej organizacji opieki zarządzanej. Arch stażysta med. 2004;164:659–663. doi: 10.1001/archinte.164.6.659
4. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Przewlekła choroba nerek i ryzyko śmierci, zdarzeń sercowo-naczyniowych i hospitalizacji. N Engl J Med. 2004;351:1296–1305. doi: 10.1056/NEJMoa041031
5. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH, Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ i in. Streszczenie wytycznych praktyki klinicznej KDIGO 2021 dotyczących leczenia ciśnienia krwi w przewlekłej chorobie nerek. Nerka Int. 2021;99:559–569. doi: 10.1016/j.kint.2020.10.026 6. Choroba nerek: Grupa Robocza ds. Poprawy Globalnych Wyników (KDIGO) ds. Ciśnienia Krwi. Wytyczne praktyki klinicznej KDIGO dotyczące leczenia ciśnienia krwi w przewlekłej chorobie nerek. Nerka Iinter Suppl. 2012;2:337–414.
7. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S i in.; Grupa Badawcza SPRINT. Randomizowane badanie intensywnej i standardowej kontroli ciśnienia krwi [opublikowana korekta pojawia się w N Engl J Med. 2017;377:2506]. N Engl J Med. 2015;373:2103–2116. doi:10.1056/NEJMoa1511939
8. Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, Craven TE, Greene T, Kimmel PL, Cushman WC, Hawfield AT, Johnson KC, Lewis CE i in.; Grupa Badawcza SPRINT. Skutki intensywnej kontroli BP w PChN. J Am Soc Nephrol. 2017;28:2812–2823. doi: 10.1681/ASN.2017020148
9. Obi Y, Kalantar-Zadeh K, Shintani A, Kovesdy CP, Hamano T. Szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej i profil korzyści i ryzyka intensywnej kontroli ciśnienia krwi wśród pacjentów bez cukrzycy: analiza post hoc randomizowanego badania klinicznego. J. stażysta med. 2018;283:314–327. doi: 10.1111/joim.12701
10. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH Jr, Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA, Probstfield JL i in.; Grupa badawcza ACCORD. Wpływ intensywnej kontroli ciśnienia krwi w cukrzycy typu 2. N Engl J Med. 2010;362:1575–1585. doi: 10.1056/NEJMoa1001286
