Wyniki
Wyniki wyszukiwania
Zidentyfikowaliśmy 48 badań kwalifikujących się do tego systematycznego przeglądu.22-69 Po wyodrębnieniu danych i dalszym badaniu przesiewowym znaleźliśmy 18 badań zawierających wystarczającą ilość, nie nakładających się na siebie danych dotyczących wyników, odpowiednich do metaanalizy.24 27 30-34 36 42 48 50 52 61 62 64 66 67 68 Rysunek 1 przedstawia szczegółowy diagram przepływu PRISMA proces wyboru studiów.
JAK DŁUGO DZIAŁA CISTANCHE U PACJENTÓW Z NERKAMI?
Charakterystyka badania
Wszystkie 48 badań miało charakter kohort obserwacyjnych: 42 badania miały charakter retrospektywny (z czego 37 opierało się na rejestrach z danymi zebranymi prospektywnie), pięć badań miało charakter prospektywny27 48 51 52 68, a w jednym badaniu nie wyjaśniono terminu gromadzenia danych. 22 Trzydzieści osiem badań opierało się na danych z rejestrów krajowych lub regionalnych, trzy to badania wieloośrodkowe, a siedem to badania w jednym ośrodku. Jeśli chodzi o reprezentację geograficzną, badania przeprowadzono w Europie (n=24), Ameryce Północnej (n=20), Ameryce Południowej (n=3) i Oceanii (n=1 ).
Charakterystyka pacjenta
Wielkość próby badawczej charakteryzowała się dużą zmiennością, wahającą się od 81 do 449937 (mediana 2040); Rekrutacja uczestników badania wahała się od 1971 do 2016 roku, a maksymalny czas obserwacji wahał się od trzech do 25 lat. Łącznie 452119 pacjentów przeszło przeszczepienie, a 793731 pacjentów znajdujących się na liście oczekujących pozostało na dializie. W badaniach dotyczących płci odsetek pacjentów płci męskiejwyniósł 61% (n=144748/235789) w grupie po przeszczepieniu i 59% (n=146991/248394) w grupie dializowanej znajdującej się na liście oczekujących. Średni wiek pacjentów był również porównywalny w obu grupach i wyniósł odpowiednio 51,1 (zakres 34-73) lat i 51,3 (37-73) lat odpowiednio w przypadku pacjentów po przeszczepach i dializowanych.
ryc. 1|Wybór badań do przeglądu systematycznego i metaanalizy. przeszczepienie Tx=; Lista oczekujących=WL
Jakość studiów
Średni wynik jakości kwalifikujących się badań według skali NOS wyniósł 8,5 (zakres 7-9) na 9, co reprezentuje ogólnie wysokiej jakości dane obserwacyjne (tabela uzupełniająca B). Tabela uzupełniająca C podsumowuje charakterystykę badania podstawowego, charakterystykę pacjenta i całkowity wynik jakości. szczegółowe podsumowanie zastosowanych procedur statystycznych, orazwspółzmienne skorygowane dla wszystkich badań przedstawiono w dodatkowej tabeli D.
Chociaż 44 badania wykazały ogólną korzyść na korzyść przeszczepienia, w 11 z nich zidentyfikowano warstwę, w której przeszczep nie zapewniał statystycznie istotnych korzyści w porównaniu z pozostawaniem na dializie. Nie stwierdzono różnic u pacjentów zniewydolność nerekspowodowanyKłębuszkowe zapalenie nerek25; pacjenci w wieku 65-70 lat 28; u pacjentów z niewydolnością nerek spowodowaną przeznadciśnienielub przyczyna dziedziczna 30; pacjenci ze wskaźnikiem masy ciała większym lub równym 4135; pacjenci w wieku powyżej lub równy 70 lat z niewydolnością nerek spowodowaną przezKłębuszkowe zapalenie nerek45; pacjenci otrzymujący przeszczepienie od dawcy według standardowych kryteriów w porównaniu z pacjentami poddawanymi nocnej hemodializie49; pacjenci w wieku co najmniej 70 lat, dializowani w latach 1990–199950; pacjenci sklasyfikowani jako pacjenci niskiego ryzyka przez Amerykańskie Towarzystwo Transplantacyjne52; pacjenci z chorobą tętnic obwodowych otrzymujący alloprzeszczepy zmarłego dawcy59; pacjenci w wieku równy lub większy niż 70 lat67; oraz pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc w wieku co najmniej 70 lat lub z niewydolnością nerek spowodowaną cukrzycą.58 W żadnym badaniu nie opisano ogólnie niższego ryzyka zgonu związanego z dializą, wynoszącego 8% (n=4/48 ) badań wykazujących brak różnic w długoterminowym przeżyciu pomiędzy metodami leczenia. Dwa z tych badań to badania przeprowadzone w jednym ośrodku, opublikowane po 1975 r., ale przedstawiały dane z początku lat 70. XX w. i prawdopodobnie nie były reprezentatywne dla współczesnej praktyki klinicznej.22 23 Jedno badanie przeprowadzono w dwóch holenderskich ośrodkach i przedstawiano dane wyłącznie z mała kohorta pacjentów (n=156) w latach 1990–1997 bez analizy regresji.32 Wreszcie w jednym badaniu przedstawiono dane dotyczące pacjentów w wieku co najmniej 70 lat z francuskiego rejestru z lat 2002–2013.63 Chociaż w tym badaniu stwierdzono, że ryzyko w grupie po przeszczepieniu zmniejszyło się o połowę o dziewięć miesięcy w porównaniu z grupą dializowaną, nie wystarczyło to, aby zrównoważyć wysokieryzyko okołooperacyjne związane z przeszczepieniemdo końca okresu badania (36 miesiąc).
Systematyczny przegląd materiału dowodowego
W 92% (n=44/48) badań odnotowano znaczącą ogólną korzyść w zakresie długoterminowego przeżycia (co najmniej rok) po przeszczepieniu w porównaniu z dializą. W trzydziestu jeden z tych 44 badań podano skorygowane współczynniki ryzyka dla śmiertelności z dowolnej przyczyny (zakres współczynnika ryzyka 0.18-0.73; 95% zakres ufności 0.08 do 0.96). W ośmiu badaniach podano skorygowane ryzyko w odrębnych okresach,25 26 30 34 38 53 59 63, a we wszystkich stwierdzono, że ryzyko zgonu u biorców przeszczepu było znacznie wyższe niż u pacjentów dializowanych znajdujących się na liście oczekujących bezpośrednio po przeszczepieniu (zakres współczynnika ryzyka 1,3-17,7 w 0-30 dni; 1.5-4.8 w 0-3 miesiącach). Jednakże we wszystkich ośmiu badaniach zwiększone ryzyko śmiertelności związane z czynnikami ryzyka w okresie okołooperacyjnym i pooperacyjnym zostało ostatecznie zrównoważone, a po roku ryzyko zgonu było znacznie niższe u biorców przeszczepów (zakres współczynnika ryzyka 0,19-0,49). W czternastu z 44 badań podano skorygowane ryzyko względne stratyfikowane według rodzaju dawcy. We wszystkich przypadkach, gdy dostępne były odpowiednie porównania, badania wykazały, że przeszczepienie od żywego dawcy zapewnia większą korzyść w zakresie przeżycia w porównaniu z przeszczepieniem od dawcy zmarłego,31 35 45 49 55 59 60 61 63 dawcami spełniającymi kryteria standardowe w porównaniu z dawcami kryteriów rozszerzonych41 47 55 60 69 i wreszcie dawcami seronegatywnymi wobec wirusa zapalenia wątroby typu C w związku z przeszczepieniem dawcy seropozytywnego wirusa zapalenia wątroby typu C.37 65 Szczegółowe
dane dotyczące wyników wraz ze skorygowanymi współczynnikami ryzyka dla każdego badania i warstwy przedstawiono w tabeli uzupełniającej D. Korzyści stwierdzono u wszystkich dorosłych w wieku co najmniej 18 lat, u starszych dorosłych (większych niż lub równych 60,24 28 29 38 47 66 67 większych niż lub równy 65,28 55 58 61 i większy lub równy 7045 50 62) oraz grupy populacji z otyłością (wskaźnik masy ciała większy lub równy 30),35 cukrzyca jako choroba współistniejąca,43 44 58 układowa stwardnienie rozsiane,39 choroby tętnic obwodowych43 60 i pacjenci seropozytywni pod względem wirusa zapalenia wątroby typu C.65
Metaanaliza
Spośród 18 badań uwzględnionych w metaanalizie 11 przedstawiło skorygowane modele regresji, podające zarówno ryzyko (współczynnik ryzyka lub ryzyko względne), jak i precyzję (błąd standardowy, wartość P lub przedziały ufności).30 31 34 36 42 50 61 62 64 66 67 Współczynniki ryzyka zostały określone nie zostały bezpośrednio zgłoszone w siedmiu badaniach i zostały ekstrapolowane z przedstawionych krzywych przeżycia Kaplana-Meiera. Ogólnie rzecz biorąc, zbiorcze szacunki wykazały, że przeszczepienie wiązało się z o 55% niższym ryzykiem długoterminowej śmiertelności u pacjentówniewydolność nerekw porównaniu z dializą (współczynnik ryzyka 0,45,
95% przedział ufności 0,39 do 0,54; P<0.001), as shown in fig 2. Heterogeneity was significant by the Q statistic (405, df=19; P<0.01) and by I2 (95.3%; P<0.01).
Analizy podgrup
Aby zbadać znaczącą heterogeniczność, dokonaliśmy stratyfikacji badań według regionu geograficznego (kontynent; ryc. 2), typu dawcy (żywy lub zmarły; ryc. 3) i typu populacji (ogólny lub wiekowy Powyżej lub równo 60 lat; rys. 4). Łączny współczynnik ryzyka dla długoterminowej śmiertelności ze wszystkich przyczyn w grupie po przeszczepieniu, w porównaniu z grupą dializowaną, był najniższy w Oceanii (n=1; współczynnik ryzyka 0,19, {{11} },17 do 0,22), a następnie Ameryka Północna (n=2; 0,34, 0,22 do 0,53; statystyka Cochran Q 2,81, P{ {22}},09; I2=64,4%, P<0.01) and Europe (n=13; 0.49, 0.40 to 0.60; Cochran Q statistic 131.87,
P<0.01; I2=90.1%, P<0.01), which were comparable.
Jednakże wyniki pomiędzy obiema modalnościami nie różniły się statystycznie w Ameryce Południowej (n{{0}}; 0,67, 0,33 do 1,35; statystyka Cochran Q=29,2, P<0.01; I2=93.2%, P<0.01). Although subgroup analyses by continent helped to explain some of the heterogeneity, it remained largely significant. Stratification by donor type showed living donor transplantation to have a
niższe ryzyko długoterminowej śmiertelności w porównaniu z przeszczepieniem od zmarłego dawcy, przy współczynnikach ryzyka wynoszących 0,30 (0,23 do 0,39) i {{9} },45 (0,38 do 0,55), odpowiednio. Wynik nie był jednak znaczący ze względu na nakładające się przedziały ufności i tylko jedno badanie dostarczające danych na temat przeszczepienia od żywego dawcy. Co więcej, analiza ta również nie była w stanie uwzględnić
ze względu na znaczną heterogeniczność. Wreszcie, stratyfikacja według typu populacji wykazała podobny trend jak w poprzednich analizach podgrup, przy czym zarówno ogólny (współczynnik ryzyka {{0}},47, 0,38 do 0,59 ) i Większy lub równy 60-grupie lat (0,42, 0,34 do 0,53) wskazujący, że przeszczep powoduje mniejsze ryzyko śmiertelności w porównaniu z dializą; jednakże stratyfikacja nie pozwoliła wyjaśnić przyczyny znacznej heterogeniczności.
rys. 2|Wykres leśny współczynników ryzyka (z 95% przedziałem ufności (CI)) dla przeszczepu w porównaniu z dializami na liście oczekujących, stratyfikowany według regionu geograficznego. lnHR=logarytm współczynnika ryzyka; seHR=standardowy współczynnik ryzyka błędu
