Radzenie sobie z obciążeniem związanym z dializami na całym świecie: globalne wyzwanie

Słowa kluczowe:Przewlekła choroba nerek · Schyłkowa niewydolność nerek · Profilaktyka · Dializa domowa · Przeszczep nerki

Abstrakcyjny

przewlekła choroba nerekjest problemem globalnym, który oprócz wpływu na zachorowalność i śmiertelność pacjentów powoduje znaczne obciążenia dla systemu opieki zdrowotnej i gospodarki. Na całym świecie, zarówno w gospodarkach rozwijających się, jak i rozwiniętych, nefrolodzy i rządy stoją przed wyzwaniami związanymi z koniecznością zapewnienia jakości i opłacalnościnerkaterapii zastępczej dla pacjentów z CKD, gdy ich nerki zawodzą. W grudniu 2019 roku w Nanjing w Chinach odbył się III Międzynarodowy Kongres Nefrologów Chińskich. Na spotkaniu sympozjum i dyskusja przy okrągłym stole na temat tego, jak sobie z tym poradzićObciążenie CKDodbyło się z udziałem liderów opinii z krajów i regionów na całym świecie, w tym z Australii, Kanady, Chin, Hongkongu, Singapuru, Tajwanu, Wielkiej Brytanii i USA. Uczestnicy doszli do wniosku, że zintegrowane podejście z wczesnym wykrywaniemprzewlekła choroba nerek,szybkie leczenie w celu spowolnienia progresji oraz promocja dializoterapii domowej, takiej jak dializa otrzewnowa i domowa HD, wraz z promocją przeszczepiania nerek, to możliwe skuteczne sposoby walki z tym trwającym ogólnoświatowym wyzwaniem.

Wstęp

CKD jest problemem globalnym, który powoduje znaczne obciążenie systemu opieki zdrowotnej i gospodarki. Obecnie około 850 milionów ludzi cierpi na różne rodzaje chorób nerek, a jedna na dziesięć osób dorosłych na całym świecie cierpi na przewlekłą chorobę nerek. Przewiduje się, że do 2040 r. przewlekła choroba nerek stanie się piątą najczęstszą przyczyną utraty lat życia na świecie.schyłkowa niewydolność nerek (ESKD). W celu podniesienia świadomości społecznej na temat obciążeń związanych z chorobami nerek oraz promowania wczesnego wykrywania i leczenia, tematem Światowego Dnia Nerek 2020, wspólnej inicjatywy Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego i Międzynarodowej Federacji Fundacji Nerek, było „Zdrowie nerek dla wszystkich i wszędzie – od prewencji do wykrywania i równego dostępu do opieki”. Przeszczep nerki jest wysoce skutecznym lekarstwem na ESKD, ale ograniczona podaż nerek od dawców to ogranicza. W przypadku pacjentów bez nerki dawcy terapia nerkozastępcza z wykorzystaniem dializy jest najlepszą opcją leczenia ESKD i przedłużenia przeżycia. Do 2010 roku 2,6 miliona ludzi na całym świecie otrzymało terapię nerkozastępczą. Jednak rozpoczęcie i utrzymanie dializy wymaga dużego obciążenia zasobów; na przykład oddany zespół dobrze wyszkolonych pracowników służby zdrowia, specjalny sprzęt do dializy i wyposażenie. Mogą one nie być łatwo dostępne w niektórych częściach świata. Szacuje się, że co najmniej 2,3 miliona ludzi mogło umrzeć przedwcześnie z powodu braku dostępu do RRT, w szczególności w krajach o niskich dochodach, takich jak Azja i Afryka. Raport wykazał, że dializa pochłania 2–3 procent rocznego budżetu na opiekę zdrowotną w krajach o wysokich dochodach. Aby zająć się bieżącymprzewlekła choroba nerekobciążenia i omówienia planów w różnych częściach świata, aby zarządzanie ESKD było zrównoważone, 6 grudnia 2019 r. w Nanjing podczas 3. Międzynarodowego Kongresu Chińskich Nefrologów odbyło się sympozjum i dyskusja przy okrągłym stole. Liderzy opinii z różnych krajów i regionów na całym świecie, w tym z Australii, Kanady, Chin, Hongkongu, Singapuru, Tajwanu, Wielkiej Brytanii i USA, przedstawili aktualne dane lokalne i potencjalne rozwiązania badane w ich krajach.

Australia

W Australii, specyficzne dla wieku wskaźniki zachorowalności pacjentów leczonychprzewlekła choroba nereksą porównywalne z tymi w krajach europejskich, ale znacznie niższe niż w innych krajach, takich jak USA, Kanada i wiele krajów azjatyckich. Do 35 procent przypadków ESKD było bezpośrednio związanych z cukrzycą. Chociaż wskaźniki przeżywalności pacjentów z CKD poprawiły się w ostatnich dziesięcioleciach, są one nadal znacznie niższe niż w populacji ogólnej i u pacjentów dotkniętych niektórymi nowotworami, w tym rakiem jelita grubego i rakiem piersi. W 2014 roku 22 218 pacjentów zmarło z powodu chorób nerek, co jest piątą najczęstszą przyczyną zgonów w Australii. Późne skierowanie, definiowane jako rozpoczęcie dializy w ciągu 90 dni od skierowania do poradni nefrologicznej, jest jedną z głównych przyczyn przedwczesnej śmiertelności wśród pacjentów z niewydolnością nerek. Aby poprawić tę sytuację, rząd Australii wdrożył szereg zasad mających na celu poprawę wczesnego rozpoznawania CKD, w tym automatyczne raportowanie laboratoryjne dotyczące szacowanego współczynnika przesączania kłębuszkowego, korzystanie z promocji Kidney Health Australia dotyczącejzdrowie nerekkontrole, które obejmują ocenę ciśnienia krwi, wskaźnika przesączania kłębuszkowego i albuminurii u pacjentów wysokiego ryzyka, a także wdrożenie kompleksowych, wielokierunkowych programów edukacyjnych w zakresie PChN w podstawowej opiece zdrowotnej przez Radę Doradczą Edukacji Podstawowej Opieki Zdrowotnej ds. ). W rezultacie w ostatnich dziesięcioleciach nastąpił drastyczny 32-procentowy spadek późnych skierowań na leczoną ESKD, z ostatnim zgłoszonym wskaźnikiem wynoszącym 18 procent w 2017 r. Przewlekła choroba nerek stanowi również znaczne obciążenie dla systemów opieki zdrowotnej i gospodarki. Pacjenci z CKD spowodowali o 85 procent wyższe koszty opieki zdrowotnej i o 50 procent wyższe dotacje rządowe niż osoby bez CKD. Dializy i powiązane zabiegi również stanowiły 13 procent wszystkich hospitalizacji w Australii, przy przewidywanym średnim wzroście o 3,6 procent każdego roku. Aby zmniejszyć obciążenie finansowe, przeszczep nerki i domowa dializa są często promowane w przypadku odpowiednich pacjentów zamiast dializy szpitalnej. Dializa domowa jest mniej kosztowna, ponieważ wymaga mniejszej infrastruktury i niższych wskaźników personelu niż szpital lub satelitarne stacje dializ. W raporcie KHA dotyczącym zdrowia ekonomicznego z 2010 r. oszacowano, że można zaoszczędzić do 4 miliardów AUD dzięki większemu wykorzystaniu opcji dializy w domu (domowa HD i dializa otrzewnowa [PD]) niż leczenie szpitalne pacjentów z niewydolnością nerek, co wiąże się z jeszcze większymi kosztami oszczędności możliwe do uzyskania dzięki zwiększeniu odsetka przeszczepów nerek. Biorąc pod uwagę niski odsetek rdzennych pacjentów poddawanych przeszczepom, rozważa się większy nacisk na promowanie dostępu do przeszczepów nerki dla rdzennych pacjentów z niewydolnością nerek, zwłaszcza tych mieszkających w bardzo odległych obszarach.

Możliwe sposoby rozwiązania problemu

• Należy rozszerzyć programy edukacji klinicznej i profilaktyki, aby je promowaćRozpoznanie PChNoraz ścisłe monitorowanie progresji u osób zagrożonych CKD lub z rozpoznaną CKD (aby przeciwdziałać brakowi świadomości i niskiej wykrywalności osób z CKD wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej);

Ryc. 1. Regionalne zróżnicowanie rozpowszechnienia pacjentów dializowanych w różnych prowincjach, pokazujące nierównomierne rozmieszczenie w Chinach (dzięki uprzejmości chińskiego krajowego systemu danych dotyczących nerek). pmp na milion mieszkańców.

• skoordynowane, ogólnokrajowe wysiłki na rzecz wdrożenia zintegrowanegoprzewlekła chorobastrategie zarządzania, w tym lepszą koordynację i komunikację dotyczącą pacjentów zprzewlekła choroba nerekmiędzy lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej a lekarzami specjalistycznymi w celu zapewnienia szybkiego dostępu do odpowiednich badań klinicznych i leczenia;

• autonomia pacjenta i odpowiednie wsparcie w wyborze RRT, zwłaszcza dializ domowych, takich jak PD i hemodializa domowa, powinny być zapewnione przez wszystkie ośrodki nefrologiczne, przy jednoczesnym zapewnieniu terminowego dostępu do transplantacji;

• potrzebę ustanowienia rejestrów CKD lub powiązań danych z innymi systemami informacji zdrowotnej w celu uchwycenia rzeczywistych wskaźników CKD i nieleczonej ESKD, w celu uzupełnienia danych zebranych w rejestrze dializ i przeszczepów lądowych Australii i Nowej Zelandii (ANZDATA) oraz lepiej informować o planowaniu przyszłej opieki zdrowotnej i alokacji zasobów w związku z rosnącym obciążeniem CKD i ESKD w Australii.

Kanada

W ciągu ostatnich 2 dekad liczba przypadków pacjentów z ESKD w wieku powyżej 65 lat w Kanadzie gwałtownie wzrosła, podczas gdy liczba pacjentów w wieku poniżej 65 lat pozostała na podobnym poziomie. W 2{6}}17 roku było około 38 800 pacjentów z ESKD, co stanowiło około 0,14 procent populacji. 5559 (14 procent) z nich to pacjenci incydentalni. Cukrzyca jest najczęstszą przyczynąniewydolność nerek, co stanowiło 39 procent wszystkich pacjentów z ESKD. Wśród pacjentów z ESKD 60 proc. jest dializowanych, a większość z nich korzysta z HD (75 proc. HD, 25 proc. PD). Pozostałe 40 procent pacjentów z ESKD było leczonych przeszczepem nerki (60 procent zmarłych vs. 40 procent żywych dawców).

W Kanadzie pacjenci z PD mają lepsze przeżycie niż pacjenci z HD przed uwzględnieniem chorób współistniejących (5--letni wskaźnik przeżycia: PD 55 procent w porównaniu z HD 43 procent). Przeżycie pacjentów dializowanych zależy również od wieku, ponieważ wskaźnik przeżycia zmniejszał się stopniowo, z 77,8 procent w wieku 18–44 lat do 26,8 procent w wieku powyżej 75 lat, niezależnie od metody dializy. Wśród głównych przyczyn chorób nerek, policystycznychchoroba nereknastępnie zapalenie kłębuszków nerkowych zapewniało najlepszy wskaźnik przeżycia, podczas gdy cukrzyca, choroba naczyń nerkowych i choroba nerek związana z lekami dawały najgorszy wskaźnik przeżycia wśród pacjentów dializowanych.

Kliknij Do Cistanche Tubulosa

ZAPYTAJ O WIĘCEJ:david.deng@wecistanche.com

Odnotowano znaczny wzrost liczby dawców nerek od zmarłych dawców z 541 w 2012 r. do 803 w 2017 r., podczas gdy liczba dawców nerek od dawców żywych pozostała na podobnym poziomie, z 538 w 2012 r. do 535 w 2017 r. Taki wzrost liczby przeszczepów od zwłok pomaga zmniejszyć obciążenie dializami pacjentów z lepszym jakości życia pacjentów z ESKD.

Chiny

przewlekła choroba nerekjest ważnym problemem zdrowotnym w Chinach. Liczba dializowanych pacjentów podwoiła się z 2012 do 2{25}}17. Jednocześnie Chiny reprezentują największą populację z cukrzycą, aw roku 2013 w Chinach było 98,4 mln pacjentów z cukrzycą w wieku od 20 do 79 lat. Nic więc dziwnego, że ESKD spowodowane cukrzycą szybko rośnie w tym kraju. W 2017 roku w Chinach było 524 467 pacjentów z chorobą HD i 86 344 pacjentów z chorobą Parkinsona. W 2017 r. w Chinach było 90 166 nowo zainicjowanych pacjentów z HD i 15 057 nowo zainicjowanych pacjentów z PD, ze stosunkiem odpowiednio 86 do 14 procent dla pacjentów z incydentami HD i PD. W 2017 r. istniało 5 479 ośrodków HD i 983 ośrodków PD. W Chinach występuje regionalne zróżnicowanie wskaźnika rozpowszechnienia dializ, wahające się od 0,03 do 0,39 procent, z najniższym wskaźnikiem rozpowszechnienia w północno-zachodnich Chinach i najwyższym w środkowych Chinach (ryc. 1). Ogólny wskaźnik rozpowszechnienia dializ wyniósł 325 na milion mieszkańców (pmp).

w 2015 r.przewlekła choroba nereki związane z nimi choroby stanowiły 4,8 procent ogólnej hospitalizacji w kraju. Całkowite wydatki medyczne pacjentów hospitalizowanych z przewlekłą chorobą nerek wyniosły ponad 3 miliardy USD, co stanowiło 6,34 procent całkowitych kosztów. Średni roczny całkowity koszt na pacjenta był niższy wśród pacjentów z PD niż wśród pacjentów z HD.

W roku 2009 chiński rząd rozpoczął krajową reformę systemu opieki zdrowotnej. Nowy system zapewnia obywatelom 2 główne rodzaje ubezpieczeń medycznych – nowy spółdzielczy wiejski program medyczny (NCRMS) i miejskie podstawowe ubezpieczenie medyczne (UBMI). Ta pierwsza jest przeznaczona głównie dla wszystkich mieszkańców wsi, druga dla pracowników miejskich, emerytów, bezrobotnych, studentów i dzieci. Całkowite wydatki medyczne na dializowanych pacjentów wyniosły 429 milionów RMB w 2015, z czego 76,61 procent pokryło UBMI. Ogółem liczba pacjentów HD i PD stanowiła zaledwie 0,16 i 0,02 procent osób objętych UBMI, podczas gdy konsumowali oni 2,08 i 0,34 procent ogólnych wydatków UBMI.

W celu wsparcia pacjentów z ESKD na terenach wiejskich oraz poprawy jakości usług dializacyjnych w latach 2013–2015 podjęto Ogólnopolski Program Szkolenia Dializ w szpitalach powiatowych, sponsorowany przez Ministerstwo Zdrowia (MZ) i Chińskie Stowarzyszenie Nenefrologów. Wzięło w nim udział 150 ośrodków szkoleniowych w szpitalach uniwersyteckich i 800 ośrodków biorców z 29 prowincji w Chinach. Przez okres do 6 miesięcy odbywały się bezpłatne szkolenia dla lekarzy i pielęgniarek. Ośrodki szkoleniowe i odbiorcze zostały ocenione i akredytowane przez Ministerstwo Zdrowia w celu zapewnienia jakości usług.

Zgłoszona w badaniu populacja dializowana, która jest objęta opieką medyczną NCRMS, miała wyższą śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny niż pacjenci objęci UBMI. Obserwację tę można przypisać ich niższemu statusowi społeczno-ekonomicznemu, brakowi świadomości i trudnościom w dostępie do usług i urządzeń do dializy, ponieważ większość z nich mieszka na obszarach wiejskich.

Zdrowe Chiny 2030 zostały wydane przez chiński rząd w październiku 2016 r. W celu zapewnienia ludności Chin dostępu do zdrowia poprzez propagowanie udziału całego społeczeństwa w koncepcji „Zdrowie dla wszystkich i wszyscy dla zdrowia”. Realizacja wyrównywania podstawowych świadczeń zdrowia publicznego zapewnia mieszkańcom miast i wsi gwarantowany dostęp do najskuteczniejszych podstawowych świadczeń zdrowotnych. System publicznej służby zdrowia zostanie dostosowany i udoskonalony tak, aby zwykli mieszkańcy mieli wcześniej zdiagnozowane problemy zdrowotne, a tym samym wcześniejsze leczenie. Plan ma również na celu dalsze zmniejszenie obciążeń finansowych ludzi płacących za opiekę zdrowotną i leczenie poprzez zmniejszenie odsetka ogólnych wydatków na zdrowie ponoszonych przez osoby fizyczne i spełnienie coraz większej różnorodności wymagań zdrowotnych.

Hongkong 

W Hongkongu w 2018 r. odnotowano 172 przypadki pmp pacjentów z ESKD rocznie, co plasuje się na 17. miejscu pod względem liczby pmp pacjentów z ESKD na świecie. Podobnie jak w innych częściach świata, cukrzyca jest główną przyczyną niewydolności nerek. W Hongkongu większość (90–95 procent) pacjentów dializowanych jest leczona w sektorze publicznym w ramach finansowanych przez rząd władz szpitalnych. Od początku świadczenia usług dializacyjnych w latach 80. ubiegłego wieku władze szpitalne przyjęły politykę „najpierw PD”, tzn.przewlekła choroba nerekpacjenci wymagający dializy zostaną rozpoczęci na PD w ramach publicznej opieki zdrowotnej, o ile nie ma przeciwwskazań. W rezultacie do 75 procent pacjentów dializowanych jest poddawanych PD, co uczyniło Hongkong miastem o największym stosunku pacjentów z PD do HD na świecie. PD ma kilka zalet w porównaniu z HD, w tym niższy koszt, wyższą efektywność lat życia skorygowanych o jakość, mniej infekcji związanych z dializami i lepsze zachowanie resztkowej funkcji nerek. Pacjenci z chorobą Parkinsona w Hongkongu mają porównywalny wskaźnik przeżycia z pacjentami HD, nawet w grupie osób starszych.

Oprócz wysokiego stosunku PD do HD, Hongkong zajął również drugie miejsce pod względem odsetka (11,2 procent) pacjentów z HD w domu wśród pacjentów z HD, po Nowej Zelandii (24,3 procent) w 2016 roku. lepsze wyniki leczenia ze znacznie wyższą przeżywalnością niż pacjenci HD w szpitalu, a koszty rozpoczęcia i utrzymania HD w domu, zarówno z punktu widzenia społeczeństwa, jak i świadczeniodawców, są znacznie niższe niż w przypadku szpitalnej HD. Home HD należy uznać zadializawybór dla osób z niepowodzeniem PD lub przeciwwskazaniami do PD. W związku z tym pierwsza polityka terapii domowej jest promowana w Hongkongu w celu rozwiązania problemu dializy, zwłaszcza z lepszą opłacalnością i jakością życia pacjentów, zwłaszcza w dobie niedoborów siły roboczej dla pracowników służby zdrowia i zmniejszenia ryzyka infekcji w ramach pandemii, takich jak COVID-19.

Singapur

Incident dialysis patients increased constantly, from 977 per year in 2013 to 1,175 per year in 2017. More older patients entered dialysis programs, increasing the median age of incident dialysis patients from 61 years in 2008 to 64.5 years in 2017. Men outnumbered women in both incidence and prevalence rates of dialysis, and the ethnic Malays had the highest incidence and prevalence rates of dialysis. Like other countries, diabetic mellitus is the major cause of CKD (>55 procent).

Rząd Singapuru wprowadził programy zdrowia publicznego w celu zwalczania połączonego problemu starzenia się społeczeństwa, zmniejszania się i wzrostu siły roboczejprzewlekła choroba nerekrozpowszechnienia z rosnącym obciążeniem ekonomicznym oraz utrzymanie stabilności systemu opieki zdrowotnej. Jednym z przykładów jest program Holistyczne podejście do obniżania i śledzenia CKD (HALT-CKD) ustanowiony przez Ministerstwo Zdrowia. Jest skierowany do pacjentów, którzy otrzymują dotowaną publiczną opiekę zdrowotną w państwowych poliklinikach podstawowej opieki zdrowotnej. Ten program pomaga pacjentom kontrolowaćprzewlekła choroba nerekczynników ryzyka poprzez wczesną identyfikację i zamknięcieśledzenie PChNi kontroli chorób. Do 2019 r. do programu przystąpiło ponad 49,{2}} pacjentów. Ponad 90 procent z nich otrzymało leki chroniące nerki, takie jak blokery układu renina-angiotensyna. Ponad jedna trzecia z nich ze źle kontrolowaną cukrzycą osiągnęła docelowe poziomy glukozy we krwi w ciągu roku od przystąpienia do programu. Pacjenci z CKD w stadium G4 są kierowani do poradni nefrologicznej w celu dalszej oceny i poradnictwa w zakresie ryzyka wystąpienia ESKD. Dzięki wcześniejszemu rozpoznaniu zaawansowanej CKD pacjenci otrzymują zalecane leczenie ESKD. Pozwoli to uniknąć kosztownych powikłań i niepotrzebnych hospitalizacji w pierwszym roku po rozpoznaniu ESKD.

W Singapurze HD jest najbardziej rozpowszechnionedializamodalności, co stanowi 87 procent wszystkich zabiegów dializacyjnych. A 98,6 procent z nich miało HD trzy razy w tygodniu. Większość zabiegów HD w Singapurze jest wykonywana w wolontariackich organizacjach społecznych i prywatnych ośrodkach dializ, podczas gdy opieka i edukacja PD są zapewniane głównie przez publiczne szpitale doraźne. Zakładając tylko koszty przewlekłej dializy i brak wizyt u lekarza, hospitalizacji, dodatkowych wizyt lekarskich i kosztów leków, HD kosztuje około 3,000 dolarów singapurskich (SGD) miesięcznie, podczas gdy PD kosztuje 2000 SGD miesięcznie.

Dostępnych jest kilka źródeł finansowania opieki medycznej. Obejmują one MediShield Life, Medisave i Medi Fund. Zasadniczo MediShield jest obowiązkowym systemem ubezpieczeń społecznych, który zapewnia do 1,{1}} SGD miesięcznie na dializę; Medisave to osobiste konto oszczędnościowe, które opłaca ubezpieczenie do rocznego limitu i umożliwia płatności za dializy w wysokości 450 SGD miesięcznie; a MediFund pokrywa tylko niezbędne wydatki medyczne i nie pokrywa kosztów dializy. Ponadto pacjenci, którzy wykupują prywatne ubezpieczenie medyczne zintegrowane z MediShield Life, korzystają ze zwiększonych świadczeń dializacyjnych do tego stopnia, że ​​współpłacenie może zostać obniżone do mniej niż 5 procent kosztów leczenia dializacyjnego. Oprócz ochrony ubezpieczeniowej dostępnych jest kilka dotacji od organizacji charytatywnych, w tym National Kidney Foundation i Kidney Dialysis Foundation, w których wysokość dotacji zależy od obywatelstwa pacjenta i statusu stałego pobytu oraz dochodu gospodarstwa domowego na mieszkańca. Pomimo wielu opcji wsparcia finansowego wydatków medycznych, nadal istnieje kilka luk w finansowaniu i usługach; obejmują one brak wsparcia dla transportu i opiekunów oraz nieodpowiednie ramy paliatywnej dializy i zachowawczej opieki nad nerkami.

Tajwan

W 2016 roku Tajwan ma najwyższą zapadalność (493 ppm) i rozpowszechnienie (3392 ppm) ESKD na świecie. Cukrzyca jest ponownie najczęstszą przyczyną niewydolności nerek, odpowiadając za 46,1 procent pacjentów z ESKD w kraju. Większość dializowanych pacjentów otrzymała HD (91,8% HD, 7,7% PD). Współczynnik przeżycia 5-lat pacjentów dializowanych jest wyższy niż w Ameryce i Europie. Według danych rejestrowych Biura Narodowych Ubezpieczeń Zdrowotnych zachorowalność i rozpowszechnienie pacjentów z ESKD w wieku powyżej 55 lat zwiększyło się w ciągu ostatnich 20 lat, zwłaszcza w zaawansowanej grupie wiekowej (powyżej 75 lat). Zwiększonyobciążenie dializamina Tajwanie mogą być związane z państwową polisą ubezpieczeniową, wydłużaniem się średniej długości życia ogółu populacji, lepszą opieką nad cukrzykami, niskim odsetkiem transplantacji, możliwym działaniem leków nefrotoksycznych oraz dobrym przeżyciem pacjentów dializowanych.

Ryc. 2. Współczynnik zachorowalności na RRT w Anglii, Szkocji, Walii i Irlandii Północnej w Wielkiej Brytanii, wykazujący plateau w latach 2010-2016. (Dane przedstawione tutaj zostały dostarczone przez UKRR z Renal Association. Interpretacja i raportowanie za te dane odpowiadają autorzy iw żaden sposób nie należy ich postrzegać jako oficjalnej polityki lub interpretacji UKRR lub Renal Association.) pmp, na milion mieszkańców.

Ze względu na znaczny wzrost liczby dializowanych populacji na Tajwanie rząd próbował kontrolować ogólne wydatki. W 2016 r. refundacja na leczenie HD łącznie z ESA i wszystkimi lekami oraz badaniami laboratoryjnymi wyniosła 105 USD. Taka sama kwota w 2006 r. wyniosła 131 USD. W przypadku PD w 2016 r. refundacja miesięczna wyniosła 1433 USD, a taką samą kwotę za 2006 wynosił 1423 USD. Rząd próbował dać jakieś zachęty do korzystania z PD.

Aby poprawić opiekęprzewlekła choroba nereki opóźnić tempo progresji CKD, rząd rozpoczął w 2007 roku projekt opieki pre-ESKD, który obejmował szeroki zakres strategii, w tym badania moczu w populacjach wysokiego ryzyka; zintegrowana opieka nad pacjentami w stadium 3B, 4 i 5 CKD; oraz wypłaty premii za opiekę przed ESKD z ubezpieczenia. Doprowadziło to do zmniejszenia śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny, zgonów związanych z chorobami układu krążenia, chorobami zakaźnymi, rakiem i pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia. Znacznie obniżył się również koszt rozpoczęcia i utrzymania dializy. W badaniu stwierdzono, że program płatności za wyniki poprawił jakość predializyprzewlekła choroba nerekzapewniał pacjentom dializowanym korzyści w zakresie przeżycia i długoterminowe oszczędności kosztów.

Wielka Brytania

W ostatnich latach częstość występowania RRT ustabilizowała się (ryc. 2). Jednocześnie w ostatnich latach nastąpił znaczny wzrost liczby osób starszych poddawanych dializie. Aby poradzić sobie zobciążenie dializami, zastosowano następujące strategie: poprawa odsetka przeszczepów od żywych dawców z wyprzedzeniem, zwiększenie odsetka przeszczepów od zwłok (zrezygnowanie z systemu niedawno przyjętego w Anglii), zmniejszenie liczby późno rozpoczynających RRT oraz zwiększenie wykorzystania PD i opieki wspomagającej dla osób starszych współistniejących osłabionych pacjentów.

W Wielkiej Brytanii pacjenci rozpoczynający dializę preferują HD w porównaniu z domową dializą i PD. Stosunek RRT dla 90. dnia leczenia HD:PD: przeszczep wynosił około 70% :20% :10% od 2010 do 2016 roku.<90 days to nephrologists), 12% start on PD, while with planned dialysis (≥90 days to nephrologists), 22% start on PD.

Aby zapewnić wczesne wykrycieprzewlekła choroba nerekwraz z usprawnieniem procesu kierowania nefrologów i unikaniem dializ w nagłych wypadkach, Narodowa Służba Zdrowia (NHS) rozpoczęła projekt „wirtualnych klinik CKD” (VC). Wyniki badań laboratoryjnych pacjentów pozostających pod opieką lekarza pierwszego kontaktu były automatycznie przesyłane do Elektronicznej Karty Pacjenta zarządzanej przez NHS. Pacjenci byli następnie natychmiast kierowani do nefrologów, gdy system komputerowy wykryje jakiekolwiek pogorszenie funkcji nerek. Ta strategia nie tylko wcześnie rozpoznaje chorobę i umożliwia wczesne leczenie, ale także zapewnia pacjentom wystarczająco dużo czasu na zrozumienie natury choroby i różnych sposobów RRT oraz podjęcie decyzji przed wystąpieniem niewydolności nerek. Harnett i wsp. poinformowali, że w ramach tego projektu żaden z pacjentów z VC nie wymagał pilnej dializy, co sugeruje solidny nadzór. Przeżycie było podobne do pacjentów zprzewlekła choroba nerekwypisany do podstawowej opieki zdrowotnej.

W Wielkiej Brytanii rozpoczęto badanie partnerstwa podstawowej opieki wtórnej w celu poprawy wyników leczenia przewlekłej choroby nerek. W 23 praktykach interwencyjnych (11 651 pacjentów) pielęgniarka zajmująca się CKD pracowała z wyznaczonymi kierownikami praktyk, aby zinterpretować plik danych i wdrożyć oparte na wytycznych interwencje dotyczące leczenia CKD na poziomie pacjenta. Wraz ze znaczną poprawą ogólnego procesu opieki, obciążenie i związane z tym koszty CKD i chorób pokrewnych, w tym obciążenia chorobami sercowo-naczyniowymi, znacznie się zmniejszyły.

Ryc. 3. Zmiany odsetka pacjentów dializowanych w domu w USA w latach 1995-2016 (źródło danych: Tabela referencyjna D.1 i analiza specjalna, USRDS ESKD Database). ESKD jest na końcowym etapiechoroba nerek.

Stany Zjednoczone

Całkowite wydatki na ESKD stale rosną od 2004 r. W Stanach Zjednoczonych większość wydatków jest pokrywana z opłaconych opłat za usługi Medicare, a następnie Medicare Managed Care i Patient Care. W 2015 roku system Medicare wydał prawie 33,8 miliarda dolarów na ESKD i choroby pokrewne, co odpowiadało około 1 procentowi budżetu rządu USA. Większość wydatków przeznaczana jest na usługi ambulatoryjne i szpitalne, zwłaszcza na hospitalizację z powodu chorób układu krążenia i infekcji. Jeśli chodzi o wydatki związane z dializami, usługi HD są najbardziej kosztowne, z wydatkami przekraczającymi 25 miliardów USD w 2016 roku. Przewiduje się, że wydatki będą nadal rosły w przyszłości. W rezultacie 10 lipca 2019 r. Stany Zjednoczone podpisały rozporządzenie wykonawcze w sprawie Advancing American Kidney Health Initiative. Inicjatywa ta ma głównie 3 cele: (1) zmniejszenie liczby Amerykanów, u których rozwinie się ESKD, o 25 procent do 2030 r. (2) ) dążyć do tego, aby do 2025 r. 80 procent nowych amerykańskich pacjentów z ESKD zostało poddanych dializoterapii domowej lub otrzymać przeszczep nerki, oraz (3) dążyć do podwojenia liczby nerek dostępnych do przeszczepu do 2030 r.

Istnieje kilka możliwych sposobów zminimalizowania wydatków na dializę. Jednym ze skutecznych sposobów jest zapewnienie płynnego przejścia z CKD do ESKD i uniknięcie dializy awaryjnej, co wiąże się z dodatkowym kosztem w wysokości 18 500 USD na osobę. Obejmuje to wczesne rozpoznanie pacjentów wysokiego ryzyka, wczesne planowanie dializy, wczesne tworzenie dostępu do dializy i unikanie dializ w nagłych wypadkach. Innym sposobem jest maksymalne wykorzystanie domowej dializoterapii. Zarówno dane USRDS, jak i dane kanadyjskie wykazały, że dializa domowa wiązała się ze znacznie niższymi kosztami niż HD w ośrodku. Zmieniając jednego pacjenta z HD na PD, rząd może już zaoszczędzić do 20,{5}} USD rocznie na pacjenta. Biorąc pod uwagę całkowitą liczbę pacjentów z HD, rząd byłby w stanie zaoszczędzić 300 milionów dolarów rocznie, gdyby tylko przestawić 30 procent pacjentów na HD na chP. Rycina 3 przedstawia zmiany odsetka pacjentów poddawanych dializoterapii domowej w USA w latach 1995–2016. Należy zauważyć, że od 1995 r. do połowy i końca{13}} roku wskaźnik ten spadał i ponownie zaczął rosnąć. Jest to zgodne z uchwaloną w 2008 r. ustawą Medicare Improvement for Patient and Providers Act. Ten perspektywiczny system płatności wprowadzony wówczas dla programu ESKD z pakietem dializ obejmował nową strategię refundacji, aby zachęcić amerykańskich dostawców dializ do kierowania większej liczby pacjentów na dializy domowe . Umieścił większość kosztów opieki dializacyjnej, zwłaszcza leków wstrzykiwanych, w pakiecie usług. Ciekawe, jak zmieni się ten trend w ramach nowej inicjatywy Advancing American Kidney Health Initiative w USA wprowadzonej w 2019 roku. Wreszcie, maksymalizacja transplantacji poprzez promocję dawstwa narządów jest również skuteczna, ponieważ koszt utrzymania funkcjonującego przeszczepu jest zdecydowanie najtańszy i najbardziej efektywny kosztowo sposób na przedłużenie przeżycia u pacjentów z ESKD.

Wniosek

Ciężar CKDna światowy system opieki zdrowotnej i gospodarkę, wynikający z rosnącego wskaźnika chorobowości i wywołanego zapotrzebowania na dializy, jest bez wątpienia ogromnym problemem. Chociaż zdecydowanie nie ma jednego uniwersalnego rozwiązania, które można by zastosować w celu rozwiązania problemu, podczas dyskusji przy okrągłym stole stwierdzono, że zintegrowane podejście obejmujące wczesne wykrywanieprzewlekła choroba nerek, szybkie leczenie w celu spowolnienia progresji, promocja dializoterapii domowej, takiej jak PD i domowa HD, wraz z promocjąnerkatransplantacja jest potencjalnie skutecznym sposobem walki z tym trwającym ogólnoświatowym wyzwaniem. Ważna jest potrzeba posiadania strategii prewencji pierwotnej, drugorzędowej i trzeciorzędowej. Jednak przed wprowadzeniem jakiejkolwiek zmiany polityki należy wziąć pod uwagę czynniki lokalne, takie jak akceptacja kulturowa, preferencje pacjentów i status finansowy kraju.

Oświadczenie o etyce

To jest raport z konferencji i przegląd, w którym nie był zaangażowany żaden człowiek ani zwierzę. Nie jest wymagane żadne oświadczenie o etyce.

Oświadczenie o konflikcie interesów

PKTL otrzymał honoraria prelegentów od FibroGen i AstraZeneca. WHL otrzymało honorarium prelegentów od Alexiona i Astellas oraz stypendium edukacyjne od Novartis. Firma BWT otrzymała honoraria, honoraria za konsultacje lub prelegentów lub wsparcie w zakresie podróży od firm Böhringer Ingelheim, Novartis, Astellas, Sanofi, Servier, MSD, Astra-Zeneca i Otsuka. XQY otrzymał wsparcie badań naukowych od Baxter Healthcare Corporation, firmy Wanbang, KyowaKirin i AstraZeneca. GSK i XQY działały również jako konsultanci dla Fresenius Kabi, Baxter Healthcare Corporation i AstraZeneca. ZHL i JCH pracują odpowiednio jako redaktor naczelny i zastępca redaktora w Kidney Diseases, a PKTL, JHC i XQY są członkami rady redakcyjnejChoroby nerek.

Źródła finansowania

To badanie i artykuł nie otrzymały żadnego wsparcia finansowego.

Autorskie Wkłady

Potwierdza się, że wszyscy autorzy wnoszą wkład w koncepcję i projekt artykułu i byli zaangażowani w różne części artykułu dotyczące pozyskiwania, analizy lub interpretacji danych do artykułu. Wszyscy autorzy byli zaangażowani w redagowanie artykułu i jego krytyczną weryfikację pod kątem ważnych treści intelektualnych oraz zatwierdzili ostateczną wersję przesłaną do Kidney Diseases. Wszyscy autorzy zgodzili się ponosić odpowiedzialność za wszystkie aspekty pracy w celu zapewnienia jej dokładności lub integralności.

BIBLIOGRAFIA

1 Międzynarodowe Towarzystwo Nefrologiczne. Spotkanie wysokiego szczebla Organizacji Narodów Zjednoczonych w 2019 r. na temat UHC: wspólne działanie na rzecz zdrowia nerek na całym świecie. 2019 . Źródło 20 lipca 2019 r

2 Li PK, Garcia-Garcia G, Lui SF, Andreoli S, Fung WW, Hradsky A, et al. Zdrowie nerek dla wszystkich na całym świecie — od profilaktyki po wykrywanie i równy dostęp do opieki. Nerki Int. Luty 2020;97(2):226–32.

3 Foreman KJ, Marquez N, Dolgert A, Fukutaki K, Fullman N, McGaughey M i in. Prognozowanie oczekiwanej długości życia, utraconych lat życia oraz śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny i z określonej przyczyny dla 250 przyczyn zgonów: scenariusze referencyjne i alternatywne na lata 2016–2040 dla 195 krajów i terytoriów. Lancet. 2018;392(10159):2052–90.

4 Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, Neal B, Patrice HM, Okpechi I, et al. Światowy dostęp do leczenia schyłkowej niewydolności nerek: przegląd systematyczny. Lancet. 2015;385(9981): 1975–82. 5 Vanholder R, Annemans L, Brown E, Gansevoort R, Gout-Zwart JJ, Lameire N i in. Obniżenie kosztów przewlekłej choroby nerek przy jednoczesnym zapewnieniu wysokiej jakości opieki zdrowotnej: wezwanie do działania. Nat Rev Nephrol. 2017;13(7):393–409.

6 Lim WH, Johnson DW, McDonald SP, Haw ley C, Clayton PA, Jose MD i in. Zbliżające się wyzwania związane ze schyłkową chorobą nerek w Australii. Med J Aust. Paź 2019; 211(8):374-e3.

7 Raport Zdrowie Nerek Australia 2016.

8 Kazmi WH, Obrador GT, Khan SS, Pereira BJ, Kausz AT. Późne skierowanie do nefrologa i śmiertelność wśród pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek: analiza wyniku skłonności. Przeszczep tarczy nefrolowej. 2004;19(7):1808–14.

9 Australijski i Nowozelandzki Rejestr Dializ i Transplantacji. 41. raport. Rozdział 1: częstość występowania schyłkowej niewydolności nerek. Adelajda: rejestr ANZDATA. 2018.

10 Kanadyjski rejestr wymiany narządów. 2017. Dostęp 20 grudnia 2020 r

11 Kanadyjski Instytut Informacji o Zdrowiu. 2015. Dostęp 20 grudnia 2020 r

12 Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna. 2013. Dostęp 20 grudnia 2020 r

13 Chiński krajowy system danych dotyczących nerek. Dostęp 2020 grudnia 2

14 Zhang L, Zhao MH, Zuo L, Wang Y, Yu F, Zhang H i in. Raport roczny China Kidney Disease Network (CK-NET) z 2015 r. Nerki Int Suppl. 2019 marzec;9(1):e1–e81.

15 Yip WC, Hsiao WC, Chen W, Hu S, Ma J, Maynard A. Wczesna ocena ogromnych i złożonych reform opieki zdrowotnej w Chinach. Lancet. 2012;379(9818):833–42.

16 Narodowa Komisja Zdrowia i Planowania Rodziny Chińskiej Republiki Ludowej. Chiński rocznik statystyczny zdrowia i planowania rodziny. Pekin, Chiny: Peking Union Medical College Press; 2017.

17 Yao X, Chen S, Lei W, Shi N, Lin W, Du X i in. Związek między śmiertelnością z powodu hemodializy a chińskim typem ubezpieczenia medycznego. Ren Fałsz. Listopad 2019;41(1):778–85.

18 Tan X, Zhang Y, Shao H. Zdrowe Chiny 2030, przełom w poprawie zdrowia. Globalna promocja zdrowia. 2019;26(4):96–9.

19 USD. 2020. Dostęp 20 grudnia 2020 r

20 Leung CB, Cheung WL, Li PK. Rejestr nerek w Hongkongu - pierwsze 20 lat. Nerki Int Suppl. 2015;5(1):33–8.

21 Li PK, Rosenburg ME. Perspektywa zagraniczna dotycząca osiągnięcia pomyślnego programu dializy otrzewnowej. Nerka360. Lipiec 2020;1(7):680–4.

22 Wong CKH, Chen J, Fung SKS, Mok M, Cheng YL, Kong I i in. Dożywotnia analiza opłacalności metod dializy pierwszego rzutu u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek w ramach pierwszej zasady dializy otrzewnowej. BMC Nefrol. 2020;21(1):42.

23 Choy AS, Li PK. Trwałość polityki dializy otrzewnowej w Hongkongu. Oczyszczanie krwi. 2015;40(4):320–5.

24 Li PK, Szeto CC. Sukces programu dializy otrzewnowej w Hongkongu. Przeszczep tarczy nefrolowej. 2008;23(5):1475–8.

25 Li PK, Law MC, Chow KM, Leung CB, Kwan BC, Chung KY i in. Dobre przeżycie pacjenta i technika u pacjentów w podeszłym wieku poddawanych ciągłej ambulatoryjnej dializie otrzewnowej. Perit Dial Int. 2007;27(Suplement 2):S196–201.

26 USD. 2018. Dostęp 20 grudnia 2020 r

27 Sprawozdanie roczne z singapurskiego rejestru nerek za 2018 r. Dostęp 3 grudnia 2020 r.

28 Program ZATRZYMAJ CKD.

29 Teo BW, Ma V, Xu H, Li J, Lee EJ; Grupa Badań Klinicznych Nefrologii. Profil hospitalizacji i zgonów w pierwszym roku po rozpoznaniu schyłkowej niewydolności nerek w wieloetnicznej populacji azjatyckiej. Ann Acad Med Singap. Luty 2010;39(2):79–87.

30 Leo CCH, Chan GC. Globalne perspektywy w dializie: Singapur. Nerka360. 2020; 1 (11): 1306–9.

31 Programy opieki zdrowotnej i dotacje, Singapur. Dostęp 20 grudnia 2020 r

32 Lin MY, Cheng LJ, Chiu YW, Hsieh HM, Wu PH, Lin YT i in. Wpływ krajowego programu opieki przed ESRD na wydatki i śmiertelność pacjentów dializowanych incydentalnie: badanie populacyjne. PLoS Jeden. 2018;13(6):e0198387.

33 Harnett P, Jones M, Almond M, Balasubramanian G, Kunnath V. Wirtualna klinika poprawiająca długoterminowe wyniki leczenia przewlekłej choroby nerek. Clin Med. 2018;18(5):356–63.

34 Major RW, Brown C, Shepherd D, Rogers S, Pickering W, Warwick GL i in. Partnerstwo opieki podstawowej i wtórnej w celu poprawy wyników w badaniu przewlekłej choroby nerek (PSP-CKD): randomizowane badanie klastrowe w podstawowej opiece zdrowotnej. J Am Soc Nephrol. 2019;30(7):1261–70.

35 Piwko C, Vicente C, Marra L, Jivraj F, Appel E, Wolpin J i in. Badanie START: porównanie kosztów optymalnego i suboptymalnego rozpoczęcia dializy w Kanadzie. J Med Ekon. 2012; 15(1):96-104.

36 Beaudry A, Ferguson TW, Rigatto C, Tangri N, Dumanski S, Komenda P. Koszt dializoterapii według modalności w Manitobie. Clin J Am Soc Nephrol. 7 sierpnia 2018 r.;13(8):1197–203.

37 Golper TA. Możliwy wpływ naszego przyszłego systemu płatności („pakietu”) na rozwój dializy otrzewnowej. Perit Dial Int. 2013 listopad – grudzień; 33 (6): 596–9.

ZAPYTAJ O WIĘCEJ:david.deng@wecistanche.com