Kliniczne znaczenie ultrasonografii w badaniu zdrowego stanu nerek i śledziony

Więcej informacji:Ali.ma@wecistanche.com

USG nerek i śledziony u klinicznie zdrowych lam i alpak

Cassandra Eibl i Sonja Franz

Tło

USGjest szczególnie pomocny jako test pomocniczy w klinicznym diagnostyce ostrych i przewlekłych chorób jamy brzusznej u wielbłądowatych, które są częstą przyczyną zgonów lam i alpak [1, 2]. Badanie ultrasonograficzneśledzionamoże służyć do identyfikacji pierwotnych nieprawidłowości i do odróżnienia uduszenia przeszkód, takich jak skręcenie lub przemieszczenie śledziony, od innych przyczyn dyskomfortu w jamie brzusznej [3-5].

Powszechne choroby urologiczne wielbłądowatych, takie jak kamica moczowa lubnerkaniepowodzenie [6-12], dodatkowo uzasadnia znaczenie nerekUSGw celach diagnostycznych i konieczności poznania ich fizjologicznego wyglądu. W chorobach układu moczowego,USGdostarcza informacji o wielkości, pozycji i strukturze miąższunerkii pęcherz moczowy.

Jednak rutynowe stosowanieUSGw tych gatunkach jest obecnie ograniczona brakiem opublikowanych ustaleń fizjologicznych dotyczącychnerkioraz śledziona. Opisy techniki skanowania, normalny wygląd USG, w tym wielkość narządu, są rzadkie lub nawet ich brak [1,13-15].

Dlatego celem tego badania było określenie ultrasonograficznej pozycji, kształtu, wyglądu i wielkości prawej i lewej stronynerkiorazśledzionau klinicznie zdrowych wielbłądów. Ponadto naszym celem było wyjaśnienie, czy istnieją różnice w zależności od gatunku, wieku lub płci. Dane uzyskane z tego badania powinny pomóc weterynarzom lepiej interpretować wyniki badań ultrasonograficznych u chorych zwierząt.

Kliknij, aby zastosować Cistanche w chorobie nerek

Metody Zwierzęta

To badanie terenowe przeprowadzono na klinicznie zdrowych lamach i alpakach różnej płci i wieku ze stad prywatnych. Wszyscy właściciele zwierząt wyrazili zgodę na wzięcie udziału w tym badaniu podpisując umowę. Zwierzęta do badań wybrano losowo. Kryteria włączenia obejmowały brak zmian patologicznych wykazanych w badaniu fizykalnym[16], ocenę kondycji ciała między 2,5 a 3,5 w skali punktowej [13, 17] oraz to, że samice, jeśli były w ciąży, były w ciąży krócej niż sześć miesiące. Zwierzęta podzielono na dwie grupy według wieku. Jedna grupa obejmowała zwierzęta w wieku poniżej jednego roku, a druga zawierała zwierzęta w wieku jednego roku i starsze. Udokumentowano gatunki i płeć. Procedury badania zostały wcześniej omówione z właścicielami i zatwierdzone przez instytucjonalną komisję etyczną Uniwersytetu Medycyny Weterynaryjnej w Wiedniu, zgodnie z wytycznymi Dobrej Praktyki Naukowej i ustawodawstwem krajowym.

Badanie ultrasonograficzne

Niepoddane sedacji zwierzęta były przytrzymywane przez właścicieli za pomocą kantara. Włókna wełniane w obszarze zainteresowania rozdzielono palcami, a jako środek kontaktowy między sondą a skórą zastosowano wyłącznie alkohol (70% etanol). Zastosowano ultrasonograficzną aparaturę skanującą z zakrzywionym liniowym przetwornikiem 6,6 MHz (MyLab"One VET, Esaote, Genova, Włochy).USGwykonano w obu rejonach przylędźwiowych (ryc. 1). Każdy narząd został zeskanowany zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i poprzecznej w tych samych obszarach anatomicznych. Udokumentowano również ultrasonograficzny wygląd narządów (echogeniczność, echoczność) narządów, opis położenia sondy w odniesieniu do liczby zwierząt, gdzie narządy mogły być z powodzeniem obrazowane (tab. 1 i 2).

Pomiary ultrasonograficzne

W celu określenia wielkości narządów na zapisanych obrazach ultrasonograficznych przeprowadzono pojedyncze pomiary wybranych parametrów za pomocą suwmiarki elektronicznej i oprogramowania MyLab_Desk Software (Esaote). Do określenia wielkości obunerki, odległość między biegunami czaszkowym i ogonowym (długość) oraz odległość między marginesem przyśrodkowym i bocznym (szerokość) mierzono w strzałkowym widoku skanującym przez obszar piramidy rdzenia kręgowego. Zmierzono również odległości między brzegiem bocznym i przyśrodkowym w rzucie poprzecznym na poziomie wnęki nerkowej. Ponadto mierzono odległość między korą nerkową a piramidami rdzenia kręgowego zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i poprzecznej. Szerokośćśledzionamierzono w strzałkowym rzucie skaningowym pomiędzy brzegiem bocznym i przyśrodkowym przed jego widocznym fizjologicznym zagięciem, na poziomie bieguna ogonowegonerka.

Wyniki

Badanie ultrasonograficznenerkii śledzionyprzeprowadzono na 135 zwierzętach, głównie alpakach (n=103) i mniejszej liczbie lam (n=32). Było 99 kobiet (76 alpak, 23 lamy) i 36 samców (27 alpak, 9 lamy). 29 alpak było w ciąży. Tylko siedem alpak było młodszych niż rok, a 128 wielbłądowatych (96 alpak, 32 lamy) miało rok lub więcej. Najmłodsze zwierzę miało cztery miesiące, a najstarsze 17 lat (alpakaone year:5.9±3.6; lama>jeden rok: 6,6 ± 4,2.

Tabele 1 i 2 pokazują liczbę zwierząt starszych niż rok, w którychnerkai śledzionamożna pomyślnie zobrazować. Różnice powstają w wyniku wykazywania przez zwierzęta reakcji obronnych i niekorzystnych zachowań. Niska jakość obrazu była przyczyną wykluczenia pięciu zwierząt (trzech samców i dwóch samic alpak).

USG lewej nerki

Lewonerkanajlepiej obrazowano z lewej okolicy przylędźwiowej, gdy sonda była umieszczona na poziomie 4-7 wyrostków poprzecznych kręgosłupa lędźwiowego, bezpośrednio brzusznie do struktur kostnych (ryc. 2). W tym obszarze można było uwidocznić kilka struktur nerkowych, zarówno w widoku strzałkowym, jak i poprzecznym.Nerkiu wszystkich zwierząt były gładkie w zarysie i otoczone cienką hiperechogeniczną linią odpowiadającą torebce nerkowej. Prawidłowa kora nerkowa była jednolicie jednorodnie echoiczna, nieznacznie hipoechogeniczna w porównaniu z miąższem śledziony. Piramidy rdzeniowe przylegały do ​​kory nerkowej i wyglądały jak okrągłe struktury hipoechogeniczne. Zatoka nerkowa była widoczna jako hiperechogeniczne cienkie pasmo. Podczas gdy wnęka nerkowa była hiperechogeniczna, tętnic nerkowych, żył i moczowodów nie można było różnicować bez doppleraUSG. U żadnego zwierzęcia nie były widoczne moczowody, zarówno w płaszczyźnie poprzecznej, jak i strzałkowej.

Gdy sonda została ustawiona w widoku strzałkowym,nerkapojawił się owalny(ryc. 2) z gładkim marginesem. Jednak w 30 (27,3 proc.) z 92 zwierząt, niezależnie od gatunku, lewicanerkapojawił się bardziej trójkątny kształt (ryc. 3). Ustawiając sondę w pozycji poprzecznej,nerkapojawił się jako struktura owalna do okrągłej (ryc. 4) u wszystkich zwierząt. Po zeskanowaniu na poziomie wnęki (ryc. 4) piramidy rdzeniowe pojawiły się jako kształty „odwróconego znaku euro”.

Strzałkowo, długość po lewej stronienerkamożna zmierzyć u 92 (68,1 procent) zwierząt (lam i alpaki, obie grupy wiekowe), szerokość lewejnerkau 90 (66,7 procent) zwierząt oraz grubość zarówno kory nerkowej, jak i piramid rdzeniowych u 45 (33,3 procent) zwierząt. W rzucie poprzecznym szerokość po lewej stronienerkamożna zmierzyć u 38 (28,1 procent) zwierząt, a zarówno korę nerkową, jak i piramidy rdzeniowe można zmierzyć u 17 (12,6 procent) zwierząt. Tabele 1 i 2 przedstawiają pomiary narządów dla obu dorosłych gatunków (zwierzęta większe lub równe 1 roku), wskazując wielkość wybranych struktur lewegonerka.

USG prawej nerki

Prawonerkanajlepiej obrazować ultrasonograficznie, umieszczając sondę w prawym dole okołolędźwiowym bezpośrednio ogonowo do ostatniego żebra, brzusznie do kręgów lędźwiowych (ryc. 1). W porównaniu do wizualizacji sonograficznej lewej stronynerka, prawonerkabył umieszczony nieco bardziej czaszkowo.

W przypadku 92 (68,1 proc.) zwierząt prawonerkazostał zobrazowany jako kształt owalny w widoku strzałkowym i jako kształt owalny do okrągłego w widoku poprzecznym. Sonograficznie nie było widocznych różnic między:nerki. Pomiary wybranych struktur nerkowych wykonywano przy ustawieniu sondy w strzałkowym rzucie skaningowym przez okolice piramid rdzeniowych (ryc. 5) oraz poprzecznie na poziomie wnęki w prawej okolicy przylędźwiowej. W ujęciu strzałkowym długość prawej nerki można było zmierzyć u 83 (61,5 proc.) zwierząt (w obu grupach wiekowych), szerokość u 82 (60,7 proc.) zwierząt, grubość kory nerkowej u 71 (52,6 proc.). oraz grubość piramid rdzeniowych u 70 (51,9 procent) zwierząt. W widoku poprzecznym szerokość prawej nerki można było zmierzyć u 48 (35,6 procent) zwierząt, grubość kory nerkowej u 36 (26,7 procent), a grubość piramid rdzeniowych u 33 (24,4 procent) zwierząt. Tabele 1 i 2 przedstawiają pomiary narządów dla obu dorosłych gatunków (zwierzęta większe lub równe 1 roku), wskazując wielkość wybranych struktur prawej nerki.

USG śledziony

Podstawaśledziona, z jego jednorodnym i echowym wzorem, uwidoczniono, umieszczając sondę czaszkową po lewej stronienerkaw lewym dole przylędźwiowym na poziomie 3–7 wyrostków poprzecznych kręgosłupa lędźwiowego (ryc.1).śledzionamogą być badane ultrasonograficznie (tab. 1 i 2). U wszystkich przebadanych wielbłądowatychśledzionamiał kształt litery L, gdy sonda była ustawiona strzałkowo. Śledziona znajdowała się doogonowo od przedziału 1 i czaszkowo-boczna po lewej stronienerka(ryc. 6), zgięcie w kierunku przyśrodkowym na poziomie bieguna ogonowego lewej stronynerka. Podczas wizualizacjiśledzionaw widoku strzałkowym najlepiej zamrozić obraz na monitorze w celu określenia odległości między miąższem śledziony a widocznym zagięciem fizjologicznym (ryc. 7). Można uwidocznić naczynia bezechowe w jednorodnym echoicznym miąższu śledziony oraz cienką hiperechogeniczną linię otaczającą śledzionę, odpowiadającą torebce.

Analiza statystyczna pomiaru ultrasonograficznego Pomiary wybranych struktur nerkowych i śledzionowych porównywano według gatunku, płci i wieku (tab. 3, 4, 5). Przebadano 135 zwierząt, z czego tylko siedem alpak było młodszych niż rok. Dlatego wpływ gatunku i płci oceniano tylko u dorosłych alpak i lam. Wystąpiły istotne różnice między gatunkami w pomiarach długości lewejnerkaw widoku strzałkowym szerokość kory nerkowej lewej stronynerkaw rzucie poprzecznym i szerokości prawejnerkaw widoku strzałkowym. Nie stwierdzono natomiast istotnej różnicy w szerokościach ostrosłupów rdzeniowych (tab. 3). Płeć nie miała istotnego wpływu na pomiarynerkiorazśledzionyw grupie lamy. Tylko trzy pomiary (szerokość i długość po prawej)nerkaw rzucie strzałkowym szerokość kory nerkowej prawej stronynerkaw widoku poprzecznym) były istotnie różne u samic i samców alpak (tab. 4). Chociaż było tylko siedem alpak młodszych niż rok, w grupie alpak oceniano wpływ wieku. Było jednak kilka istotnych różnic w pomiarach w stosunku do lewejnerka(szerokość i długość w widoku strzałkowym, szerokość w widoku poprzecznym) oraz prawą nerkę (szerokość i długość w widoku strzałkowym, szerokość i szerokość kory w widoku poprzecznym) w grupie alpaki (tab. 5).

Dyskusja

Celem tego badania było opisanie odpowiedniej procedury skanowania i zidentyfikowanie możliwych zmienności fizjologicznych w ultrasonograficznym wyglądzienerkioraz śledzionyw zdrowych lamach i alpakach.USGjako uzupełniająca metoda diagnostyczna u chorych na wielbłądowatych stała się bardzo popularna i jest pomocnym dodatkowym narzędziem diagnostycznym do badania fizykalnego i badań laboratoryjnych [18-24]. Jednak w istniejącej literaturze rzadko można znaleźć opisy prawidłowego ultrasonograficznego wyglądu różnych narządów u zdrowych wielbłądowatych oraz samą technikę skanowania. W większości tych badań wykorzystano niewielką liczbę zwierząt, które poddano sedacji [8, 14].

Skupiliśmy się na występieUSGw warunkach terenowych bez sedacji i próbowali zbadać większą liczbę zwierząt. To ostatnie było konieczne, aby po raz pierwszy ustalić wartości odniesienia dla rozmiarów skanowanych narządów, które można wykorzystać do porównania chorych zwierząt. Jednakże, wybierając preferencyjnie liczby, nie było możliwe jednoczesne wykonanie badań laboratoryjnych, takich jak hematologia i analiza biochemiczna surowicy) w celu poszukiwania możliwych korelacji między nieprawidłowościami niewykrywalnymi jedynie badaniem fizykalnym. Nie można wykluczyć, że niektóre zwierzęta mogły doświadczać istotnych chorób subklinicznych, które mogły mieć wpływ na wygląd i wyniki pomiarów ultrasonograficznych skanowanych narządów. Ale taka możliwość jest mało prawdopodobna, ponieważ pokazuje zmienność zmierzonych wartości, chyba że dotyczy to wszystkich zwierząt.

Włókna wełniane nie były przycinane do badania ultrasonograficznego. Włókna były tylko rozdzielone palcami i tylko alkohol był używany jako środek kontaktu między sondą a skórą. Ta technika okazała się przydatna, ponieważ wełna tylko poważnie ingerowała w interpretację sonogramu u pięciu zwierząt. To odkrycie jest ważne, ponieważ runo ma wielką wartość ekonomiczną dla właściciela, a strzyżenie jest rutynoweUSGmoże być niepożądane.

Skanowanie nie powiodło się u niektórych zwierząt z powodu braku współpracy lub niekorzystnych zachowań oraz gdy procedura trwała zbyt długo. U zdrowych wielbłądowatych nie jest to zaskakujące ze względu na charakter ich normalnego zachowania. Zwykle oddalają się od obcych, zwłaszcza gdy próbuje się nawiązać kontakt fizyczny w okolicy brzucha.

Do badań wykorzystano krzywą sondę liniową o częstotliwości 6,6 MHz, która okazała się możliwa do skanowania przezskórnego. Jest to bardzo korzystne, ponieważ wiele urządzeń ultradźwiękowych stosowanych w praktyce jest wyposażonych w podobne częstotliwości. Obienerkinajlepiej oglądać z okolic przylędźwiowych. Struktury nerkowe, takie jak torebka, kora nerkowa, piramidy rdzeniowe i wnęka nerkowa mogą być zróżnicowane. Jednak u wszystkich badanych zwierząt normalny nierozszerzony moczowód nie mógł być obserwowany ultrasonograficznie. Dotyczy to również bydła, baranów i kóz [25-28]. Różne strukturynerkizgłoszone miały ten sam obraz ultrasonograficzny, dzięki czemu można było zobrazować następujące struktury: hiperechogeniczną torebkę, hipoechogeniczną korę nerkową, bezechowe piramidy rdzenia oraz hiperechogeniczną zatokę i wnękę.

U wielbłądowatych lewicanerkamożna było oglądać tylko przez lewe podejście brzuszne i prawenerkapoprzez prawe podejście brzuszne. Było oczywiste, że prawą nerkę najlepiej zobrazowano przy umieszczaniu sondy bardziej czaszkowo w prawej okolicy przylędźwiowej w porównaniu z umieszczeniem sondy w celu wizualizacji lewej nerki. Bardziej ogonowa lokalizacja lewej nerki może wynikać z jej położenia obokśledziona.

W przeciwieństwie do lam i alpak, u większości przeżuwaczy oba te rodzajenerkisą widoczne z prawego boku przy zastosowaniu techniki przezskórnej. Wynika to z tego, że żwacz wypełnia prawie całą lewą połowę brzucha [25-30]. Stąd zaskakuje fakt, że wielbłądowaty C1, który jest porównywalny do żwacza bydła i małych przeżuwaczy, nie wypiera lewegonerkaprzyśrodkowo i można go było zobrazować w naszym badaniu tylko z lewego brzucha.

Podczas skanowania lewej stronynerkawidać było, że u prawie jednej trzeciej wielbłądowatych lewicanerkamiały inny kształt, trójkątny kształt, w widoku strzałkowym w porównaniu do innych zwierząt, które miały owalną nerkę. Przyczyna tego jest nieznana i może wynikać z bliskiej odległości odśledzionapodczas rozwoju embrionalnego, a nawet z powodu niewykrytej zmiany patologicznej nerki.

Pomiary ultrasonograficzne niektórych struktur nerek różniły się znacząco między alpakami i lamami, tak że lamanerkajest większy niż u alpaki. Głównym powodem może być różnica w rozmiarach ciała między gatunkami, ponieważ lamy zwykle mają większą masę ciała i są wyższe. Ponieważ projekt ten był badaniem terenowym, nie były dostępne żadne dane dotyczące masy ciała. W związku z tym nie było możliwe zbadanie korelacji między wielkością narządu w badaniu ultrasonograficznym a masą ciała. Pomiary szerokości i długości obunerkiw grupie alpaki różniły się istotnie w zależności od wieku i różniły się w zależności od płci tylko w pojedynczych parametrach. Jest oczywiście możliwe, że samce i starsze zwierzęta posiadają większe organy w porównaniu do samic i młodszych zwierząt. Niemniej jednak wyniki pomiarów należy interpretować z ostrożnością ze względu na stosunkowo małą liczbę reprezentowanych zwierząt. Mała liczba badanych zwierząt była również odpowiedzialna za brak istotności statystycznej pomiędzy pomiarami w grupie lamy.

Pomiary nerki wykonane sonograficznie są również dostępne dla kóz i baranów. Zgłaszana długośćnerkikóz wynosi od 6,6 do 9,9 cm, a szerokość od 3,9 do 6,3 cm. w baranach,nerkarozmiar waha się od 7,5 do 9,1 cm długości i 4,1 do 5,4 cm szerokości [25-27]. Porównując te wymiary wielbłądowatych i małych przeżuwaczy, wydaje się, że lamy i alpakinerkio podobnej szerokości. Jest to zaskakujące, ponieważ dorosłe alpaki, a zwłaszcza lamy, mają znacznie większą masę ciała niż kozy i barany. To ilustruje, że większe zwierzęta niekoniecznie mają odpowiednio większe narządy wewnętrzne. Mogą istnieć mikroskopijne różnice strukturalne, które odpowiadają za funkcje fizjologiczne specyficzne dla gatunku, podczas gdy rozmiar fizyczny pozostaje pozornie stały. Należy przeprowadzić dalsze badania w celu znalezienia wpływu rasy lub konformacji na wymiary tych narządów.

Theśledzionanajlepiej widoczny był w lewym dole przylędźwiowym na poziomie 3–7 wyrostków poprzecznych kręgosłupa lędźwiowego, zarówno w przekroju poprzecznym, jak i strzałkowym. Ze względów anatomicznych różni się to od bydła i małych przeżuwaczy, gdzie śledzionę można oglądać między 8. a 12. przestrzenią międzyżebrową [26, 31, 32]. Znajomość ultrasonograficznego kształtu L tego narządu i jego lokalizacji przynerkajest ważne przy wykonywaniu i interpretacji tych sonogramów. Ultrasonograficzny wyglądśledzionajest podobny do tego u bydła i małych przeżuwaczy. Theśledzionaotoczona jest kapsułą echa, którą można wyraźnie odróżnić. Miąższ śledziony składa się z wielu, małych, regularnie rozmieszczonych, jednorodnych ech, a naczynia śledziony wydają się bezechowe [26, 31]. Pomiar odległości między przyśrodkowym i bocznym brzegiem miąższu śledziony przed uwidocznieniem zagięcia śledziony okazał się odpowiednią lokalizacją, ponieważ był powtarzalny. Jednak wyników pomiarów nie można bezpośrednio porównywać z innymi gatunkami zwierząt, ponieważ miejsca pomiaru są różne. Nie było różnicy w wyglądzie sonograficznym między alpaką a lamą. Szerokość śledziony była znacząco różna, tak że śledziona lamy była większa. Powód może po prostu odzwierciedlać różnicę w rozmiarach ciała.

USGzapobiegać chorobom nerek

Wnioski

PrzezskórnyUSGznerkii śledzionylam i alpak jest wykonalną techniką. Można go wykonać bez obcinania włókien wełnianych w interesującym obszarze, stosując wyłącznie alkohol jako środek kontaktowy między sondą a skórą. Wartości odniesienia dla wymiarów badanych ultrasonograficznienerkii śledzionyzdrowych zwierząt. Typowe sonogramy ujawniają owalny, a w niektórych przypadkach nawet trójkątny kształt lewej stronynerka, a typowy kształt litery Lśledziona. Podczas wykonywania ćwiczeń należy wziąć pod uwagę różnice w fizjologicznej wielkości narządów między lamami i alpakami oraz między alpakami różnej płci i wieku.USGu wielbłądowatych.

Bibliografia

1. Cebra CK, Cebra ML, Garry FB, Larsen RS, Baxter GM. Ostra choroba przewodu pokarmowego u 27 wielbłądowatych z Nowego Świata: ustalenia kliniczne i chirurgiczne. Weterynarz chirurg. 1998;27:112–21.

2. Björklund C, Båge R, Morrell J, de Verdier K, Hartzell LN, Kjellinbro N, et al. Choroby i przyczyny śmierci wśród alpak w Szwecji: badanie retrospektywne. Weterynarz Otwarte. 2019;6:e000239. https://doi.org/10.1136/vetre co-2017-000239.

3. Newmann KD, Anderson DE. Chirurgia przewodu pokarmowego u alpak i lam. Weterynarz Clin Food Anim. 2009;25:495–506.

4. Smith JJ, Dallas BL. Skręt śledziony u alpaki. Weterynarz chirurg. 2005;34:1–4.

5. Bickers RJ, Templer A, Cebra CK i in. Diagnostyka i leczenie skrętu okrężnicy u alpaki. J Am Vet Med doc. 2000;216:380-2.

6. Kocka MD, Fowlera ME. Kamica moczowa u trzymiesięcznej lamy. J Am Vet Med doc. 1982;181:1411.

7. McLaughlin BG, Evans NC. Niedrożność cewki moczowej u samca lamy. J Am Vet Med doc. 1989;195:1601–2.

8. Duesterdieck-Zellmer KF, VanMetre DC, Cardena A, Cebra CK. Nabyta niedrożność cewki moczowej u wielbłądowatych z Nowego Świata: 34 przypadki (1995-2008). Aust Vet J. 2014;92:313–9.

9. Kingston JK, Staempfi HR. Krzemionkowa kamica moczowa u samca lamy. Can Vet J. 1995;36:767–8. 10. Hardefeldt LY, Textor JA, Dart AJ. Agenezja nerek u alpaki cria.

10. Cardwell M, Thorne MH. Wodonercze i podwojenie moczowodów u młodej alpaki. Zalecenie weterynarza 1999;145:104–7.

11. McClanahan SL, Malone ED, Anderson KL. Niedrożność ujścia pęcherza moczowego u 6-miesięcznej alpaki wtórna do przemieszczenia pęcherza moczowego w miednicy. Can Vet J. 2005;46:247–9.

12. Cebra CK, Anderson DE, Tibary A, Van Saun RJ, Johnson LW. Pielęgnacja lam i alpaki. Chirurgia medyczna, reprodukcja, odżywianie i zdrowie stada. 1 wyd. St Louis: Elsevier; 2014.

13. Cebra CK, Watrous BJ, Cebra ML. przezbrzusznyultrasonograficznapojawienie się wnętrzności przewodu pokarmowego zdrowych lam i alpak. Weterynarz Radiol USG. 2002;43:359–66.