Częste powikłania i immunosupresja po przeszczepie nerki

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

CZĘŚĆ I.:P osttransplant Cukrzyca i selekcja immunosupresyjna u starszych i otyłych biorców nerek

David A & Axelrod, et al.

Wprowadzenie

Cukrzyca potransplantacji (DM) jest poważnym i częstym powikłaniem po przeszczepie narządu stałym, zwykle występującym w ciągu pierwszych 2-3 lat po przeszczepie.^1-6Pomimo wysiłków mających na celu zapobieganie DM potransplantacji, występuje aż w 10% -20% osób niecukrzycowychprzeszczep nerkii jest związany z przedwczesną chorobą sercowo-naczyniową, utratą przeszczepu i śmiertelnością.^2,7-17Wcześniejsze badania zidentyfikowały czynniki ryzyka DM po przeszczepie, w tym otyłość, zespół metaboliczny, zakażenie wirusem cytomegalii, wiremię wirusowego zapalenia wątroby typu C i terapię inhibitorem kalcyneuryny (CNI), zwłaszcza takrolimusem.^4,18-26Ponadto starszy wiek jest silnym i stałym czynnikiem ryzyka DM potransplantacji wśród biorców przeszczepu dziecięcego i wiąże się z większą zachorowalnością po przeszczepie.^{1.8,14,18,27-29}Mediana wieku w momencieprzeszczep nerkistale rośnie na całym świecie, napędzany starzeniem się populacji i rosnącą akceptacją osób starszych (w wieku ≥55 lat)przeszczep nerkikandydaci na listę oczekujących i przeszczep.^30-34 Kprzeszczep idneywykazano, że biorcy mają 1,5-krotnie wyższe ryzyko na dekadę wieku rozwoju DM po przeszczepie.^18,35

Cistanche poprawia czynność nerek

Immunosupresjaselekcja została zidentyfikowana jako potencjalnie modyfikowalny czynnik ryzyka rozwoju DM po przeszczepie.³⁶Chociaż takrolimus i syrolimus są związane ze zwiększonym ryzykiem DM po przeszczepie, dane dotyczące unikania / odstawienia steroidów jako strategii zmniejszania ryzyka DM po przeszczepie są sprzeczne.^22-26,37-43Ponieważ stosowanie schematów, które zmniejszały ryzyko dm potransplantacji [schematy oparte na cyklosporynie (CSA) lub unikanie sterydów] było historycznie związane ze zwiększonym ryzykiem odrzucenia, zalecenia opublikowane w 2014 r. po międzynarodowym spotkaniu konsensusowym w sprawie DM po przeszczepieniu sugerowały, żeimmunosupresjapowinny w pełni optymalizować przeżycie pacjenta i przeszczepu allogenicznego bez obawy o zwiększenie ryzyka DM po przeszczepie.^5,44Podobne zalecenia zostały wydane przez British Clinical Diabetologists and Renal Association i American Diabetes Association w 2021 roku.^5,44,45Wytyczne te opierały się głównie na danych z epoki CsA, często bez skutecznej terapii indukcyjnej.^22-26,37-43Natomiast wytyczne dotyczące przeszczepów zalecają obecnie stosowanie takrolimusu i mykofenolanu mofetylu jako pierwszego rzutu podtrzymującegoimmunosupresjaśrodki z odpowiednimi lekami indukcyjnymi, zmniejszające ryzyko odrzucenia związane z unikaniem sterydów.^46,47

Wcześniejsze badania oceniające ryzyko DM potransplantacji nie oceniały korzyści płynących z alternatywyimmunosupresjastrategie, takie jak unikanie / odstawienie sterydów, w celu zmniejszenia ryzyka DM po przeszczepieniu wśród starszych i otyłych biorców, którzy są bardziej narażeni na powikłania metaboliczne.^41-43Starszyprzeszczep nerkibiorcy mają zwykle niższe ryzyko ostrego odrzucenia z powodu immunosenescencji zmniejszającej ryzyko odrzucenia i, potencjalnie, potrzeby długotrwałej potrójnej terapii.^48,49Najnowsze dowody z naszego zespołu sugerują, że niższa intensywnośćimmunosupresjaschematy (np. Schematy oszczędzające sterydy) wydają się korzystne u osób starszychprzeszczep nerkibiorców, zmniejszając liczbę zgonów po przeszczepie i utratę przeszczepu.⁵⁰Podobnie, otyli pacjenci mają ponad 2-krotny wzrost częstości występowania DM potransplantacji w porównaniu z pacjentami nieotyłymi; mają jednak zwiększone ryzyko odrzucenia.¹⁸W tym badaniu zbadaliśmy wpływimmunosupresjaselekcja rozwoju dm potransplantacji we współczesnej próbie krajowejprzeszczep nerkiAdresatów. W szczególności wzięliśmy pod uwagę ryzyko DM po przekładach zarówno wśród osób starszych, jak i otyłychprzeszczep nerkiodbiorcy korzystający z powiązania danych z krajowego rejestru klinicznego i roszczeń rozliczeniowych Medicare.

niewydolność nerek: przeszczep nerki

METODY

Źródło danych i próbkowanie

Dane z badań zostały pobrane z zapisów US Renal Data System, które integrują Sieć Pobierania i Przeszczepiania Narządów (OPTN) / United Network for Organ Sharing z roszczeniami rozliczeniowymi Medicare. W badaniu zidentyfikowanonerka-tylko biorcy przeszczepów w wieku ≥18 lat w latach 2005–2016 w Stanach Zjednoczonych. Młodszych i starszych dorosłych zdefiniowano odpowiednio jako osoby w wieku 18-54 lat i ≥55 lat. Pacjenci zostali wybrani do włączenia, jeśli mieli Medicare jako głównego płatnika w momencie przeszczepu i mieli refundowane przez Medicare recepty i wypełnienia leków immunosupresyjnych w ciągu pierwszych 3 miesięcy po przeszczepie. Wykluczyliśmy pacjentów z dokumentacją cukrzycy w formularzach rejestracyjnych kandydata do przeszczepu OPTN lub biorcy. Kohorta obejmowała pacjentów z podstawowym ubezpieczeniem Medicare i bez cukrzycy przedtransplantacyjnej (na podstawie informacji rejestracyjnych OPTN lub roszczeń Medicare z tytułu cukrzycy w ciągu 1 roku przed przeszczepem). Badanie to zostało uznane za osoby zwolnione przez Saint Louis University Institutional Review Board.

Definicja schematów immunosupresyjnych

Określiliśmy zastosowanie środków indukcyjnych na podstawie danych zgłoszonych centralnie z OPTN. Ustaliliśmy wcześnieimmunosupresjaschemat oparty na roszczeniach aptecznych Medicare dlaimmunosupresjaagentów złożonych w ciągu pierwszych 3 miesięcy po przeszczepie i refundowanych za pośrednictwem świadczeń z części B lub części D. Kategoryzowaliśmy pacjentów na podstawie indukcji i konserwacjiimmunosupresjaw 7 schematach badawczych, w następujący sposób:

(1) Potrójna konserwacja (takrolimus + kwas mykofenolowy / azatiopryna + prednizon), po indukcji zubożającej limfocyty T: globulina anty-tymocytowa (TMG) lub alemtuzumab (ALEM) (odniesienie)

(2) Potrójna konserwacja po przeciwciałie receptora IL-2 (IL2rAb): IL2rAb + potrójna terapia

(3) Unikanie / wycofywanie steroidów po indukcji zubożającej limfocyty T: TMG / ALEM + brak prednizonu

(4) Unikanie steroidów po indukcji IL-2rAb: IL2rAb + brak prednizonu

(5) Unikanie stosowania antymetabolitów: sam takrolimus lub takrolimus + prednizon z jakąkolwiek indukcją

(6) Ukierunkowane na ssaki schematy oparte na inhibitorze rapamycyny (mTOR)

(7) Schematy oparte na CsA

korzyść z cistanche

Miary wyników

Wynikiem zainteresowania był DM po przeszczepie >3 miesiące do 1 roku po przeszczepie. Ustaliliśmy diagnozę DM na podstawie roszczeń Medicare za pomocą Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Dziewiątej Rewizji, Modyfikacji Klinicznej (do września 2015 r.) i Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Powiązanych Problemów Zdrowotnych, Dziesiątej Rewizji (od października 2015 r.) kodów diagnostycznych na roszczeniach rozliczeniowych (odpowiednio kody 250. x i E08-E13), które wystąpiły lub utrzymywały się dłużej niż 3 miesiące po przeszczepie.

Analiza statystyczna

Charakterystykę kliniczną badanej próbki opisano jako proporcje. Pogrupowaliśmy zmienne ciągłe w klinicznie istotne kategorie. Sklasyfikowaliśmy brakujące dane w rejestrze jako "niezgłoszone" i uwzględniliśmy ten wskaźnik w analizach regresji, zgodnie z poprzednimi metodami.51-55 Dla każdej zmiennej odsetek danych, które nie zostały zgłoszone, jest podsumowany w Tabeli 1. Porównaliśmy rozkłady cech klinicznych zgodnie zimmunosupresjaprzy użyciu testu χ2.

Tabela 1. Dystrybucja Wczesny schemat immunosupresji zgodnie z wyjściowymi cechami biorców przeszczepu nerki, typem dawcy i czynnikami przeszczepu

Modelowaliśmy związek międzyimmunosupresjaselekcja i rozwój DM potransplantacji z wykorzystaniem modelu słabości proporcjonalnego ryzyka Coxa, pozwalającego na grupowanie według ośrodka transplantacyjnego i pozwalającego na korelację między niepowodzeniami w tym samym ośrodku transplantacyjnym, z czasem pochodzenia modeli po 3 miesiącach po przeszczepie (po okresieimmunosupresjaklasyfikacja). Częstość występowania DM >3 miesiące do 1 roku po przeszczepie związana z każdym schematem porównywano ze schematem referencyjnym potrójnej terapii TMG / ALEM +. Dostosowaliśmy model do potencjalnie zakłócających różnic w rozkładzie cech klinicznych przy użyciu odwrotnego prawdopodobieństwa ważenia leczenia, zgodnie z poprzednimi metodami.56,57 Odwrotne prawdopodobieństwo ważenia leczenia wykorzystuje wagi skłonności do tworzenia próbek analitycznych, które są bardziej podobne i pozwalają na lepsze oszacowanie niezależnego wpływuimmunosupresjawybór na rozwój posttransplant DM. Aby skonstruować ciężary, modelowaliśmy prawdopodobieństwo rozwoju DM po przeszczepie, porównując każdy z nich.immunosupresjaschematu referencyjnego (TMG/ALEM + potrójna terapia), biorąc pod uwagę wiek, płeć, rasę, liczbę niedopasowania ludzkiego antygenu leukocytów, przeciwciało reaktywne panelowe, status wirusa zapalenia wątroby typu C, wiek dawcy, typ dawcy (żywy lub zmarły), rozszerzone kryteria dawcy i dawstwo po śmierci sercowej. Ciężary zostały ustabilizowane; zastosowano solidny estymator warstwowy, aby zapobiec niedoszacowaniu wariancji. Dobrą równowagę osiągnięto dla wszystkich czynników zakłócających (standaryzowana średnia bezwzględna:<0.2 for="" all="" covariates="" and=""><0.1 overall="" for="" all="" models).="" patients="" with="" death="" or="" graft="" failure="" were="" censored="" at="" the="" time="" of="" these="" events.="" all="" other="" patients="" were="" followed="" to="" the="" first="" post-transplant="" anniversary="" or="" loss="" of="" medicare="" coverage.="" given="" the="" known="" association="" of="" recipient="" body="" mass="" index="" (bmi)="" and="" age="" with="" the="" development="" of="" diabetes,="" we="" performed="" a="" prespecified="" subgroup="" analysis="" based="" on="" age=""><55 years="" vs="" ≥55="" years)="" and="" obesity="" (bmi="">< 30="" kg/m2="" vs="" bmi="" ≥="" 30="" kg/m2="" )="" and="" investigated="" the="" potential="" interaction="" of="">immunosupresjaz wiekiem i otyłością na ryzyko posttransplantu DM. Wartość A P równa<0.05 was="" considered="" statistically="" significant.="" the="" data="" management="" and="" analysis="" were="" performed="" using="" sas="" version="" 9.4="" (sas="" institute="">

KLIKNIJ TUTAJ, ABY PRZEJŚĆ DO CZĘŚCI II.