Poprawa czynności nerek tolwaptanu u jednego pacjenta w podeszłym wieku z autosomalną dominującą wielotorbielowatością nerek: opis przypadku

Abstrakcyjny

TŁO

Wielotorbielowatość nerek(PKD) jest chorobą genetyczną charakteryzującą się:wzrost licznych cystw nerkach. Postęp choroby u niektórych pacjentów często występuje we wczesnym stadium. Dlatego ważne jest zarządzanie i kontrolowanie postępu chorobyspowolnić pracę nerekspada, szczególnie w przypadku pacjentów z innymi zaburzeniami.

KLIKNIJ TUTAJ, ABY POBRAĆ ZIOŁOWY FORMULAT CISTANCHE NA NERKI

PODSUMOWANIE SPRAWY

Jeden 80-letni samiec, autosomalny dominującywielotorbielowatość nerek(ADPKD) pacjent zprzewlekłą chorobę nereki inne zaburzenia kliniczne leczono tolwaptanem i edoksabanem. Szacowany kłębuszkowywspółczynnik filtracji, kreatynina,Ikwas moczowy were monitored during the treatment. In addition, the whole exome sequencing was performed to screen ADPKD genetic variants. The kidney function decline was prevented after using tolvaptan and edoxaban treatment and in the meantime, a venous thromboembolism was removed and leg and pedal edema were alleviated. One mutation c.10102G>Zidentyfikowano A/p.D3368N w genie PKD1.

WNIOSEK

Tolwaptan w połączeniu z podawaniem edoksabanu możeopóźnić pogorszenie czynności nerekIwyeliminować obrzękspowodowane chorobą zakrzepowo-zatorową.

Wskazówka główna: Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek jest chorobą genetycznądziedziczna choroba nerek. Pojawia się wraz z powstawaniem i wzrostem cyst, powiększeniem nerek i ostatecznie prowadzi doschyłkową niewydolnością nerek. Niektórzy pacjenci z ciężką wielotorbielowatością nerek lub schyłkową chorobą nerek byli leczeni za pomocą nefrektomii i wczesnej dializy, jednakże jakość życia pacjentów z wielotorbielowatością nerek dziedziczoną autosomalnie dominująco (ADPKD) pogarsza się w wyniku powyższego leczenia. W tym opisie przypadku tolwaptan w połączeniu z podawaniem edoksabanu poprawił czynność nerek u jednego starszego pacjenta z ADPKD, pozwalając jednocześnie uniknąć pogorszenia jakości życia spowodowanego nefrektomią lub dializą.

WSTĘP

Autosomalny dominujący(OGŁOSZENIE)wielotorbielowatość nerek(PKD) jest genetyczną idziedziczna choroba nerek. Choroba ta objawia się tworzeniem i wzrostem cyst, powiększeniem nerek i ostatecznie prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek. Większość przypadków jest spowodowana heterozygotycznością patogennego wariantu PKD1 lub PKD2[1]. Ponadto doniesiono, że heterozygotyczność wariantów GANAB i DNAJB11 powoduje autosomalną dominującą wielotorbielowatość nerek odpowiednio u 0,3% i 0,1% rodzin[2,3). Jednakże mechanizmy molekularne leżące u podstaw dysfunkcji nerek wynikającej z mutacji w genach ADPKD są nadal niejasne i wymagają dalszych badań.

Niektórzy pacjenci z ciężką PKD i schyłkową chorobą nerek byli leczeni nefrektomią i wczesną dializą. Nefrektomia wiąże się jednak z wysokim ryzykiem ze względu na oporne na leczenie niedociśnienie spowodowane pooperacyjną utratą wydzielania reniny [4]. Jakość życia pacjentów z ADPKD pogarsza się ze względu na czas ograniczenia leczenia i dostęp do zabiegów chirurgicznych w celu dializy. Operacja i leczenie dializami zwiększają również koszty leczenia pacjentów i ich rodzin [5]. Dlatego opóźnione rozpoczęcie dializy wprzewlekłą chorobę nerek(CKD) uważa się za znaczące. Wybór i określenie właściwej strategii podawania leku u pacjentów z agresywną, postępującą chorobą nerek ma kluczowe znaczenie, aby zapobiec pogorszeniu się czynności nerek i wystąpieniu powikłań.

Tolwaptan (TLV) to doustny selektywny antagonista receptora wazopresyny argininowej typu V2, który wykazał zdolność spowalniania szybko postępującej PKD i został zatwierdzony do leczenia ADPKD w Unii Europejskiej, Japonii, Korei Południowej, Kanadzie i Stanach Zjednoczonych[6]. . W innych badaniach donoszono o skuteczności TLV u pacjentów z PChN [7,8]. Ostatnio wykazano również, że podawanie TLV zmniejsza pogorszenie czynności nerek [9,10]. Co więcej, terapia TLV była bardziej skuteczna w utrzymaniu funkcji nerek niż leczenie rosnącymi dawkami diuretyków pętlowych, ponieważ TLV ma silne działanie moczopędne. Może zmniejszyć obrzęki i nie zaburza równowagi elektrolitowej we krwi [11,12]. W tym opisie przypadku jeden starszy mężczyzna z ADPKD, u którego zdiagnozowano PChN i inne powikłania, w tym żylną chorobę zakrzepowo-zatorową, był leczony TLV. Biorąc pod uwagę, że u pacjenta występowały obrzęki nóg i zakrzepica żylna kończyn dolnych, temu pacjentowi podano również edoksaban, ponieważ edoksaban jako doustny lek przeciwzakrzepowy może zmniejszać ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek [13]. Dalsze wyniki leczenia tego pacjenta wykazały, że skojarzone podawanie TLV i edoksabanu możepoprawić pracę nerekdla tego starszego pacjenta i zmniejszyć obrzęk, czemu towarzyszy złagodzenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

PREZENTACJA PRZYPADKU

Główne skargi Jednoroczny 80-latek, samiecADPKDpacjent z obrzękami nóg i obrzękami stóp, przyjęty do Szpitala Przyjaźni Chińsko-Japońskiej w listopadzie 2020 r.

Historia obecnej choroby Pacjent miał wzdęty brzuch, któremu towarzyszyły obrzęki nóg i obrzęki stóp. Miał PChN.

Historia przebytych chorób Pacjent ten miał od 14 lat zawał mózgu, od 30 lat PKD i od 20 lat nadciśnienie. Ponadto u tego pacjenta występowały inne zaburzenia kliniczne, takie jak niedokrwistość nerek, hiperlipidemia, stwardnienie zarostowe tętnic, zawał lakunarny i cukrzyca typu 2.

Wywiad osobisty i rodzinny Ten pacjent miał ADPKD. Do niniejszego opisu przypadku włączono jednego członka rodziny, córkę pacjenta, w celu przeprowadzenia sekwencjonowania całego egzomu w celu zbadania wariantów genetycznych ADPKD.

Badanie przedmiotowe Pacjent miał masę ciała 62,5 kg i wzrost 170 cm. Ciśnienie krwi wynosiło 140/80 mmHg. Stwierdzono wzdęty brzuch oraz obrzęki nóg i stóp.

Badania laboratoryjne Szacunkowewspółczynnik filtracji kłębuszkowej(eGFR) obliczono zgodnie z równaniem kreatyniny (CR) CKD-EPI [14]. Zbadano hemoglobinę (HGB), albuminę i białko całkowite. Czynność wątroby i nerek oceniano poprzez pomiar aminotransferazy alaninowej (ALT),transaminaza asparaginianowa(AST), CR i kwas moczowy (UA). Mierzono także cząsteczki związane z krzepnięciem, takie jak fibrynogen, D-dimery i produkty degradacji fibryny. Wszystkie kliniczne badania laboratoryjne wykonano przed rozpoczęciem leczenia oraz w każdym miesiącu po leczeniu.

Badania obrazowe U tej pacjentki wykonano tomografię komputerową, USG jamy brzusznej, zmierzono wielkość nerek i liczne torbiele (ryc. 1). Badano także zakrzepicę żylną kończyn dolnych w badaniu ultrasonograficznym (ryc. 2). zbadane za pomocą ultradźwięków (ryc. 2).

Sekwencjonowanie całego egzomu Pobrano krew obwodową od tego pacjenta i jednego członka rodziny do analizy sekwencjonowania całego egzomu w celu zbadania choroby związanej z ADPKDpolimorfizm pojedynczego nukleotydu(SNP), wstawianie/usuwanie (InDel) i zmiana liczby kopii. Genomowy DNA ekstrahowano przy użyciu zestawu do ekstrakcji DNA. Bibliotekę sekwencjonowania przygotowano przy użyciu odczynników firmy KAPA Biosystems Inc. (Wilmington, MA, Stany Zjednoczone). Wychwytywanie hybrydyzacji przeprowadzono przy użyciu zestawu do przechwytywania całego egzomu IDT firmy Fulgent Company (Pekin, Chiny). Całe sekwencjonowanie egzomu przeprowadzono na sekwencerze Illumina Novaseq 6000 (San Diego, Kalifornia, Stany Zjednoczone). Dane FastQ zostały przetworzone, a odczyty sekwencjonowania dopasowano do ludzkiego genomu hg19/GRCh37 przy użyciu BWA (Burrow-Wheeler Aligner). Następnie za pomocą narzędzi SAM zidentyfikowano warianty SNP/InDel. Kandydat SNP/InDel został poddany dalszemu badaniu przesiewowemu. Mutacje genetyczne (SNP/InDel) zostały uznane za szkodliwe przez SIFT, Polyphen-2_HVAR i MutationTaster, a także w oparciu o bazy danych HGMD, OMIM, ClnVar, UCSC, Ensembl i RefGene. Warianty SNP/InDel sklasyfikowano jako patogenne i prawdopodobnie patogenne, zgodnie z kryteriami i wytycznymi American College of Medical Genetics and Genomics (powszechnie znanego jako ACMG).

DIAGNOZA KOŃCOWA

Przewlekła dysfunkcja nerektowarzyszy zakrzepica żylna kończyn dolnych.

LECZENIE

TLV stosowano jako środek moczopędny w celu zwiększenia zdolności nerek do przetwarzania wody. W międzyczasie edoksaban był stosowany jako doustny antykoagulant w leczeniu zakrzepicy żylnej w celu złagodzenia obrzęków kończyn dolnych i stóp. Oprócz TLV i edoksabanu, Roxadustat stosowano w leczeniu anemii, podawano także inne leki w leczeniu innych chorób.

Dawki TLV i edoksabanu dostosowywano w zależności od objawów klinicznych i odpowiedniej strategii podawania. Na początku leczenia stosowano 7,5 mg TLV i 15 mg edoksabanu na dobę. W drugim miesiącu zwiększono dawkę edoksabanu do 30 mg na dobę ze względu na pojawienie się nowej zakrzepicy żylnej. Następnie 30 mg edoksabanu stanowiło dzienną dawkę podtrzymującą, bez zmian. Na początku trzeciego miesiąca zwiększono dawkę TLV do 15 mg na dobę, ponieważ poziom CR był nadal wysoki. Pięć miesięcy później czynność nerek była raczej stabilna, a obrzęk i zakrzepica zniknęły. Zwiększono dawkę TLV, aby ograniczyć rozwój cyst. TLV stosowano dwa razy dziennie, 15 mg rano i 7,5 mg wieczorem. Po roku TLV podawano dwa razy dziennie, każdorazowo w dawce 15 mg.

Rycina 1 Reprezentatywne obrazy z tomografii komputerowej i ultrasonografii nerek. Odp.: Obrazowanie tomografii komputerowej ciała; B: Reprezentatywny obraz licznych cyst na obustronnych nerkach, wskazany strzałkami; C: Największy obraz torbieli na prawej nerce, wskazany strzałkami; D: Największy obraz torbieli na lewej nerce, wskazany strzałkami.

Rycina 2. Reprezentatywne obrazy zakrzepicy żylnej kończyny dolnej wykonane w badaniu ultrasonograficznym. Odp.: Zakrzepica żylna prawej kończyny dolnej przed leczeniem, pokazana strzałkami; B: Zakrzepica żylna lewej kończyny dolnej przed leczeniem, zaznaczona strzałkami; C: Po leczeniu zakrzepica żylna w prawej kończynie dolnej ustąpiła; D: Po leczeniu zakrzepica żylna w lewej kończynie dolnej ustąpiła.

WYNIKI I DZIAŁANIA KONTYNUACYJNE

Stan zdrowia pacjenta

Po skojarzonym leczeniu TLV i edoksabanem stan zdrowia pacjentki poprawił się. Białko całkowite, albumina i HGB mieściły się w granicach normy, a anemia nerkowa została wyleczona. Ustąpił obustronny obrzęk kończyn dolnych. Dotychczas pacjent był obserwowany przez 15 miesięcy.

Wynik sekwencjonowania całego egzomu

Sequencing data was about 10G and the average sequencing depth was 140X. Based on the whole exome sequencing data of this patient and one family member, one mutation was found for the gene PKD1 (NM_001009944.2) c.10102G>A /p.D3368N. Zgodnie z kryteriami i wytycznymi ACMG dotyczącymi analizy wariantów, ten wariant genetyczny został zarejestrowany w bazie danych HGMD, a częstotliwość występowania tego wariantu w bazie danych GnomAD wynosi 0.000250 (63/251880). MutationTaster przewidział, że ten wariant może być szkodliwy, natomiast Polyphen-2_HVAR i SIFT przewidziały, że nie jest to wariant szkodliwy i wariant ten zdefiniowano jako wariant o niepewnym znaczeniu (VUS). Wszystkie warianty określone jako VUS przedstawiono w tabeli 1.

Wyniki obrazowania

Tomografia komputerowa wykazała stosunkowo małą klatkę piersiową i wzdęty brzuch oraz znacznie powiększone nerki, co pokazano na rycinie 1A. Zaobserwowano liczne cysty w obustronnych nerkach, reprezentatywne obrazowanie pokazano na rycinie 1B. W USG jamy brzusznej stwierdzono także powiększoną echogeniczną nerkę z licznymi torbielami; wymiary prawej nerki to 19,2 cm × 13,8 cm 12,0 cm, a lewej nerki 21,8 cm × 12,8 cm × 12,7 cm. Największa torbiel na prawej nerce ma wymiary 6,8 cm × 5,2 cm; największa torbiel na nerce lewej ma wymiary 10,1 cm × 2,7 cm, co przedstawiono na ryc. 1C i D. Stwierdzono zakrzepicę żylną kończyn dolnych, co przedstawiono na ryc. 2A i B; obrzęki nóg i obrzęki stóp przypisywano utrudnionemu spływowi żylnemu. Zakrzepica zniknęła po kilku miesiącach leczenia, jak pokazano na rycinach 2C i D.

Efekt terapeutyczny

Po podaniu TLV i edoksabanu przez 3 miesiące usunięto zakrzepicę żylną w kończynach dolnych, jak pokazano na ryc. 2C i D. Wartość eGFR wzrosła z 14,43 ml/min/1,73 m2 do 31,25 ml/min/1,73 m2, co pokazano na rysunku 3A. CR i UA były wyraźnie zmniejszone, jak pokazano na rycinach 3B i C. Ponadto HGB było zwiększone w porównaniu z początkiem leczenia, co oznaczało złagodzenie niedokrwistości nerkowej, co pokazano na rycinie 3D.

Wsparcie dla Wecistanche – największego eksportera Cistanche w Chinach:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tel:+86 15292862950

Kup więcej szczegółów specyfikacji:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIKNIJ TUTAJ, ABY POBRAĆ NATURALNY ORGANICZNY EKSTRAKT Z CISTANCHE Z 25% ECHINAKOZYDEM I 9% AKTEOZYDEM NA ZAKAŻENIE NEREK