Leczenie zaparć – leczenie chirurgiczne

1. Pacjenci z zaparciami wolnopasażowymi, u których nie udało się zastosować kompleksowego leczenia zachowawczego, mogą odnieść korzyść z leczenia operacyjnego (poziom wiarygodności C, siła zalecenia: silna).

W przypadku opornych na leczenie zaparć o powolnym pasażu, które nie pozwalają na leczenie niechirurgiczne, skuteczną metodą leczenia jest operacja. Jednakże biegunka pooperacyjna i przewlekły ból brzucha również wpływają na jakość życia pacjenta, dlatego wskazania do zabiegu chirurgicznego muszą być ściśle kontrolowane: (1) Spełniają kryteria diagnostyczne zaparcia czynnościowego Rzym IV; (2) Test pasażu jelitowego wykazuje opóźniony czas pasażu jelitowego; (3) ) Przebieg choroby jest na ogół dłuższy lub równy 2 lat i jest nieskuteczny po systematycznym leczeniu niechirurgicznym; (4) Wyklucz ciężkie zaparcia związane z niedrożnością wylotową i megakolonią; (5) Wyklucz organiczne choroby jelita grubego; (6) Poważnie wpływają na pracę i życie. Gotowość pacjenta do operacji była wyraźna; (7) w ocenie psychiatrycznej i psychologicznej nie było przeciwwskazań do operacji.

Kliknij, aby zapoznać się z domowymi sposobami na zaparcia

Kwestie operacyjne dotyczą przede wszystkim zakresu resekcji jelita grubego i wyboru metody rekonstrukcji jelita. Całkowita lub częściowa kolektomia jest obecnie najbardziej uznanym zakresem resekcji. Osoby z niedrożnością wylotu, taką jak wypadanie odbytnicy i odbytnicy, którym towarzyszą oczywiste objawy niedrożności wylotu, wymagają leczenia wcześniej lub jednoczesnego odpowiedniego leczenia [45]. Częściową kolektomię należy wykonywać ostrożnie ze względu na wysoki odsetek nawrotów zaparć.

2. Pacjenci z opornymi na leczenie zaparciami wolnopasażowymi mogą odnieść korzyść z całkowitej kolektomii i zespolenia krętniczo-odbytniczego (poziom wiarygodności B, siła zalecenia: silna).

Całkowita kolektomia z zespoleniem krętniczo-odbytniczym (TC⁃IRA) jest obecnie powszechnie stosowaną na świecie procedurą chirurgiczną w leczeniu zaparć o powolnym pasażu. Ponieważ pacjentowi usuwa się całą okrężnicę z powolnym pasażem, czas pasażu treści jelitowej ulega stosunkowo skróceniu, a objawy zaparcia u pacjentów z zaparciami o powolnym pasażu można znacznie złagodzić. Skuteczność długoterminowa jest wysoka, a odsetek nawrotów zaparć niski [46-47). Arabi i in. [46] systematycznie analizowali 48 dokumentów z lat 1989–2008. W sumie 1046 (72%) z 1443 pacjentów z przewlekłymi zaparciami przeszło operację TC⁃IRA, a 9 badań wykazało wskaźnik satysfakcji mniejszy niż 100%. %, a 18 badań wykazało poziom satysfakcji w zakresie od 80% do 96%. W 2017 r. Knowles i in. [48] ​​systematycznie analizowali 40 dokumentów z lat 1988–2015 obejmujących łącznie 2045 pacjentów. Wśród nich 1321 przypadków (64,6%) w 30 badaniach przeszło operację TC⁃IRA, a wskaźnik satysfakcji wyniósł 65%. ~100%[49⁃50]. Częstotliwość defekacji znacznie wzrasta po TC⁃IRA, co osiąga cel łagodzenia zaparć. Jednakże głównymi problemami, które wymagają leczenia farmakologicznego, są silna, krótkotrwała biegunka i nietrzymanie stolca u poszczególnych pacjentów. Liczbę defekacji u pacjentów można zmniejszyć średnio do 4–5 razy dziennie w ciągu 1–2 lat po operacji, co jest akceptowalne dla większości pacjentów [49, 51-52). Najczęstsze powikłania krótkoterminowe po operacji to niedrożność zapalna jelit (6,7%-27.0%), powikłania długoterminowe to niedrożność adhezyjna jelit (8%-20%), a inne obejmują przewlekłą niedrożność jamy brzusznej ból (13,0%-20,7%). itp. [49, 51, 53]. Są to główne przyczyny wpływające na jakość życia po operacji, jednak w miarę upływu czasu powikłania te będą miały znaczną tendencję do poprawy i na ogół osiągną zadowalający stan po dwóch latach od operacji [49]. Wyniki retrospektywnego badania kliniczno-kontrolnego wykazały, że laparoskopowa operacja TC⁃IRA była istotnie mniejsza niż operacja otwarta pod względem częstości występowania pooperacyjnej niedrożności jelit, nawrotu zaparć i biegunki [54].

3. Częściowa kolektomia w połączeniu z różnymi metodami zespolenia jest również leczeniem chirurgicznym z wyboru w przypadku zaparć o powolnym pasażu (poziom wiarygodności C, siła zalecenia: silna).

Subtotalna kolektomia jest również powszechną procedurą chirurgiczną w leczeniu chirurgicznym zaparć o powolnym pasażu i jest szeroko stosowana w Chinach. Obejmuje głównie dwie kategorie: (1) subtotalną kolektomię i zespolenie jelita ślepo-odbytniczego lub wstępującego jelita grubego z zachowaniem zastawki krętniczo-kątniczej; (2) subtotalna kolektomia i zespolenie ileosigmoidalne z zachowaniem dystalnej części esicy. Obie metody chirurgiczne mogą skutecznie złagodzić objawy zmniejszonej częstotliwości defekacji u pacjentów z zaparciami o powolnym pasażu, istnieją jednak istotne różnice w wynikach różnych badań, przy czym całkowity wskaźnik skuteczności i wskaźnik zadowolenia pacjentów wahają się od 39% do 100% [49 ] Ten pierwszy może w pewnym stopniu złagodzić nieuleczalną biegunkę pooperacyjną, ponieważ chroni zastawkę krętniczo-kątniczą; ta ostatnia pozwala zachować część esicy, co jest pomocne w łagodzeniu biegunki pooperacyjnej, ale oba mogą zwiększać nawrót zaparć pooperacyjnych [55]. Subtotalna kolektomia z zachowaniem zastawki krętniczo-kątniczej obejmuje wstępujące zespolenie jelita grubego bok do boku (operacja Jinlinga) [56], zespolenie jelita ślepego koniec do boku z rotacją o 90- stopnia z odbytnicą [57] oraz zespolenie retroperystaltyczne końca jelita ślepego z odbytnicą [58]. W niektórych badaniach uważa się, że operacja Jinlinga może jednocześnie skorygować nieprawidłowości anatomiczne i zaburzenia czynnościowe odbytnicy i kanału odbytu i jest odpowiednia dla pacjentów, u których występuje głównie powolny pasaż okrężnicy i współistniejąca niedrożność wylotowa [56]. Jednakże ultranisko wstępujące zespolenie jelita grubego zwiększa trudność operacji i ryzyko nieszczelności zespolenia; niektórzy uważają, że niewykonanie separacji miednicy może uniknąć wpływu na funkcjonowanie układu moczowego i funkcje seksualne [59].

4. Wcześniejsze płukanie okrężnicy, ileostomia lub operacja wykluczenia okrężnicy można rozważyć u osób starszych, które są osłabione lub nie tolerują innych operacji, a także można je rozważyć w skrajnych przypadkach, gdy inne operacje nie powiodą się (poziom wiarygodności dowodu: C, siła zalecenia: słaby).

Wcześniejsze płukanie okrężnicy zwykle wykorzystuje wyrostek robaczkowy lub rurkę kątniczą. Doniesienia dotyczące stosowania wcześniejszego płukania okrężnicy, ileostomii okrężnicy lub ileostomii oraz operacji wykluczenia okrężnicy u pacjentów z zaparciem opornym na leczenie w określonej populacji to głównie badania obserwacyjne na małych próbach. Mają one ostatnio wpływ na łagodzenie zaparć, ale istnieje niewiele danych z obserwacji długoterminowej [60]. Zaletą tego rodzaju operacji jest prosta operacja, krótki czas operacji i minimalny uraz. Istnieje jednak wiele powikłań pooperacyjnych, takich jak zespół ślepej pętli po wykluczeniu, który łatwo może prowadzić do wzdęcia brzucha i bólu brzucha; płukanie wstępne może łatwo doprowadzić do zablokowania lub zwężenia rurki. Płyn z płukania cofa się; występują powikłania związane z enterostomią [61-62). Powszechnie uważa się, że u pacjentów, którzy są wyjątkowo słabi i nie tolerują kolektomii, lub u których występują ciężkie objawy niedrożności jelit na skutek zaparć i bezwarunkowo muszą poddać się kolektomii, lub u których wystąpiły nawroty zaparć po niepowodzeniu poprzedniej operacji i nie mogące znieść większych ryzyko operacji itp., możesz rozważyć wybór aplikacji.

5. W przypadku umiarkowanego do ciężkiego wypadania odbytnicy związanego z objawami niedrożności wylotu jelita grubego można rozważyć operację w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego (poziom wiarygodności B, siła zalecenia: silna).

U pacjentów z ciężkimi objawami niedrożności wylotowej, u których w badaniu obrazowym potwierdzono umiarkowane lub ciężkie wypadanie odbytnicy, można rozważyć operację, jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne. Metody chirurgiczne można podzielić na dwie kategorie: przezbrzuszne i przezkroczowe: chirurgia przezbrzuszna obejmuje różne rodzaje zawieszenia lub unieruchomienia odbytnicy; chirurgia przezkroczowa obejmuje operację Delorme'a, zszywaną przezodbytniczą resekcję przezodbytniczą (STARR) )poczekaj. Każda z tych procedur ma zalety i wady, a wybór kliniczny jest kontrowersyjny.

W przypadku dostępu przezbrzusznego zaleca się laparoskopowe podejście małoinwazyjne. Rektopeksja różnymi szwami to klasyczny zabieg chirurgiczny stosowany w leczeniu wypadania odbytnicy. W literaturze opisano wiele zabiegów chirurgicznych. Główne różnice polegają na tym, czy używana jest łatka i gdzie jest ona naklejana. Wskaźnik ulgi w zaparciach wynosi od 40% do 90% [63-64]. Wśród nich reprezentatywna procedura chirurgiczna, laparoskopowa brzuszna rektopeksja siatkowa (LVMR), została w ostatnich latach bardzo chwalona i jest preferowaną procedurą chirurgiczną w leczeniu wypadania wewnątrzodbytniczego przez europejskich chirurgów jelita grubego [65-66). Wskaźnik złagodzenia zaparć po LVMR wynosi ponad 90%, nowe zaparcia są rzadkie, a odsetek nawrotów wynosi około 6% [67-68). Powikłania pooperacyjne LVMR obejmują erozję siatki, infekcję i przemieszczenie, a częstość występowania erozji siatki wynosi od 2% do 3% [69-70). Niektóre badania uważają, że łaty biologiczne mogą zmniejszać częstość występowania erozji [70]. Ponadto operacja LVMR może powodować problemy, takie jak ból miednicy i zaburzenia seksualne [71]. Skuteczność rektopeksji brzusznej wspomaganej robotem jest porównywalna ze skutecznością LVMR [72]. Resekcja resekcyjna to sigmoidektomia wykonywana na bazie rektopeksji [73]. Niektóre badania uważają, że operacja ta może poprawić stopień złagodzenia objawów zaparć [63]; nie zwiększy częstości powikłań pooperacyjnych [74]. Należy jednak zachować ostrożność podczas mocowania łaty, aby uniknąć zakażenia śródoperacyjnego.

There are many transperineal surgeries, including Delorme surgery and STARR surgery. These two surgeries have similar therapeutic effects on rectal prolapse, and the long-term recurrence rate is >10% [75]. Randomizowane badanie kontrolowane wykazało, że operacja LVMR ma lepszą długoterminową skuteczność niż operacja STARR u osób w podeszłym wieku [75]. Jednakże retrospektywne badanie 450 przypadków wykazało, że ogólna poprawa w zakresie zaparć po zastosowaniu obu metod chirurgicznych była podobna [76]. Powszechnie uważa się, że dostęp przezbrzuszny charakteryzuje się niskim odsetkiem nawrotów i wysokim odsetkiem poprawy objawów, ale nieznacznie większym odsetkiem powikłań; podczas gdy dostęp przezkroczowy charakteryzuje się mniejszą częstością powikłań, ale wyższą częstością nawrotów. Wraz z popularnością chirurgii laparoskopowej i zabiegów małoinwazyjnych z użyciem robota, na całym świecie coraz częściej zaleca się metodę chirurgii przezbrzusznej. Istnieją jednak przeciwwskazania do operacji z dostępu przezbrzusznego, u osób, które nie tolerują znieczulenia ogólnego oraz u mężczyzn w młodym i średnim wieku, którzy obawiają się potencjalnego wpływu operacji na funkcje rozrodcze. W przypadku takich zmian rozsądną opcją jest również operacja przezkroczowa. Klinicznie, wyboru należy dokonać indywidualnie na podstawie schorzenia, doświadczenia i przyzwyczajeń lekarza oraz wymagań pacjenta.

6. Jeżeli rectocele może wyjaśnić kliniczne objawy niedrożności odpływu i zaparć, można rozważyć operację (poziom wiarygodności B, siła zalecenia: silna).

If the symptoms of outlet obstruction and constipation are obvious, rectocele may be considered in clinical and imaging diagnosis. If conservative treatment is ineffective, surgery may be considered. It is generally believed that when the depth of rectocele shown by defecography is >3 cm, and some studies suggest that it is >2 cm, gdy objawy są nasilone, można to również rozważyć [77]; wystający worek zawiera pozostałości środka kontrastowego i wymaga ręcznego ucisku pochwy lub dłoni. Wspomaganie defekacji jest również ważną podstawą do zwiększenia rozważań o leczeniu chirurgicznym [13, 78]. Obecnie zgłaszane metody chirurgiczne w przypadku odbytnicy obejmują dostęp przezodbytowy, przezpochwowy, przezkroczowy i przezbrzuszny [13,78-83).

Przezodbytowa naprawa odbytnicy obejmuje tradycyjną przezodbytniczą naprawę odbytnicy, operację STARR oraz inne nacięcia przezodbytowe i naprawy odbytnicy za pomocą zszywacza [13, 79-83. Pacjenci zagrożeni nietrzymaniem odbytu powinni zachować ostrożność podczas operacji przezodbytowej [13]. Według doniesień literaturowych ogólna skuteczność tradycyjnej przezodbytowej naprawy odbytnicy wynosi około 70% [84]; ogólny wskaźnik satysfakcji pooperacyjnej po STARR wynosi 68–99% [80, 85]. Wskaźnik zaparcia pooperacyjnego był istotnie niższy niż przed operacją [80]. Do częstych powikłań zalicza się pilną potrzebę wypróżnienia, krwawienie z zespolenia i ból odbytnicy. Wraz ze wzrostem czasu obserwacji zwiększa się częstość nawrotów zaparć [76, 85-86).

Transvaginal rectocele surgery is a commonly used surgical approach. It has the advantages of better exposing the pelvic fascia and levator ani muscles, maintaining the integrity of the rectal wall, and reducing complications such as infection and rectovaginal fistula formation. The overall effective rate is >80%, a odsetek nawrotów jest niski [85]. Częstość występowania powikłań dyspareunii podana w literaturze wynosi od 0 do 36% [87].

Dostęp przezkroczowy do naprawy odbytnicy często łączy się z założeniem plastra lub angioplastyką dźwigacza, co jest szczególnie wskazane u pacjentów z odbytnicą, której towarzyszy defekt zwieracza lub ryzyko nietrzymania stolca. Wskaźnik poprawy objawów niedrożności wylotowej wynosi od 70% do 91%. [88⁃89]. Do częstych powikłań należą zakażenie rany, krwawienie lub krwiak, dyspareunia, przetoka odbytniczo-pochwowa i nadżerka płata [89-90. W niedawnym badaniu RCT stwierdzono, że dostęp przezpochwowy zapewnia lepszy wskaźnik poprawy w zakresie zaparć i lepszą jakość życia seksualnego [88].

U pacjentek z rectocele, którym towarzyszą nieprawidłowości anatomiczne, takie jak wypadanie odbytnicy, przepuklina otrzewnowa dna miednicy lub wypadanie macicy i pęcherza moczowego, zaleca się operację LVMR [13, 78, 85, 91-92). Niektóre badania uważają, że w porównaniu z przezpochwową i przezodbytową naprawą odbytnicy, pacjentki w grupie LVMR osiągnęły lepszą pooperacyjną ocenę jakości życia, korekcję anatomiczną i mniejszą częstość nawrotów [91-92.

7. Leczenie metodą Biofeedback powinno być leczeniem pierwszego wyboru w przypadku zaparć spastycznych mięśni dna miednicy. Można również wybrać zamknięcie wtryskowe karnityny typu A. Wpływ operacji na zaparcia spastyczne mięśni dna miednicy jest niepewny i wymagana jest staranna selekcja (jakość dowodów: C, siła zalecenia: silna).

Typowe dyssynergiczne zaburzenia defekacji (DD), które są częste klinicznie, obejmują zespół skurczu dna miednicy i zespół łonowo-odbytniczy. Objawy kliniczne obu chorób są podobne i trudno je rozróżnić za pomocą badań obrazowych. Głównym objawem jest to, że wewnętrzny i zewnętrzny zwieracz odbytu, mięsień łonowo-odbytniczy i inne mięśnie dna miednicy nie mogą się rozluźnić lub rozluźnić w niewystarczającym stopniu podczas defekacji, a nawet nieprawidłowo się kurczą [93]. Skuteczność leczenia biofeedbackiem wynosi od 33% do 80% [94-95). Może być stosowana jako metoda leczenia pierwszego wyboru i została wielokrotnie wypróbowana.

W przypadku pacjentów, u których leczenie metodą biofeedbacku jest nieskuteczne, w ramach leczenia zamkniętego można rozważyć doodbytowe wstrzyknięcie karnityny typu A. Zwykle pod kontrolą cyfrowego badania odbytu o godzinie 3.00 i 9.00 wstrzykuje się mięsień łonowo-odbytniczy i/lub zwieracz zewnętrzny odbytu, co powoduje złagodzenie objawów. Częstość występowania wynosi 29,2–100% i jest bardzo zróżnicowana [96]. W przypadku nieskuteczności różnych metod leczenia zachowawczego można podjąć próbę częściowej amputacji mięśnia łonowo-odbytniczego, jednak dostępnych jest niewiele doniesień na ten temat, skuteczność jest niepewna, istnieje pewne ryzyko nietrzymania moczu, a wskazania do operacji wymagają ścisłej kontroli [95].

8. Choroba Hirschsprunga u dorosłych to szczególny rodzaj zaparć o unikalnej patogenezie i odmiennych metodach chirurgicznych. Obecność tej choroby należy wyjaśnić podczas przedoperacyjnej oceny przewlekłych zaparć (poziom wiarygodności: B, siła zalecenia: silna)

Rozszerzenie okrężnicy u dorosłych obejmuje chorobę Hirschsprunga u dorosłych (HD) i idiopatyczne rozdęcie okrężnicy u dorosłych (IMC). Ze względu na odmienną patogenezę, procedury chirurgiczne są różne [97-98.

HD jest spowodowana brakiem komórek zwojowych w dystalnej części okrężnicy, splocie podśluzówkowym odbytnicy i splocie mięśniowym. Operacja jest skuteczną metodą leczenia choroby. Podstawową zasadą chirurgii jest usunięcie odcinka zwężonego, odcinka przejściowego i wyraźnie poszerzonego odcinka jelita. Podczas operacji tkankę szybko zamrożono i podzielono na kawałki, aby obserwować rozmieszczenie komórek zwojowych w warstwie mięśniowej ściany jelita. Zanim będzie można przeprowadzić rekonstrukcję jelita, komórki zwojowe powinny być wyraźnie widoczne zarówno na dalekim, jak i bliskim brzegu resekcji [99].

IMC ma wiele podobieństw do HD, ale IMC nie ma wyraźnie wąskiego odcinka jelita. Jego rozszerzony odcinek jelita to chory odcinek jelita. Liczba zwojów w tym odcinku jelita jest zmniejszona i zdegenerowana, warstwa mięśni gładkich ściany jelita jest cienka, a perystaltyka jelit słaba. Zasady leczenia chirurgicznego IMC również różnią się od HD. W pierwszym przypadku należy wyciąć poszerzony odcinek jelita. Należy wybrać subtotalną kolektomię z zespoleniem krętniczo-odbytniczym lub wstępującym zespoleniem jelita grubego. Ta ostatnia zachowuje funkcję zastawki krętniczo-kątniczej i może zmniejszyć biegunkę pooperacyjną. Objawy[100].

Ponieważ przyczyny megakolonu u dorosłych są różne, różne są również strategie leczenia chirurgicznego. Tylko wykonanie możliwie kompleksowej i szczegółowej oceny przedoperacyjnej pozwala uzyskać zadowalające efekty leczenia.

Naturalny lek ziołowy do łagodzenia zaparć-Cistanche

Cistanche to rodzaj roślin pasożytniczych należących do rodziny Orobanchaceae. Rośliny te są znane ze swoich właściwości leczniczych i od wieków stosowane są w Tradycyjnej Medycynie Chińskiej (TCM). Gatunki Cistanche występują głównie w suchych i pustynnych regionach Chin, Mongolii i innych części Azji Środkowej. Rośliny Cistanche charakteryzują się mięsistymi, żółtawymi łodygami i są wysoko cenione ze względu na potencjalne korzyści zdrowotne. W TCM uważa się, że Cistanche ma właściwości tonizujące i jest powszechnie stosowany do odżywiania nerek, zwiększania witalności i wspierania funkcji seksualnych. Jest również stosowany w leczeniu problemów związanych ze starzeniem się, zmęczeniem i ogólnym samopoczuciem. Chociaż Cistanche ma długą historię stosowania w medycynie tradycyjnej, badania naukowe nad jego skutecznością i bezpieczeństwem są w toku i są ograniczone. Wiadomo jednak, że zawiera różne związki bioaktywne, takie jak glikozydy fenyloetanoidowe, irydoidy, lignany i polisacharydy, które mogą przyczyniać się do jego działania leczniczego.

Proszek Cistanche, tabletki Cistanche, kapsułki Cistanche i inne produkty firmy Wecistanche zostały opracowane przy użyciu pustynnego cistanche jako surowców, a wszystkie one dobrze wpływają na łagodzenie zaparć. Specyficzny mechanizm jest następujący: Uważa się, że Cistanche ma potencjalne korzyści w łagodzeniu zaparć, ze względu na jego tradycyjne zastosowanie i pewne zawarte w nim związki. Chociaż badania naukowe dotyczące wpływu Cistanche na zaparcia są ograniczone, uważa się, że ma on wiele mechanizmów, które mogą przyczyniać się do jego potencjału łagodzenia zaparć. Działanie przeczyszczające: Cistanche od dawna jest stosowane w tradycyjnej medycynie chińskiej jako lek na zaparcia. Uważa się, że ma łagodne działanie przeczyszczające, które może pomóc w pobudzeniu wypróżnień i wywoływaniu zaparć. Efekt ten można przypisać różnym związkom występującym w Cistanche, takim jak glikozydy fenyloetanoidowe i polisacharydy. Nawilżanie jelit: W oparciu o tradycyjne zastosowanie uważa się, że Cistanche ma właściwości nawilżające, szczególnie działające na jelita. Promowanie nawodnienia i nawilżenia jelit może pomóc zmiękczyć narzędzia i ułatwić przejście, łagodząc w ten sposób zaparcia. Działanie przeciwzapalne: Zaparcia mogą czasami być związane ze stanem zapalnym przewodu pokarmowego. Cistanche zawiera pewne związki, w tym glikozydy fenyloetanoidowe i lignany, które uważa się za mające właściwości przeciwzapalne. Zmniejszając stan zapalny jelit, może pomóc poprawić regularność wypróżnień i złagodzić zaparcia.