Szczepienia jako środek zapobiegawczy przyczyniający się do sprawności immunologicznej

NOWA ROLA SZCZEPIONEK

Globalna populacja się starzeje. W wyniku skutecznej profilaktyki chorób zakaźnych w okresie niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie w krajach o dużych zasobach, największy odsetek chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, dotyczy obecnie osób starszych: na przykład liczba dorosłych, którzy umierają z powodu chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia w Stanach Zjednoczonych jest obecnie 350-razy większa niż liczba takich zgonów wśród dzieci1. Wraz ze starzeniem się społeczeństw „zdrowe starzenie się”, zdefiniowane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) jako „proces rozwijania i utrzymywania sprawności funkcjonalnej, która umożliwia dobre samopoczucie w starszym wieku” 2, staje się kluczowe dla zrównoważenia społecznego i gospodarczego w dwudziestym wieku. -pierwszy wiek. W związku z tym osiągnięcie „zdrowego starzenia się” staje się głównym celem zdrowia publicznego2.

Wraz z rozwojem społeczeństwa i ciągłą poprawą warunków medycznych średnia długość życia człowieka jest coraz dłuższa, a zjawisko starzenia się staje się coraz powszechniejsze na całym świecie. Jednak wraz z wiekiem odporność organizmu człowieka stopniowo słabnie, co jest ściśle związane ze wzrostem zjawiska starzenia. Powinniśmy jednak pozytywnie spojrzeć na związek między starzeniem się a odpornością, aby odkryć pozytywne skutki i pozytywne czynniki.

Po pierwsze, wraz z wiekiem zmniejsza się ich odporność na choroby i stają się oni bardziej podatni na choroby. Ale w rzeczywistości promuje to również zainteresowanie ludzi zdrowym stylem życia i zapobieganiem chorobom, zwracając większą uwagę na ćwiczenia fizyczne, dietę i nawyki higieniczne, aby lepiej zachować zdrowie.

Po drugie, podczas gdy odporność osób starszych jest osłabiona, mają oni zwykle więcej czasu wolnego i mogą lepiej zarządzać swoim zdrowiem fizycznym i psychicznym. Na przykład osoby starsze mogą spędzać więcej czasu na badaniu zdrowych diet i preparatów ziołowych, aby zachować zdrowie i opóźnić starzenie się organizmu.

Wreszcie, poszerzy się krąg społeczny osób starszych, co przyczyni się do poprawy komunikacji emocjonalnej i zmniejszenia stresu oraz sprzyja utrzymaniu zdrowia fizycznego i psychicznego. I tego rodzaju dobra interakcja społeczna ma również znaczący pozytywny wpływ na odporność osób starszych.

Podsumowując, chociaż istnieje pewna korelacja między starzeniem się a osłabioną odpornością, nie powinniśmy postrzegać tego jako czynnika negatywnego. Wręcz przeciwnie, patrząc na nie w wyważony sposób, powinniśmy dogłębnie wydobyć pozytywne czynniki i pozytywne wpływy, aby sprzyjać utrzymaniu zdrowia fizycznego i psychicznego osób starszych oraz rozwojowi społeczeństwa. Z tego punktu widzenia musimy poprawić naszą odporność. Cistanche może przede wszystkim znacząco poprawić odporność, ponieważ polisacharydy w mięsie mogą regulować odpowiedź immunologiczną ludzkiego układu odpornościowego, poprawiać odporność komórek odpornościowych na stres i wzmacniać komórki odpornościowe. działanie bakteriobójcze.

Kliknij dodatek cistanche deserticola

Programy szczepień niemowląt i małych dzieci realizowane od lat czterdziestych XX wieku przyniosły społeczeństwu szerokie korzyści, zapobiegając śmierci i niepełnosprawności spowodowanej wcześniej powszechnymi infekcjami wieku dziecięcego, co przyniosło znaczne długoterminowe pozytywne skutki gospodarcze3. W XXI wieku rola szczepień ewoluuje, od głównego nacisku na zapobieganie przedwczesnej śmierci do poprawy ogólnego stanu zdrowia i dobrostanu przez całe życie4. Podejście to, często nazywane szczepieniami trwającymi całe życie, ma na celu umożliwienie jednostkom czerpania korzyści z zapobiegania chorobom i pośrednich korzyści zdrowotnych związanych ze szczepieniami na wszystkich etapach życia5.

Na całym świecie zdecydowana większość ludzi otrzymała przynajmniej niektóre szczepionki w okresie niemowlęcym, dzieciństwie, w okresie dojrzewania i/lub w wieku dorosłym. Szczepionki przyczyniają się do zdrowia, zapobiegając chorobom, które w przeciwnym razie mogłyby spowodować niepełnosprawność lub śmierć. Ale czy przyczyniają się w inny sposób? Czy inne, pośrednie skutki szczepionek na układ odpornościowy mogą przyczynić się do długoterminowego zdrowia? Chociaż starzeniu towarzyszy spadek odporności (immunostarzenie się), układ odpornościowy zachowuje pewien stopień plastyczności i różnorodności w odpowiedzi na zewnętrzne wyzwania, nawet w starszym wieku. W tym artykule omawiamy koncepcję „sprawności immunologicznej” i potencjalne sposoby budowania odpornego układu odpornościowego dla lepszego zdrowia. Dwie ważne cechy układu odpornościowego zdolne do modulowania odporności immunologicznej w starszym wieku to wrodzona odporność wytrenowana w wyniku przeprogramowania epigenetycznego6,7 oraz rozszerzenie repertuaru odpowiedzi komórek T i komórek B, który staje się ograniczony wraz z wiekiem. Twierdzimy, że szczepionki mogą pozytywnie wpływać na sprawność immunologiczną, luźno definiowaną jako zdolność do przystosowania się do zewnętrznych wyzwań poprzez montowanie i regulowanie odpowiedniej odpowiedzi immunologicznej w sposób, który dopiero zaczyna się rozumieć, i że szczepienie w ciągu całego życia może być fundamentalnym narzędzie do osiągnięcia zdrowego starzenia się.

CHARAKTER I UWARUNKOWANIA ZDROWEGO STARZENIA SIĘ

Immunosenescencja odnosi się do stopniowego globalnego spadku wielu aspektów układu odpornościowego, który towarzyszy normalnemu procesowi starzenia (ryc. 1). naiwnych komórek odpornościowych wyraźnie spada wraz z wiekiem. Odpowiedzi komórek T i komórek B są zmniejszone, z mniejszą liczbą dostępnych prekursorów i wyższym odsetkiem jednorodnych komórek pamięci. Uważa się, że dysregulacja epigenetyczna w komórkach B i T, charakteryzująca się metylacją DNA oraz zmianami w ekspresji i acetylacji histonów, przyczynia się do powstania środowiska prozapalnego („stan zapalny”), ze zwiększoną tendencją do szeroko reaktywnej, nieswoistej stymulacji, która sprzyja rozwojowi przewlekłych stanów zapalnych, chorób autoimmunologicznych i nowotworów (ramka 1) 8–11. Przeprogramowanie epigenetyczne podczas starzenia może również zmniejszyć zdolność do skutecznego reagowania na wyzwania immunologiczne, takie jak infekcja lub szczepienie10.

Tempo i stopień immunosenescencji nie są ustalone, a układ odpornościowy może zachować wysoki stopień plastyczności w starszym wieku. U myszy zidentyfikowano specyficzne deficyty glikolizy komórkowej i jednowęglowego metabolizmu mitochondriów w starszych limfocytach T12. Co istotne, dodanie produktów metabolizmu jednowęglowego poprawiło aktywację i funkcjonowanie limfocytów T ex vivo, co sugeruje, że niektóre zmiany komórkowe towarzyszące starzeniu immunologicznemu można odwrócić lub im zapobiec.

Chociaż wiek chronologiczny jest silnie powiązany ze zdrowiem układu odpornościowego, niekoniecznie jest to najważniejszy czynnik. Wiek biologiczny danej osoby (strona bio) jest dokładniejszym wskaźnikiem pozostałej długości życia w zdrowiu i oczekiwanej długości aktywnego życia8,13,14. Bioage jest funkcją wielu wewnętrznych i zewnętrznych wpływów, takich jak genetyka, przebyte i istniejące choroby, narażenie środowiskowe (toksyny, leki, palenie, alkohol itp.), dieta, aktywność fizyczna oraz inne zachowania związane ze stylem życia i narażenia8. Epigenetyczne biomarkery starzenia („zegary epigenetyczne”) oparte na poziomach metylacji DNA zostały skonstruowane przez Horvath, Hannum i Levine15. Epigenetyczny biomarker DNAm PhenoAge Levine'a koreluje ze śmiertelnością, zachorowalnością i czynnikami zewnętrznymi, takimi jak dieta, wskaźnik masy ciała, ćwiczenia i poziom wykształcenia, i zawiera sygnaturę immunologiczną zgodną z hipotezą stanu zapalnego16. Jednak jak dotąd nie są dostępne wystandaryzowane i zatwierdzone metody wiarygodnego ilościowego określania wieku biologicznego za pomocą biomarkerów lub funkcjonalnych pomiarów ciała14,17,18. Niemniej jednak szacunki wieku biologicznego przewidują reakcje na szczepienie, przeżycie i funkcjonowanie poznawcze w starszym wieku 14,17–19 lat. Podczas gdy zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe kształtują biostarość, wpływ wywierany przez czynniki środowiskowe wpływa na tempo zmian biowieku, a efekt tych wpływów wzrasta wraz z wiekiem18,20. Sugeruje to, że bioage jest podatny na zewnętrzne manipulacje na poziomie epigenetycznym, z potencjalnie pozytywnymi lub negatywnymi skutkami.

Status immunologiczny każdej osoby jest sumą jej genów i wszystkich wpływów zewnętrznych, których doświadczyła, tj. jej immunobiografii11. Układ odpornościowy jest wysoce plastyczny, zdolny do rozpoznawania i reagowania na ciągłe wewnętrzne i zewnętrzne wyzwania immunologiczne11. Immunobiografię można zatem traktować jako sumę wszystkich odpowiedzi na rodzaj, dawkę i sekwencję ekspozycji na antygeny, które występują w ciągu życia danej osoby. Każda infekcja, szczepienie i ekspozycja środowiskowa przyczyniają się do wykształcenia wrodzonego i adaptacyjnego układu odpornościowego, które leżą u podstaw reakcji na wszystkie kolejne ekspozycje. Ta ogromna zmienność znajduje odzwierciedlenie w wysoce heterologicznej zdolności odpornościowej obserwowanej u dorosłych i jest dowodem na stale ewoluujący układ odpornościowy21.

Fenotypy odporności różnią się znacznie między osobami w tym samym wieku, w tym genetycznie identycznymi bliźniętami jednojajowymi. Badania bliźniąt dostarczyły istotnych wskazówek co do wpływu środowiska na fenotyp immunologiczny. Chociaż zaczynają życie z bardzo podobnymi profilami epigenetycznymi, z biegiem czasu poziomy metylacji DNA i acetylacji histonów znacznie się różnią u bliźniąt, prawdopodobnie z powodu różnych wpływów środowiskowych i „dryfu” epigenetycznego, co skutkuje coraz bardziej różnymi fenotypami komórkowymi w czasie22. U bliźniąt jednojajowych różnice w odpowiedzi immunologicznej na szczepienie przeciwko grypie oraz różnice w populacjach określonych komórek, poziomach interleukin w surowicy i innych białek w surowicy są w dużej mierze wynikiem wpływów niedziedzicznych i stają się bardziej widoczne wraz z wiekiem20.

Lista wpływów środowiskowych kształtujących immunobiografię jest praktycznie nieograniczona23. Oprócz wieku i płci wiadomo, że silne wpływy mają przewlekłe infekcje wywołane wirusem cytomegalii (CMV), ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) lub gruźlicą, a także mikrobiom — sam w sobie jest misternie powiązany z homeostazą układu odpornościowego24. Mikrobiom stale ewoluuje w odpowiedzi na czynniki zewnętrzne, takie jak dieta, przyjmowanie leków i patogenów oraz inne narażenia środowiskowe: na przykład bliskość zwierząt domowych, żywego inwentarza, toksyn i aktywności fizycznej16,25,26. Dysbioza (niezrównoważony mikrobiom) jest zdarzeniem patogennym związanym z odpowiedziami hiperimmunologicznymi w jelitach, zwiększoną przepuszczalnością jelit i zaburzeniami ogólnoustrojowej odpowiedzi immunologicznej25. Rozwój lub zaostrzenie wielu chorób zapalnych, takich jak nieswoiste zapalenie jelit, stwardnienie rozsiane, reumatoidalne zapalenie stawów, cukrzyca, atopowe zapalenie skóry, astma, a także otyłość, zespół metaboliczny i rak jelita grubego są związane z dysbiozą i utratą integralności immunologicznej. błona śluzowa jelita 26.

Układ odpornościowy jest zatem programowany przez ekspozycje środowiskowe, które mają długoterminowe konsekwencje dla zdrowia23,27. Wynika z tego, że ukierunkowane narażenie może potencjalnie modulować układ odpornościowy, aby zmaksymalizować korzystne wyniki zdrowotne i że powinno być możliwe wykorzystanie zdolności adaptacyjnych układu odpornościowego do poprawy zdrowia za pośrednictwem układu odpornościowego przez całe życie27.

KONDYCJA ODPORNOŚCIOWA

Sprawność immunologiczną można zdefiniować jako stan, w którym układ odpornościowy danej osoby jest odporny i ma wewnętrzną zdolność do przystosowania się do wyzwań zewnętrznych poprzez rozwój i regulację odpowiedniej odpowiedzi immunologicznej28. Odporność to zdolność układu odpornościowego do powrotu do homeostazy po zewnętrznym zagrożeniu. Innymi słowy, sprawność immunologiczna to zdolność do zorganizowania minimalnych odpowiednich odpowiedzi immunologicznych wymaganych do skutecznego radzenia sobie ze źródłem stymulacji immunologicznej, zapewniając, że jednostka pozostaje w dobrym zdrowiu. W podobny sposób, w jaki ćwiczenia przyczyniają się do ogólnego stanu sprawności fizycznej, sprawność immunologiczną można postrzegać jako ogólny stan, który nie gwarantuje zdrowia, ale zmniejsza ryzyko złego stanu zdrowia.

Zbudowanie „sprawnego” układu odpornościowego zależy w pewnym stopniu od predyspozycji genetycznych, ale ważniejsze wydają się być czynniki zewnętrzne, które pozytywnie wpływają na układ odpornościowy i trenują go w kierunku długoterminowego zdrowia20. Edukacja układu odpornościowego rozpoczyna się jeszcze przed urodzeniem poprzez dietę matki i ekspozycję wewnątrzmaciczną na antybiotyki, patogeny lub toksyny. Później metoda porodu, karmienie piersią, kontakt ze zwierzętami domowymi i żywym inwentarzem, dziedziczenie mikroflory po domownikach oraz ekspozycja na antybiotyki, leki i toksyny wpływają na rozwijający się układ odpornościowy i reakcje na przyszłe ekspozycje na antygeny, w tym szczepienia29– 32. Ważnymi znanymi wpływami środowiska na układ odpornościowy w wieku dorosłym są dieta, ćwiczenia, obecność przewlekłych infekcji i narażenie na powszechne zanieczyszczenia, takie jak palenie. Trzy z tych czterech są w dużym stopniu pod kontrolą jednostki, stosunkowo łatwo można je zmienić i są one włączone do piramidy zdrowego stylu życia zaproponowanej przez Philipa i wsp.5, którzy również uwzględnili immunizację w ciągu całego życia jako kluczowy element do budowania sprawności immunologicznej (ryc. 2).

Zdrowa dieta ma kluczowe znaczenie dla utrzymania zdrowego mikrobiomu, który z kolei ma kluczowe znaczenie dla homeostazy immunologicznej, zapobiegania kolonizacji i inwazji patogenów, promowania tolerancji na kolonizujące bakterie i utrzymania integralności bariery śluzówkowej jelita33.

Ćwiczenia fizyczne mogą mieć znaczący pozytywny wpływ na adaptacyjny i wrodzony układ odpornościowy34. U osób starszych ćwiczenia zwiększają proliferację limfocytów T, zwiększają liczbę i funkcję neutrofili i komórek NK, poprawiają funkcję monocytów/makrofagów i wydają się korygować stan prozapalny związany ze starzeniem się układu odpornościowego poprzez zmniejszone wydzielanie cytokin prozapalnych34 35. Wydaje się, że ćwiczenia bezpośrednio przed szczepieniem poprawiają odpowiedź immunologiczną, a wyższe wskaźniki seroprotekcji w przypadku szczepionek przeciw grypie obserwowano u osób starszych, które podjęły 10-miesięczny program ćwiczeń sercowo-naczyniowych36,37.

Podczas przewlekłych infekcji, takich jak wirusowe zapalenie wątroby typu B, wirusowe zapalenie wątroby typu C i HIV, antygen jest stale prezentowany układowi odpornościowemu, co prowadzi do ciągłej stymulacji immunologicznej swoistych dla wirusa limfocytów T CD8 plus, które mogą ulec funkcjonalnemu wyczerpaniu38. Wyczerpanie immunologiczne charakteryzuje się długotrwałą proliferacją limfocytów T w odpowiedzi na ciągłą obecność antygenu, z utratą funkcji efektorowych i pamięciowych, odpornością na apoptozę i przyspieszonym starzeniem immunologicznym związanym z wycieraniem się telomerów38. Jedną z najczęstszych przewlekłych infekcji jest CMV, wszechobecny wirus opryszczki z utajoną fazą „tlącego się”, który można kontrolować jedynie poprzez stały nadzór immunologiczny39. Wydaje się, że kontrolowana infekcja CMV (utrzymywanie stanu utajonego) przynosi pewne korzyści immunologiczne, w tym lepszą odpowiedź na szczepionki przeciw grypie i zmniejszone ryzyko niektórych nowotworów40. Jednak utrzymująca się aktywacja immunologiczna niskiego stopnia, która towarzyszy reaktywacji CMV z latencji, powoduje klonalną ekspansję komórek pamięci CD8 plus T specyficznych dla CMV z upośledzoną zdolnością replikacyjną, zmniejszoną różnorodnością receptorów i zmniejszoną zdolnością do reagowania na nowe zagrożenia39. Zmiany te są podobne do obserwowanych w starzeniu immunologicznym i zasugerowano, że CMV przyspiesza biologiczne starzenie się zakażonych osobników41. Wydaje się, że umiarkowane ćwiczenia poprawiają kontrolę immunologiczną CMV, chociaż nie wiadomo jeszcze, czy istniejące zmiany w układzie odpornościowym wywołane przez CMV można odwrócić za pomocą ćwiczeń40.

Szczepionki wpływają na układ odpornościowy zarówno bezpośrednio, jak i pośrednio. Ich najbardziej zbadanymi bezpośrednimi skutkami są indukcja swoistych dla antygenów odpowiedzi immunologicznych zdolnych do ochrony przed docelowymi chorobami. Wiadomo również, że szczepionki mogą mieć pośredni wpływ na inne choroby, chociaż ilościowe określanie tych skutków i świadome manipulowanie nimi na korzyść jednostki nie jest jeszcze powszechną praktyką42.

„Pozytywne skutki uboczne” szczepień są znane od dawna. Liczne badania empiryczne z XIX wieku wykazały, że szczepienie przeciwko ospie prawdziwej powodowało poprawę w zakresie wysypek i przewlekłych infekcji oraz zmniejszało podatność osób na odrę, szkarlatynę, krztusiec i kiłę43. Zjawisko to, pierwotnie określane jako „paraodporność”, zostało zbadane w wirusach ospy przez Mayra i in. w Niemczech, którzy stwierdzili wzrost niektórych cytokin i mediatorów swoistych i dalszych odpowiedzi immunologicznych po szczepieniu wysoce atenuowanymi wirusami ospy zwierzęcej43. Zaproponowano, aby szczepionki, które indukowały paraodporność, mogły być stosowane do optymalizacji odpowiedzi immunologicznej, poprzez aktywację, regulację lub supresję, w celach profilaktycznych lub terapeutycznych43.

WYKSZTAŁCONA ODPORNOŚĆ

Wcześniej uważano, że wrodzony układ odpornościowy nie jest zdolny do rozwijania lub utrzymywania długotrwałej pamięci immunologicznej. Obecnie wiemy, że komórki wrodzone (np. monocyty, makrofagi, komórki NK itp.) mogą zostać przeprogramowane przez określone bodźce immunologiczne, co może spowodować, że zareagują inaczej na późniejszą ekspozycję (ryc. 3) 6, 44.

W przeciwieństwie do pamięci indukowanej w adaptacyjnej odpowiedzi immunologicznej, wytrenowana odporność nie opiera się na ekspansji klonalnej, ale na stosunkowo stabilnym przeprogramowaniu funkcjonalnym wrodzonych komórek, które przygotowują je do mniej lub bardziej reaktywne na określone bodźce. Ekspozycja na bodźce immunogenne może spowodować zmianę metabolizmu energetycznego we wrodzonych komórkach z fosforylacji oksydacyjnej na tlenową glikolizę, z innymi zmianami w syntezie cholesterolu, metabolizmie glutaminy i potencjalnie innymi jeszcze niezidentyfikowanymi szlakami7. Zmiany metaboliczne mogą skutkować przeprogramowaniem epigenetycznym poprzez modyfikacje histonów, metylację DNA, rekonfigurację chromatyny i zmiany w ekspresji receptorów rozpoznawania wzorców (PRR) na powierzchni komórki7,45. Histony związane z promotorami genów odpowiedzialnych za produkcję cytokin prozapalnych i reaktywnych form oksydacyjnych są modyfikowane przez acetylację, co prowadzi do zwiększenia transkrypcji, podczas gdy metylacja zazwyczaj hamuje transkrypcję44. Zatem charakter i wielkość bodźca immunologicznego określają, czy wytrenowana odpowiedź immunologiczna będzie polegać na tolerancji immunologicznej lub porażeniu immunologicznym w celu zmniejszenia uszkodzeń tkanek, czy też na hiperzapaleniu w celu poprawy odpowiedzi na zagrożenia, w tym infekcje i nowotwory6. Na przykład Bacillus Calmette-Guérin (BCG) i -glukan mogą trenować wrodzoną odpowiedź immunologiczną w celu zwiększenia odpowiedzi na niepowiązane bodźce, podczas gdy, w zależności od dawki, powtarzana ekspozycja na lipopolisacharyd może indukować tolerancję immunologiczną ze zmniejszoną zdolnością do reagowania na przyszłe symulacje45 . W porównaniu z nabytą odpowiedzią immunologiczną, wytrenowana odporność jest stosunkowo krótkotrwała i uważa się, że trwa raczej miesiące niż lata46, ale trwa znacznie dłużej niż klasyczna odporność wrodzona, dla której czas trwania jest zwykle kwestią godzin. Wydaje się, że wytrenowana odporność jest utrzymywana przez bezpośrednie przeprogramowanie hematopoetycznych komórek macierzystych i progenitorowych w szpiku kostnym, co umożliwia przekazywanie ich fenotypu w dół ich linii46.

Dlatego uzasadnione jest postawienie hipotezy, że modulacja wytrenowanej odporności może być wykorzystana jako narzędzie terapeutyczne: na przykład albo do odwrócenia stanów immunotolerancji, które mogą prowadzić do chorób takich jak posocznica lub nowotwór złośliwy, albo do zwiększenia odpowiedzi prozapalnych na ekspozycję na czynniki zakaźne47 .

Wytrenowana odporność to jeden z mechanizmów, który sugerowano w celu wyjaśnienia wpływu niektórych infekcji i szczepionek poza docelową chorobę. W tym kontekście najszerzej badano wpływ szczepienia BCG lub szczepienia przeciw odrze na ogólny stan zdrowia.

Szczepienie BCG ma pozytywny heterologiczny wpływ na śmiertelność, rozwój poznawczy i zachorowalność na raka. Śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny wśród dzieci poniżej 5 roku życia została zmniejszona o 30 procent po szczepieniu BCG w badaniach klinicznych io 53 procent w badaniach obserwacyjnych, co znacznie wykraczało poza to, co można wytłumaczyć samą profilaktyką gruźlicy48. Ostatnio 60-letnia obserwacja uczestników kontrolowanej placebo próby szczepionki BCG, która rozpoczęła się w 1935 roku w Stanach Zjednoczonych, wykazała, że ​​częstość występowania raka płuc u osób otrzymujących BCG była 2,5-razy mniejsza niż otrzymujący placebo i nie było związane z wcześniejszą infekcją gruźlicą49.

Szczepienie BCG przy urodzeniu ma heterologiczny wpływ na wielkość odpowiedzi na kolejne rutynowe szczepionki podawane niemowlętom. Jedno badanie przeprowadzone w Australii wykazało wyższy poziom przeciwciał u niemowląt, które otrzymały BCG po urodzeniu, w stosunku do następnie podawanego toksoidu tężcowego oraz polisacharydów pneumokoków i Haemophilus influenzae typu b w szczepionkach skoniugowanych, ale niższą odpowiedź na wirusowe zapalenie wątroby typu B50. Natomiast wcześniejsze badanie przeprowadzone w Gambii wykazało, że podawanie BCG przy urodzeniu lub w czasie szczepienia pierwotnego zwiększało odpowiedź przeciwciał i komórkową na szczepionkę przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, ale miało ograniczony wpływ lub nie miało wpływu na reakcje na toksoidy tężcowe lub błonicze51. Te niezgodne wyniki mogą wynikać z różnic w pochodzeniu etnicznym, harmonogramie szczepień podstawowych (bezkomórkowe szczepionki przeciw krztuścowi w Australii w porównaniu ze szczepionkami przeciw krztuścowi z całych komórek w Gambii) lub innych czynników i podkreślają wyzwania związane z rozplątywaniem wielu potencjalnych czynników wpływających na odpowiedzi immunologiczne .

Dwie metaanalizy, przeprowadzone na zlecenie WHO, wykazały, że szczepienie BCG z dużym prawdopodobieństwem będzie miało korzystne skutki. Niemniej jednak zakwestionowano jakość niektórych badań i podkreślono, że potrzeba więcej badań, aby ostatecznie wykazać związek48.

Opierając się na wczesnych obserwacjach, że zachorowalność i śmiertelność na Covid{0}} wydają się być niższe w krajach, w których obowiązuje obecna lub niedawna polityka powszechnych szczepień BCG52,53, obecnie trwają badania mające na celu sprawdzenie hipotezy, że wytrenowana odporność wywołana przez BCG może zapewnić pewne ochrona przed Covid{3}}.

Wydaje się, że mechanizm wytrenowanej odporności indukowanej przez BCG polega na modyfikacji promotorów H3K4me3 genów kodujących IL-6, TLR4 i TNFɑ w komórkach NK i makrofagach (ramka 2) 45. BCG zwiększa ekspresję specyficznych PRR na monocytów, a ekspresja prozapalnych odpowiedzi cytokinowych na patogenne bakterie, grzyby i wirusy jest zwiększona u osób zaszczepionych BCG i utrzymuje się przez co najmniej 3 miesiące po szczepieniu54,55. Co więcej, wśród zdrowych osób, które otrzymały szczepionkę przeciw żółtej febrze jako model zakażenia wirusowego u ludzi, osoby, które otrzymały szczepionkę BCG 1 miesiąc wcześniej, miały znacznie niższą wiremię i lepszą odpowiedź przeciwwirusową w porównaniu z ochotnikami, którzy otrzymali szczepionkę placebo56.

BCG była również pierwszą zatwierdzoną terapią biologiczną i nadal jest stosowana jako skuteczne leczenie raka pęcherza moczowego poprzez działanie immunomodulujące, które skutkuje bezpośrednim cytotoksycznym zabijaniem komórek nowotworowych57.

Wydaje się również, że szczepionki przeciwko odrze są szczególnie skuteczne w trenowaniu wrodzonej odpowiedzi immunologicznej (Tabela 1). Metaanaliza wykazała, że ​​śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny u dzieci po otrzymaniu szczepionki zawierającej odrę była znacznie niższa (zmniejszenie o 49 procent) w 18 badaniach obserwacyjnych (chociaż w badaniach klinicznych zaobserwowano tylko mniejsze, nieistotne efekty, które zazwyczaj nie są zasilany z myślą o skutkach nieswoistych dla choroby)48. Natomiast ostre zakażenie odrą od dawna wiąże się ze wzrostem śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny w latach po zakażeniu, prawdopodobnie w wyniku wywołanej przez odrę immunosupresji poprzez represję limfocytów i wyczerpanie, które może utrzymywać się przez kilka lat po zakażeniu typu dzikiego58. Przeciwstawne skutki szczepienia w porównaniu z naturalną infekcją na układ odpornościowy prawdopodobnie odzwierciedlają różnice w typie lub sile indukowanej odpowiedzi immunologicznej, w tym wyraźnej śmierci komórek wśród limfocytów podczas zakażenia odrą, której nie obserwuje się po szczepieniu59, prawdopodobnie dlatego, że szczepionka i dzikie szczepy odry są uznawane przez różne PRR; TLR2 dla odry typu dzikiego w porównaniu z TLR3 dla szczepów szczepionkowych60. Wydaje się zatem, że wyraźna korzyść w zakresie przeżycia związana ze szczepieniem przeciw odrze wynika z połączonego efektu zapobiegania ostrej chorobie odry i późniejszego przedłużonego okresu immunosupresji i podatności na infekcje, a także pośredniego efektu wytrenowanej odporności, która wzmacnia, a nie osłabia, odpowiedzi na inne patogeny.

Te późniejsze korzyści ze szczepienia nie ograniczają się ani do szczepienia przeciwko odrze, ani do szczepienia w dzieciństwie. Badanie kohorty dorosłych w Gwinei Bissau zaszczepionych przeciwko ospie w wieku od 16 do 18 lat wykazało o 40 procent niższe ryzyko śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny w porównaniu z osobami, które nie miały blizny po ospie i które w związku z tym uznano za nieszczepione. W tym przypadku efektu nie można wytłumaczyć zapobieganiem ospie, ponieważ choroba została wyeliminowana na długo przed przeprowadzeniem badania61.

Nie wszystkie dalsze skutki są pozytywne. Na przykład odpowiedź immunologiczna wywołana szczepionką z syncytialnym wirusem oddechowym inaktywowaną formaliną, testowaną na dzieciach w latach 60. XX wieku, doprowadziła do znacznie cięższej choroby układu oddechowego po ponownym narażeniu na RSV62.

Znacznie mniej wiadomo o dalszych skutkach innych szczepionek, a wyniki nie zawsze są jednoznaczne, częściowo z powodu trudności w kontrolowaniu stronniczości w badaniach obserwacyjnych48,63 i pozostaje to obszarem ciągłych badań.

Adiuwanty to stymulanty stosowane w szczepionkach w celu wzmocnienia odpowiedzi immunologicznej. Historycznie ich rolą było zwiększanie odpowiedzi przeciwciał na szczepionki zawierające antygeny o ograniczonej wrodzonej immunogenności64. Tradycyjnie opracowywanie adiuwantów było empiryczne. Obecnie jednak mechanizmy działania adiuwantów są odkrywane, a rozwój nowych adiuwantów i systemów adiuwantowych (kombinacji immunostymulantów) otworzył drzwi do szerszej roli adiuwantów w kierowaniu i wzmacnianiu przeciwciał i komórkowych odpowiedzi immunologicznych. Systemy adiuwantowe, takie jak AS01 stosowane w szczepionce Recombinant Zoster Vaccine (RZV: Shingrix, GSK) i AS04 stosowane w rekombinowanej szczepionce przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (Fendrix, GSK) oraz rekombinowanej szczepionce przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (Cervarix, GSK), wykorzystują sygnalizację PRR poprzez TLR4 i wywierają swoje działanie poprzez optymalizację wrodzonego układu odpornościowego65,66. MF59 i AS03 to emulsje typu olej w wodzie zawierające skwalen (AS03 zawiera również witaminę E), które są stosowane w szczepionkach przeciw grypie sezonowej i/lub pandemicznej. Szczepionka przeciw grypie sezonowej z adiuwantem MF59- jest zarejestrowana dla osób dorosłych w wieku powyżej 60 lat. MF59 i AS03 aktywują szlaki immunologiczne i komórki dendrytyczne poprzez mechanizmy niezależne od TLR67-69.

AS{0}}zawierający RZV wskazany do zapobiegania półpaścowi u dorosłych w wieku 50 lat i starszych jest pierwszą szczepionką, która wywołuje ochronę niezależną od wieku i pokazuje, że związany z wiekiem spadek odporności u bardzo starych dorosłych może być pokonać70. Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B zawierająca CpG, agonistę receptora toll-podobnego (TLR9), została następnie zarejestrowana w USA (Heplisav-B, Dynavax). Ta szczepionka z adiuwantem również wykazała lepszą immunogenność u osób starszych, przy czym 91,6% osób w wieku 60-70 lat osiągnęło seroprotekcję w porównaniu z 72,6% zaszczepionych szczepionką przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B z dodatkiem ałunu71. To, czy AS01, CpG lub adiuwanty w postaci emulsji wywołują wytrenowaną odporność, wymaga dalszych badań. Intrygującej wskazówki dostarcza obserwacja, że ​​wrodzone odpowiedzi immunologiczne, takie jak te związane z interferonem gamma, są silniejsze po drugiej dawce szczepionki z adiuwantem w porównaniu z pierwszą dawką 72. Jako jedno z potencjalnych wyjaśnień zaproponowano wytrenowaną odporność72. Co ciekawe, szczepionki przeciwko grypie sezonowej z adiuwantem zapewniały większą skuteczność niż szczepionki bez adiuwantu w zapobieganiu hospitalizacji z powodu zapalenia płuc/grypy73 lub śmiertelności z dowolnej przyczyny i zapalenia płuc74. Trwające badanie kliniczne I fazy ma na celu zbadanie (i) wpływu szczepienia RZV na wytrenowaną odporność oraz (ii) czy może to skutkować mniejszą liczbą chorób związanych z grypą, zapaleniem płuc i Covid{23}} (NCT04523246).

W przypadku szczepionek przeciw grypie wykazano rolę adiuwantów w kształtowaniu pamięci immunologicznej. W obliczu różnorodności antygenowej proces generowania zdolności adaptacyjnych komórek B jest napędzany przez reaktywne krzyżowo komórki pamięci CD4 plus, takie jak specyficzne dla antygenu komórki pomocnicze T pęcherzyka, pochodzące z poprzednich infekcji lub szczepień. Zdolność komórek B do przystosowania się do szczepów heterologicznych jest znacznie zwiększona, gdy pierwotne szczepienie przeciwko początkowemu szczepowi odbywa się za pomocą adiuwantowanej szczepionki przeciw grypie75. Szczepionki przeciw grypie z adiuwantem AS03 i MF{5}} stymulują limfocyty T CD4 plus i naiwne limfocyty B ukierunkowane na szeroki zakres epitopów, wytwarzając przeciwciała o różnych miejscach wiązania i zwiększając awidność w porównaniu ze szczepionką bez adiuwantu, ze zwiększoną zdolnością adaptacyjną komórki B pamięci w celu uzyskania większej specyficzności wobec nowych szczepów (rozprzestrzenianie epitopów)76-78. W praktyce odkrycia te silnie sugerują, że zmiana mikrośrodowiska, w którym ma miejsce rozpoznawanie antygenu, ma poważne konsekwencje dla późniejszych odpowiedzi immunologicznych i że „prawidłowe” szczepienie może indukować odpowiedzi limfocytów T CD4 plus, które przygotowują układ odpornościowy do bardziej skutecznej odpowiedzi, nawet na antygeny z heterologicznych szczepów chorobowych.

Zgodnie z tymi odkryciami argumentowano, że w wyniku związanego z wiekiem spadku liczby naiwnych komórek T, funkcji i różnorodności repertuaru, reaktywne krzyżowo komórki T pamięci służą jako coraz ważniejsze mediatory ochrony przed nowymi infekcjami u osób starszych79 . Mniej rygorystyczne wymagania dotyczące aktywacji limfocytów T pamięci oznaczają, że odpowiedzi immunologiczne, w których pośredniczą komórki o niższej awidności rekrutowane z puli pamięci, mogą być opóźnione, słabe i potencjalnie wysoce ograniczone z powodu skutków ekspansji komórek klonalnych w odpowiedzi na przewlekłe infekcje (np. ) i granice indywidualnej immunobiografii79. Różnorodność repertuaru komórek B jest podobnie zmniejszana w czasie, wraz z ekspansją klonalną komórek, które miały kontakt z antygenem80. Wykazano, że niektóre szczepionki, takie jak żywa atenuowana szczepionka z półpaścem, poszerzają repertuar limfocytów T u osób starszych81, a jedną z funkcji adiuwantów w szczepionkach jest zwiększanie zakresu odpowiedzi immunologicznej76,77. Dlatego strategie, takie jak wybór adiuwantów zdolnych do zwiększenia zdolności adaptacyjnych komórek pamięci T, mogą być szczególnie korzystne dla starszych osób dorosłych, które mają ograniczoną pulę naiwnych komórek T i u których istniejące wcześniej komórki B pamięci można wykorzystać do wytworzenia przeciwciał o wysokim powinowactwie z pomoc wcześniej istniejących komórek T.

Po infekcjach często pojawiają się powikłania, które mogą nie być rozpoznawane jako powiązane, ale są spowodowane modyfikacjami immunologicznymi wywołanymi przez infekcję lub które są wynikiem dodatkowego stresu związanego z infekcją w układach organizmu, które mogą być już zagrożone. W przypadku chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, zapobieganie tym dalszym skutkom znacznie zwiększa wartość szczepień i jest coraz częściej uznawane za ważne dla analiz opłacalności i modelowania ekonomicznego skutków szczepień82.

Na przykład osoby z półpaścem są znacznie bardziej narażone na udar mózgu, szczególnie w ciągu pierwszych 4 tygodni po zakażeniu, oraz incydenty sercowe przez ponad rok po zakażeniu83-85.

Choroby układu oddechowego i zgony z powodu chorób układu krążenia zwiększają się w sezonach zachorowań na grypę86–88, a szczepienia przeciw grypie, zwłaszcza osób starszych, pozytywnie wpływają na wskaźniki hospitalizacji z powodu chorób układu oddechowego i układu krążenia oraz zmniejszają śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny89,90.

Szczepienie w dzieciństwie przynosi pozytywne korzyści zdrowotne, które objawiają się znacznie lepszymi zdolnościami poznawczymi u nastolatków w porównaniu z nieszczepioną grupą kontrolną, prawdopodobnie z powodu mniejszej liczby infekcji w dzieciństwie91. Tak więc szczepienie można uznać za interwencję mającą na celu utrzymanie homeostazy poprzez zapobieganie chorobie pierwotnej (infekcja celowana) i chorobie wtórnej (inne choroby powstające w wyniku infekcji pierwotnej). W przypadku braku szczepień zakażenia chorobami, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, mogą mieć poważne, długoterminowe skutki, wpływając na rozwój poznawczy dzieci, zmniejszając ich produktywność przez całe życie i zwiększając ryzyko wielu innych chorób, głównie układu oddechowego, sercowo-naczyniowego i mózgowo-naczyniowego, z towarzyszącą zachorowalnością, śmiertelnością i powiązanymi kosztami opieki zdrowotnej i ekonomicznymi.

SZCZEPIENIA PRZEZ ŻYCIE W CELU WZMOCNIENIA IMMUNOLOGICZNEGO I ZDROWEGO STARZENIA SIĘ

Zewnętrzne wpływy diety i ćwiczeń w połączeniu z dobrą higieną i unikaniem toksyn, takich jak palenie, mają dalekosiężny wpływ na zdrowie, w tym na zdrowie układu odpornościowego. Teraz rozumiemy, że szczepienie jest wydarzeniem immunologicznym o podobnym znaczeniu, które może edukować i modulować układ odpornościowy, modyfikując reakcje na kolejne i prawdopodobnie niezwiązane ze sobą ekspozycje21. Szczepionki mogą wielopłaszczyznowo przyczynić się do zdrowego starzenia się, które może działać pozytywnie i/lub negatywnie w zależności od wieku, płci, immunobiografii i charakterystyki samej szczepionki, w tym obecności adiuwanta i sekwencji szczepionki.

Szczepienie niemowląt jest wczesnym modulatorem immunobiografii, a podawanie szczepionek w celu wytrenowania odporności wrodzonej w kluczowych momentach życia może potencjalnie zapobiegać starzeniu się układu odpornościowego i pozytywnie wpływać na zdrowe starzenie się. Oczekuje się, że pozytywny wpływ szczepionek na zegar epigenetyczny będzie pośredni, głównie za pośrednictwem zapobiegania przewlekłym infekcjom wirusowym, które, jak opisano, przyspieszają wiek biologiczny mierzony zegarem epigenetycznym41,92-94. Jednak jak dotąd planowane zastosowanie określonych szczepień w celu wzmocnienia układu odpornościowego w celu uzyskania optymalnego ogólnego stanu zdrowia pozostaje teoretyczne (ryc. 4). Podobnie zapobieganie chorobom zakaźnym przez całe życie, czy to poprzez bezpośrednie skutki, czy poprzez dalsze skutki szczepień, wydaje się przyczyniać do zapobiegania negatywnym konsekwencjom stanów zapalnych związanych z tymi chorobami, ale nie zostało jeszcze celowo zastosowane w tym celu. Chociaż opisano wpływ niskiego stopnia przewlekłego stanu zapalnego związanego ze starszym wiekiem na odpowiedzi na szczepionki11, niewiele wiadomo, czy szczepienie może bezpośrednio wpływać na stan zapalny poprzez zapobieganie lub modulowanie nieprzystosowujących się odpowiedzi immunologicznych. Wstępne dowody sugerują, że leki działające bezpośrednio na mechanizmy zaangażowane w proces starzenia mogą poprawiać sprawność fizyczną, o czym świadczą dwa badania dotyczące zwiększonej odpowiedzi na szczepionkę przeciw grypie, regulacji w górę ekspresji genów przeciwwirusowych i niższej częstości infekcji wśród osób starszych leczonych inhibitorem mTOR95, 96. Inhibicja sestryn (białek wyczuwających stres) prowadząca do znacznego zwiększenia aktywności limfocytów T to kolejna obiecująca interwencja97.

WNIOSEK

Obecne programy szczepień koncentrują się przede wszystkim na szczepieniach dzieci, ale omówione tutaj dowody wskazują, że muszą one ewoluować, aby korzyści ze specyficznych dla patogenów i dalszych skutków szczepionek były dostępne dla wszystkich osób przez całe życie. Zamiast tradycyjnego podejścia do ukierunkowanych wymagań dotyczących szczepień opartych na wieku, szczepienie w ciągu całego życia postrzega szczepienie jako ciągłą aktywność przez całe życie, podobną do ćwiczeń, której celem jest budowanie i utrzymywanie lepszego ogólnego stanu zdrowia98. Szczepionki mogą potencjalnie pozytywnie wpływać na sprawność immunologiczną poprzez wrodzone i adaptacyjne odpowiedzi, które poprawiają i utrzymują odporność układu odpornościowego, albo poprzez epigenetyczne przeprogramowanie wrodzonych komórek, albo poprzez wykorzystanie istniejącej wcześniej pamięci ustanowionej przez poprzednie immunizacje. Szczepionki utrzymują homeostazę immunologiczną, zapobiegając docelowej chorobie i związanej z nią zachorowalności i śmierci wywołanej infekcją, która ma długotrwały wpływ na zdrowie.

Obecna pandemia Covid{0}} ujawniła wyjątkową podatność osób starszych na poważne choroby zakaźne. Zrozumienie specyficznych elementów układu odpornościowego, które zwiększają podatność osób starszych w porównaniu z osobami młodszymi, ma kluczowe znaczenie dla określenia skutecznych metod leczenia lub szczepionek przeciwko Covid{1}}, a także ma zastosowanie w zapobieganiu i leczeniu innych chorób zakaźnych99. Intrygująca obserwacja, że ​​wcześniejsze szczepienie przeciwko grypie lub pneumokokom wiązało się ze statystycznie istotnie niższym prawdopodobieństwem pozytywnego wyniku testu na obecność SARS-CoV-2 u osób starszych, uwiarygodnia pogląd, że szczepienie może przynieść większe korzyści niż odporność swoista dla patogenu100 . Jesteśmy w trakcie rewolucji w immunologii, możliwej dzięki analizie odpowiedzi immunologicznych na poziomie pojedynczych komórek przy użyciu zaawansowanych technologii, takich jak analiza sekwencji receptora limfocytów T (test chromatyny dostępnej dla transpozazy z sekwencjonowaniem lub ATAC-seq) oraz profilowanie epigenetyczne modyfikacji histonów za pomocą cytometrii za pomocą Time-Of-Flight (EpiTOF)101. Rosnące zrozumienie skomplikowanych mechanizmów leżących u podstaw ludzkiego zdrowia i chorób otwiera drzwi do interwencji, które mogłyby ukierunkować sprawność immunologiczną.

Podsumowując, istnieje rosnąca potrzeba zmiany paradygmatu w sposobie postrzegania i promowania szczepień. Poza swoją tradycyjną rolą, szczepionki mogą pozytywnie przyczynić się do sprawności odpornościowej w sposób, który dopiero zaczyna być rozumiany, chociaż sposób, w jaki można wnieść ten wkład, wymaga dalszych badań.

Potwierdzenie dalszych skutków szczepionek zdecydowanie poparłoby rolę szczepień w promocji zdrowia i potrzebę dodania szczepień do zestawu narzędzi zdrowego stylu życia; razem ze zdrową dietą, ćwiczeniami fizycznymi i zaprzestaniem palenia tytoniu102-104.

BIBLIOGRAFIA

Polska, GA, Jacobson, RM & Ovsyannikova, IG Trendy wpływające na przyszłość opracowywania i dostarczania szczepionek: rola demografii, nauki regulacyjne, ruch antyszczepionkowy i szczepionkomika. Szczepionka 27, 3240–3244 (2009).

2. Światowa Organizacja Zdrowia. Globalna strategia i plan działania w sprawie starzenia się i zdrowia.

3. Ozawa, S. i in. Szacunkowy wpływ ekonomiczny szczepień w 73 krajach o niskich i średnich dochodach, 2001-2020. Byk. Światowe Organy Zdrowia 95, 629–638 (2017).

4. Tate, J. i in. Podejście do szczepienia na całe życie: wykorzystanie korzyści ze szczepienia przez całe życie. Szczepionka 37, 6581–6583 (2019).

5. Philip, RK, Attwell, K., Breuer, T., Di Pasquale, A. & Lopalco, PL Szczepienia przez całe życie jako brama do zdrowia. Expert Rev. Vaccines 17, 851–864 (2018).

6. Mourits, wiceprezes, Wijkmans, JC, Joosten, LA i Netea, MG Wyszkolona odporność jako nowa strategia terapeutyczna. bież. Opinia. Farmacja. 41, 52–58 (2018).

7. Sohrabi, Y., Godfrey, R. & Findeisen, HM Zmieniony metabolizm komórkowy napędza wytrenowaną odporność. Trendy Endokrynol. Metab. 29, 602–605 (2018).

8. Del Giudice, G. i in. Walka ze zmiennym wrogiem: immunostarzenie, szczepionki i zdrowe starzenie się. Starzejący się mech NPJ. Dis. 4, 1 (2018).

9. Grolleau-Julius, A., Ray, D. & Yung, RL Rola epigenetyki w starzeniu się i autoimmunizacji. Clin. Wielebny Alergia Immunol. 39, 42–50 (2010).

10. Goronzy, JJ, Hu, B., Kim, C., Jadhav, RR & Weyand, CM Epigenetyka starzenia się komórek T. J. Leukoc. Biol. 104, 691–699 (2018).

11. Franceschi, C. i in. Immunobiografia i heterogeniczność odpowiedzi immunologicznych u osób starszych: skupienie się na zapaleniu i wyszkolonej odporności. Przedni immunol. 8, 982 (2017).

12. Ron-Harel, N. i in. Wadliwe oddychanie i metabolizm jednowęglowy przyczyniają się do upośledzonej aktywacji naiwnych komórek T u starszych myszy. proc. Natl Acad. nauka Stany Zjednoczone 115, 13347–13352 (2018).

13. Fourati, S. i in. Stan zapalny przed szczepieniem i sygnalizacja limfocytów B przewidują związaną z wiekiem hiporeakcję na szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Nat. Komuna. 7, 10369 (2016). 14. Yoo, J., Kim, Y., Cho, ER & Jee, SH Wiek biologiczny jako użyteczny wskaźnik do przewidywania siedemnastoletniego przeżycia i śmiertelności u Koreańczyków. BMC Geriatr. 17, 7 (2017).

15. Horvath, S. & Raj, K. Biomarkery oparte na metylacji DNA i epigenetyczna teoria zegara starzenia. Nat. Ks. Genet 19, 371–384 (2018).

 For more information:1950477648nn@gmail.com