Co to jest nowy wgląd w ostre uszkodzenie nerek?

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Ostre uszkodzenie nerek: aktualne koncepcje i nowe spostrzeżenia

Słowa kluczowe: Ostrynerkauraz, nerka, nerkowy.

Abstrakcyjny:

Tło:Ostrynerkauraz, który wcześniej był nazywany ostrymnerkowyniepowodzenie, jest złożonym zaburzeniem klinicznym i nadal wiąże się ze słabymi wynikami. Często występuje u pacjentów hospitalizowanych, zwłaszcza u pacjentów w stanie krytycznym. Główne przyczynyostrynerkaurazdzielą się na trzy kategorie: przednerkowa, wewnętrzna nerka i pozanerkowa. Definicja i inscenizacjaostrynerkaurazopierają się głównie na ryzyku, kontuzji, awarii, stracie, etapie końcowymnerkachoroby (RIFLE) oraz kryteriaostrynerkaurazkryteria sieciowe, które zostały wcześniej zdefiniowane. Jednak kliniczna użyteczność tych kryteriów jest nadal niepewna. Zasugerowano kilka biomarkerów, takich jak cystatyna C i lipokalina neutrofilowa związana z żelatynazą, do celów diagnozy, klasyfikacji nasilenia i, co najważniejsze, modyfikacji wyników leczeniaostrynerkauraz.

Metody: Aktualna literatura na temat definicji, biomarkerów, zarządzania i epidemiologiiostrynerkaurazsprawdzono, wyszukując słowa kluczowe w bazach Medline i PubMed.

Wyniki: Epidemiologia, patofizjologia i diagnostykaostrynerkaurazzostały omówione. Kliniczne implikacje nowych biomarkerów i leczeniaostrynerkaurazdyskutowano również.

Wnioski: Obecne definicjeostrynerkaurazopierają się na KARABINIE,ostrynerkaurazsieć i kryteria KDIGO. Chociaż kryteria te zostały powszechnie zatwierdzone, nadal istnieją pewne ograniczenia. Odkądostrynerkaurazjest powszechny i ​​szkodliwy, należy podjąć wszelkie środki zapobiegawcze, aby uniknąć jego wystąpienia. Obecnie nie ma ostatecznej roli nowych biomarkerów.

Cistanchemożna uniknąćostrynerkauraz.

Wstęp

Ostrynerkaurazjest złożonym zaburzeniem klinicznym, które wiąże się z ciężką zachorowalnością i śmiertelnością. Pomimo postępu technologicznego wnerkowyTerapia zastępcza,ostrynerkauraznadal wiąże się ze słabymi wynikami.ostrynerkaurazto zespół nagłej utratynerkafunkcja wydalnicza, często ze skąpomoczem, która zwykle występuje w ciągu kilku godzin lub dni.ostrynerkaurazjest powszechny u pacjentów hospitalizowanych, zwłaszcza u pacjentów w stanie krytycznym. 1 U większości pacjentów zwykle obserwuje się powrót czynności nerek; jednak wielu pacjentów pozostaje uzależnionych od dializy lub pozostaje z ciężkim stanemnerkowyosłabienie. 1,2 Od ciężkiegoostrynerkaurazwiąże się z wysoką śmiertelnością, należy podjąć wszelkie środki zapobiegawcze, aby uniknąć dużego obciążenia tej powszechnej, ale zwykle pomijanej jednostki klinicznej.

Epidemiologia

wNerkaWytyczne praktyki klinicznej dotyczące poprawy wyników globalnych chorób (KDIGO),ostrynerkaurazdefiniuje się jako jedno z poniższych: wzrost stężenia kreatyniny w surowicy (sCr) o wartość Większą lub równą 0,3 mg/dl (Większą lub równą 26,5 µmol/l) w ciągu 48 godzin; lub wzrost stężenia kreatyniny w surowicy do Większy lub równy 1,5-krotności wartości początkowej, o którym wiadomo lub przypuszcza się, że wystąpił w ciągu ostatnich 7 dni; lub objętość moczu<0.5 ml/kg/h="" for="" 6="" hours.="" 3="" the="" definition="" and="" staging="" of="">ostrynerkaurazopierają się na ryzyku, kontuzji, awarii, stracie, etapie końcowymnerkachoroba (RIFLE) kryteria 4 iostrynerkaurazkryteria sieciowe, 5 które zostały wcześniej zdefiniowane.

Częstość występowaniaostrynerkaurazróżni się w zależności od różnych populacji pacjentów, różnic w parametrach stosowanych w kryteriach i czasie punktów końcowych. W populacyjnym badaniuostrynerkaurazstosując kryteria RIFLE, roczna częstość występowaniaostrynerkaurazbyło 2147 na milion mieszkańców. 6 W badaniu tym przebadano pacjentów hospitalizowanych, u których zmierzono tylko sCr. W innym badaniu środowiskowym roczna częstość występowania niewymagających dializy i niewymagających dializyostrynerka urazwynosiły odpowiednio 3841 i 244 na milion mieszkańców. 7 Jednak kryteria stosowane do diagnozyostrynerkaurazróżniły się od kryteriów RIFLE, a wyjściowa kreatynina pochodziła z najniższego poziomu kreatyniny podczas przyjęcia.

Ostatnie badania szpitalne wykazały, że 3.2-21 procent wszystkich hospitalizowanych pacjentów i do 50 procent pacjentów przyjmowanych na oddział intensywnej terapii rozwija sięostrynerkauraz. ^8-10

Patofizjologia

Ostrynerkaurazjest obecnie uważany za szeroki zespół kliniczny obejmujący różne etiologie, w tym ostrą martwicę kanalików nerkowych, azotemię przednerkową, ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, ostre zapalenie kłębuszków nerkowych i zapalenie naczyńnerkowychoroby i ostra pozanerkowa nefropatia obturacyjna. Niektóre z tych stanów mogą współistnieć u tego samego pacjenta. 4,5 Upośledzonynerkowyprzepływ krwi może prowadzić do niedotlenienia uszkodzenianerkowykomórki kanalikowe poprzez zubożenie wewnątrzkomórkowego ATP, zakłócenie wewnątrzkomórkowej homeostazy wapnia, infiltrację leukocytów, uszkodzenie śródbłonka, uwalnianie cytokin i cząsteczek adhezyjnych oraz powodowanie apoptozy. 11 Ta kaskada niedokrwienna ma jednak niewielkie znaczenie kliniczne w przypadku chorób takich jak posocznica. 12 Inną ważną cechą tego modelu niedokrwienia jest małe znaczenie dla okresów obniżonej perfuzji, co można zaobserwować podczas dużych operacji, ponieważ 80 procentnerkowy-zamknięcie tętnicy przez 2 h nie prowadzi do trwałegonerkowydysfunkcja. 13

Wostrynerkauraz, układ renina-angiotensyna-aldosteron,nerkowyukład współczulny i układ cewkowo-kłębuszkowy sprzężenia zwrotnego są aktywowane. Te zmiany krążeniowe wywołująnerkowyzwężenie naczyń i prowadzą do zwiększonego uwalniania wazopresyny argininowej, która przyczynia się do retencji wody. 14

Diagnoza

Kliniczna ocenaostrynerkaurazobejmuje dokładny wywiad i dokładne badanie fizykalne. Ponieważ nie ma konkretnego objawu ani oznaki ostrego uszkodzenia nerek, zwykle jest ono diagnozowane w kontekście innej ostrej choroby. Najczęstszym objawem jest skąpomocz, ale nie jest on ani specyficzny, ani wrażliwy. Najczęściej stosowanymi parametrami są stężenia sCr i mocznika. U pacjentów ze zwiększonym stężeniem sCr ważne jest rozróżnienie, czy pacjent ma:ostrynerkauraz, chronicznynerkachorobalub ostra choroba nakładająca się na chorobę przewlekłą. W tym kontekście pewne wskazówki diagnostyczne sugerujące obecnośćchronicznynerkachorobapomocne mogą być, mianowicie nieprawidłowe sCr przed wystąpieniem, towarzyszące czynniki ryzyka (np. nadciśnienie lub cukrzyca), powolny przebieg kliniczny choroby i niedokrwistość normocytarna.NerkowyUSG może dostarczyć dowodów na przewlekłą chorobę z niewielkiminerki. 16

W niektórych przypadkach,ostrynerkaurazwystępuje wtórnie do zapalnych chorób miąższu, takich jak zapalenie naczyń, kłębuszkowe zapalenie nerek i śródmiąższowe zapalenie nerek. U takich pacjentów należy rozważyć objawy kliniczne tych rozpoznań, takie jak objawy ogólnoustrojowe w zapaleniu naczyń, obecność makroskopowego krwiomoczu w kłębuszkowym zapaleniu nerek i/lub niedawne rozpoczęcie leczenia lekiem wywołującym śródmiąższowe zapalenie nerek. Nadciśnienie złośliwe, obustronna martwica korowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek, amyloidoza i nefrotoksyny są dobrze znanymi innymi przyczynami miąższuostrynerkauraz. 16

W przypadku braku niedrożności lub wyraźnej przyczyny przednerkowej badanie mikroskopowe moczu z krwiomoczem, białkomoczem lub fragmentacją krwinek czerwonych, wałeczków krwinek czerwonych, wałeczków białokrwinkowych lub wałeczków ziarnistych oraz jakakolwiek kombinacja tych czynników w znacznym stopniu sugeruje patologiczne zmiany kłębuszków nerkowych. Chociaż czułość testu jest słaba, próbki moczu należy zbadać na obecność eozynofili w przypadku podejrzenia nefropatii śródmiąższowej. 16

Stężenia sCr i stężenia mocznika w osoczu są niewrażliwymi markerami szybkości filtracji kłębuszkowej, ponieważ są modyfikowane przez odżywianie, krwawienie z przewodu pokarmowego, terapię kortykosteroidami, dietę wysokobiałkową, masę mięśniową, wiek, płeć i agresywną resuscytację płynową. 16,17 Rzeczywiście, zwiększone poziomy tych produktów odpadowych obserwuje się tylko wtedy, gdy szybkość filtracji kłębuszkowej spada o ponad 50 procent i nie wykazuje dynamicznych zmian szybkości infiltracji. Ze względu na wspomniane wyżej ograniczenia scr nie jest to idealny marker donerkowyfunkcjonować. Jednak poziom sCr jest silnie związany z wynikiem u pacjentów z:ostrynerkauraz. 18

Narkotyki iostrynerkauraz

W wywołanych lekamiostrynerkauraz, wielu pacjentów ma stan wielomoczowy, a zatem do rozpoznania potrzebny jest wysoki wskaźnik podejrzenia. 16,17 Wydaje się, że niektóre często przepisywane leki, takie jak aminoglikozydy, amfoterycyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne, metotreksat, cisplatyna, cyklosporyna, inhibitory konwertazy angiotensyny i blokery receptora angiotensynyostrynerkaurazu około 20 procent pacjentów, zwłaszcza u pacjentów w stanie krytycznym. 19

Ważna przyczynaostrynerka urazjest zastosowanie jodowych środków kontrastowych w procedurach diagnostycznych, takich jak angiografia. 20 Nefropatii wywołanej kontrastem można zapobiegać, stosując środki izoosmolarne i wlew izotonicznej soli fizjologicznej. 20,21

Nowe biomarkery

Jak wspomniano powyżej, poziom kreatyniny nie wykrywaostrynerkauraznatychmiast. W ciągu ostatniej dekady odkrycie i walidacja unikalnych biomarkerównerkaszkody zyskały znaczne zainteresowanie. Wśród tych biomarkerów najczęściej badane są lipokalina neutrofilowa związana z żelatynazą (NGAL) i cystatyna C. Te obiecujące markery wydają się zmieniać wcześniej niż stężenia sCr, pokazując różne aspektynerkowyuraz. Na przykład, stężenia Cystatyny C są związane ze zmianami szybkości filtracji kłębuszkowej, 22 podczas gdy stężenia NGAL są związane z naprężeniem lub uszkodzeniem kanalików. 23 Zmiany tych biomarkerów wraz z leczeniem lub rekonwalescencją sugerują, że można je również wykorzystać do monitorowania interwencji. 24 Ponadto potrafią odróżnić większość pacjentów, którzy nie mają:ostrynerkaurazwedług kryteriów opartych na kreatyninie, ale mają stopieńnerkastres lub uraz, który wiąże się z gorszymi wynikami. 25

Cystatyna C jest obecnie uważana za lepszy marker w porównaniu z sCr zarówno w modelach zwierzęcych, jak i w warunkach klinicznych przewlekłej chorobynerkachoroba. 26,27 Nie jest jednak jasne, czy wartość cystatyny C można uogólnić na wszystkie postacieostrynerkaurazalbo nie. Ponadto na analizę cystatyny C wpływa cukrzyca, nadczynność tarczycy, stany zapalne, duże dawki kortykosteroidów, hiperbilirubinemia, czynnik reumatoidalny i hipertriglicerydemia.²⁸

NGAL jest najszerzej przebadanymnerkowybiomarkera i wykazano w niedawnej metaanalizie, że poziomy NGAL w surowicy i moczu są

nie tylko diagnostykaostrynerkauraz, ale że przewidzieli również wyniki kliniczne, takie jak konieczność rozpoczęcia dializy i śmiertelność. 25

Do tej pory kilka innych biomarkerów, takich jak mikroalbumina, N-acetylo-ß-D-glukozaminidaza,nerkacząsteczka urazu-1, interleukina-18, białko wiążące kwasy tłuszczowe w wątrobie, netryny i nestyna zostały zbadane pod kątem diagnozy, klasyfikacji nasilenia i, co najważniejsze, modyfikacji wyniku leczeniaostrynerkauraz. 29,30 Potrzebne będą jednak dalsze badania kliniczne, aby udowodnić prawdziwą wyższość i opłacalność nowych biomarkerów nad kreatyniną.

Zarządzanie ogólne

Ponieważ nie ma ustalonej farmakoterapii dlaostrynerkauraz, należy podjąć wszelkie środki zapobiegawcze, aby zapobiec jego wystąpieniu. Na przykład, jeśli przednerkowyczynników, należy je zidentyfikować i szybko podjąć dożylne podanie płynów. W związku z tym należy pamiętać o związku między dodatnim bilansem płynów a zwiększoną 60-dzienną śmiertelnością. 31 U resuscytowanych płynowo pacjentów w stanie krytycznym z wyraźnym skąpomoczem lub bezmoczem, uniknięcie przeciążenia płynami może być zapewnione poprzez rozpoczęcienerkowyterapia zastępcza na wczesnym etapie. 16

Stan objętości centralnej można monitorować za pomocą badania fizykalnego, centralnego ciśnienia żylnego oraz pomiaru ciśnienia krwi i częstości akcji serca. Wsparcie żywieniowe należy rozpocząć już od odpowiedniej ilości kalorii, białka, pierwiastków śladowych i witamin. 17

Hiperkaliemię należy leczyć insuliną, dekstrozą, wlewem wodorowęglanów i/lub salbutamolem w nebulizacji. Jeśli stężenie potasu w surowicy jest wyższe niż 7 mmol/l lub jeśli występują elektrokardiograficzne objawy hiperkaliemii, należy również podać dożylnie 10 ml 10-procentowego glukonianu wapnia. 16,17

Jako nefroprotekcyjne działanienerkowy-dawki lub niskie dawki dopaminy zostały obalone przez wyniki kilku przeglądów systematycznych, stosowanie tej strategii nie jest zalecane. 17,32,33

Chociaż diuretyki pętlowe, takie jak furosemid i bumetanid, są powszechnie stosowane w leczeniu:ostrynerkauraz, ich stosowanie nie jest zalecane w profilaktyce lub leczeniuostrynerkauraz, z wyjątkiem zarządzania przeciążeniem woluminu. 17

NerkowyTerapia zastępcza

Decydując się nanerkowyterapia zastępcza (RRT), klinicyści muszą wziąć pod uwagę niektóre czynniki, takie jak stężenie potasu, kreatyniny i mocznika; stan płynu; wydalanie moczu; ogólny przebieg choroby pacjenta; oraz obecność innych powikłań.

Wskazania bezwzględne do rozpoczęcia RRT: 16

1. Bezmocz (znikomy wydalanie moczu przez 6h)

2. Ciężka skąpomocz (oddawanie moczu)<200 ml="" over="">

3. Hyperkalemia (potassium concentration >6,5mmol/L)

4. Ciężka kwasica metaboliczna (pH<7.2 despite="" normal="" or="" low="" partial="" pressure="" of="" carbon="" dioxide="" in="" arterial="">

5. Przeciążenie objętościowe (zwłaszcza obrzęk płuc niereagujący na leki moczopędne)

6. Pronounced azotemia (urea concentrations >30 mmol/L or creatinine concentrations >300 µmol/L)

7. Powikłania kliniczne mocznicy (np. encefalopatia, zapalenie osierdzia, neuropatia)

Ponieważ jedyne badania łączące czas z wynikiem są obserwacyjne, optymalny czas rozpoczęcia RRT jest nadal dyskusyjny. 34,35 Dostępne formy RRT obejmują dializę ciągłą, przerywaną i otrzewnową. Ciągła RRT obejmuje samą filtrację (tj. ciągłą hemofiltrację żylno-żylną) lub samą dyfuzję (np. ciągła hemodializa żylno-żylna) lub obie (np. ciągła hemodiafiltracja żylno-żylna). 16 Ponieważ żadne randomizowane badania z grupą kontrolną nie porównują przerywanej lub ciągłej RRT przerywanej hemodializy, wolnej dializy o niskiej wydajności z ciągłą RRT, wszystkie wydają się być akceptowalnymi opcjami. 36

Ponieważ nie jest jasne, OstraNerkowySieć próbna (ATN) 37 i randomizowana ocena normalnego i rozszerzonego poziomuNerkowyWymiana próbna (NERKOWY) 38 studiów

zostały zaprojektowane w celu zbadania odpowiedniej intensywności RRT. Obydwa nie wykazały różnic we wskaźnikach przeżycia wraz ze wzrostem intensywności RRT. Obecne dowody sugerują, że przepisana dawka RRT powinna odpowiadać 20-30 ml/kg/h ciągłej lub przerywanej RRT trzy razy w tygodniu. Wymaga to uważnego monitorowania, ponieważ często dochodzi do znacznego zmniejszenia podanej dawki w porównaniu z przepisaną. Chorzy niestabilni hemodynamicznie najlepiej powinni otrzymywać ciągłe RRT. 37,38,39

Wniosek

Odkądostrynerkaurazjest powszechny, szkodliwy i uleczalny, wszelkie wysiłki powinny być skoncentrowane na minimalizowaniu przyczynostrynerkauraz, na zwiększaniu świadomości znaczenia seryjnych pomiarów sCr u pacjentów wysokiego ryzyka oraz na dokumentowaniu objętości moczu u pacjentów z ostrymi chorobami w celu uzyskania wczesnej diagnozy; jak dotąd nie ma ostatecznej roli alternatywnych biomarkerów.

Bibliografia

Źródło: Yavuzer Koza, Department of Cardiology, Ataturk University Faculty of Medicine, Erzurum, Turcja