2021-Analiza porównawcza transplantacji nerki

edmund.chen@wecistanche.com

Wprowadzenie

Liczbaprzeszczepy nerki(KTx) rośnie w Brazylii iw konsekwencji koszty tej procedury zwiększają budżet zdrowotny tego kraju. Jednocześnie dawcy kryteriów rozszerzonych są proporcjonalnie częściej wykorzystywani, aby dopasować się do zwiększonychprzeszczep nerkiżądanie. Konsekwencją tego jest wzrost liczby pacjentów wymagających dializy po przeszczepie z dłuższymi pobytami w szpitalu. W krajach takich jak Brazylia, gdzie refundacja szpitalna procedur medycznych jest ustalona dla każdej procedury i określona przez krajowy system opieki zdrowotnej (Sistema Único de Saúde-SUS w Brazylii), różnice w wynikach klinicznych mogą mieć wpływ na budżet szpitali. Dostosowanie tych kosztów stałych zgodnie zczynność nerekwynik natychmiast po przeszczepie powinien być wymagany przez szpitale. Z drugiej strony wykazanie tych różnych kosztów jest obowiązkowe, aby przekonać władze zdrowotne o potrzebnych korektach refundacji. Zastosowanie maszyny perfuzyjnej zamiast chłodni w celu zmniejszenia potrzeby dializy po przeszczepie (Tx) zwiększa koszty procedury przeszczepu. Jednak ten zwiększony koszt będzie mile widziany, jeśli ostateczny koszt KTx zostanie zmniejszony nawet przy dodatkowych kosztach perfuzji maszyny. Podobnie, aby przeprowadzić analizę dializy po przeszczepie, należy koniecznie zweryfikować, czy iw jakim stopniu dializa po KTx wpływa na całkowite koszty zabiegu. W niniejszym badaniu dokonaliśmy retrospektywnej oceny kosztów szpitalnych zabiegu KTx w jednorodnej grupie nieuwrażliwionych pacjentów, którzy wykonali pierwszą KTx od zmarłego dawcy.

Słowa kluczowe:przeszczep nerki; Opóźniona funkcja przeszczepu; Ekonomia, farmaceutyka, czynność nerek

CISTANCHE POPRAWI FUNKCJĘ NEREK/NEREK

Metody

Oceniliśmy retrospektywnie wszystkie KTx zmarłych dawców wykonane w naszym ośrodku od stycznia 2010 do grudnia 2017. Kryteriami wykluczenia były: dzieci (< 18=""  years),="" re-transplants,="" other="" simultaneous="" solid="" organ=""  transplants="" (sot),="" and="" sensitization="" (patients="" with=""  pra="" class="" i="" or="" ii="" >="" 10%).=""  data="" were="" collected="" from="" hospital="" admission="" until=""  hospital="" discharge.="" dialysis="" sessions="" were="" performed="" as="" clinically=""  indicated="" and="" according="" to="" the="" physician="" discretion.=""  we="" defined="" the="" following="" groups="" according="" to="" the="">funkcja nerkipo KTx: 1-Natychmiastowefunkcja nerki(IRF): Spadek stężenia kreatyniny w surowicy Większy lub równy 10 procent w ciągu dwóch kolejnych dni (1. do 2. i/lub 2. do 3.). 2-Funkcja opóźnionego przeszczepu (DGF): Spadek poziomu kreatyniny w surowicy < 10%="" w="" ciągu="" dwóch="" kolejnych="" dni="" (1.="" do="" 2.="" i/lub="" 2.="" do="" 3.),="" ale="" bez="" konieczności="" dializy="" w="" pierwszym="" tygodniu.="" 3-dializa="" (dializa):="" wymóg="" dializy="" w="" pierwszym="" tygodniu.="" pacjenci,="" którzy="" zostali="" poddani="" dializie="" bezpośrednio="" po="" przeszczepie="" lub="" w="" pierwszym="" dniu="" po="" operacji="" z="" powodu="" hiperwolemii,="" hiperkaliemii="" lub="" innych="" przyczyn,="" ale="" nie="" zostali="" poddani="" innym="" dializom="" w="" pierwszym="" tygodniu,="" nie="" byli="" zaliczani="" do="" tej="" grupy,="" ale="" byli="" włączani="" do="" grupy="" dgf.="" koszty="" szpitalne="" analizowano="" według="" liczby="" zabiegów="" i="" liczby="" dni="" pobytu="" w="" szpitalu.="" koszty="" zostały="" obliczone="" zgodnie="" z="" tabelą="" kosztów="" hospital="" das="" clínicas="" –="" faculdade="" de="" medicina="" da="" universidade="" de="" são="" paulo="" (hcfmusp),="" która="" szacuje="" dzienny="" koszt="" oddziału="" na="" 320="" usd.="" 00="" oraz="" koszt="" na="" oit="" na="" dzień="" jako="" 378="" usd.="" 00.="" aby="" obliczyć="" koszty="" leków="" immunosupresyjnych,="" pobraliśmy="" dokładną="" ilość="" każdego="" leku="" immunosupresyjnego="" (w="" mg/dzień)="" otrzymanego="" podczas="" pobytu="" w="" szpitalu="" każdego="" pacjenta="" i="" pomnożyliśmy="" ilość="" leków="" w="" mg="" przez="" dni="" pobytu="" w="" szpitalu="" i="" przez="" koszt="" leku="" w="" mg="" nabycie="" przez="" szpital.="" dane="" przedstawiono="" jako="" średnią="" ±="" sd.="" do="" oceny="" różnic="" w="" proporcji="" zmiennych="" kategorycznych="" wykorzystano="" q-kwadrat.="" dla="" zmiennych="" ciągłych="" zastosowano="" jednoczynnikową="" anova="" i="" anova="" on="" ranks="" (metodą="" dunna).="" wyniki="" analizowano="" przy="" użyciu="" statystycznego="" pakietu="" oprogramowania="" spss="" (wersja="" 18.0;="" spss="" inc.,="" chicago,="">

Wyniki

Rysunek 1 przedstawia schemat blokowy badania. Od stycznia 2010 do grudnia 2017 1300przeszczepy nerki were performed at our center. Of these,  539 were excluded: children (n = 85); re-transplants  (n = 108), other SOT (n = 96) and PRA class I or II  >10 procent (n=246). Wykluczono również czterech pacjentów bez zarejestrowanej PRA. Ponadto z grupy 761 wybranych pacjentów wszystkie zgony do siódmego dnia (n=17), wszystkie ubytki przeszczepu do drugiej doby pooperacyjnej (n= 9; jako 1 hipoperfuzjanerka, 1nerkowyWykluczono również uszkodzenie żyły, 2 zakrzepice żylne i 5 zakrzepic tętniczych) oraz straty od 2. do 7. doby pooperacyjnej z powodu zakrzepicy prawdopodobnie związanej z techniką chirurgiczną (n=5) i przeanalizowano 730 KTx.

Tych 730 pacjentów podzielono następnie na trzy grupy (IRF n=173, 23,7 procent), (DGF n=178, 24,4 procent), (Dializa n=379, 51,9 procent). Tabela 1 przedstawia dane demograficzne, natywnychoroby nereki przeszczepianie cech grup. W grupie dializ (grupa D) odbiorcy byli starsi niż w pozostałych grupach. Mniej pacjentów w grupie D było poddawanych dializie otrzewnowej przed przeszczepem. Czas dializy był również dłuższy w grupie D w porównaniu z pozostałymi dwiema grupami. Tylko kilku pacjentów nie otrzymywało takrolimusu (TAC) ani kwasu mykofenolowego (MPA). Wszyscy pacjenci otrzymywali doustnie prednizon. Tabela 2 przedstawia dane dawcy. Dawcy byli starsi w grupie D w porównaniu z IRF. Więcej pacjentów w grupie D otrzymałonerkiod dawców kryteriów rozszerzonych w porównaniu z DGF i IRF (odpowiednio 33 procent , 25 procent , 20 procent ), a różnica była statystycznie istotna między grupami IRF i D (p= 00,04) z tendencją między DGF a D (p=0.09). TheNerkaWskaźnik ryzyka dawcy (KDRI) był stopniowo wyższy od IRF do DGF i D. Również czas zimnego niedokrwienia był dłuższy w grupie D. W tabeli 3 przedstawiono liczbę dni pobytu w szpitalu, odsetek pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii (OIT) oraz liczbę dni pobytu na OIT po zabiegu KTx, a także szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) przy wypisie ze szpitala.

Pacjenci z grupy D przebywali średnio o 1 0 dni dłużej w szpitalu w porównaniu z grupami IRF i DGF (p < 0.001).="" więcej="" pacjentów="" (21="" procent)="" z="" grupy="" d="" zostało="" przyjętych="" na="" oiom="" w="" porównaniu="" z="" irf="" (9="" procent)="" i="" dgf="" (7="" procent)="" i="" przebywało="" więcej="" dni="" na="" oiom-ie="" (p="00,025)." pacjenci="" z="" grupy="" irf="" byli="" wypisywani="" z="" egfr="" (szacowany="" współczynnik="" filtracji="" kłębuszkowej)="" wyższym="" niż="" grupy="" dgf="" i="" d="" (p="">< 0,001).="" w="" tabeli="" 4="" przedstawiono="" liczbę="" badań="" laboratoryjnych="" wykonanych="" podczas="" pobytu="" w="" szpitalu.="" pacjenci="" z="" grupy="" d="" wykonali="" większą="" liczbę="" badań,="" w="" tym="" morfologię="" krwi,="" stężenie="" kreatyniny="" w="" surowicy,="" białko/kreatyninę="" w="" moczu,="" aminotransferazę="" asparaginianową="" (ast)="" oraz="" dawkę="" takrolimusu="" (p="">< 0,001).="" tabela="" 5="" przedstawia="" liczbę="" badań="" obrazowych="">nerkowybiopsje według grup i średniej liczby pacjentów poddanych zabiegom. Więcej pacjentów z grupy D zostało poddanychnerkowybiopsję i ci pacjenci wykonali większą liczbę biopsji. Ze względu na fakt, że nie można było policzyć dokładnej liczby sesji dializ przeprowadzonych do czasu wypisu pacjenta ze szpitala ze względu na możliwe braki danych po pierwszym tygodniu, liczbę dializ wykonanych przez grupę D analizowano tylko dla pacjentów przeszczepionych w {{ 0}} (n=76), gdy wszystkie sesje dializ zostały zarejestrowane w elektronicznym zestawie danych. Całkowita liczba sesji dializ dla tych pacjentów wyniosła 196. Średnia liczba sesji dializ wyniosła 2,6 na pacjenta; 34 procent pacjentów wymagało jeszcze tylko jednej sesji dializy po tej wykonanej bezpośrednio po operacji lub w 1. dobie pooperacyjnej. Pozostałe 66 procent pacjentów wymagało 2 lub więcej sesji dializy po KTx. Tabela 6 przedstawia koszty leków immunosupresyjnych w zależności od kosztów leków nabytych w HCFMUSP. Zaobserwowano silną korelację między dniami hospitalizacji a całkowitymi dawkami soli sodowej mykofenolanu (MPS) i TAC (dane nieprzedstawione). Zgodnie z oczekiwaniami, im dłuższy pobyt, tym większa ilość leków immunosupresyjnych podanych każdemu pacjentowi. Koszty leków podążały za tym samym trendem. Grupa IRF wykazała się niższym pobytem, ​​niższą dawką leków immunosupresyjnych i niższymi kosztami. Grupa DGF miała średnie liczby, a grupa D miała dłuższy pobyt i wyższy koszt leków immunosupresyjnych, z istotnością statystyczną. Stosowana do indukcji dawka ATG (globuliny antytymocytowej) nie różniła się między grupami. Tabela 7 przedstawia koszty hospitalizacji w naszej placówce. Koszty były proporcjonalne do liczby dni pobytu w szpitalu, tj. najwyższe w grupie D, pośrednie w DGF i najniższe w grupie IRF. To samo miało miejsce z dniami pobytu na OIT. Wzrost kosztów szpitalnych jest również znacznie wyższy w przypadku pacjentów potrzebujących opieki na OIT, gdzie refundacja przez rząd jest znacznie mniejsza niż to, co jest konieczne do pokrycia kosztów.

Dyskusja

W tej retrospektywnej analizie wykazaliśmy, że istnieją różne koszty procedury KTx, od przyjęcia do szpitala do wypisu, w zależności od wyzdrowieniaczynność nerekpo przeszczepie. Ten czas powrotu do zdrowia jest bezpośrednio skorelowany z liczbą dni w szpitalu i bezpośrednio wpływa na całkowite koszty. Dane pokazały, że nie tylko pacjenci dializowani, ale także ci, u których rozwinął się DGF bez konieczności dializy, pozostawali dłużej w szpitalu, a ich koszty przewyższały rządową refundację procedury przeszczepu. W niedawnej publikacji Kimeta i wsp.1 zademonstrowano podobne wyniki. Jednak według naszej wiedzy jest to pierwsza duża analiza kosztów dla tej konkretnej populacji transplantacyjnej w Brazylii. Liczby te powinny otworzyć dyskusję z SUS na temat zróżnicowanego zwrotu kosztów dla trzech kategoriiczynność nerekwynik. Zapewniają również wsparcie administratorom szpitali w negocjowaniu z prywatnymi zakładami ubezpieczeń zdrowotnych różnych kosztów płatności w zależności od natychmiastowegoczynność nerek. Wyselekcjonowaliśmy dużą jednorodną populację nieuwrażliwionych dorosłych biorców, którzy otrzymali pierwszy przeszczep od zmarłych dawców, aby uniknąć wpływu uczulenia2,3 i ponownego przeszczepu4 na wynik kosztów. W przypadku tej wybranej populacji wszystkie koszty, w tym badania krwi, leki immunosupresyjne, badania obrazowe, biopsje itp., mogły zostać ocenione i wszystkie bezpośrednio skorelowane z liczbą dni w szpitalu.

CISTANCHE POPRAWI NIEWYDOLNOŚĆ NEREK/NEREK

Zaobserwowaliśmy, że 52 procent naszych pacjentów wymagało sesji dializy w pierwszym tygodniu po przeszczepieniu. Liczba ta jest znacznie niższa niż 70-75 procent zapotrzebowania na dializy, często opisywany w populacji brazylijskiej 5,6,7,8,9,10, prawdopodobnie ze względu na populację niskiego ryzyka wybraną do tego badania i ponieważ zrobiliśmy to nie liczyć sesji dializ wykonanych tylko w pierwszej dobie pooperacyjnej. Konieczność natychmiastowej dializy, ale nie dalszych dializ w pierwszym tygodniu, jest często spowodowana hiperwolemią i hiperkaliemią i nie odzwierciedla stanufunkcja nerkipo transplantacji11,12. Zamiast tego klasyfikowaliśmy pacjentów w grupie dializ, jeśli wymagali przynajmniej kolejnej sesji dializy w pierwszym tygodniu. Jednak we wszystkich powyższych badaniach porównywano pacjentów wymagających dializy z tymi, którzy tego nie robili, bez uwzględnienia podgrupy pacjentów, którzy nie wymagali dializy, ale nadal nie mieli odpowiedniejfunkcja nerkido wypisania ze szpitala, tutaj sklasyfikowanego jako grupa DGF. W naszej analizie ta grupa pacjentów różniła się całkowicie od tych z natychmiastowymczynność nerekpod względem kosztów. Stanowią odrębną grupę, która przebywała w szpitalu dłużej, dopóki wystarczająco nie wyzdrowiejefunkcja nerkido rozładowania. Uzasadnieniem tego rozdzielenia jest to, że zostali wypisani ze szpitala z eGFR wynoszącym tylko 14 ml/min/1,73 m2, z tą samą funkcją, z jaką wypisano grupę D. Drugie pytanie dotyczy tego, czy są zmiany, które możemy wprowadzić, aby zmniejszyć odsetek pacjentów wymagających dializy po przeszczepie. Zmienne, takie jak czas i rodzaj dializy przed przeszczepem, wiek dawcy i rozszerzone kryteria dawcy, nie podlegają modyfikacji, a zatem jedynym modyfikowalnym czynnikiem może być zachowanie narządu po pobraniu.

Istnieje wiele doniesień wskazujących, że oprócz większej opłacalności leczenia aparat perfuzyjny zmniejsza częstość występowania DGF, czas trwania DGF, długość pobytu w szpitalu5,7,13,14,15 oraz koszty związane z przeszczepem. maszyna perfuzyjna w porównaniu do chłodni16,17,18,19,20,21. W naszym szpitalu jeden dzień pobytu w szpitalu kosztuje około 320 USD.00. Całkowity koszt konserwacji w maszynie perfuzyjnej w Brazylii wynosi około 2,2 USD00,00 (około koszt 6 dni w szpitalu), zgodnie z danymi producenta. Dlatego zabieg ten będzie miał dużą akceptację tylko wtedy, gdy może skrócić liczbę dni szpitalnych do 6 dni lub mniej, byle tylko do obecnych kosztów dłuższych pobytów w szpitalu. Naszym zdaniem głównym problemem badań maszyn perfuzyjnych jest to, że obejmowały one wszystkich biorców od zmarłych dawców w okresie badania, a więc także tych, którzy nigdy nie wymagaliby dializy. Z drugiej strony, jeśli leczymy tylko w maszynie do perfuzjinerkiktórzy mają duże szanse na wymaganie dializy, wydamy pieniądze na perfuzję tylko u 52 procent pacjentów. Ta polityka może zmienić ekonomię używania maszyn perfuzyjnych wprzeszczep nerki.

Rzeczywisty koszt i korzyść tej procedury w zakresie zmniejszenia zapotrzebowania na dializy można ocenić tylko w badaniach obejmujących pacjentów z wysokim ryzykiem dializy po przeszczepie, takich jak osoby otrzymującenerkiz dłuższym czasem zimnego niedokrwienia, wyższym KDRI, od dawców o rozszerzonych kryteriach itp. Naszym przyszłym celem jest opracowanie równania wysokiej czułości i swoistości w celu identyfikacji tych pacjentów. Podsumowując, wykazaliśmy różnice w kosztach KTx u pacjentów niskiego ryzyka w zależności od odzyskiwaniefunkcja nerkipo przeszczepie. Wydaje się, że najbardziej realną formą obniżenia tych kosztów jest wdrożenie sposobów na lepszą konserwację narządów. Jednak stosunek kosztów do korzyści, opłacalność i wykonalność tego pomysłu pozostaje do ustalenia.

CISTANCHE POPRAWI BÓL NEREK/NEREK