Zdrowie nerek dla każdego na całym świecie — od zapobiegania po wykrywanie i sprawiedliwy dostęp do opieki

Philip Kam-Tao Li¹, Guillermo Garcia-Garcia²i inni

Około 850 milionów ludzi jest obecnie dotkniętych różnymi rodzajaminerkazaburzenia.1 Do 1 na 10 dorosłych osób na całym świeciechronicznynerkachoroba(CKD), która jest zawsze nieodwracalna i najbardziej postępowa. Globalne obciążenie PChN rośnie i przewiduje się, że PChN stanie się piątą najczęstszą przyczyną utraty lat życia na świecie do roku 2040,2 JeśliCKDpozostaje niekontrolowana, a jeśli chory przeżyje spustoszenie sercowo-naczyniowe i inne powikłania choroby, PChN przechodzi do stadium końcowegonerkachoroba, gdzie życie nie może być podtrzymane bez dializy lub przeszczepu nerki. Stąd,CKDjest główną przyczyną katastrofalnych wydatków na opiekę zdrowotną.3 Koszty dializy i transplantacji pochłaniają 2–3 proc. tych krajów4. Co jednak ważne,nerka chorobamożna zapobiec i przejść do etapu końcowegonerkachorobamoże być opóźniony dzięki odpowiedniemu dostępowi do podstawowej diagnostyki i wczesnego leczenia, w tym modyfikacji stylu życia i interwencji żywieniowych.4-8 Mimo to dostęp do skutecznych i zrównoważonych programów opieki zdrowotnej,nerkaopiekapozostaje wysoce niesprawiedliwy na całym świecie. Rzeczywiście, równorzędne znaczenie ma utrzymująca się nierówność zdrowotna w opiece z CKD, w tym nierówny dostęp do opieki zdrowotnej, szczególnie wśród niektórych rdzennych populacji w niektórych regionach świata, co może mieć wpływ na istniejące i pojawiające się luki zdrowotne między niskim i średnim - kraje o dochodach, średnim i wysokim dochodzie. Choroba nerek jest zasadniczo nieobecna w międzynarodowej agendzie na rzecz zdrowia na świecie. Nie ma go w szczególności we wskaźnikach wpływu dla Celu Zrównoważonego Rozwoju 3, Celu 3.4 „Do 2030 r. zmniejszyć o jedną trzecią przedwczesną śmiertelność z powodu chorób niezakaźnych (NCD) poprzez zapobieganie i leczenie oraz promowanie zdrowia i dobrego samopoczucia psychicznego ” oraz najnowszą wersję Deklaracji Politycznej ONZ w sprawie chorób niezakaźnych.9 PChN jest głównym czynnikiem ryzyka chorób serca i zgonu sercowego, a także zakażeń, takich jak gruźlica, i jest głównym powikłaniem innych stanów, którym można zapobiegać i leczyć, w tym cukrzyca, nadciśnienie, HIV i zapalenie wątroby.4–7 Ponadto zaangażowanie konsumentów i samopomoc są kluczowe dla poprawy zdrowia nerek. W tym celu komitet sterujący Światowego Dnia Nerki sugeruje przyjęcie strategii skupiających się na interwencjach zapobiegawczych.

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanche tubulosa zapobiega chorobie nerek, kliknij tutaj, aby pobrać próbkę

Definicja i klasyfikacja zapobiegania PChN

Zgodnie z definicjami ekspertów, w tym Centrum Kontroli i Prewencji Chorób10, termin „zapobieganie” odnosi się do działań, które są zazwyczaj klasyfikowane według następujących 3 definicji: (i) profilaktyka pierwotna oznacza interwencję przed wystąpieniem skutków zdrowotnych w celu zapobiegania chorobom początek choroby lub urazu przed rozpoczęciem procesu chorobowego, (ii) profilaktyka wtórna sugeruje środki zapobiegawcze, które prowadzą do wczesnej diagnozy i szybkiego leczenia choroby, aby zapobiec rozwojowi poważniejszych problemów i obejmuje badania przesiewowe w celu identyfikacji chorób na najwcześniejszych etapach oraz (iii ) profilaktyka trzeciorzędowa wskazuje na postępowanie z chorobą po jej ugruntowaniu w celu kontrolowania progresji choroby i pojawienia się poważniejszych powikłań, co często odbywa się za pomocą środków celowanych, takich jak farmakoterapia, rehabilitacja oraz badania przesiewowe i postępowanie w przypadku powikłań. Definicje te mają istotne znaczenie w profilaktyce i leczeniu PChN, a dokładna identyfikacja czynników ryzyka, które powodują PChN lub prowadzą do szybszej progresji niewydolności nerek, jak pokazano na rycinie 1, jest istotna przy podejmowaniu decyzji dotyczących polityki zdrowotnej oraz edukacji zdrowotnej i świadomości do CKD.11

Pierwotna profilaktyka CKD

Środki prowadzące do skutecznej prewencji pierwotnej powinny koncentrować się na 2 głównych czynnikach ryzyka PChN, w tym cukrzycy i nadciśnieniu. Inne czynniki ryzyka PChN to nerki wielotorbielowate lub inne wrodzone lub nabyte anomalie strukturalne nerek i dróg moczowych, pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek, narażenie na substancje lub leki nefrotoksyczne (takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne), posiadanie 1 pojedynczej nerki, na przykład jedynej nerki po nefrektomia nowotworowa, wysokie spożycie soli w diecie, niewystarczające nawodnienie z nawracającym niedoborem objętości, stres cieplny, ekspozycja na pestycydy i metale ciężkie (jak spekulowano co do głównej przyczyny nefropatii mezoamerykańskiej) i prawdopodobnie wysokie spożycie białka u osób z wyższym ryzykiem CKD.8

Wśród niemodyfikowalnych czynników ryzyka znajdują się zaawansowany wiek i czynniki genetyczne, takie jak gen apolipoproteiny 1 (APOL1), który jest najczęściej spotykany u osób o pochodzeniu etnicznym Afryki Subsaharyjskiej, zwłaszcza wśród Afroamerykanów. W tabeli 1 przedstawiono niektóre czynniki ryzyka PChN. Wśród środków zapobiegających pojawieniu się PChN de novo są badania przesiewowe mające na celu identyfikację i postępowanie z osobami o wysokim ryzyku PChN, zwłaszcza z cukrzycą i nadciśnieniem. W związku z tym skupienie się na pierwotnych czynnikach ryzyka tych dwóch stanów, w tym zespole metabolicznym i nadmiernym odżywieniu, jest istotne dla pierwotnej profilaktyki PChN, podobnie jak korygowanie otyłości.12 Promowanie zdrowszego stylu życia obejmuje aktywność fizyczną i zdrowszą dietę. Te ostatnie powinny opierać się na bardziej roślinnych produktach z mniejszą ilością mięsa, mniejszym spożyciem sodu, bardziej złożonymi węglowodanami z wyższym spożyciem błonnika i mniejszą ilością tłuszczów nasyconych. U osób z nadciśnieniem i cukrzycą optymalizacja ciśnienia krwi i kontroli glikemii okazała się skuteczna w zapobieganiu nefropatiom cukrzycowym i nadciśnieniowym. Osoby z samotnymi nerkami powinny unikać wysokiego spożycia białka powyżej 1 grama na kilogram masy ciała dziennie.13,14 Należy unikać otyłości i rozważyć strategie redukcji masy ciała.12

Pojawiającym się wyzwaniem związanym z tymi podstawowymi działaniami prewencyjnymi jest pojawienie się nowej postaci PChN o „nieznanej etiologii” i dlatego jest określana jako „CKDu”, która spowodowała znaczną zachorowalność i śmiertelność, w tym w niektórych regionach świat z ciężką pracą rolniczą, jak Nikaragua i Sri Lanka.15 Obecnie międzynarodowa społeczność nefrologów podejmuje wspólne wysiłki w celu zidentyfikowania potencjalnych modyfikowalnych i niemodyfikowalnych czynników ryzyka PChN oraz opracowania potencjalnych interwencji w celu złagodzenia obciążenia tym pojawiającym się stanem chorobowym.

Prewencja wtórna w CKD

Dowody wskazują, że wśród osób z PChN zdecydowana większość ma wczesne stadium choroby, tj. stadium 1 i 2 PChN z mikroalbuminurią (30–300 mg/d) lub stadium 3B PChN (szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego między 45 a 60 ml /min na 1,73 m2 ).14 W przypadku tych wczesnych stadiów PChN głównym celem edukacji w zakresie zdrowia nerek i interwencji klinicznych w ramach „prewencji wtórnej” jest spowolnienie postępu choroby. Niekontrolowane lub słabo kontrolowane nadciśnienie tętnicze jest jednym z najbardziej ustalonych czynników ryzyka szybszej progresji PChN.

Podstawą farmakoterapii w prewencji wtórnej są inhibitory układu renina-angiotensyna-aldosteron. Wydaje się, że dieta niskobiałkowa ma synergistyczny wpływ na terapię inhibitorami układu renina-angiotensyna-aldosteron.16 Ostatnie dane sugerują, że nowa klasa leków przeciwcukrzycowych, znana jako inhibitory kotransportera -2 sodowo-glukozowego, może spowolnić postęp PChN, ale efekt ten może nie być związany z modulacją glikemii leku.17 Podczas gdy ostre uszkodzenie nerek może, ale nie musi powodować PChN de novo, zdarzenia ostrego uszkodzenia nerek nakładające się na wcześniejszą PChN mogą przyspieszyć progresję choroby.18 Stosunkowo niedawny przypadek udanej wtórnej choroby nerek profilaktyka podkreślająca znaczenie wdrażania strategii profilaktycznych w PChN polega na stosowaniu antagonistów receptora wazopresyny V(2) w chorobie policystycznych nerek dorosłych.19

Profilaktyka trzeciorzędowa w PChN

U pacjentów z zaawansowaną PChN leczenie mocznicy i powiązanych schorzeń współistniejących, takich jak niedokrwistość, zaburzenia mineralne i kostne oraz choroby sercowo-naczyniowe, ma wysoki priorytet, aby pacjenci ci mogli nadal osiągać jak najdłuższy czas życia. Podczas gdy wielu z tych pacjentów w końcu otrzyma terapię nerkozastępczą w postaci dializy lub przeszczepu nerki, pojawia się nowy trend polegający na utrzymywaniu ich dłużej bez dializy poprzez wdrożenie zachowawczego leczenia PChN.

Podejścia do identyfikacji PChN Brak wiedzy na temat PChN na całym świecie jest jedną z przyczyn późnego występowania PChN zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się.20-22 Ogólna świadomość PChN wśród populacji ogólnej, a nawet w grupach wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego W 12 krajach o niskich i średnich dochodach było mniej niż 10 procent.22 Biorąc pod uwagę jej bezobjawowy charakter, badania przesiewowe PChN odgrywają ważną rolę we wczesnym wykrywaniu. Konsensus i stanowiska zostały opublikowane przez Międzynarodowe Towarzystwo Nefrologiczne,23 National Kidney Foundation,24 Kidney Disease Improving Global Outcomes,25 wytyczne National Institute of Clinical Excellence (NICE),26 oraz Asian Forum for CKD Initiatives.27 Większość wytycznych nie zalecają populacyjne badania przesiewowe ze względu na potencjalne ryzyko nadmiernej diagnozy i potencjalne szkody, takie jak psychologiczne obciążenie związane z etykietą CKD. Brakuje również dowodów opartych na badaniach klinicznych wspierających rutynowe badania przesiewowe i monitorowanie PChN.28 Obecnie większość będzie promować ukierunkowane badania przesiewowe we wczesnym wykrywaniu PChN. Niektóre z głównych grup ryzyka w przypadku celowanych badań przesiewowych obejmują pacjentów z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym, z wywiadem rodzinnym CKD, osoby otrzymujące potencjalnie nefrotoksyczne leki lub leki ziołowe, pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek w wywiadzie oraz osoby w wieku powyżej 65 lat. 27,29 Wczesne wykrycie PChN może być ułatwione w grupach wysokiego ryzyka za pomocą badania moczu w celu wykrycia białkomoczu oraz badania krwi w celu oszacowania współczynnika filtracji kłębuszkowej.24,27 Biorąc pod uwagę, że kraje o niskim i średnim dochodzie mogą być chore. - wyposażone do radzenia sobie z niszczycielskimi skutkami PChN, szczególnie w późnych stadiach choroby, skuteczne środki zapobiegawcze mające na celu uniknięcie PChN lub spowolnienie postępu choroby mają ogromne znaczenie w tych regionach. Istnieją sugestie, że badania przesiewowe powinny przede wszystkim obejmować osoby z grupy wysokiego ryzyka, ale także obejmować osoby o suboptymalnym poziomie ryzyka, na przykład stan przedcukrzycowy i stan przednadciśnieniowy.30

Opłacalność programów wczesnego wykrywania

Prewencja wtórna PChN polega na wczesnej identyfikacji wczesnych objawów PChN, w tym hiperfiltracji, mikroalbuminurii, mikroskopijnego krwiomoczu, sporadycznie spienionego moczu oraz niewielkich wzrostów poziomu kreatyniny w surowicy lub innych markerów filtracji nerkowej. Wcześniejsze oceny ekonomiczne wskazywały na rutynowe badania przesiewowe z zastosowaniem szacowanego współczynnika przesączania kłębuszkowego, a badania moczu nie są opłacalne bez stratyfikacji ryzyka w populacji ogólnej. Przyrostowe współczynniki opłacalności konsekwentnie przekraczały 50 USD,000 na zaoszczędzone lata życia lub na lata życia skorygowane o jakość, chyba że badania przesiewowe są ukierunkowane na populacje o wyższym ryzyku, takie jak osoby z cukrzycą i nadciśnieniem oraz osoby z szybka progresja PChN, gdzie rutynowe stosowanie modulatorów szlaku angiotensyny może być stosowane w celu zmniejszenia ryzyka nerkowego i naczyniowego. W tym celu należy zwrócić uwagę na niektóre kluczowe czynniki, które mogą wpływać na wzrost opłacalności środków zapobiegawczych CKD w różnych regionach i jurysdykcjach opieki zdrowotnej.

Integracja profilaktyki PChN z krajowymi programami NCD Biorąc pod uwagę ścisłe powiązania między PChN a innymi chorobami niezakaźnymi, niezwykle ważne jest, aby działania na rzecz propagowania PChN były zgodne z istniejącymi inicjatywami dotyczącymi cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i chorób sercowo-naczyniowych, szczególnie w krajach o niskich i średnich dochodach. Niektóre kraje i regiony z powodzeniem wprowadziły strategie zapobiegania PChN w ramach swoich programów zarządzania NCD. Na przykład w 2003 r. na Tajwanie wprowadzono program promocji zdrowia nerek, którego kluczowe elementy obejmują zakaz stosowania ziół zawierających kwas arystolochowy, kampanie uświadamiające społeczeństwo, edukację pacjentów, finansowanie badań nad PChN oraz powołanie zespołów do zapewnić opiekę zintegrowaną.31 Na Kubie Ministerstwo Zdrowia Publicznego wdrożyło krajowy program zapobiegania PChN. Istnieje nadzieja, że ​​włączenie profilaktyki PChN do programu NCD może skutkować zmniejszeniem ryzyka chorób nerek i układu krążenia w populacji ogólnej. Z biegiem czasu zapadalność na czynniki ryzyka PChN, w tym cukrzycę i nadciśnienie tętnicze, była coraz wyższa, a równolegle przepisano więcej leków na nadciśnienie, w tym środków renoprotekcyjnych, w tym modulatorów szlaku angiotensyny.32,33 Ostatnio Departament Stanów Zjednoczonych of Health and Human Services wprowadziła ambitny program mający na celu zmniejszenie liczby Amerykanów zapadających na schyłkową chorobę nerek o 25 procent do 2030 roku. Program, znany jako Advancing American Kidney Health Initiative, wyznaczył cele za pomocą wskaźników do pomiaru jego sukcesu; jednym z nich jest podjęcie większych wysiłków w celu zapobiegania, wykrywania i spowalniania postępu choroby nerek, częściowo poprzez zajęcie się tradycyjnymi czynnikami ryzyka, takimi jak cukrzyca i nadciśnienie.34 Ważną część stanowią bieżące programy, takie jak Specjalny Program Diabetologiczny dla Indian. tego podejścia poprzez zapewnienie opieki zespołowej i zarządzania opieką. Od czasu jego wdrożenia, częstość występowania niewydolności nerek związanej z cukrzycą wśród populacji rdzennych Amerykanów zmniejszyła się o ponad 40 procent w latach 2000-2015.35

Interdyscyplinarne podejście do profilaktyki

Od 1994 r. konsensus National Institutes of Health opowiadał się za wczesną interwencją medyczną u pacjentów przed dializą. Ze względu na złożoność opieki nad PChN zalecono kierowanie pacjentów do multidyscyplinarnego zespołu składającego się z nefrologa, dietetyka, pielęgniarki, pracownika socjalnego i psychologa zdrowia w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności przed dializami i dializami.36 W Meksyku, prowadzony przez pielęgniarki, oparty na protokołach, multidyscyplinarny program odnotował lepsze zachowanie szacowanego współczynnika filtracji kłębuszkowej i tendencję do poprawy jakości opieki nad pacjentami z PChN podobną do tej zgłaszanej w innych wielodyscyplinarnych programach klinicznych w krajach rozwiniętych. 37 Przyszłe modele powinny odnosić się do specyficznych dla regionu przyczyn PChN, zwiększać jakość możliwości diagnostycznych, ustanawiać ścieżki skierowań i zapewniać lepszą ocenę skuteczności klinicznej i opłacalności.38

Internetowe programy edukacyjne dotyczące zapobiegania i leczenia PChN

E-learning stał się również coraz bardziej popularnym podejściem do edukacji medycznej. W Meksyku z powodzeniem wdrożono internetowe programy nauczania dotyczące profilaktyki i leczenia NCD, w tym PChN. Do 2015 roku ponad 5000 pracowników służby zdrowia (w tym nie-nefrologów) zostało przeszkolonych za pomocą elektronicznej platformy edukacji zdrowotnej39. Równie ważne jest promowanie „profilaktyki” poprzez programy edukacyjne dla osób zagrożonych chorobą nerek i ogółu populacji . Edukacja jest kluczem do zaangażowania pacjentów z chorobą nerek. Jest to droga do samozarządzania i opieki skoncentrowanej na pacjencie. Narva i wsp.40 stwierdzili, że edukacja pacjentów wiąże się z lepszymi wynikami leczenia. Przeszkody obejmują złożoną naturę informacji o chorobach nerek, niską podstawową świadomość, ograniczoną wiedzę na temat zdrowia, ograniczoną dostępność informacji o PChN oraz brak gotowości do nauki. Schell i wsp.41 stwierdzili, że edukacja nerkowa oparta na Internecie jest pomocna we wspieraniu samoleczenia pacjenta. Renomowane organizacje opieki zdrowotnej powinny ułatwiać użytkownikom dostęp do informacji o zdrowiu na swoich stronach internetowych (Załącznik uzupełniający S1). Zaangażowanie społeczeństwa zawodowego, grup pacjentów, organizacji charytatywnych i filantropijnych promuje partnerstwo społeczności i wzmacnianie pozycji pacjentów w zakresie profilaktyki.

Nowy nacisk na profilaktykę, podnoszenie świadomości i edukację

Biorąc pod uwagę pilną potrzebę zwiększenia edukacji i świadomości znaczenia środków zapobiegawczych, proponujemy następujące cele, aby przekierować koncentrację na planach i działaniach:

(i) Upodmiotowienie poprzez świadomość zdrowotną w celu opracowania i wspierania krajowych kampanii, które podnoszą świadomość społeczną w zakresie zapobiegania chorobom nerek.

(ii) Podejścia populacyjne do zarządzania kluczowymi znanymi zagrożeniami chorób nerek, takimi jak kontrola ciśnienia krwi i skuteczne zarządzanie otyłością i cukrzycą.

(iii) Wdrożenie podejścia „BestBuys” Światowej Organizacji Zdrowia, w tym badania przesiewowe populacji zagrożonych PChN, powszechny dostęp do podstawowej diagnostyki wczesnej PChN, dostępność przystępnych cenowo podstawowych technologii oraz niezbędnych leków i przenoszenie zadań z lekarzy na lekarzy pierwszego kontaktu pracowników służby zdrowia w celu skuteczniejszego ukierunkowania na postęp PChN i inne wtórne metody prewencji.

„Zdrowie nerek dla wszystkich i wszędzie” z naciskiem na profilaktykę i wczesne wykrywanie powinno być imperatywem politycznym, który można z powodzeniem osiągnąć, jeśli decydenci, nefrolodzy, pracownicy służby zdrowia oraz ogólna profilaktyka i podstawowa opieka nad chorobami nerek w kontekście ich uniwersalne programy ochrony zdrowia.

BIBLIOGRAFIA

1. Międzynarodowe Towarzystwo Nefrologiczne. Spotkanie wysokiego szczebla ONZ na temat UHC w 2019 r.: Wspólne działania na rzecz budowania zdrowia nerek na całym świecie; 2019.

2. Foreman KJ, Marquez N, Dolgert A, et al. Prognozowanie oczekiwanej długości życia, utraconych lat życia oraz umieralności z jakiejkolwiek przyczyny i określonej przyczyny dla 250 przyczyn zgonu

3. Wydanie BM, Laba TL, Knaul F, et al. Obciążenie ekonomiczne przewlekłymi chorobami i urazami dla gospodarstw domowych w krajach o niskich i średnich dochodach. W: Jamison DT, Gelband H, Horton S i in., wyd. Priorytety kontroli chorób poprawiające zdrowie i redukujące

Ubóstwo. 3. wyd. Waszyngton, DC: Bank Światowy; 2018: 121–143.

4. Vanholder R, Annemans L, Brown E, et al. Obniżenie kosztów przewlekłej choroby nerek przy jednoczesnym zapewnieniu wysokiej jakości opieki zdrowotnej: wezwanie do działania. Nat Rev Nefrol. 2017;13:393–409.

5. Luyckx VA, Tuttle KR, Garcia Garcia G, et al. Zmniejszenie głównych czynników ryzyka przewlekłej choroby nerek. Nerka Int Suppl (2011). 2017;7:71–87.

6. Luyckx VA, Tonelli M, Stanifer JW. Globalne obciążenie chorobami nerek a cele zrównoważonego rozwoju. Światowy Organ Zdrowia Byka. 2018;96:414–422D.

7. Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al. Ryzyko zdarzeń wieńcowych u osób z przewlekłą chorobą nerek w porównaniu z osobami z cukrzycą: badanie kohortowe na poziomie populacji. Lancet. 2012;380:807–814.

8. Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Postępowanie żywieniowe w przewlekłej chorobie nerek. N Engl J Med. 2017; 377: 1765-1776.

9. Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych. Deklaracja polityczna z trzeciego posiedzenia wysokiego szczebla Zgromadzenia Ogólnego w sprawie zapobiegania i kontroli chorób niezakaźnych; 2018.

10. Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC). Obraz Ameryki; 2017. W skrócie — streszczenie; 2019. Dostęp 3 listopada 2019.

11. Levey AS, Schoolwerth AC, Burrows NR i in., Panel Ekspertów Centrów Kontroli i Prewencji Chorób. Kompleksowe strategie zdrowia publicznego mające na celu zapobieganie rozwojowi, progresji i powikłaniom PChN

12. Kovesdy CP, Furth SL, Zoccali C, Komitet Sterujący Światowego Dnia Nerki. Otyłość i choroba nerek: ukryte konsekwencje epidemii. J Ren Nutr. 2017; 27: 75–77.

13. Tantisattamo E, Dafoe DC, Reddy UG, et al. Bieżące postępowanie z nabytą samotną nerką. Nerka Int Rep. 2019;4:1205–1218.

14. Webster AC, Nagler EV, Morton RL, Masson P. Przewlekła choroba nerek. Lancet. 2017;389:1238-1252.

15. Anand S, Caplin B, Gonzalez Quiroz M i in., Międzynarodowe Konsorcjum Współpracowników Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego ds. Przewlekłej Choroby Nerek o Nieznanej Etiologii (i3C). Metodologie epidemiologiczne, molekularne i genetyczne do oceny przyczyn CKDu na świecie: raport Grupy Roboczej Międzynarodowego Konsorcjum Współpracowników ISN ds. CKDu. Nerka wewn. 2019;96:1254–1260.

16. Koppe L, Fouque D. Rola ograniczenia białka oprócz inhibitorów układu renina-angiotensyna-aldosteron w leczeniu PChN. Am J Nerki Dis. 2019;73: 248–257.

17. Mayer GJ, Wanner C, Weir MR i in. Analiza z badania EMPA-REG OUTCOME- wskazuje, że empagliflozyna może pomóc w zapobieganiu progresji przewlekłej choroby nerek u pacjentów z cukrzycą typu 2, niezależnie od leków zmieniających hemodynamikę wewnątrznerkową. Nerka wewn. 2019;96:489–504.

18. Rifkin DE, Coca SG, Kalantar Zadeh K. Czy AKI naprawdę prowadzi do CKD J Am Soc Nephrol. 2012;23:979-984.

19. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O i in., TEMPO 3:4 Trial Investigators. Tolwaptan u pacjentów z autosomalnie dominującą policystyczną nerką